ВВЕДЕНИЕ

Акт уальность про блемы, обоснование значимост и

По данным ВОЗ распространение ВИЧ-инфекции в мире вызвало рост заболеваемости туберкулезом [481, 486]. Это связано с тем, что нарушение функций иммунной системы у лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза, приводит к заболеванию туберкулезом.

По материалам Европейского бюро ВОЗ заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на 20% выше среди лиц, употребляющих наркотики [301, 334, 346, 355, 409, 460, 489].

Большинство научных исследований, посвященных проблеме туберкулеза, сочетанного ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации показало, увеличение числа больных этой сочетанной инфекцией в регионах. Актуальность проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации особенно значима, так как вирус в стране распространяется преимущественно при введении наркотиков, то есть среди лиц из групп высокого риска заболевания туберкулезом [225, 266, 271].

По-видимому, рост заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией, в стране обусловлен тем, что заражение ВИЧ в Российской Федерации происходит часто при введении наркотиков [225,266,271], а больные наркоманией являются группой высокого риска заболевания туберкулезом. У лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза по мере развития иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией, развивается туберкулез.

Анализ результатов лечение туберкулеза у больных наркоманией показал, что они хуже, чем в целом среди больных туберкулезом. У этого контингента больных чаще имеют место летальные исходы [49]. Данный факт еще раз подтверждает высокую актуальность профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

В то же время, своевременно проводить профилактику туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией, употребляющим наркотические средства, часто

не удается, так как именно эти больные в отсутствии жалоб не приходят для диспансерного наблюдения, в ходе которого оказывается профилактическая помощь.

Таким образом, актуальность планируемой работы по профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, употребляющих наркотики, очевидна.

Целесообразность разработки и внедрения комплекса профилактических мероприятий в отношении туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией в пенитенциарных учреждениях показана в диссертационном исследовании Беляковой Н.В. [28]. В связи с тем, что в пенитенциарных учреждениях медицинский персонал имеет постоянно доступ к больным, данную помощь в учреждениях ФСИН России организовывать легче, тем более при этом ограничивается доступ пациентов к наркотическим веществам.

Подходы к организации профилактики туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией и наркоманией очевидно актуальны, но сложны. В ходе подготовки литературного обзора мы не нашли работ с анализом контингента лиц, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков больных туберкулезом, а также комплекса мероприятий профилактики туберкулеза у этого контингента больных в учреждениях Минздрава России и ФСИН России.

В связи с этим в ходе исследования изучен контингент больных ВИЧ- инфекцией и туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, за период их регистрации в Российской Федерации Росстатом, а также основные эпидемиологические показатели, характеризующие проблему в целом по стране и по отдельным регионам. На контингенте больных ВИЧ-инфекцией уже заболевших туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, определить лиц, наиболее подверженных заболеванию туберкулезом, а также определить наиболее целесообразные подходы к организации профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией.

Цель исследования: усовершенствовать организационные технологии медико-социальной профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, с учетом особенности контингента больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры и динамики заболеваемости, распространенности и смертности контингента больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по субъектам Российской Федерации и стране в целом за период их регистрации Росстатом.

2. Изучить контингент больных туберкулезом, заразившихся ВИЧ- инфекцией при введении наркотиков, и связь заболеваемости туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и наркоманией в стране. Выявить факторы, делающие малоэффективными существующие организационные технологии профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и разработать пути их усовершенствования.

3. Изучить и оценить результаты анкетирования больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при внутривенном введении наркотиков, о туберкулезе и мерах его профилактики для определения оптимальных подходов повышения эффективности организации профилактической помощи.

4. Дать рекомендации по усовершенствованию организационных технологий профилактики туберкулеза у больных, заразившихся ВИЧ- инфекцией при введении наркотиков.

Научная новизна исследования

Впервые охарактеризован контингент больных туберкулезом, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, и влияние его на ситуацию по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в стране.

Оценка контингента больных туберкулезом, заразившихся ВИЧ- инфекцией при введении наркотиков, позволила выявить факторы, делающие

существующие технологии профилактики туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией нередко не эффективными. С учетом этих факторов ранжированы подходы к профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и введены дополнительные рекомендации в порядок организации профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Изучение осведомленности пациентов, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, о туберкулезе, мерах его профилактики, источниках ее получения и желаемых, а также оценка существующих информационных материалов позволили дать рекомендации по усовершенствованию организации и осуществлению этой работы.

Рекомендации по усовершенствованию организационных технологий профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией приняты к внедрению рядом ЦСПИД и ФСИН России.

Теорет ическая и практ ическая значимост ь

Оценка состояния контингента больных ВИЧ-инфекцией, в том числе уже заболевших туберкулезом в стране и причин низкой эффективности профилактики туберкулеза, у больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, позволила дать ранжированные рекомендации для оптимизации организации этой работы.

Причины низкой эффективности организации профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и наркоманией и пути ее усовершенствования опубликованы в методических рекомендациях: «Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией», утвержденных РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Комплекс мероприятий профилактики туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией, с теоретическим обоснованием, включен в цикл лекций при подготовке и переподготовке кадров на кафедре фтизиатрии и торакальной хирургии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, на кафедре фтизиатрии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и на кафедре

лучевой диагностики, терапии, онкологии, урологии и фтизиатрии ФГБОУ ВПО Петрозаводского государственного университета.

Предложенная методология подходов к анализу результатов персонифицированного мониторинга больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, внедрена в Московской области. В сентябре 2013 года совместно с ФСИН России проведен семинар с целью начала внедрения, разработанной технологии профилактики туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией и наркоманией, в республике Карелия.

Основные положения, выносимые на защит у

1. Показатели заболеваемости и распространенности туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации за весь период наблюдения ежегодно растут. Основной причиной смерти на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (69,8%) является туберкулез.

2. Охват химиопрофилактикой туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией, среди тех, кому она показана в стране, составляет 39,1%, скрининговым обследованием на туберкулез среди всех 74,7%.

3. Широкому охвату профилактикой туберкулеза больных ВИЧ- инфекцией препятствует то, что среди уже заболевших туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией, значительную долю составляют социально неблагополучные граждане, часто не встающие на диспансерный учет в ЦСПИД:

- заразившиеся ВИЧ-инфекцией при употреблении наркотиков -76,5%,

- неработающие, трудоспособного возраста - 76,0%,

- находящиеся или находившиеся ранее в пенитенциарных учреждениях

- 41,9% (среди них заразившиеся ВИЧ при введении наркотиков - 81,9%).

- не вставшие на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции 30,6%.

4. О важности профилактики туберкулеза у больных заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков свидетельствует то, что как больные наркоманией, так и больные ВИЧ-инфекцией являются группой

высокого риска заболевания туберкулезом. При этом каждый десятый больной ВИЧ-инфекцией, заболевший туберкулезом, имеет родственников, также больных ВИЧ-инфекцией и являлся для них очагом туберкулеза.

5. Низкий уровень знаний об особенностях туберкулеза в условиях тяжелого иммунодефицита у больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, выявлен в 15,3%±2,3%% случаев, о мерах его профилактики у 9,2%±1,9.

6. Значительная часть больных, заразившихся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков, не вставших на учет в ЦСПИД, до заболевания туберкулезом доступна для обучения профилактике туберкулеза в пенитенциарных учреждениях (41,9%), для скринингового обследования на туберкулез и информирования о нем наркологических учреждениях (28,9% случаев).

7. Для обучения больных ВИЧ-инфекцией профилактике туберкулеза в условиях иммунодефицита в ЦСПИД, наркологических и пенитенциарных учреждениях, центрах реабилитации больных наркоманией необходимо усовершенствовать программы обучения профилактике туберкулеза персонала, работающего с больными ВИЧ-инфекцией, и самих больных. Кадровые ресурсы для проведения профилактической работы в этих учреждениях предусмотрены нормативными документами (психологи/психотерапевты и воспитатели/социальные работники). Ответственными за организацию и выполнение этой работы должны быть руководители указанных учреждений.

Публикации по т еме диссерт ации

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, включенных в перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК.

Апробация результ ат ов исследования.

Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» для фтизиатров центрального федерального округа в Москве 6-7.07.2010г., «Актуальные вопросы фтизиатрии» в Тверском медицинском университете 23.03.2011г.,

«Проблемы мониторинга ВИЧ-инфекции» в Первом МГМУ им.

Внедрение результ ат ов исследования

Предложенное в результате диссертационного исследования усовершенствование подходов к анализу результатов персонифицированного мониторинга больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, внедрено в работу Московского областного противотуберкулезного диспансера (акт внедрения № 30-1-6а от 07.10.2013) и в курс фтизиатрии Петрозаводского медицинского университета (акт внедрения № 22-5/б/н от 10.09.2013).