Введение

Актуальность темы исследования. Необходимость повышения доступ- ности и качества медицинской помощи (КМП) отражена во многих документах Правительства РФ и Министерства здравоохранения РФ [Федеральный Закон

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от

29.11.2010 № 326, Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323, Федеральный Закон «О внесении изменений в Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 30.11.2011 № 369].

2012; Улумбекова Г. Э., 2007 -2011; Полунина Н. В., 2012 - 2014]. Отечествен- ными учеными подчеркивается низкий уровень удовлетворенности потребите- лей качеством оказываемой медицинской помощи и различные пути его улуч- шения [Хабриев Р. У., 2007 -2012; Полубенцева Е. И., 2011; Цыганова О. А.,

2011; Кочорова Л. В., 2012]. В подавляющем большинстве случаев возмож- ность достижения указанной цели связывается с улучшением лечебно- диагностических возможностей медицинских учреждений, а также увеличени- ем оплаты труда врачей, тогда как совершенствованию процесса оказания ме- дицинской помощи уделяется существенно меньше внимания [Лучкевич В.С.,

2005; Серегина И. Ф. и др., 2008-2014; Зинчук Ю.Ю., 2009; Тельнова Е. А.,

2010; Линденбратен А. Л., 2012].

Согласно Постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 03.07.2007 г. № 730 «О создании в Санкт-Петербурге единой системы управления каче- ством медицинской помощи» во всех медицинских учреждениях и страховых организациях города должны были быть созданы службы КМП, основным пер- соналом которых являются эксперты и организаторы экспертизы КМП, а глав- ной задачей - сбор и анализ информации о КМП и подготовка проектов управ- ленческих решений по улучшению его состояния [Чавпецов В.

Специалисты служб КМП должны уметь выполнять экспертизу отдельно- го случая оказания медицинской помощи, организовывать и проводить экспер- тизу КМП в совокупности случаев, выполнять статистический анализ результа- тов экспертизы и на базе результатов этих мероприятий готовить проект управ- ленческого решения о необходимых мерах, направленных на улучшение КМП. [Богушевич Н. М., 2010; Пахомов А. В., 2011]. Эффективность работы службы КМП учреждения зависит от способности и готовности ее специалистов к вы- полнению возложенных на них задач [Трегубова Е. С. 2008, Михайлов С. М.,

2008-2013].

Одним из наиболее эффективных и наименее затратных подходов к улучше- нию КМП считается дифференцированное повышение квалификации врачей, ос- нованное на выявлении и устранении системных причин медицинской помощи не- надлежащего качества [Лисицын Ю. П., 2004; Семенов В. Ю., 2004; Поляков И. В.,

2007, и мн. др.]. Проявлением недостаточной врачебной квалификации являются нарушения врачебного процесса, в основе которых лежит неполноценность про- фессиональных знаний и их применение на практике [Карачевцева М. А., 2005; Вишняков Н. И., 2012,]. Следовательно, можно допустить, что методы оценки КМП, предназначенные для исследования процесса оказания медицинской помо- щи, регистрации дефектов и их негативных следствий, могут применяться для ана- лиза квалификации и пригодности к экспертной работе врачей АПУ. Из много- численных методов исследования КМП наиболее полную характеристику дефек- тов для последующего устранения и предупреждения их причин позволяет полу- чить «Автоматизированная технология экспертизы КМП» (АТЭ КМП) [Чавпецов В. Ф., 1995-2011; Атлас Е. Е., 2012].

Исследование проводилось на примере оказания помощи пациентам с бо- лезнями системы кровообращения ввиду их распространенности и социальной значимости.

Степень разработанности темы исследования. В настоящий момент име- ется большое количество работ, посвященных вопросам необходимости улучше- ния качества медицинской помощи [Сергеев Ю.

Линденбратен А.Л., 2012], в некоторых работах имеются указания на улучшения состояния качества медицинской помощи в результате внедрения новых техноло- гий, нового оснащения [Кривелевич Е.Б. и др., 2012; Гусева Н.К. и др., 2013; Че- редниченко И.А. и др., 2013]. Вместе с тем, углубленный анализ влияния работы подготовленных специалистов по вопросам управления КМП на динамику пока- зателей качества медицинской помощи не проводился, что и обусловило актуаль- ность проведенного исследования.

Цель исследования:

обосновать методологию подготовки специалистов служб качества меди- цинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт- Петербурга (на примере болезней системы кровообращения).

Задачи исследования:

1. Оценить качество медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при болезнях системы кровообращения, изучить структуру и ди- намику дефектов врачебного процесса,

2. Определить влияние сообщающих методов обучения врачей амбулатор- но-поликлинических учреждений на качество медицинской помощи (на приме- ре ведения пациентов с болезнями системы кровообращения),

3. Провести анализ динамики качества медицинской помощи пациентам с бо- лезнями системы кровообращения в амбулаторно-поликлинических учреждениях в зависимости от прогностической эффективности управленческих решений, при- нятых по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи,

4. Разработать методологию подготовки специалистов для обеспечения дея- тельности по управлению качеством медицинской помощи при использовании

«Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи».

Научная новизна исследования:

Впервые представлена количественная оценка обратной связи в контуре управления процесса подготовки специалистов служб качества медицинской помощи, что позволило корректировать работу преподавателей в процессе под- готовки экспертов и повысить результативность обучения на 43,5%. Впервые

выполнен анализ качества управленческих решений, принятых по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи в амбулаторно- поликлинических учреждениях, выявлены типичные ошибки при подготовке и реализации управленческих решений, продемонстрировано их влияние на со- стояние КМП пациентам с болезнями системы кровообращения, что позволило сформулировать требования к составу и критерии отбора специалистов для служб КМП.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретическая значимость состоит в оценке эффективности сообщающих и проблемных методов обучения врачей амбулаторно–поликлинических учре- ждений и специалистов служб качества медицинской помощи, а также их влия- ния на динамику качества оказываемой медицинской помощи; в обосновании методологии подготовки специалистов служб качества медицинской помощи; определении зависимости между характером и качеством управленческих ре- шений как конечного продукта работы службы качества медицинской помощи и показателями динамики состояния качества медицинской помощи в анализи- руемых амбулаторно-поликлинических учреждениях; в обосновании необхо- димости подготовки специалистов всех уровней – экспертов и организаторов экспертизы - для успешной работы службы качества медицинской помощи.

Практическая значимость работы заключается в определении законо- мерностей динамики состояния качества медицинской помощи в амбулаторно- поликлинических учреждениях в зависимости от своевременности, адресности и эффективности реализованных управленческих решений, позволяющие руко- водителям медицинских организаций и органов управления здравоохранением более рационально использовать доступные ресурсы для обеспечения процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи. Выявленные типич-

ные ошибки подготовки управленческих решений по улучшению качества ме- дицинской помощи должны быть учтены руководителями амбулаторно- поликлинических учреждений при реализации мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи. Результаты исследования позволи- ли обосновать необходимость и критерии предварительного отбора специали- стов служб качества медицинской помощи.

Предложенную методологию, состоящую из последовательного примене- ния метода предварительного отбора по критериям мотивации, активного мето- да обучения на основе ситуационных задач различной сложности с количе- ственной оценкой обратной связи, «Автоматизированной технологии эксперти- зы качества медицинской помощи» и метода оценки перспективности к экс- пертной деятельности практически целесообразно применять в процессе подго- товки специалистов служб качества медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования в практику. По материалам диссертации разработано и утверждено учебное пособие - Использование ситуационных задач различных типов для формирования клинического мышления и повышения качества образования при обучении в медицинском ВУЗе: Учебное пособие/ М. А. Карачевцева, С. М. Михайлов, У. В. Воронина, С. А. Замятнин, Е. С. Трегубова/ - СПб: СПбГМА - 2009. -83 с.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры организации здравоохранения и управления качеством меди- цинской помощи ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова (до 2011 года), кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗРФ (2011 – 2013 годы).

Материалы диссертационного исследования используются службами

КМП амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга, СПб ГБУЗ

«Городской многопрофильной больницы №2», ФГБУ «Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения РФ, Территориальным Фондом ОМС Санкт-Петербурга,

Комитетом по Здравоохранению Санкт-Петербурга. Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами о внедрении.

Методология и методы исследования. Теоретической и методологиче- ской основой исследования послужили труды отечественных и зарубежных ученых в области менеджмента качества и управления качеством в здравоохра- нении, законы и нормативные акты РФ и Санкт-Петербурга, регулирующие оценку и управление КМП. В работе применялись следующие методы исследо- вания: клинический, социально-гигиенический, аналитический, сравнительный, статистический, социально-психологический, логическое и графическое моде- лирование, организационный эксперимент, метод экспертных оценок, процесс- ный подход, экспертиза процесса оказания медицинской помощи с применени- ем “Автоматизированной технологии экспертизы КМП”. Объектами изучения являлись процессы оказания медицинской помощи в АПУ, образовательные процессы при подготовке экспертов КМП, управленческие решения руководи- телей АПУ, направленные на улучшение КМП.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сообщающие методы обучения обеспечивают прирост фактологических знаний и в меньшей степени способствуют формированию профессиональных аспектов мышления врачей.

2. Одновременное применение активного метода обучения, основанного на ситуационных задачах разной степени сложности с количественной оценкой обратной связи, «Автоматизированной технологии экспертизы качества меди- цинской помощи» и отбора слушателей по мотивации позволяет укомплекто- вать службу специалистами, способными и готовыми к выполнению данного вида работ.

3. Имеется зависимость между характером и качеством управленческих ре- шений как конечного продукта работы службы качества медицинской помощи и показателями динамики состояния качества медицинской помощи в анализи- руемых амбулаторно-поликлинических учреждениях.

4. Для успешной работы службы качества медицинской помощи необходи- ма подготовка специалистов всех уровней – экспертов и организаторов экспер- тизы. Изолированное обучение специалистов одного звена не приводит к поло- жительной динамике показателей качества медицинской помощи.

5. Для обеспечения эффективной работы специалистов служб качества ме- дицинской помощи необходимо внедрить методологию, включающую: исполь- зование активного метода обучения на основе ситуационных задач различной сложности с количественной оценкой обратной связи, “Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи”, метода оценки пер- спективности слушателей и метода их предварительного отбора по критериям мотивации.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверно- сти полученных результатов подтверждается достаточной по объему и репре- зентативной базой данных. В процессе исследования использовались различ- ные методы сбора информации и анализа данных: “Автоматизированная техно- логия экспертизы КМП”, методы статистического управления процессами, ме- тоды вариационной статистики, логическое и графическое моделирование, опросы, экспертная оценка эффективности управленческих решений.

По теме исследования автором подготовлены и опубликованы статьи и доклады на конференции «Качество в обучении» (Санкт-Петербург, 2009), на научно-практической конференции Законодательного Собрания «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), на научно-практической конференции ЕВРОЗЭС «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2010), международной научно–практической конференции "Наука и образование: проблемы и тенденции развития" (Уфа, 2013).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора включало проведение аналитического обзора отечественной и зарубеж- ной литературы, планирование работы с формированием цели и задач исследо- вания, отбор медицинских документов для исследования, формирование базы

данных с использованием “Автоматизированной технологии экспертизы каче- ства медицинской помощи”, участие в экспертизе и метаэкспертизе качества медицинской помощи, логический анализ экспертных протоколов и заключе- ний, совершенствование методики подготовки специалистов для служб КМП, оценку прогностической эффективности управленческих решений, обобщение и математически–статистический анализ результатов экспертизы КМП, дина- мики его состояния, формулировку выводов и практических рекомендаций. До- ля участия автора в сборе и обработке материала превышает 80%, а в обобще- нии результатов составляет 100%

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, об- зора литературы, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, содержит 46 рисунков и 17 таблиц. Указа- тель литературы включает 212 работы отечественных и 50 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 229 листах машинописного текста.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 5 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Издано учебное пособие для врачей (утв. Ученым Советом СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2009).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воронина, У. В. Организация подготовки врачей-экспертов с использова- нием активных методов обучения и автоматизированной технологии экс- пертизы качества медицинской помощи/ С.А. Болдуева, С.М. Михайлов, Е.С. Трегубова, У.В.Воронина // Вестник Санкт-Петербургской государ- ственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - Санкт-Петербург,

2008. – №2. – С.177 – 180.

2. Воронина, У. В. Качество медицинской помощи пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, и возможность его влияния на выживаемость в совре- менных условиях/ Г. А. Кухарчик, К. Г. Политов, У. В. Воронина, С. М. Михайлов, А. В. Шабров, В. Ф. Чавпецов, И. В. Юбрина// Вестник Санкт-

Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. – Санкт-Петербург, 2009. – №2. – С.34 – 37

3. Воронина, У. В. Зависимость мотивации терапевтов и кардиологов АПУ Санкт-Петербурга к работе в службе управления КМП от длительности профессионального стажа/ Воронина, У. В.// Профилактическая и клини- ческая медицина.– 2011. – N 2 – С.295.

4. Воронина, У. В. Состояние качества медицинской помощи при остром коронарном синдроме/ Г. А. Кухарчик, К. Г. Политов, У. В. Воронина, С. М. Михайлов, А. В. Шабров, В. Ф. Чавпецов, П. В. Гуринов // Здраво- охранение Российской Федерации, 2012. N 1. –С.34–39.

5. Воронина, У. В. Мотивация врачей Санкт-Петербурга к работе в службах управления качеством медицинской помощи медицинских организаций/ У. В. Воронина, С. М. Михайлов, С. А. Замятнин, И. С. Ялфимов // Врач- аспирант, 2013. – N 4 (59). С. 44-54.