На пути к построению элементов управления качеством и эффективностью медицинской помощи в регионе

Комплексную систему управления качеством в здравоохранении региона следует рассматривать не только как организационную форму управления, не просто как набор стандартов, но и как систему рационального использования ограниченных ресурсов на обеспечение медицинской должного уровня помощи.

В международной практике известны три основных вида контроля, что, например, учитывалось при создании системы управления качеством медицинской помощи в Хабаровском крае: государственный, профессиональный и общественный (Аскалонов А.А., 1988; Горобчук В.Г. с соавт., 1990; Вялков А.И., 1994; Лебедева И.В., 1994; Дьяченко В.Г., 1996; Pipinger C.E., 1981; Thompson A.W., Wilder B., 1985; Makens P.K. McEachern J.E., 1990).

Исходно они имели разный уровень своего потенциального развития, что и определило усилия по разработке отдельных аспектов экспертизы качества медицинской помощи в регионе. С одной стороны, достаточно полно разработан внутриведомственный контроль качества в ЛПУ, с другой стороны вневедомственная экспертиза качества, общественный контроль, контроль потребителей медицинских услуг, потребовали детальной разработки всей системы от начала и до практической реализации. Причем ряд вопросов решался эволюционно, по мере включения в систему всех субъектов медицинского страхования. В конечном итоге, все разногласия перенесены на рассмотрение созданного в 1993 году Межведомственного экспертного совета, где коллегиально принимались решения по всем спорным вопросам организации экспертизы, отбора экспертов и результатов экспертной работы. Таким образом, проблема управления КМП в Хабаровском крае продолжает оставаться весьма острой, поскольку система здравоохранения края существует в рамках значительного ограничения ресурсов, а также недостаточно координированной системы экспертной работы. С этих позиций следует выделить три основных направления, взаимодействие которых необходимо для обеспечения высокого уровня качества медицинской помощи населению: Новые формы организации и управления отраслью, внедрение технологии «управление по результатам деятельности».

Анализ сложившейся ситуации по обеспечению населения региона медицинской помощью должного качества показал, что в значительной мере сдерживающим моментом в решении проблемы качества медицинской помощи является недостаточная проработанность комплекса взаимосвязанных стандартов медицинской помощи на каждом этапе ее оказания, каждого организационного звена. Причем эффективность использования стандартов могла быть достигнута только за счет четкой работы всех звеньев управления, обеспечивая совпадение интересов отдельного коллектива, отдельного его члена и всей системы здравоохранения в целом.

Соответственно система контроля за качеством и безопасностью медицинской помощи в крае в представляется в следующем виде:

· Государственный контроль, который проводится за соблюдением стандартов медицинской помощи и сертификационной деятельностью. В соответствии с законодательством Российской Федерации он осуществляется лицензионно-аккредитационными органами федерального подчинения.

· Профессиональный контроль, который осуществляется экспертами органов управления здравоохранением, филиалов фонда ОМС, страховых медицинских организаций за соблюдением технологических стандартов и стандартов достигнутых результатов.

· Независимый контроль, который осуществляется экспертами независимых аудиторских организаций, создаваемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В результате деятельности лицензионно-аккредитационной комиссии в 1994 году все лечебно-профилактические учреждения региона, исходя из соответствия стандартам, были классифицированы по пяти уровням. Это позволило дифференцировать тарифы за оказанную медицинскую помощь по уровням лечебно-профилактических учреждений и утвердить их решением краевого комитета по тарификации медицинских услуг, а также дифференцированно подходить к планированию результатов деятельности.

Профессиональный контроль, как ведомственный (органы управления здравоохранением), так и вневедомственный (страховые медицинские организации и филиалы фонда ОМС) проводится на основании пакета нормативно-правовых документов «Клинико-экспертная работа в учреждениях здравоохранения Хабаровского края» и Распоряжения губернатора Хабаровского края от 23.01.06 № 9-р «О создании межведомственной комиссии по взаимодействию и координации деятельности минздрава Хабаровского края, территориальных и федеральных органов исполнительной власти по вопросам организации качественной, доступной и безопасной медицинской помощи на территории Хабаровского края», которые регламентируют систему экспертизы, деятельность экспертов и пр.

Независимый контроль качества медицинской помощи до настоящего времени проводился в виде единичных экспертиз аудиторской медицинской организацией, зарегистрированной в установленном порядке в администрации края и имеющей временную лицензию на право заниматься экспертной деятельностью в медицинских учреждениях. Следует отметить в этой связи, что нормативная база для деятельности таких независимых аудиторских организаций недостаточна, что в значительной мере затрудняет их работу.

Развитие системы контроля КМП обозначило и некоторые нерешенные в настоящее время методические проблемы. Если экспертиза качества медицинской помощи в стационарных отделениях ЛПУ в достаточной мере проработана с методических позиций, то этого нельзя сказать об экспертизе качества амбулаторно-поликлинической службы. Экспертиза качества в лабораторной службе, рентгенологии, радиологии, функциональной диагностике методологически тоже пока не решена в достаточной мере.

Более значимой, на наш взгляд, является проблема отсутствия учета мнения пациента при оценке и контроле качества медицинской помощи. Сегодня качество медицинской помощи является синонимом медицинского "ноу-хау" и полностью зависит от тех, кто оказывает медицинскую помощь.

Чтобы снизить риск врачебного доминирования, необходимо учитывать и ожидания и представления пациентов о качестве медицинской помощи.

При анализе экономических потерь важное значение имеют оценки распространения внутрибольничных инфекций. Наши исследования последних лет по изучению внутрибольничных инфекций в ЛПУ региона показали, что затраты на медицинскую помощь низкого качества (т.е. производство медицинских услуг, осложненных внутрибольничным инфицированием) всегда выше, чем затраты на высококачественную помощь. Причем устранение «брака» в работе врачей предполагает формирование значительных дополнительных расходов.

К сожалению, современного подхода к пониманию и анализу служб отрасли как целостной системы у многих специалистов не сформировано. Понимание всего многообразия организационных вопросов позволяет сделать вывод, который подтверждается многочисленными примерами промышленного производства, что отклонения в работе от стандартных технологий, т. е. качественные дефекты, возникают не по вине конкретного исполнителя, а в связи с тем, что в ЛПУ не работает система защиты от отклонений или не создана эффективная система контроля над отклонениями. Создавать надежно функционирующие системы оказания медицинской (стоматологической) помощи, а не заниматься «поисками виновных» - вот что сегодня необходимо для обеспечения КМП в различных службах отрасли здравоохранения.

Знание проблем психологии отдельного сотрудника, групп сотрудников и коллектива в целом имеют важное значение для осуществления процесса постоянного улучшения качества работы. Д. М. Бервик в своей известной специалистам работе «Непрерывное повышение качества как цель в здравоохранении», опубликованной в 1989 году, утверждал: «Работники, совершавшие и совершающие ошибки, постараются их обязательно скрыть, если они будут находиться под постоянной угрозой наказания за них».

Внедряемые программы непрерывного повышения качества в некоторых ЛПУ не принесли ожидаемых результатов там, где коллективы сотрудников восприняли их как очередную хорошо подготовленную компанию. Во многих медицинских учреждениях, к сожалению, сложились условия недоверия между рядовыми работниками и администраторами. Большинство действующих администраторов здравоохранения региона выросли в старой системе управления, когда управление определяло единоначалие, замешанное на диктатуре мнения высшего начальника.

Следовательно, для восстановления доверия между администраторами и рядовыми работниками необходим иной тип руководителя, хорошо знающего психологию отдельного работника, групп и коллективов. Специалисты различных служб здравоохранения, как и специалисты многих других областей, склонны переоценивать мнение «авторитетов», никогда не ставя под сомнение их научную обоснованность. Довольно часто высказывания того или иного авторитетного ученого не подкрепляются ссылками на высказывания других по обсуждаемой проблеме с применением рандомизированных исследований. Таким образом, будущее идеологии постоянного улучшения качества медицинской помощи в отрасли должно основываться на новой теории знаний, клинической эпидемиологии, доказательной медицине и критическом анализе получаемой информации во всех сферах здравоохранения.

Критический анализ старой системы ценностей, когда анализировалась в основном работа с отклонениями в отрицательную сторону, когда оценка качества медицинской помощи производилась с позиций рассмотрения случаев с неблагоприятным исходом с целью выяснения, не было ли это следствием халатности со стороны того или иного недобросовестного врача, привел к необходимости разработки новых подходов оценок влияния на состояние здоровья населения тех врачей, которые работают без дефектов и обеспечивают до 95% достижения стандартных результатов и их вклада в формирование уровня состояния здоровья населения.

В новых условиях потребовалась реализация концепции «измерения результатов», однако измерение окончательных результатов в виде уровня смертности, инвалидности и пр., не давало возможности определить степень зависимости данного результата лечения от применяемой методики и индивидуальных особенностей больных (Брассар М., 1993; Тиллингаст С., 1996) .

Вероятно, в ближайшее время нам придется отказаться от малоэффективных методов лечения и диагностики в отрасли здравоохранения Дальнего Востока, дающих результаты сомнительного уровня качества и перейти на перспективные технологии, внедрение которых потребует достаточного количества ресурсов, что в условиях их дефицита весьма затруднено. В этой ситуации потребуется использование управленческого потенциала отрасли на реализацию задачи – достижение максимальных результатов при минимальных затратах.