ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время ВОЗ скорректировано определение бесплодия, которое рассматривают как отсутствие беременности в течение одного года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции (ВОЗ, 2009).

Согласно данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) во всем мире каждая шестая пара имеет те или иные нарушения репродуктивной функции в течение репродуктивного возраста. На сегодняшний день, распространенность бесплодия в мире составляет около 9% среди женщин в возрасте 20-44 года (ESHRE, 2014), причем 56% пар в настоящее время обращаются по поводу лечения бесплодия (J. Boivin,

L. Bunting, 2007).

В России бесплодие сегодня занимает 4 место среди приоритетных проблем репродуктивного здоровья. В некоторых регионах России частота бесплодия составляет 10-15% и может достигать 20% (Корсак B.C., Забелкина О.В.,2005, Позднякова Т.И., 2004).

Распространенность женского бесплодия на 2008 г. составила 516,7 на 100000 женского населения от 18 лет и старше, что выше, чем в 1999 году почти на 60 % (218,3 и 390,9 на 100 000 женского населения), а в 2012 г. соответствующий показатель составил 597,1 (Служба охраны здоровья матери и ребенка, 2002).

Всестороннее изучение факторов риска развития бесплодия позволило выявить различные причины данной патологии. Так, негативное влияние на репродуктивную функцию оказывают оперативные вмешательства на придатках, аборты (Здановский В.М., 2000), перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, гормональные и генетические нарушения (Тасова З.Б., 2009, Корсак B.C., Забелкина О.В., 2005). У женщин истощение

фолликулярного резерва, а также сопутствующая соматическая патология и оперативные вмешательства на репродуктивных органах в анамнезе существенным образом сказываются на репродуктивной функции (Кулаков В.

В структуре нарушения репродуктивной функции на мужской фактор, по некоторым данным, может приходиться до 50% случаев (Nicolaidis, P., Petersen, 1998, Г.Т. Сухих, В.А. Божедомов, 2009) особенно при общем ухудшении качества спермы (WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 2011). Рядом авторов изучались различные причины, приводящие к мужскому бесплодию, в том числе врожденная патология, воспалительные заболевания, оперативные вмешательства по поводу паховых грыж и варикоцеле, эндокринная патология (Г.Т. Сухих, В.А. Божедомов, 2011, Тер-Аванесов Г.В, 2010, R. Marci, F. Murisier, 2013), мутациямии гена мукровисцидоза, генов AZF локуса (Глинкина Ж. И., 2008). На качество спермы существенное влияние оказывают генетические особенности, вредные факторы окружающей среды, вредные привычки, пищевые пристрастия и профессиональные вредности (Carlsen E., Giwercman A., 1992, Axelsson J., Rylander L., 2012, Hammoud A. O., 2008, Тер-Аванесов Г.В, 2010).

Сегодня все чаще в различных исследованиях подчеркивается многогранность проблемы бесплодного брака, в решении которой принимают участие гинекологи, репродуктологи, андрологи, генетики, психотерапевты, эмбриологи, юристы. Данные литературных источников свидетельствуют о том, что правовые вопросы бесплодного брака актуальны для всех стран, и во многом зависят от типа системы оказания медицинской помощи гражданам, религиозных и политических воззрений (Declaration of Helsinki Clinical and Pharmaceutical Research, 2002, . W. Jones, I. Cooke , 2011, П.Е. Чен, М.Г.Гоулдстайн, 2006, P. Braude, S. Muhammed, 2003, M. Feinman, G. Sher, 1996).

Достаточно широко освещены в отечественной и зарубежной литературе методики вспомогательных репродуктивных технологий, изучались этиологические причины бесплодного брака, авторами приводились попытки прогнозирования результативности программ ВРТ на основании данных о состоянии репродуктивного здоровья (Тасова З.Б., 2009, Амирова А.

Многие исследователи доказали, что среди пациентов с нарушением репродуктивной функции чаще, чем в популяции отмечаются генетические изменения и хромосомная патология, которые могут передаваться потомству (Сausio. F., Fischetto. R,1999, Nielsen. J., Wohlert M, 1991, Дзенис, И.Г, 2005, Глинкина Ж.И., 2008). Рядом авторов было показано, что морфологические характеристики эмбрионов не являются достоверными критериями хорошего генетического статуса эмбриона, так как до 36% «хороших» эмбрионов несут в себе генетические нарушения (Baltaci, V., Satiroglu, H., 2006, Alfarawati S., Fragouli E., 2010).

Несмотря на то, что пациенты с нарушениями генотипа составляют группу риска по рождению больного ребенка, вопрос о влиянии генетической патологии на исход программ ВРТ остается малоизученным.

Бесплодие часто сопровождается развитием психологических проблем, нарушением сексуальных отношений, социальной адаптации, снижением качества жизни (Здановский В. М., 2000, Корсак B.C., Забелкина О.В.,2005, Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2010), в то время как положительный исход применения ВРТ существенно улучшает качество жизни супружеской пары (Карибаева Ш. К, 2009).

При изучении доступности ВРТ некоторыми авторами отмечено, что получение медицинских услуг по лечению бесплодия недоступно в финансовом отношении для многих граждан, в то время как оказание помощи таким пациентам в рамках ОМС экономически выгодно для государства (Тасова З.Б., 2009, Исупова О. Г., Русанова Н. Е., 2010).

Медико-социальная значимость бесплодия и его распространенность обострилась на современном этапе в связи с изменением репродуктивного поведения, снижением коэффициента рождаемости.

Восстановление репродуктивного здоровья – одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем, которая в свете тенденций последних лет приобретает все большее значение в современной медицине. Индивидуальный подход к больному и совершенствование имеющихся алгоритмов проведения программы ЭКО, улучшение взаимодействия между врачами различных уровней оказания медицинской помощи, а также введение комплекса профилактических мероприятий невынашивания беременности и мероприятий, направленных на рождение здорового потомства, позволит существенным образом повысить качество помощи бесплодным парам.

Однако, вопросам совершенствования специализированной медицинской помощи бесплодной паре, улучшения взаимодействия между врачами различных звеньев оказания медицинской помощи, прогнозирования исходов программ ВРТ у пациентов с генетической патологией уделено мало внимания. Вместе с тем, несмотря на значительное число исследований, посвященных отдельным аспектам бесплодия, как у женщин, так и у мужчин, крайне недостаточно работ, в которых освещались бы такие вопросы, как проблемы организации медицинской помощи бесплодной паре, преемственности работы специалистов различных звеньев здравоохранения, формирование групп пациентов, нуждающихся в различных методиках высокотехнологичного лечения, что и определило выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель работы: разработать пути совершенствования организации медицинской помощи бесплодным парам.

Задачи

1. Проанализировать динамику основных демографических показателей и эпидемиологическую ситуацию по бесплодию в Российской Федерации.

2 .Оценить уровень информированности врачей амбулаторно- поликлинического звена о современных подходах к диагностике и лечению бесплодного брака.

3. Представить медико-социальную характеристику бесплодной пары и факторы риска бесплодия.

4. Проанализировать исходы протоколов ВРТ у пациентов с генетическими изменениями.

5. Разработать предложения по совершенствованию организации медико- социальной помощи бесплодной паре, работы лаборатории вспомогательных репродуктивных технологий.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- доказано, что рост заболеваемости бесплодием и изменение репродуктивного поведения населения обуславливают увеличение потребности во вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ);

- показано, что сегодня проблема бесплодия характеризуется высоким процентом сочетанного бесплодия и более высокой частотой изменений в генотипе пациентов с нарушением репродуктивной функции;

- определен уровень информированности врачей амбулаторно- поликлинического звена (акушеров-гинекологов и урологов) о современных подходах к диагностике и лечению бесплодного брака;

- выявлены медико-социальные особенности пациентов с бесплодием и основные факторы риска заболевания, разработана прогностическая модель вероятности формирования бесплодия;

- дано научное обоснование необходимости проведения медико- генетического консультирования и преимплантационной генетической диагностики (ПГД) с целью рождения здорового потомства;

- научно обоснованы основные направления совершенствования специализированной помощи бесплодным парам: комплексный подход и формирование преемственности между первичной медико-санитарной помощью и специализированной.

Практическая значимость

В работе предлагается решение ряда важных практических вопросов, направленных на улучшение результативности программы ВРТ и рождения здоровых детей у пациентов с нарушением репродуктивной функции.

Доказана необходимость комплексного подхода при обследовании и лечении пациентов с бесплодием с применением медико-генетического консультирования.

Выявлена тенденция к смещению рождаемости на более поздний репродуктивный возраст, показан рост потребности в программах ВРТ. Определена корреляция между факторами риска первичного и вторичного бесплодия и развитием патологии.

Установлено, что врачи первичного звена здравоохранения недостаточно информированы в вопросах диагностики и о современных подходах к лечению данной патологии, показана необходимость проведения обучающих мероприятий по данному вопросу.

Доказана необходимость улучшения взаимодействия между различными уровнями оказания медицинской помощи, разработки программ подготовки специалистов в области ВРТ, введения медико-генетической лаборатории в структуру отделения ВРТ с целью проведения профилактических мероприятий по рождению больного потомства у пациентов с наличием особенностей в генотипе.

Положения, выносимые на защиту

1. Рост заболеваемости бесплодием и изменение репродуктивного поведения населения в существующих демографических условиях определяют рост потребности во вспомогательных репродуктивных технологиях.

2. Медико-социальные особенности пациентов с бесплодием неблагоприятно отражаются на исходах применения вспомогательных репродуктивных технологий.

3. Недостаточная информированность врачей амбулаторно- поликлинического звена по вопросам диагностики и лечения бесплодия

определяет позднюю обращаемость женщин за специализированной помощью.

4. Генетические изменения у пациентов с бесплодием определяют необходимость проведения медико-генетического консультирования и преимплантационной генетической диагностики с целью рождения здорового потомства.

5. Повышение результативности программ вспомогательных репродуктивных технологий обеспечивается комплексом организационных и лечебных мероприятий.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 44 рисунками. Библиографический указатель включает 127 литературных источников, из которых 58 – работы отечественных и 69 - зарубежных авторов.