Стоит ли ограничиваться контролем качества производства медицинских услуг?

Даже имея те ресурсы, которые выделяются для функционирования ЛПУ отрасли здравоохранении региона в соответствие с заниженной в общественном самосознании ценностью здоровья, несравнимо меньшие, чем в экономически развитых странах мира, персонал ЛПУ может и обязан обеспечивать должное качество услуг.

Вопросы качества медицинской помощи в регионе традиционно решаются только внутриведомственно. Врачи осознают свои реальные возможности и поэтому до сих пор считают себя единственными возможными судьями по вопросам качества медицинской помощи. При этом рассматривается только один аспект управления - внутренний контроль и наказание за дефекты, но при условии защиты корпоративных интересов перед всеми остальными. Контролирующие функции и управляющие решения выполняются в рамках строгой и довольно инертной системы должностных инструкции, методических рекомендаций, приказов Минздравсоцразвития РФ и т.п.

До сих пор к критериям качества не относится такой показатель как удовлетворенность пациента, нет никаких первичных документов, где каким-либо способом она бы оценивалась.

По нашему мнению, работа внутри ЛПУ по улучшению качества медицинских услуг должна проводиться по методике непрерывного улучшения качества. Но в отличие от медицины экономически развитых стран в ней, по-видимому, будет меньше демонстрационных элементов и формализма, вызывающих у людей современного российского общества идиосинкразию и неприятие. По той же причине вряд ли в регионе возможно создание регионального регистра врачей с их досье нарушений КМП, как, например, в США.

Многие элементы современного подхода по управлению КМП за рубежом легко воспринимаются в ЛПУ России, как уже знакомые (коллективные методы решения поставленной задачи, взаимный контроль, моральное стимулирование за хорошие результаты, гласность).

В договора (контракты) с сотрудниками ЛПУ естественно включить пункты о зависимости вознаграждения от показателей качества результатов. Таким образом, у каждого врача (медсестры) появится стимул и заинтересованность в улучшении конечного результата, а технология управления КМП и организационная структура - это те инструменты, которые позволят в текущей работе применять эффективные методы достижения лучших результатов.

Реформа здравоохранения в области управления качеством должна позволить проводить оценку медицинской помощи на основе ее промежуточных и конечных результатов и оплачивать медицинскую помощь за ее качество в соответствии с этой оценкой. Если результатстанет главным критерием оценки качества, то для всей системы и для каждого врача главной целью всей деятельности становится не объем услуг, не строгое выполнение стандарта процесса, не недопущение дефектов (при отказе, например, от сложных случаев), а положительные изменения состояния здоровья пациентов. Соблюдение технологии и нарушения в структуре должны разбираться только при недопустимом отклонении показателей результата от установленного стандарта. Этот подход является принципиальным.

Пока же получается, что скорее оплачиваются объемы медицинской помощи, чем качество, применяется подход «оплата за пролеченного больного». В результате медицинские учреждения, и это хорошо видно из отчетных данных, стали наращивать количество пациентов за счет «легких» случаев, избегая лечение «тяжелых» пациентов, причем, иногда и в ущерб конечному результату.

Методологию управления КМП возможно использовать и на территориальном уровне управления - создать соответствующие комитеты управления качеством по службам. При этом должны решаться проблемы повышения качества медицинской помощи территориального уровня и использоваться показатели качества - показатели изменения состояния здоровья в результате обслуживания всего прикрепленного населения.

Основной путь улучшения качества - органическое включение идеи непрерывного улучшения качества в структуру и базисные принципы функционирования всей системы медицинской помощи населению региона. Идея улучшения качества должна присутствовать в повседневной работе, как всех сотрудников ЛПУ и его руководства, так и в деятельности управляющих органов, финансирующих и обеспечивающих субъектов.

Защита прав пациентов и защита прав врачей ― очень актуальная проблема для здравоохранения региона, которую надо срочно решать. Если при защите прав пациентов можно как-то использовать Закон о защите прав потребителей, то для защиты прав врачей практически нет никакой законодательной базы. Тем более что лечащим врачам всех специальностей приходится защищаться от попыток со стороны фондов ОМС, страховых компаний и пациентов взвалить на них ответственность за проблемы, обусловленные недостатками финансирования, комплектации ЛПУ технологическим оборудованием, ограниченные возможности для персонала получать новые знания и навыки.

Следует подчеркнуть, что страховые медицинские организации в регионе ведут недальновидную политику в отношении качества: выставляют штрафные санкции за дефекты, ошибки вместо поощрения за обеспечение качества. Доказано, что положительная мотивация значительно сильнее при достижении цели, чем страх перед наказанием за неудачу.

Мы должны извлечь урок из представленного в различных публикациях опыта преодоления сопротивления врачей внедрению в практику стандартных технологий. Проблемы разработки стандартов для технологии медицинской помощи и ее результатовтесно связаны.

Частью стандарта медицинских технологийдолжны быть стандарты на результаты, промежуточные и конечные. Стандарт технологии должен начинаться с определения цели оказания медицинской помощи при данном заболевании и заканчиваться сравнением достигнутых результатов в изменении состояния здоровья пациента с поставленной целью. Также стандарт может включать вероятностную оценку достижимости поставленной цели.

Оценка, обеспечение и контроль качества на всех уровнях управления (федеральном, территориальном, районном, учреждения, отделения) и всеми субъектами (ЛПУ, ТФОМС, СМО, департаментами здравоохранения) должны осуществляться по единому принципу главенства критериев качества результатов (промежуточных и конечных). Врач, отделение, ЛПУ могут отклоняться от технологических стандартов, если результаты помощи соответствуют стандартным, но если результат отрицательный, необходимо доказать экспертизам и пациентам обоснованность отклонения от стандарта технологий. И если первые эти доказательства хотя бы выслушают, то реакция вторых вполне предсказуема.