СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Настоящее исследование базируется на результатах: а) ежегодных темати- ческих экспертиз КМП пациентам с болезнями системы кровообращения (БСК), наблюдавшимся терапевтами и кардиологами восьми амбулаторно- поликлинических учреждений (АПУ) Санкт-Петербурга в период с 01.01.2009 по
31.12.2011.
, и б) анализа подготовки специалистов служб КМП во время обуче- ния на циклах тематического усовершенствования «Основы экспертизы КМП и Автоматизированная технология его оценки» в ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И.Мечникова (до 2011 г.), в ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздра- ва России (с 2011г. по настоящее время)Для проведения экспертизы КМП в выборку включались по 50 амбулатор- ных карт каждого из восьми АПУ, что в сумме составило 400 случаев оказания помощи больным кардиологического профиля в год (1200 случаев за 3 года). От- бор случаев и анализ результатов проводились в соответствии с методическими рекомендациями «Порядок организации экспертизы КМП с применением Авто- матизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ран- жирования ЛПУ в зависимости от состояния КМП» (Карачевцева М.А. и др.,
2004).
Экспертиза проводилась двумя кардиологами из городского регистра вне- штатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт- Петербурга с использованием “Автоматизированной технологии экспертизы КМП” (АТЭ КМП) (свидетельство РосАПО № 960494 от 21.11.1996 г.). Для объ- ективизации мнения экспертов 30% экспертиз (360 амбулаторных карт), были подвергнуты метаэкспертизе КМП, по результатам которой значимых расхожде- ния мнений экспертов не было выявлено. Таким образом, в общий экспертный массив вошло 1560 случаев.
Обобщение информации по результатам экспертизы КМП проводилось с применением методов вариационной статистики и модифицированными метода- ми статистического управления процессами, являющимися составной частью про- граммных средств АТЭ КМП, а также программы Microsoft Access TM версии 7.
Апробация разработанного метода обучения и анализ мотивации врачей проводилась во время циклов обучения специалистов служб КМП в 2009 – 2011 гг. Эффективность обучения определялась по результатам решения слушателями
3 ситуационных задач и написания экспертного заключения. Эффективность ра- боты службы КМП определялась по динамике структуры КМП и количественных показателей КМП за период наблюдения. Всего проанализировано 993 протоко- лов решения ситуационных задач и 644 анкет мотивации.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты экспертизы КМП в восьми АПУ в 2009 году показали, что в по- давляющем большинстве случаев КМП больным с БСК было ненадлежащим (таблица 1).
В пяти из восьми АПУ случаев надлежащего КМП выявлено не было, в остальных АПУ случаи надлежащего КМП были единичными. При анализе коли- чественных показателей КМП (таблица 2) было выявлено от 4,23 до 7,53 дефектов врачебного процесса на 1 случай оказания помощи. Во всех рассматриваемых АПУ часть выявленных дефектов оказывали негативное влияние на состояние па- циента (от 0,49 до 2,29 на случай), в отдельных АПУ эксперты отмечали дефекты с социально значимыми негативными следствиями (повышен или не снижен риск инвалидизации или преждевременной смерти пациентов) от 0,04 до 0,80 на слу- чай. Во всех АПУ регистрировались дефекты, связанные с неоптимальным ис- пользованием ресурсов здравоохранения (от 2,33 до 4,29 на случай).
Таблица 1 - Состояние КМП больным с БСК в АПУ Санкт-Петербурга в 2009 -
2011 гг., в %.
АПУ | год | Надлежащее КМП | Ненадлежащее КМП | |||
I класс | II класс | IV класс | VI класс | |||
A | 2009 | 2 | 2 | 60 | 36 | 0 |
2010 | 9 | 4 | 43 | 45 | 0 | |
2011 | 21 | 4 | 49 | 26 | 0 | |
B | 2009 | 5 | 10 | 38 | 38 | 10 |
2010 | 5 | 14 | 48 | 29 | 5 | |
2011 | 5 | 5 | 33 | 57 | 0 | |
C | 2009 | 0 | 8 | 17 | 75 | 0 |
2010 | 0 | 13 | 13 | 75 | 0 | |
2011 | 12 | 17 | 17 | 50 | 4 | |
D | 2009 | 0 | 0 | 38 | 58 | 4 |
2010 | 0 | 0 | 8 | 92 | 0 | |
2011 | 8 | 19 | 0 | 73 | 0 | |
E | 2009 | 12 | 5 | 63 | 21 | 0 |
2010 | 19 | 7 | 47 | 28 | 0 | |
2011 | 42 | 7 | 33 | 19 | 0 | |
F | 2009 | 0 | 10 | 24 | 67 | 0 |
2010 | 3 | 6 | 11 | 80 | 0 | |
2011 | 35 | 3 | 35 | 26 | 0 | |
G | 2009 | 0 | 0 | 0 | 20 | 80 |
2010 | 0 | 0 | 43 | 57 | 0 | |
2011 | 0 | 0 | 9 | 91 | 0 | |
I | 2009 | 0 | 3 | 62 | 35 | 0 |
2010 | 0 | 15 | 41 | 44 | 0 | |
2011 | 0 | 5 | 51 | 44 | 0 |
Проведенная экспертиза КМП позволила выявить типичные дефекты обсле- дования, постановки диагноза, лечения и преемственности, установить базовые значения количественных показателей КМП пациентам с БСК для каждого АПУ.
Результаты нормирования интегрированного показателя КМП свидетельствовали о необходимости разработки сходных мер по улучшению КМП в АПУ A, B, C, D, F и I, а особых – в АПУ E и G.Таблица 2 - Риск и структура дефектов врачебного процесса при ведении больных с БСК в АПУ Санкт-Петербурга в 2009 г.
АПУ | Риск де- фектов | Распределение дефектов по этапам врачебного процесса | |||
Сбор информа- ции о пациенте | Постановка диагноза | Лечение | Преемствен- ность | ||
A | 6,34 | 3,72 | 1,98 | 0,55 | 0,09 |
B | 4,76 | 2,43 | 1,43 | 0,76 | 0,14 |
C | 5,54 | 2,00 | 1,96 | 1,13 | 0,46 |
D | 5,65 | 2,73 | 2,08 | 0,85 | 0 |
E | 4,23 | 2,28 | 1,56 | 0,30 | 0,09 |
F | 4,62 | 2,10 | 1,62 | 0,62 | 0,29 |
G | 6,20 | 3,00 | 1,80 | 0,80 | 0,60 |
I | 7,53 | 4,44 | 2,24 | 0,62 | 0,24 |
Работа по улучшению КМП в АПУ Санкт-Петербурга проводилась в не- скольких направлениях: улучшение материально-технического состояния АПУ в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»; обучение врачей на циклах повышения квалификации, кроме того, отдельное внимание уделялось проведению лекционных и практических занятий с врачами по наибо- лее проблемным вопросам, выявленным в ходе данной экспертизы силами веду- щих специалистов Санкт-Петербурга, доцентов и профессоров кафедр терапии и кардиологии медицинских ВУЗов; разработке и внедрению в практику формали- зованных вкладышей в амбулаторную карту.
В ходе повторной экспертизы КМП пациентам с БСК в 2010 году оценива- лась динамика состояния КМП на фоне реализованных мероприятий по улучше- нию КМП в данных АПУ.
При анализе состояния КМП, как и в 2009 г., обращает внимание сохраняющееся преобладание случаев ненадлежащего КМП (таблица1). Доля случаев надлежащего КМП в АПУ E, где в 2009 наблюдалось наиболь- шее количество случаев надлежащего КМП, и в 2010 году осталась самой значи- тельной, также в данном АПУ, обращает внимание тенденция к уменьшению доли случаев II класса ненадлежащего КМП (от 63 до 47%). В АПУ B доля случаев надлежащего КМП осталась неизменной. В АПУ A доля случаев надлежащего КМП не превысила 10% , при этом была выявлена тенденция к уменьшению доли случаев II класса (от 60 до 43%) и некоторому увеличению - IV класса (от 35до
45%). В АПУ F были выявлены единичные случаи надлежащего КМП (3%), тен- денция к уменьшению количества случаев с дефектами, влияющими на опти- мальность использования ресурсов здравоохранения, однако отмечена негативная динамика доли случаев IV класса.
При оценке структуры ненадлежащего КМП среди АПУ, в которых не было зарегистрировано случаев надлежащего КМП, прежде всего, очевидны значи- тельные изменения в АПУ G: полностью исчезли случаи с риском социально зна- чимых следствий для состояния здоровья пациентов. С другой стороны, имеется значительное увеличение доли случаев с дефектами, влияющими на состояние пациентов (от 20 до 57%) и на ресурсы здравоохранения (от 0 до 43 %). В АПУ В, где в 2009 году регистрировалось 10% случаев с риском инвалидизации и/или смерти пациентов, отмечена положительная тенденция в виде уменьшения доли случаев VI класса на 50% и доли случаев IV класса на 25 % при некотором увели- чении доли случаев I и II класса. В АПУ D также отмечено исчезновение случаев с дефектами, имевшими социально-значимые негативные следствия, а также до- стигнуто значительное уменьшение случаев с дефектами, повлиявшими на опти- мальность использования ресурсов здравоохранения, однако доля случаев IV класса выросла с 58 до 92%. В АПУ С и I значимых перемен в структуре КМП выявлено не было.
При анализе динамики количественных показателей КМП (таблица 3) в большинстве АПУ было выявлено увеличение показателя риска ухудшения со- стояния пациента, при этом наиболее выраженная отрицательная динамика была обнаружена в АПУ D, где значение риска ухудшения состояния пациентов соста- вило 2,46 и Δ1 = -78%.
В АПУ B,C, G была отмечена тенденция к уменьшению риска ухудшения состояния пациента (Δ1 = 18; 19 и 14,5% соответственно).Картина динамики риска социально значимого ухудшения состояния паци- ентов более благоприятна – во всех АПУ было достигнуто уменьшение этого по- казателя, и наиболее значимые изменения были выявлены в АПУ D и G, где зна- чение риска стало равным 0, т.е. Δ1 составила 100% в обоих АПУ. При анализе динамики риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения обра- щает внимание общая тенденция к уменьшению значений этого количественного показателя КМП. Лишь в АПУ F и I было отмечено возрастание этого показателя на 16,3 и 4,1 %, соответственно, в остальных АПУ врачами было допущено мень- ше дефектов с влиянием на ресурсы. Наиболее значимое снижение риска неопти- мального использования ресурсов было достигнуто врачами АПУ C (Δ1 – 43,8%).
Для оценки достоверности различий показателей КМП проведено нормиро- вание по результативным признакам. На втором этапе нормирования АПУ A, B, C, D, F, G образовали стабильную систему. Так же, как и в 2009 г, в АПУ Е были выявлены результаты достоверно лучше системного уровня. В отличие от резуль- татов 2009 г, достоверно худшие результаты отмечены в АПУ I.
Результаты повторной экспертизы КМП наглядно продемонстрировали, что реализованные меры по улучшению КМП, не привели к его значимому улучше- нию. Проведенные занятия с врачами произвели некоторый эффект в виде уменьшения числа дефектов сбора информации за счет исключения ошибок, свя- занных с выполнением определенных методов обследования, что нашло отраже- ние в уменьшении риска неоптимального использования ресурсов здравоохране- ния. Сообщающие методы обучения позволили реализовать план необходимого обследования пациента с БСК, но не смогли научить терапевтов и кардиологов трактовать полученные данные и использовать их для постановки диагноза, вы- бора и проведения лечения и обеспечения преемственности.
Сохранение логически связанных дефектов различных этапов врачебного процесса после окончания обучения позволило предположить, что причина кроет- ся в несовершенстве профессионального мышления терапевтов и кардиологов.
Использованные методы обучения, улучшили знания по специальности, но этого оказалось недостаточно для улучшения КМП кардиологическим пациентам.13
Таблица 3 - Динамика количественных показателей КМП при оказании помощи больным с БСК в АПУ Санкт-
Петербурга в 2009 -2011 гг.
АПУ | РИСКИ | |||||||||||||||||||||
возникновения дефектов | ухудшения состояния пациента | социально значимого ухудше- ния состояния пациентов | неоптимального использова- ния ресурсов | Σ 1 Δ | Σ 2 Δ | |||||||||||||||||
2009 | 2010 | ∆1 | 2011 | ∆2 | 2009 | 2010 | ∆1 | 2011 | ∆2 | 2009 | 2010 | ∆1 | 2011 | ∆2 | 2009 | 2010 | ∆1 | 2011 | ∆2 | 2010 | 2011 | |
A | 6,34 | 3,66 | 42,3 | 2,64 | 58,4 | 0,72 | 0,91 | -26 | 0,40 | 44,4 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 3,87 | 2,49 | 35,6 | 1,55 | 60 | 51,9 | 162,8 |
B | 4,76 | 3,62 | 24 | 3,62 | 23,9 | 1,24 | 1 | 19 | 1,43 | - 15,3 | 0,14 | 0,1 | 28,5 | 0,00 | 100 | 2,86 | 2,33 | 18,5 | 2,00 | 30 | 90 | 138,6 |
D | 5,65 | 4 | 27,7 | 3,46 | 38,7 | 1,38 | 1,88 | 18 | 1,65 | - 19,5 | 0,04 | 0 | 0 | 0,00 | 100 | 3,15 | 1,92 | 43,8 | 2,08 | 33,9 | 89,5 | 153,1 |
E | 4,23 | 3,69 | 34,9 | 1,30 | 69,2 | 0,49 | 2,46 | -78 | 0,37 | 24,5 | 0 | 0 | 100 | 0,00 | 0 | 2,42 | 2,31 | 26,6 | 0,63 | 73,9 | 83,5 | 167,9 |
C | 5,54 | 2,91 | 31,2 | 3,46 | 37,5 | 2,29 | 0,53 | -8,1 | 1,58 | 31 | 0,00 | 0 | 0 | 0,04 | - 100 | 3,42 | 1,53 | 36,7 | 2,33 | 31,8 | 59,8 | 0,3 |
F | 4,62 | 4,43 | 4 | 2,53 | 45,2 | 1,62 | 2,34 | - 44,4 | 0,59 | 63,5 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 2,33 | 2,71 | - 16,3 | 1,56 | 33 | -56,7 | 141,7 |
G | 6,20 | 4,71 | 27,5 | 6,18 | 0,3 | 2,00 | 1,71 | 14,5 | 4 | - 100 | 0,80 | 0 | 100 | 0,00 | 100 | 3,60 | 2,43 | 32,5 | 4,36 | - 21,1 | 174,5 | -21,4 |
I | 7,53 | 8,24 | -9,4 | 7,87 | -4,5 | 0,74 | 1,03 | - 39,1 | 1,00 | - 35,1 | 0,00 | 0 | 0 | 0,00 | 0 | 4,29 | 4,47 | -4,1 | 4,28 | 0,2 | -52,6 | -39,4 |
Δ ср | 5,6 | 4,4 | 22,8 | 3,9 | 33,6 | 1,3 | 1,48 | -18 | 1,4 | -0,8 | 0,12 | 0,01 | 28,6 | 0,005 | 25 | 3,2 | 2,5 | 21,6 | 2,3 | 30,2 | 54,9 | 87,6 |
Δ1 - динамика количественных показателей в период 2009 – 2010 гг., рассчитанная как (значение количественного пока-
1
зателя КМП 2009 минус значение количественного показателя КМП 2010) в %; ΣΔ
= ΔВД + ΔУСП + ΔСЗУСП + ΔНИРЗ.
Δ2 - динамика количественных показателей в период 2009 – 2011 гг., рассчитанная как (значение количественного пока-
2
зателя КМП 2009 минус значение количественного показателя КМП 2011) в %; ΣΔ
= ΔВД + ΔУСП + ΔСЗУСП + ΔНИРЗ.
После получения результатов экспертизы КМП в 2010 года был сделан вы- вод, что для изменения ситуации, уменьшения случаев ненадлежащего КМП необходимо направленное и дифференцированное обучение врачей АПУ, ориен- тированное на те проблемы процесса оказания помощи, которые были выявлены в каждом из АПУ. Для уменьшения числа случаев ненадлежащего КМП необходи- ма реализация процесса непрерывного улучшения качества, которое требует со- здания служб управления качеством медицинской помощи в АПУ.
Для обеспечения создания служб КМП в единой системы управления КМП в Санкт-Петербурге перед кафедрой организации здравоохранения и управления КМП СЗГМУ им. И.И.Мечникова (до 12.10.2011 - СПб ГМА им. И.И.Мечникова) была поставлена задача в кратчайшие сроки подготовить специалистов служб КМП – экспертов и организаторов экспертизы.
Целью коллектива кафедры было построить процесс обучения таким обра- зом, чтобы максимальное количество слушателей, принятых на цикл повышения квалификации по вопросам экспертизы КМП (ЭКМП), по его окончании могли самостоятельно решать задачи по ее организации и проведению, анализу полу- ченных данных, формулировке и реализации управленческих решений по резуль- татам проведенного исследования в своих учреждениях. С целью определения перспективности дальнейшей работы слушателя в службе КМП были определены следующие градации:
Перспективные – обладающие достаточной врачебной квалификацией, усвоившие теоретические основы ЭКМП и практические навыки работы с АТЭ КМП;
Кандидаты - обладающие достаточной врачебной квалификацией, усвоив- шие теоретические основы ЭКМП, имеющие незначительные трудности с прак- тической работой с АТЭ КМП;
Неперспективный - обладающие недостаточной врачебной квалификацией, не овладевшие достаточными знаниями о теоретических основах ЭКМП, практи- ческими навыками работы с АТЭ КМП.
Данные результатов обучения врачей за 2008 г. позволили сделать вывод о невозможности достичь заявленной цели в связи с недостаточной эффективно- стью обучения – лишь 26% слушателей, обученных основам экспертизы КМП, были оценены как перспективные, 25,6% - как кандидаты и 48,4% - как непер- спективные. С учетом целей и задач, поставленных перед преподавательским коллективом, была усовершенствована методика преподавания на цикле повыше- ния квалификации врачей «Основы экспертизы КМП и “Автоматизированная Технология ее оценки”», в основу которой заложен активный метод обучения.
Метод обучения включает ситуационные задачи (СЗ), представляющие со- бой описание клинического случая, где заведомо допущены дефекты врачебного процесса. Представленную для «решения» СЗ можно рассматривать как проблем-
ную ситуацию, которая представляет собой структуру с неполными данными. Проблемное задание состоит в обнаружении недостающих или избыточных эле- ментов; установлении причинно-следственных связей между ними. Метод обуче- ния, основанный на применении СЗ, применялся для выявления пробелов в ква- лификации врачей и их целенаправленного устранения. Задание слушателям было усложнено необходимостью самостоятельного написания СЗ по собственной спе- циальности.
Обучающиеся анализируют действия врача при выполнении им лечебно- диагностического процесса и регистрируют экспертную версию о наличии дефек- тов врачебного процесса и их влиянии на компоненты КМП в экспертном прото-
коле при помощи формализованного языка (рисунок 1.).
ЭКСПЕРТ
специальные знания
По медицине
По КМП
АТЭ КМП; логический метод исследования
Врачебный процесс
Формализованный язык
Профес- сиональная способность врача
А Дефекты
В врачебного процесса
С
D
Негативные следствия для:
1. Состояния пациента
2. Социальных ресурсов
3. Процесса оказания помощи
4. Оценки процесса оказания помощи
5. Ресурсов здравоохранения
6. Оценки потребности в ресурсах
Еще по теме СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:
- 2.6 КОНТРОЛЬНО-ОБУЧАЮЩИЕ ВОПРОСЫ И ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ К НИМ ДЛЯ КОНТРОЛИРУЕМОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО СОВРЕМЕННЫМ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИМ АСПЕКТАМ ГИГИЕНЫ И ГИГИЕНЕ ПИТАНИЯ
- ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
- СОДЕРЖАНИЕ
- Содержание работы
- Задачи и содержание работы медицинской службы по профилактике травматизма в войсках и на флоте
- 6.Цель задачи и правила психокоррекционной работы.
- СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
- СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- 1.2. СОДЕРЖАНИЕ ЖИВОТНЫХ
- Содержание
- Глава 2. Состав и содержание липидов 31 ігіірогл в зависимости от концентрации фосфатов в среде
- Глава 6. СОДЕРЖАНИЕ МИКРОПРИМЕСЕЙ ФОРМАЛЬДЕГИДА И МЕТАНОЛА В БИОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДАХ РАБОТНИЦ ПО ДАННЫМГАЗОВОЙ ХРОМАТОГРАФИИ
- СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
- ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
- СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
- ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
- Основное содержание работы
- Общая характеристика работы
- Содержание профессиональной деятельности сотрудников охранноконвойной службы в свете требований нормативных документов
- СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ