2.1. На пути к формированию единых принципов сбора информации для обеспечения качества и эффективности медицинской помощи

В настоящее время отечественное здравоохранение переживает не только финансовый, но еще более рискованный по своим последствиям управленческий кризис. Вследствие низкого качества управления отраслью ограниченные финансовые средства расходуются крайне нерационально.

Решением итоговой коллегии Минздрава России 20 марта 2002 года был принят «План действий Министерства здравоохранения Российской Федерации по реализации программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу до 2004 года», в котором предполагалось реализовать стратегию создания прочной основы для формирования в стране системы здравоохранения, способной реально укреплять здоровье населения и эффективно восстанавливать его в случае утраты. Дня достижения этих целей коллегией намечено скоординировать воедино три принципа развития отрасли:

· единство системы здравоохранения независимо от территориальных и ведомственных разграничении;

· единство лечебно-профилактической и экономической эффективности;

· единство врача и пациента в достижении максимальной эффективности результатов профилактической и лечебной деятельности.

Единство системы здравоохранения предполагало:

· единство целей и задач;

· единую методику анализа результатов деятельности организаций здравоохранения и отрасли в целом;

· единые показатели оценки качества медицинской помощи;

· стандартизацию в здравоохранении;

· применение медицинских технологий, эффективность которых доказана;

· использование единой системы нормирования труда и заработной платы;

· единую технологию внедрения научных достижений в практическое здравоохранение;

· единую технологию подготовки и последипломного образования специалистов;

· использование единых технологий в управлении и организации здравоохранения.

Единство лечебно-профилактической и экономической эффективности определялось:

· единой методикой оценки результатов качества лечебно-профилактической работы;

· единой методикой оценки эффективности использования кадровых, материальных, интеллектуальных и финансовых ресурсов;

· применением интегрального коэффициента состояния качества медицинской помощи к величине затраченных ресурсов;

· введением государственной статистической отчетности по показателям, характеризующим качество медицинской помощи и затраченных ресурсов.

Единство врача и пациента в достижении медицинской эффективности результатов профилактической и лечебной деятельности определялось:

· полным и правдивым информированием пациента о выборе технологий профилактики и лечения, вероятных исходов лечения;

· единой методикой оценки работы врача по результатам профилактической и лечебной деятельности;

· единой технологией проведения социологических опросов населения по вопросам качества медицинской помощи.

Перед отраслью были поставлены задачи по обеспечению:

· государственного характера предоставления медицинской помощи населению;

· активного развития в здравоохранении профилактической направленности;

· повышение структурной эффективности здравоохранения;

· всемерное развитие видов амбулаторно-поликлинической помощи;

· повышение качества медицинской помощи;

· активное внедрение в практическую деятельность медицинских технологий, эффективность которых доказана;

· увеличение размеров финансирования здравоохранения;

· совершенствование системы подготовки и последипломного образования специалистов отрасли.

С целью повышения эффективности использования ресурсов требовался в течение ближайшего времени переход на подушевой принцип планирования здравоохранения. Переход на данный принцип планирования предполагал осуществление при условии, когда ЛПУ работают со страховыми медицинскими компаниями, территориальными фондами ОМС, органами управления здравоохранением субъекта Федерации и муниципальных образований на основе договоров о финансировании за объем и качество медицинской помощи.

В области повышения структурной эффективности отрасли предполагалось устранить негативный дисбаланс в структуре видов медицинской помощи, который в удельном весе объемов финансирования составлял в 2001 году:

· скорая медицинская помощь - 9%;

· амбулаторно-поликлиническая помощь - 27%;

· стационарная помощь - 64%.

При этом следует констатировать, что имеющаяся стационарная база использовалась крайне неэффективно. По итогам работы все имеющиеся больницы России в последние годы не работали 25-30 дней из-за отсутствия пациентов, однако коечная мощность по стране снижается крайне медленно. Значительной по-прежнему остается средняя длительность лечения в больницах – более 14 дней. Не намного, но увеличились объемы скорой медицинской помощи и составили в среднем по России 362,6 вызова на 1000 населения. Но это при том, что один вызов бригады скорой помощи по стране в среднем стоит 378 рублей, а в северных территориях России на порядок выше.

Поэтому, например, задачей отечественной системы здравоохранения к 2005 году являлось изменение структуры расходования средств:

· на скорую медицинскую помощь - 6-7%;

· амбулаторно-поликлиническую помощь - 40%;

· стационарную помощь — 50%.

К сожалению, эта задача не была выполнена ни в 2005, ни в последующие годы.

Важнейшее место должно было быть отведено выполнению мероприятий по повышению качества медицинской помощи на основании Концепции управления качеством медицинской помощи и Государственной программы управления качеством медицинской помощи, состоящей из разделов:

· Организация управления качеством по уровням управления.

· Оценка качества медицинской помощи по уровням управления.

· Всероссийский мониторинг врачебных ошибок.

· Система аккредитации и лицензирования медицинской деятельности.

В целях введения постоянной оценки качества медицинской помощи по уровням управления планировалось внедрить показатели качества применительно к медицинской организации, муниципальному образованию, субъекту Федерации и стране в целом, с последующим введением государственной статистической отчетности.

Несоответствие между реальными потребностями отрасли здравоохранения и сложившимся уровнем финансирования, с одной стороны, и отсутствием эффективных механизмов стратегического планирования, управления объемами медицинской помощи и контроля - с другой, является причиной поиска путей разрешения данного противоречия и диктует необходимость создания гибкой модели управления производства медицинских услуг. Тем более что при существующем информационном обеспечении лечебно-диагностического процесса определить реальные потребности медицинского учреждения в ресурсах не представляется возможным. Поэтому попытки реформирования системы здравоохранения только за счет структурных преобразований и улучшения финансирования, без повышения качества управления клинической практикой, не позволяют достичь желаемых результатов и нередко приводят к неоправданным потерям.

Парадокс современного управления в отечественном здравоохранении состоит в том, что расходы медицинского учреждения планирует и контролирует его руководитель, а основной объем затрат производит лечащий врач. Однако главный врач при существующих в здравоохранении системах информационного учета не может оценить правомерность действий лечащего врача (как правило, затратных). А лечащий врач в силу отсутствия экономических стимулов в своей работе не заинтересован ни в повышении качества медицинской помощи, ни в рациональном использовании ресурсов. Данное противоречие является одной из главных причин рассогласованности между клинической и экономической составляющими лечебно-диагностического процесса.

Попытки административными рычагами заставить врача работать эффективно, то есть при минимизации затрат достигать максимального клинического результата, обычно приводят к еще более затратным действиям со стороны врача. Необходим процесс вовлечения медицинского персонала в непосредственное управление клинической практикой при помощи экономических регуляторов и алгоритмизации лечебно-диагностического процесса.

На рубеже ХХ-ХХ1 веков здравоохранение России сделало несколько шагов в направлении трансформации в высокотехнологичную отрасль с обширными возможностями диагностики и лечения, с неограниченным выбором медицинских технологий. В таких условиях на лечащего врача возложена личная ответственность за уровень медицинской помощи. В качестве защитной реакции вырабатывается нерациональность врачебных действий в виде стремления к перестраховке.

Во-первых, это проявляется в избыточных врачебных назначениях. С целью предупреждения распространенного и обидного упрека — «не все было сделано для больного» — врач идет на многочисленные диагностические и лечебные назначения - «полное обследование».

Сегодня у врача зачастую нет стимулов к проведению анализа эффективности пролеченного пациента по принципу «затраты - конечный результат». Не является уж такой большой редкостью тот факт, что в 60-70% случаев применение дорогостоящих медицинских исследований никакой патологии у пациентов не обнаруживают, а недешевые биохимические анализы назначаются нередко ради самих анализов, а не для постановки диагноза. При очевидной неэффективности физиотерапевтических процедур очереди в физиотерапевтические кабинеты являются одними из самых больших. Вполне естественно желание лечащего врача при медикаментозной терапии достичь у пациента максимального клинического эффекта, но экономический эффект всегда уходит на задний план.

Основной информацией, которой руководитель ЛПУ пользуется для управления, являются сведения о потребностях в ресурсах, внедрении инновационных лечебно-диагностических технологий, результатах лечения и т.д. Главный источник такой информации - лечащие врачи, но при заведомой нерациональности их действий такие сведения неизбежно ведут к искажению данных и о затратах, и о результатах лечения. Неадекватна не только такая информация, но и способы ее получения, так как нет в медицинском учреждении информационно-технической службы по учету и медико-экономическому анализу деятельности конкретного лечащего врача, включая учет трудозатрат различного медицинского персонала.

Забота о ресурсном обеспечении ЛПУ и о результатах лечения, несомненно, является мощным стимулом к поиску эффективных методов управления клинической практикой. Но при существующем информационном обеспечении механизмов управления лечебно-диагностическим процессом, гарантирующих рациональность работы каждого врача, у руководителя ЛПУ просто нет. При нынешнем информационном дефиците медицинских технологий главный врач не в состоянии контролировать и корректировать решения специалиста в своей области медицины.

Современная медицинская статистика искажена именно потому, что эффективно управлять лечебно-диагностическим процессом невозможно, а отчитываться за полученные результаты необходимо. Существующие официальные отчетные формы не позволяют проводить анализ вклада каждого медицинского работника в конечный результат и, следовательно, эффективно управлять клинической практикой. В отчетных формах все сводится к сравнению отдельных показателей с такими же показателями предыдущих лет или других медицинских учреждений.

При необходимости в условиях поразительного уровня децентрализации управления отраслью здравоохранения последних лет можно манипулировать практически всеми показателями ЛПУ. Если медицинскому учреждению платят за строго определенные показатели, то эти показатели будут «улучшаться». При такой системе оплаты медицинские услуги либо будут оказываться тем пациентам, которым они не показаны, либо не будут оказаны тем пациентам, которым они необходимы.

Таким образом, стремление управлять лечебно-диагностическим процессом на основе показателей, не в полной мере отражающих его сущность, улучшит «нужные показатели», но не повысит качества медицинской помощи.

Когда на первый план в деятельности ЛПУ выходят финансовые расчеты за пролеченного пациента, то на систему управления производством медицинских услуг начинает оказывать влияние финансово-экономическая служба больницы. Она отчитывается за финансы и, значит, должна контролировать доходность медицинских услуг. Естественно, что в данной ситуации экономическая составляющая будет значительно преобладать над клинической, и работа лечащего врача будет опять же оцениваться не качеством оказанной медицинской помощи и рациональным использованием ресурсов, а производством «нужных» экономических показателей, не очень-то ему понятных.

По результатам анализа форм статистической отчетности установлено, что ЛПУ ежегодно представляют более 100 тысяч всевозможных показателей. Казалось бы, что такое изобилие информации решает проблемы по анализу деятельности медицинского учреждения и создает надежную основу для планирования. Однако эта информация оказывается практически бесполезной по причине отсутствия в ней ориентиров на конкретные задачи в лечении конкретного больного.

Налицо явное противоречие между обилием учетно-отчетной информации и явной недостаточностью информации, необходимой для эффективного управления клинической практикой. Многие специалисты в области управления здравоохранением считают, что до 90% управленческих бумаг, циркулирующих в отрасли, бесполезны, так как по ним никаких решений не принимается.

Значит, одним из механизмов улучшения функционирования системы клинического управления является оптимизация информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса применительно к учету и анализу трудозатрат на уровне отдельно взятого медицинского работника с целью оценки его трудового вклада в лечение конкретного пациента.

Сложную систему лечебно-диагностического процесса по видам деятельности структурно можно разделить на ряд функциональных подсистем: организация (производство), финансы, инновации, маркетинг, персонал и т.п. Для каждой функциональной подсистемы характерны свои методы управления, отражающие их специфику в постановке целей и определении задач, необходимых для достижения планируемых результатов.

Лечебно-диагностический процесс можно расчленить на элементы, представленные в виде пяти основных групп отношений:

· «лечащий врач - пациент»;

· «лечащий врач — зав. отделением»;

· «лечащий врач - зав. отделением - ЛПУ»;

· «зав. отделением - ЛПУ»;

· «главный врач - ЛПУ».

Основными причинами неэффективности данных взаимоотношений являются несовершенная информационная среда, отсутствие экономических регуляторов в работе врача и заведующего отделением и отсутствие алгоритмизации лечебно-диагностического процесса.

Лечебно-диагностический процесс, как и любая сложная система, может развиваться, если он находится в динамическом равновесии со средой, окружающей его. При этом среда разделяется на внутреннюю и внешнюю.

Внутренняя среда системы - это совокупность взаимосвязанных переменных: целей, задач, структуры, технологии, ресурсов, людей. Внешнюю среду составляют население, деловые партнеры, посредники (страховые медицинские организации), властные структуры, финансовые организации, промышленные и деловые круги, государственная политика, экология.

В условиях ограниченного финансирования и ярко выраженного управленческого кризиса в отечественном здравоохранении создание системы клинического управления обусловлено необходимостью обеспечения динамичного клинико-экономического равновесия, контроля эффективности затрат на диагностику и лечение и для оценки структуры и качества медицинской помощи.

Очень важным этапом анализа эффективности управления ЛПУ является выбор критериев для оценки результатов работы системы. Известная триада Донабедиана предписывает оценивать ресурсы, технологии и результаты.

В реальных условиях возникла потребность формирования структурных компонентов системы управления производством медицинских услуг, призванной обеспечить надлежащее качество и ресурсосбережение. Элементами этой структуры являются:

· формуляры;

· стандарты;

· клинические протоколы;

· клинический аудит, предполагающий ретроспективный анализ и оценку уровня качества диагностики и лечения с целью совершенствования клинической практики;

· экспертиза качества медицинской помощи;

· оценка результатов.

Главный недостаток существующих в отечественном здравоохранении информационных систем учета заключается в невозможности при их помощи определить трудозатраты отдельно взятого медицинского работника, объем и качество его работы. В отрасли до настоящего времени нет действенной системы учета трудозатрат отдельно взятого медицинского работника, позволяющей дать оценку и произвести анализ его количественного и качественного вклада в здоровье конкретного пациента, а значит, нет механизма экономического стимулирования врача за качественно выполненную работу. И как следствие этого - низкое качество медицинской помощи.

Для нужд управления ЛПУ в рыночных условиях необходимо создание новой информационной системы учета. Без применения его механизмов возникают существенные трудности со стратегическим планированием, переходом на экономические методы управления и повышением качества лечебно-диагностического процесса, а значит - и качеством медицинской помощи. Новая информационная система учета должна быть основана на калькуляции трудозатрат, которая может быть выражена в единых нормах труда врача. Единая норма труда - это эталон затрат труда на единицу его результата, основанная на использовании нормативов трудовых и материальных затрат. Одной из разновидностей нормы труда могут быть условные единицы трудоемкости (УЕТ). Если трудовая деятельность медицинского работника будет оцениваться в УЕТ, то это может служить основанием для дифференцированной оплаты труда, как например в стоматологии.

Существующая в здравоохранении повременная оплата труда основана на единственном принципе - отработке рабочего времени, и не зависит от объема, качества и сложности медицинской помощи. Действующие информационные системы учета не позволяют в полном объеме оценивать трудозатраты конкретного медицинского работника.

Поэтому информация для управления КМП должна отвечать следующим требованиям:

· соответствовать существующей организационной структуре ЛПУ;

· укладываться в единое информационное пространство;

· предполагать единую технологию сбора, обработки и предоставления информации;

· соответствовать требованиям принципа однократного ввода данных;

· предполагать наличие перспектив развития системы;

· быть ориентированной на пользователя ─ медицинского работника.

Формирование информационной базы для управления КМП на уровне ЛПУ является сложным процессом в несколько этапов.

Первый этап. Определение цели и задач. В идеологическом отношении является самым важным и трудным. Необходимо осознанное желание менеджмента ЛПУ в изменении финансово-управленческой деятельности учреждения. Стратегической целью является социальная защита пациента (качественная медицинская помощь) и медперсонала (оплата по труду), а задачами - механизмы реализации компонентов новой системы учета.

Второй этап. Организация информационной системы. На этом этапе создается информационно-аналитическое подразделение, для чего необходима материально-техническая база, обученный технический персонал, адаптированный компьютерный продукт и т.п.

Третий этап. Обучение медицинского персонала учету медицинских услуг. Составляются справочники-классификаторы медицинских услуг, с персоналом проводится тренинг.

Четвертый этап. Информационный анализ. Включает организацию обработки необходимых для дальнейшего анализа информационных данных, то есть составляется «меню» выходных информационных форм с учетом спроса пользователей.

Пятый этап. Оптимизация финансово-экономической деятельности ЛПУ. Включает разработку и внедрение в деятельность ЛПУ следующих компонентов учета:

· финансовое планирование;

· договорные отношения и взаиморасчеты внутри ЛПУ;

· управление использованием ресурсов;

· планирование и исполнение муниципального заказа;

· управление потоками пациентов.

Шестой этап. Разработка комплекса внутриучрежденческого хозрасчета.

Седьмой этап. Разработка и переход на дифференцированную оплату труда медицинского персонала.

Восьмой этап. Организация медико-экономической экспертизы. Этот вид экспертизы необходим только при дифференцированной оплате труда, когда за высокий уровень качества производства медицинских услуг осуществляются материальные и моральные поощрения. На данном этапе разрабатывается классификатор поощрений и санкций, а также определяются уровни экспертизы в виде самоконтроля, заведующего отделением, заместителя главного врача и комиссионная медико-экономическая экспертиза в составе

главного врача, главного бухгалтера, экономиста, главной медсестры и т.п.

Стратегически важное значение в оценке результатов деятельности как отдельного работника, так и подразделения в целом, принадлежит медико-экономической экспертизе, отлаженная организация которой позволяет сблизить медицинские и экономические аспекты качества медицинской помощи, а значит не допустить снижения уровня качества в угоду борьбе за снижение потребления ресурсов.

Необходимо учитывать, что не всегда работники могут влиять на объем выполняемой ими работы (например, на количество вызовов скорой помощи, услуги диагностических служб, нагрузки в приемном покое и пищеблоке и т.д.). А как оценить объем работы административного аппарата, бухгалтерии? Нередко эксперименты по новой системе оплаты труда тормозятся из-за его недооценки. Сквозной принцип оплаты труда означает, что доходные или основные структурные подразделения ЛПУ (в основном это лечебные подразделения стационара и частично амбулаторно-поликлинические службы), выступающие производителями и продавцами медицинских услуг, должны рассчитываться с теми службами, трудовой вклад которых содержится в реализованной услуге.

Сквозной принцип формирования заработной платы можно реализовать при помощи пошаговой методики ступенчатого распределения затрат вспомогательных служб больницы на доходные подразделения, которая впервые была предложена в США в рамках реализации программы «Медикейр». Переводу на дифференцированную оплату труда в ЛПУ подлежит только персонал доходных отделений. Заработная плата работников вспомогательных структурных подразделений, за небольшим исключением, должна быть повременно-премиальной, при этом размер «премиального бонуса» для всего персонала такого подразделения будет одинаковым и прямо пропорционален доходам «лечебных» отделений. Дифференцированная оплата труда должна быть двухсторонней, предполагающей не только поощрения за достижения, но и лишение выплаты премии за нарушение в работе.

Несмотря на всю актуальность перехода медицинского персонала на новые формы и методы оплаты труда, данная проблема остается одной из наиболее сложных в дальнейшем реформировании отечественного здравоохранения вследствие многих нерешенных вопросов структурной перестройки управления отраслью. От сбора информации к управлению КМП. Сегодня можно утверждать, что деятельность части медицинских учреждений в конце 80-х - начале 90-х годов ХХ века в РФ начала строиться по производственно-ориентированной схеме (Вагнер В.Д., Захаров В.А., 2001), а рыночные механизмы, реализуемые в отечественной медицине вывели на ведущее место управления проблемы качества. Однако, как и при реализации командно-административной системы хозяйствования в отрасли здравоохранения бывшего СССР и до настоящего времени во многих ЛПУ продолжают использоваться практически все показатели производства медицинских услуг, определяемые сверху. Это число производимых услуг, ценовые и качественные характеристики, рассчитываются объемы их производства и ресурсы (Нюняев В. О., 1998, 1999; Солодкий В.А., 2000). Поэтому во многих медицинских учреждениях муниципального уровня практически большинство маркетинговых функций подменяется реализацией распорядительных документов органов исполнительной власти. К сожалению, в этих условиях проблема повышения КМП не решается (Вагнер В.Д. с соавт., 2001; Gronroos Ch., 1984; Berwick D., Enthoven A., Bunker J., 1992; Berry L., 1996; Mindak M.T., 1996).

По мере насыщения рынка медицинских услуг потребители становились более опытными и осторожными при выборе услуг, медикаментов, расходных материалов и т.п., и для этого были причины (Дьяченко В.Г., Галеса С.А., 2004; Ellison M. E., 1995; Flynn R., Williams G., 1997; Harding A., Preker A. Ed., 2000). Огромное количество медицинских бизнес-организаций и фирм, размещенных в крупных городах России в конце прошлого века, предлагали на рынке медицинских услуг сходные товары по самым разным ценам и самого разного качества. Такая ситуация вызвала резкое изменение конкуренции, в результате которого местные товаропроизводители пришли к выводу о необходимости активного продвижения своей продукции (Голухов Г. Н. с соавт., 1996; Juran J.M. et al., 1973; Deming W., 1982; Schoenbaum S. C., Murrey K. O., 1991). На сегодняшний день эта ситуация изменилась незначительно.

Сегодня во многих передовых ЛПУ мира используется идеология управление качеством, в определенной мере соотносимая с моделью Фредерика У. Тейлора в промышленном производстве (Аронов И., 2001; Fineberg H. V., Funkhouser A.. R., Marks H., 1985; Eisenberg J. M., 1986 и др.). Большинство специалистов по управлению здравоохранением считают, что метод всеобъемлющего управления качеством (TQM) (т.е. комплекс подходов к качеству, эффективности и руководству, который развивался последние несколько десятилетий в промышленности) можно эффективно использовать в рамках системы медицинской помощи населению в качестве мощного импульса для ее прогресса.

Управление качеством в здравоохранении имеет ряд особенностей, не позволяющих напрямую перенести опыт управления качеством из промышленности в медицинскую деятельность. Прежде всего, это связано с субъектом медицинской деятельности – пациентом, на которого оказывают влияние множества переменных, часто трудно поддающихся определению и измерению (АзаровА.В., 2000; КицулИ.С. ссоавт., 2001; Caplan C. M., 1993; De St. Georges J. M., 1995; Ball R., 1996).

Оказание медицинской помощи – постоянно меняющийся сложный процесс, который может содержать трудно определяемые отклонения. В управлении медицинской помощью постоянно присутствуют две парадигмы: управленческая (администрация) и клиническая (врачебные авторитеты и руководители подразделений), от правильного взаимодействия которых очень сильно зависит качество произведенной медицинской услуги (Прохончуков А.А., 1999; Mindak M. T., 1996; Nasser F. E., 1996).

Принятие решений и определение политики по повышению качества производимой продукции - медицинских услуг должно базироваться на данных анализа функционирования системы как отдельного ЛПУ, так и системы медицинской помощи населению города, района и субъекта РФ в целом. Для этого необходим сбор достоверной информации характеризующих качество производимых услуг и причинно-следственные связи появления услуг ненадлежащего качества.