ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При анализе репродуктивных потерь традиционно применяется система, направленная на выявление «ошибок» и «виноватых» специалистов, к которым применяют меры взыскания. Внедряемая в настоящее время во многих странах «концепция непрерывного повышения качества» основана на том, что для достижения поставленной цели необходимо сосредоточиться на качестве управления производственным процессом, выявлении отклонений в процессе оказания медицинской помощи и анализе причин их развития.

Ситуация в Республике Дагестан отражает неравномерную результативность реформ здравоохранения по регионам, необходимость выявления и устранения причин их недостаточной эффективности. Ведущим критерием оценки качества и уровня организации родовспоможения, эффективности внедрения научных достижений в практику являются показатели материнской и перинатальной смертности. В регионах эти показатели привычно анализируют по клиническим диагнозам, явившимся причиной смерти, что не позволяет в полной мере увидеть организационные причины летального исхода для матери и плода и выявить недостатки структуры и организации родовспоможения.

Вопросы улучшения демографической ситуации являются приоритетными. Позиция государства по данному вопросу нашла отражение в утвержденной в 2007г. концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025г. Особую актуальность при этом приобретает повышение доступности и качества медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, поиск путей оптимизации организационных технологий в территориях с высокими репродуктивными потерями и отставанием темпов снижения показателей эффективности родовспоможения [10]. К таким территориям, несомненно, относится Республика Дагестан с высоким растущим уровнем рождаемости (3–е место в РФ после Ингушетии

и Чечни), на фоне низких показателей общей смертности населения, высокой долей женщин детородного возраста, из которых более половины проживает в сельской местности.

В Российской Федерации отсутствуют работы, посвященные комплексному анализу взаимосвязи репродуктивных потерь со структурой и мощностью сети родовспомогательных организаций, их дислокацией, демографической структурой населения, особенностями географического расположения и транспортной структуры региона. Все сказанное подтверждает актуальность настоящего исследования.

Ц е л ь и с с л е д о в а н и я : научно–организационное обоснование и разработка оптимизированной модели родовспоможения в Республике Дагестан.

За дачи исследования

·Провести анализ демографических показателей Республики Дагестан в сравнении с показателями Российской Федерации в период 2002-2012гг. Выявить особенности демографической ситуации.

·Провести анализ организационной структуры родовспоможения в Республике Дагестан.

·Провести сравнительный анализ показателей материнской и перинатальной смертности в Республике Дагестан и Российской Федерации.

·Оценить влияние действующей модели организации медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовой период на уровень репродуктивных потерь.

· Разработать методологию и алгоритм определения потребности и структуры коек акушерского профиля для населения Республики Дагестан с учетом региональных особенностей.

· Научно обосновать и разработать оптимизированную модель родовспоможения Республики Дагестан.

Научная новизна исследования.

На основании комплексного клинико-статистического анализа репродуктивных и демографических показателей, параметров здоровья беременных, рожениц и новорожденных, частоты осложненных родов дана развернутая характеристика процесса воспроизводства населения в Республике Дагестан в сравнении с общероссийскими показателями.

Проведен комплексный анализ соответствия действующей модели организации родовспоможения потребностям населения Республики Дагестан.

Предложена оптимизированная модель организации 3-х уровневой системы родовспоможения в Республике Дагестан с выделением медико - территориальных зон.

Разработана методология определения численности и структуры сети родовспомогательных медицинских организаций и алгоритм расчета потребности населения в койках акушерского профиля с учетом уровня рождаемости, частоты осложненных родов, географических особенностей и транспортной доступности территорий.

Практическая значимо сть работы

· Оптимизированная модель организации родовспоможения принята к реализации в Республике Дагестан.

· Алгоритм оптимизации действующей модели родовспоможения к особенностям региона и методология определения структуры и потребности населения в койках акушерского профиля может быть использован органами управления здравоохранением Республики Дагестан и Территориальным

Фондом обязательного медицинского страхования при подготовке региональных Программ совершенствования службы родовспоможения Республики Дагестан.

· Алгоритм оптимизации действующей модели организации родовспоможения к особенностям региона и методология определения структуры и количественной потребности населения в койках акушерского профиля может использоваться при разработке Программ совершенствования службы родовспоможения в других территориях Российской Федерации.

· Материалы исследования могут быть использованы при подготовке специалистов организаторов здравоохранения по программам послевузовского профессионального образования.

Материалы диссертации доложены 09.12.2013г. на заседании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии и организации здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии 21.11.2013г.

По материалам исследования подготовлены 4 научные работы, которые опубликованы в печати, в том числе 3 в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки для публикации результатов диссертационных исследований.

Положения, выносимые на защиту :

· Действующая организационная модель родовспоможения в Республике Дагестан не соответствует потребностям населения, тормозит снижение материнской и перинатальной смертности, повышение доступности и качества помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным.

· Методология и алгоритм определения структуры и потребности населения в койках акушерского профиля, с учетом особенностей

демографической ситуации, уровней рождаемости, частоты осложненных родов является инструментом оптимизации модели родовспоможения в Республике Дагестан.

· Научно обоснованная оптимизированная к региональным особенностям модель родовспоможения Республики Дагестан с выделением медико-территориальных зон и организацией в каждой из них 3-х уровневой медицинской помощи позволит обеспечить предоставление равных, гарантированных прав на бесплатную квалифицированную медицинскую помощь во время беременности, родов, послеродовом периоде и новорожденным, существенно повысит эффективность родовспоможения.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации использованы при разработке:

· Постановления Правительства Республики Дагестан от 07 мая 2013 года № 238 «Об утверждении плана мероприятий по реализации стратегии социально–экономического развития Республики Дагестан до 2025 года на 2013–2015 годы» в части 3.3 – мероприятий, направленных на развитие социально–инновационного комплекса (пункт 37 – строительство Республиканского перинатального центра);

· Постановления Правительства Республики Дагестан № 37 от 7 февраля 2014 года «О создании государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан «Республиканский перинатальный центр в г. Хасавюрте»;

· Постановления Правительства Республики Дагестан № 163 от 14 апреля 2014 года «О создании государственного бюджетного учреждения Республики Дагестан «Родильный дом г. Дербента»;

· обоснования для включения Республики Дагестан в Программу развития перинатальных центров в Российской Федерации на 2014–2016 годы, утвержденную Распоряжением Правительства Российской Федерации от 9 декабря 2013 года № 2302–р;

· медицинского задания на проектирование Перинатального центра в г.

· Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 гг., в том числе при определении средних нормативов объемов медицинской помощи по акушерскому профилю в стационарных условиях.

В соответствии с целью и задачами проведено исследование динамики параметров воспроизводства населения. Качественные и количественные показатели воспроизводства населения проанализированы за период 2002–2012 гг. Объектом исследования явилось женское население Республики Дагестан (около 1,5 миллионов единиц наблюдения в год), а также женское население, получившее стационарное лечение в родовспомогательных учреждениях республики за период 2007–2012 год; показатели деятельности медицинских организаций 52 административных образований за 2005–2012гг.

В работе использованы сплошной статистический анализ, выборочный метод исследования, экспертный, клинический анализ, метод организационного эксперимента. При отборе материалов для исследования использовали метод многоступенчатого направленного отбора. В работе пользовались опубликованными официальными данными Федеральной службы государственной статистики, Дагестанстата, Республиканского медицинского информационно–аналитического центра Министерства здравоохранения Республики Дагестан, Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан; справочно– информационными материалами службы охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения Российской федерации, правовыми актами органов управления здравоохранением, Правительства Российской Федерации и

Республики Дагестан, Федерального и Территориального Фондов обязательного медицинского страхования.

Проведен анализ демографической структуры населения, параметров здоровья женщин и детей за период 2002–2012 гг. в сравнении с соответствующими показателями в Российской Федерации. Сравнивались динамические ряды и погодовые темпы их изменений за анализируемые годы с последующим расчетом различий в процентном выражении.

Изучение и анализ показателей, включенных в отчетно– статистические формы, их динамика дают представление о состоянии здоровья изучаемых контингентов населения на протяжении изучаемого периода времени. Проведена экспертная оценка организации и результатов деятельности сети родовспомогательных организаций.

В соответствии с целью и задачами исследования, проведен анализ динамики и структуры демографических показателей Республики Дагестан в сравнении с показателями Российской Федерации в период 2002–2012гг., анализ организационной структуры медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и послеродовой период в республике Дагестан. Оценено соответствие организационной структуры и мощности системы

родовспоможения потребностям населения, динамике и особенностям демографических процессов региона.

Проведено сравнительное исследование показателей материнской и перинатальной смертности в Республике Дагестан и Российской Федерации, изучено влияние сложившейся в прежние годы модели организации медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовой период на уровень репродуктивных потерь в изучаемой территории.

Разработана методология определения численности и структуры коечной потребности сети родовспомогательных медицинских организаций по профилю акушерство для населения Республики Дагестан с учетом региональных особенностей.

На основании проведенного комплексного анализа процесса воспроизводства населения в Республике Дагестан научно обоснована и разработана оптимизированная модель организации родовспоможения в Республике Дагестан.

Выявлены организационно значимые особенности демографических показателей структуры населения – высокий темп прироста численности населения за счет высокого растущего уровня рождаемости, высокая доля сельского и женского населения, включая численность женщин детородного возраста, высокие уровни (значимо превышающие общероссийские показатели) и неблагоприятная структура материнской и перинатальной смертности, сопровождающаяся ростом материнской смертности в сельской местности при снижении в городской, рост показателя ранней неонатальной смертности, высокая доля управляемых причин в структуре как материнской, так и перинатальной смертности в сочетании с высокой долей осложненного течения беременности и родов, при высоком уровне (показатель выше, чем число дней в году) показателя занятости акушерской койки в году (в 2008– 2011гг –371–375 дней в году, при нормативном показателе 280), отсутствие адекватной системы анестезиологической и реанимационной помощи

матерям и новорожденным, в т.ч. родившимся с низкой массой тела, свидетельствует о выраженном несоответствии действующей модели родовспоможения требованиям настоящего времени и потребностям населения. Стабильно высокий уровень материнской смертности в сельской местности, превышающий аналогичный показатель в городе в течение 2005– 2010г в 2–5 раз, свидетельствует о снижении доступности и качества помощи жительницам села, ограниченных возможностях реализации принципа

«маршрутизации» беременных высокого риска для матери и плода в учреждения родовспоможения 2–го и, особенно, 3–го уровня ( в республике отсутствуют койки 3–го уровня).

Действующая модель родовспоможения построена по стандартному для прежних лет принципу, с концентрацией коек высокоинтенсивного лечения в столичном городе без учета особенностей географической структуры и транспортной сети региона. Такая дислокация коечной сети дополнительно снижает возможности поступления беременных высокого риска в родовспомогательные учреждения, адекватные тяжести их клинической ситуации. Таким образом, действующая модель родовспоможения в Республике Дагестан, исчерпала возможности повышения доступности и качества медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным и тормозит процесс снижения уровней репродуктивных потерь. Сеть родовспомогательных организаций работает в условиях выраженной перегрузки, что затрудняет соблюдение санитарно– эпидемиологических норм.

На основании комплексного статистического и клинического экспертного анализа с учетом демографических и географических особенностей, предложена научно обоснованная оптимизированная модель организации 3–х уровневой системы родовспоможения в Республике Дагестан.

При создании оптимизированной модели родовспоможения в части разработки методики определения численности, структуры и мест

дислокации коек акушерского профиля в связи с высоким уровнем рождаемости и высокими показателями репродуктивных потерь, недостатками маршрутизации, особенностями географического расположения и сложившейся транспортной инфраструктуры, перед нами стояла задача учесть уровень рождаемости, частоту патологических и нормальных родов в отличие от стандартного подхода, учитывающего только общее число родов, учесть другие особенности региона.

В связи с необходимостью решения проблемы повышения доступности высококвалифицированной медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным группы риска для 55% женщин, проживающих в сельской высокогорной местности, нами пересмотрен стандартный подход с размещением акушерских коек 3–го уровня в столице региона. Территория Республики Дагестан условно разделена на 3 медико–территориальные зоны: Дербентскую, Махачкалинскую и Хасавюртовскую с пулом прилегающих районов. Каждая из зон представлена городом, являющимся центром дорожного сообщения с определенным пулом горных районов и городов республиканского подчинения с медицинскими организациями, имеющими акушерские койки 1–го и 2го уровней.

Разработана методология и алгоритм (3 глава) определения численности и структуры коечной потребности сети родовспомогательных медицинских организаций и алгоритм расчета потребности населения в койках акушерского профиля с учетом частоты осложненных родов, особенностей демографических показателей. Для реализации данного условия, нами адаптированы расчетные формулы И. И.Розенфельда и А. Г.Попова, рекомендуемые Министерством здравоохранения Российской Федерации в ежегодных информационных письмах по формированию и экономическому обоснованию территориальных Программ Государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Такой подход позволяет скорректировать недостатки стандартного подхода к определению численности и структуры коечного

фонда данного профиля для исследуемого региона, учесть уровень рождаемости, частоту осложненных родов, вместо учета только общего числа родов. Проведен расчет потребности Республики Дагестан в койках акушерского профиля, определена структура дефицита коек. Дано предложение о размещении недостающих коек 3–го уровня в суммарном количестве не менее 778 в каждой из 3–х медико–территориальных зон: Дербентская–184, Махачкалинская–406, Хасавюртовская–188.

С учетом высокого уровня репродуктивных потерь, с целью повышения возможностей их снижения, нами скорректировано для Республики Дагестан рекомендованное ФГБУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации (8) соотношение коек по уровням оказания помощи. Коечный фонд 3–й группы увеличен до 25% за счет фонда 2–й группы. При этом учитывали особенности демографической ситуации, частоту осложненных родов, уровни показателей материнской и перинатальной смертности, особенности географического расположения и транспортной структуры, время транспортировки пациенток в медицинскую организацию соответствующего уровня. Доля коек патологии беременности для медицинских организаций 1–й группы определена равной 30%, для организаций 2–й и 3–й групп– по 50% общей численности коек акушерского профиля.

Методология определения численности и структуры коечной потребности сети родовспомогательных медицинских организаций и алгоритм расчета потребности населения региона в коечном фонде акушерского профиля может применяться органами управления здравоохранением Республики Дагестан и других территорий Российской Федерации при разработке Программ оптимизации системы родовспоможения и ежегодном планировании Территориальных Программ Государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению региона. Оптимизированная модель организации 3–х уровневой системы

родовспоможения Республики Дагестан может быть использована в процессе оптимизации систем родовспоможения других регионов.

На основании анализа статистических данных о динамике демографических показателей, здоровья исследуемых контингентов населения и экспертной оценки деятельности медицинских организаций родовспоможения, разработаны предложения по совершенствованию родовспоможения для практического здравоохранения.