<<
>>

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование базируется на результатах: а) ежегодных темати- ческих экспертиз КМП пациентам с болезнями системы кровообращения (БСК), наблюдавшимся терапевтами и кардиологами восьми амбулаторно- поликлинических учреждений (АПУ) Санкт-Петербурга в период с 01.01.2009 по

31.12.2011.

, и б) анализа подготовки специалистов служб КМП во время обуче- ния на циклах тематического усовершенствования «Основы экспертизы КМП и Автоматизированная технология его оценки» в ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И.Мечникова (до 2011 г.), в ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздра- ва России (с 2011г. по настоящее время)

Для проведения экспертизы КМП в выборку включались по 50 амбулатор- ных карт каждого из восьми АПУ, что в сумме составило 400 случаев оказания помощи больным кардиологического профиля в год (1200 случаев за 3 года). От- бор случаев и анализ результатов проводились в соответствии с методическими рекомендациями «Порядок организации экспертизы КМП с применением Авто- матизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ран- жирования ЛПУ в зависимости от состояния КМП» (Карачевцева М.А. и др.,

2004).

Экспертиза проводилась двумя кардиологами из городского регистра вне- штатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС Санкт- Петербурга с использованием “Автоматизированной технологии экспертизы КМП” (АТЭ КМП) (свидетельство РосАПО № 960494 от 21.11.1996 г.). Для объ- ективизации мнения экспертов 30% экспертиз (360 амбулаторных карт), были подвергнуты метаэкспертизе КМП, по результатам которой значимых расхожде- ния мнений экспертов не было выявлено. Таким образом, в общий экспертный массив вошло 1560 случаев.

Обобщение информации по результатам экспертизы КМП проводилось с применением методов вариационной статистики и модифицированными метода- ми статистического управления процессами, являющимися составной частью про- граммных средств АТЭ КМП, а также программы Microsoft Access TM версии 7.

Апробация разработанного метода обучения и анализ мотивации врачей проводилась во время циклов обучения специалистов служб КМП в 2009 – 2011 гг. Эффективность обучения определялась по результатам решения слушателями

3 ситуационных задач и написания экспертного заключения. Эффективность ра- боты службы КМП определялась по динамике структуры КМП и количественных показателей КМП за период наблюдения. Всего проанализировано 993 протоко- лов решения ситуационных задач и 644 анкет мотивации.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты экспертизы КМП в восьми АПУ в 2009 году показали, что в по- давляющем большинстве случаев КМП больным с БСК было ненадлежащим (таблица 1).

В пяти из восьми АПУ случаев надлежащего КМП выявлено не было, в остальных АПУ случаи надлежащего КМП были единичными. При анализе коли- чественных показателей КМП (таблица 2) было выявлено от 4,23 до 7,53 дефектов врачебного процесса на 1 случай оказания помощи. Во всех рассматриваемых АПУ часть выявленных дефектов оказывали негативное влияние на состояние па- циента (от 0,49 до 2,29 на случай), в отдельных АПУ эксперты отмечали дефекты с социально значимыми негативными следствиями (повышен или не снижен риск инвалидизации или преждевременной смерти пациентов) от 0,04 до 0,80 на слу- чай. Во всех АПУ регистрировались дефекты, связанные с неоптимальным ис- пользованием ресурсов здравоохранения (от 2,33 до 4,29 на случай).

Таблица 1 - Состояние КМП больным с БСК в АПУ Санкт-Петербурга в 2009 -

2011 гг., в %.

АПУ

год

Надлежащее

КМП

Ненадлежащее КМП
I класс II класс IV класс VI класс

A

2009 2 2 60 36 0
2010 9 4 43 45 0
2011 21 4 49 26 0

B

2009 5 10 38 38 10
2010 5 14 48 29 5
2011 5 5 33 57 0

C

2009 0 8 17 75 0
2010 0 13 13 75 0
2011 12 17 17 50 4

D

2009 0 0 38 58 4
2010 0 0 8 92 0
2011 8 19 0 73 0

E

2009 12 5 63 21 0
2010 19 7 47 28 0
2011 42 7 33 19 0

F

2009 0 10 24 67 0
2010 3 6 11 80 0
2011 35 3 35 26 0

G

2009 0 0 0 20 80
2010 0 0 43 57 0
2011 0 0 9 91 0

I

2009 0 3 62 35 0
2010 0 15 41 44 0
2011 0 5 51 44 0

Проведенная экспертиза КМП позволила выявить типичные дефекты обсле- дования, постановки диагноза, лечения и преемственности, установить базовые значения количественных показателей КМП пациентам с БСК для каждого АПУ.

Результаты нормирования интегрированного показателя КМП свидетельствовали о необходимости разработки сходных мер по улучшению КМП в АПУ A, B, C, D, F и I, а особых – в АПУ E и G.

Таблица 2 - Риск и структура дефектов врачебного процесса при ведении больных с БСК в АПУ Санкт-Петербурга в 2009 г.

АПУ

Риск де- фектов

Распределение дефектов по этапам врачебного процесса
Сбор информа-

ции о пациенте

Постановка

диагноза

Лечение

Преемствен-

ность

A 6,34 3,72 1,98 0,55 0,09
B 4,76 2,43 1,43 0,76 0,14
C 5,54 2,00 1,96 1,13 0,46
D 5,65 2,73 2,08 0,85 0
E 4,23 2,28 1,56 0,30 0,09
F 4,62 2,10 1,62 0,62 0,29
G 6,20 3,00 1,80 0,80 0,60
I 7,53 4,44 2,24 0,62 0,24

Работа по улучшению КМП в АПУ Санкт-Петербурга проводилась в не- скольких направлениях: улучшение материально-технического состояния АПУ в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»; обучение врачей на циклах повышения квалификации, кроме того, отдельное внимание уделялось проведению лекционных и практических занятий с врачами по наибо- лее проблемным вопросам, выявленным в ходе данной экспертизы силами веду- щих специалистов Санкт-Петербурга, доцентов и профессоров кафедр терапии и кардиологии медицинских ВУЗов; разработке и внедрению в практику формали- зованных вкладышей в амбулаторную карту.

В ходе повторной экспертизы КМП пациентам с БСК в 2010 году оценива- лась динамика состояния КМП на фоне реализованных мероприятий по улучше- нию КМП в данных АПУ.

При анализе состояния КМП, как и в 2009 г., обращает внимание сохраняющееся преобладание случаев ненадлежащего КМП (таблица

1). Доля случаев надлежащего КМП в АПУ E, где в 2009 наблюдалось наиболь- шее количество случаев надлежащего КМП, и в 2010 году осталась самой значи- тельной, также в данном АПУ, обращает внимание тенденция к уменьшению доли случаев II класса ненадлежащего КМП (от 63 до 47%). В АПУ B доля случаев надлежащего КМП осталась неизменной. В АПУ A доля случаев надлежащего КМП не превысила 10% , при этом была выявлена тенденция к уменьшению доли случаев II класса (от 60 до 43%) и некоторому увеличению - IV класса (от 35до

45%). В АПУ F были выявлены единичные случаи надлежащего КМП (3%), тен- денция к уменьшению количества случаев с дефектами, влияющими на опти- мальность использования ресурсов здравоохранения, однако отмечена негативная динамика доли случаев IV класса.

При оценке структуры ненадлежащего КМП среди АПУ, в которых не было зарегистрировано случаев надлежащего КМП, прежде всего, очевидны значи- тельные изменения в АПУ G: полностью исчезли случаи с риском социально зна- чимых следствий для состояния здоровья пациентов. С другой стороны, имеется значительное увеличение доли случаев с дефектами, влияющими на состояние пациентов (от 20 до 57%) и на ресурсы здравоохранения (от 0 до 43 %). В АПУ В, где в 2009 году регистрировалось 10% случаев с риском инвалидизации и/или смерти пациентов, отмечена положительная тенденция в виде уменьшения доли случаев VI класса на 50% и доли случаев IV класса на 25 % при некотором увели- чении доли случаев I и II класса. В АПУ D также отмечено исчезновение случаев с дефектами, имевшими социально-значимые негативные следствия, а также до- стигнуто значительное уменьшение случаев с дефектами, повлиявшими на опти- мальность использования ресурсов здравоохранения, однако доля случаев IV класса выросла с 58 до 92%. В АПУ С и I значимых перемен в структуре КМП выявлено не было.

При анализе динамики количественных показателей КМП (таблица 3) в большинстве АПУ было выявлено увеличение показателя риска ухудшения со- стояния пациента, при этом наиболее выраженная отрицательная динамика была обнаружена в АПУ D, где значение риска ухудшения состояния пациентов соста- вило 2,46 и Δ1 = -78%.

В АПУ B,C, G была отмечена тенденция к уменьшению риска ухудшения состояния пациента (Δ1 = 18; 19 и 14,5% соответственно).

Картина динамики риска социально значимого ухудшения состояния паци- ентов более благоприятна – во всех АПУ было достигнуто уменьшение этого по- казателя, и наиболее значимые изменения были выявлены в АПУ D и G, где зна- чение риска стало равным 0, т.е. Δ1 составила 100% в обоих АПУ. При анализе динамики риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения обра- щает внимание общая тенденция к уменьшению значений этого количественного показателя КМП. Лишь в АПУ F и I было отмечено возрастание этого показателя на 16,3 и 4,1 %, соответственно, в остальных АПУ врачами было допущено мень- ше дефектов с влиянием на ресурсы. Наиболее значимое снижение риска неопти- мального использования ресурсов было достигнуто врачами АПУ C (Δ1 – 43,8%).

Для оценки достоверности различий показателей КМП проведено нормиро- вание по результативным признакам. На втором этапе нормирования АПУ A, B, C, D, F, G образовали стабильную систему. Так же, как и в 2009 г, в АПУ Е были выявлены результаты достоверно лучше системного уровня. В отличие от резуль- татов 2009 г, достоверно худшие результаты отмечены в АПУ I.

Результаты повторной экспертизы КМП наглядно продемонстрировали, что реализованные меры по улучшению КМП, не привели к его значимому улучше- нию. Проведенные занятия с врачами произвели некоторый эффект в виде уменьшения числа дефектов сбора информации за счет исключения ошибок, свя- занных с выполнением определенных методов обследования, что нашло отраже- ние в уменьшении риска неоптимального использования ресурсов здравоохране- ния. Сообщающие методы обучения позволили реализовать план необходимого обследования пациента с БСК, но не смогли научить терапевтов и кардиологов трактовать полученные данные и использовать их для постановки диагноза, вы- бора и проведения лечения и обеспечения преемственности.

Сохранение логически связанных дефектов различных этапов врачебного процесса после окончания обучения позволило предположить, что причина кроет- ся в несовершенстве профессионального мышления терапевтов и кардиологов.

Использованные методы обучения, улучшили знания по специальности, но этого оказалось недостаточно для улучшения КМП кардиологическим пациентам.

13

Таблица 3 - Динамика количественных показателей КМП при оказании помощи больным с БСК в АПУ Санкт-

Петербурга в 2009 -2011 гг.

АПУ РИСКИ

возникновения дефектов

ухудшения состояния

пациента

социально значимого ухудше-

ния состояния пациентов

неоптимального использова-

ния ресурсов

Σ 1

Δ

Σ 2

Δ

2009 2010 ∆1 2011 ∆2 2009 2010 ∆1 2011 ∆2 2009 2010 ∆1 2011 ∆2 2009 2010 ∆1 2011 ∆2 2010 2011
A 6,34 3,66 42,3 2,64 58,4 0,72 0,91 -26 0,40 44,4 0,00 0 0 0,00 0 3,87 2,49 35,6 1,55 60 51,9 162,8

B

4,76

3,62

24

3,62

23,9

1,24

1

19

1,43

-

15,3

0,14

0,1

28,5

0,00

100

2,86

2,33

18,5

2,00

30

90

138,6

D

5,65

4

27,7

3,46

38,7

1,38

1,88

18

1,65

-

19,5

0,04

0

0

0,00

100

3,15

1,92

43,8

2,08

33,9

89,5

153,1

E 4,23 3,69 34,9 1,30 69,2 0,49 2,46 -78 0,37 24,5 0 0 100 0,00 0 2,42 2,31 26,6 0,63 73,9 83,5 167,9

C

5,54

2,91

31,2

3,46

37,5

2,29

0,53

-8,1

1,58

31

0,00

0

0

0,04

-

100

3,42

1,53

36,7

2,33

31,8

59,8

0,3

F

4,62

4,43

4

2,53

45,2

1,62

2,34

-

44,4

0,59

63,5

0,00

0

0

0,00

0

2,33

2,71

-

16,3

1,56

33

-56,7

141,7

G

6,20

4,71

27,5

6,18

0,3

2,00

1,71

14,5

4

-

100

0,80

0

100

0,00

100

3,60

2,43

32,5

4,36

-

21,1

174,5

-21,4

I

7,53

8,24

-9,4

7,87

-4,5

0,74

1,03

-

39,1

1,00

-

35,1

0,00

0

0

0,00

0

4,29

4,47

-4,1

4,28

0,2

-52,6

-39,4

Δ ср 5,6 4,4 22,8 3,9 33,6 1,3 1,48 -18 1,4 -0,8 0,12 0,01 28,6 0,005 25 3,2 2,5 21,6 2,3 30,2 54,9 87,6

Δ1 - динамика количественных показателей в период 2009 – 2010 гг., рассчитанная как (значение количественного пока-

1

зателя КМП 2009 минус значение количественного показателя КМП 2010) в %; ΣΔ

= ΔВД + ΔУСП + ΔСЗУСП + ΔНИРЗ.

Δ2 - динамика количественных показателей в период 2009 – 2011 гг., рассчитанная как (значение количественного пока-

2

зателя КМП 2009 минус значение количественного показателя КМП 2011) в %; ΣΔ

= ΔВД + ΔУСП + ΔСЗУСП + ΔНИРЗ.

После получения результатов экспертизы КМП в 2010 года был сделан вы- вод, что для изменения ситуации, уменьшения случаев ненадлежащего КМП необходимо направленное и дифференцированное обучение врачей АПУ, ориен- тированное на те проблемы процесса оказания помощи, которые были выявлены в каждом из АПУ. Для уменьшения числа случаев ненадлежащего КМП необходи- ма реализация процесса непрерывного улучшения качества, которое требует со- здания служб управления качеством медицинской помощи в АПУ.

Для обеспечения создания служб КМП в единой системы управления КМП в Санкт-Петербурге перед кафедрой организации здравоохранения и управления КМП СЗГМУ им. И.И.Мечникова (до 12.10.2011 - СПб ГМА им. И.И.Мечникова) была поставлена задача в кратчайшие сроки подготовить специалистов служб КМП – экспертов и организаторов экспертизы.

Целью коллектива кафедры было построить процесс обучения таким обра- зом, чтобы максимальное количество слушателей, принятых на цикл повышения квалификации по вопросам экспертизы КМП (ЭКМП), по его окончании могли самостоятельно решать задачи по ее организации и проведению, анализу полу- ченных данных, формулировке и реализации управленческих решений по резуль- татам проведенного исследования в своих учреждениях. С целью определения перспективности дальнейшей работы слушателя в службе КМП были определены следующие градации:

Перспективные – обладающие достаточной врачебной квалификацией, усвоившие теоретические основы ЭКМП и практические навыки работы с АТЭ КМП;

Кандидаты - обладающие достаточной врачебной квалификацией, усвоив- шие теоретические основы ЭКМП, имеющие незначительные трудности с прак- тической работой с АТЭ КМП;

Неперспективный - обладающие недостаточной врачебной квалификацией, не овладевшие достаточными знаниями о теоретических основах ЭКМП, практи- ческими навыками работы с АТЭ КМП.

Данные результатов обучения врачей за 2008 г. позволили сделать вывод о невозможности достичь заявленной цели в связи с недостаточной эффективно- стью обучения – лишь 26% слушателей, обученных основам экспертизы КМП, были оценены как перспективные, 25,6% - как кандидаты и 48,4% - как непер- спективные. С учетом целей и задач, поставленных перед преподавательским коллективом, была усовершенствована методика преподавания на цикле повыше- ния квалификации врачей «Основы экспертизы КМП и “Автоматизированная Технология ее оценки”», в основу которой заложен активный метод обучения.

Метод обучения включает ситуационные задачи (СЗ), представляющие со- бой описание клинического случая, где заведомо допущены дефекты врачебного процесса. Представленную для «решения» СЗ можно рассматривать как проблем-

ную ситуацию, которая представляет собой структуру с неполными данными. Проблемное задание состоит в обнаружении недостающих или избыточных эле- ментов; установлении причинно-следственных связей между ними. Метод обуче- ния, основанный на применении СЗ, применялся для выявления пробелов в ква- лификации врачей и их целенаправленного устранения. Задание слушателям было усложнено необходимостью самостоятельного написания СЗ по собственной спе- циальности.

Обучающиеся анализируют действия врача при выполнении им лечебно- диагностического процесса и регистрируют экспертную версию о наличии дефек- тов врачебного процесса и их влиянии на компоненты КМП в экспертном прото-

коле при помощи формализованного языка (рисунок 1.).

ЭКСПЕРТ

специальные знания

По медицине

По КМП

АТЭ КМП; логический метод исследования

Врачебный процесс

Формализованный язык

Профес- сиональная способность врача

А Дефекты

В врачебного процесса

С

D

Негативные следствия для:

1. Состояния пациента

2. Социальных ресурсов

3. Процесса оказания помощи

4. Оценки процесса оказания помощи

5. Ресурсов здравоохранения

6. Оценки потребности в ресурсах

<< | >>
Источник: Воронина У.В.. Совершенствование подготовки специалистов служб качества ме- дицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений // автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение. – СПб.,2015. - 24 с.. 2015

Еще по теме СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

  1. 2.6 КОНТРОЛЬНО-ОБУЧАЮЩИЕ ВОПРОСЫ И ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ К НИМ ДЛЯ КОНТРОЛИРУЕМОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО СОВРЕМЕННЫМ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИМ АСПЕКТАМ ГИГИЕНЫ И ГИГИЕНЕ ПИТАНИЯ
  2. ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
  3. СОДЕРЖАНИЕ
  4. Содержание работы
  5. Задачи и содержание работы медицинской службы по профилактике травматизма в войсках и на флоте
  6. 6.Цель задачи и правила психокоррекционной работы.
  7. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
  8. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  9. 1.2. СОДЕРЖАНИЕ ЖИВОТНЫХ
  10. Содержание
  11. Глава 2. Состав и содержание липидов 31 ігіірогл в зависимости от концентрации фосфатов в среде
  12. Глава 6. СОДЕРЖАНИЕ МИКРОПРИМЕСЕЙ ФОРМАЛЬДЕГИДА И МЕТАНОЛА В БИОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДАХ РАБОТНИЦ ПО ДАННЫМГАЗОВОЙ ХРОМАТОГРАФИИ
  13. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
  14. ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
  15. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
  16. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
  17. Основное содержание работы
  18. Общая характеристика работы
  19. Содержание профессиональной деятельности сотрудников охранно­конвойной службы в свете требований нормативных документов
  20. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -