<<
>>

Г л а в а 1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ КОЖИ

Рубец - это соединительнотканная структура, возникшая в месте повреждения кожи различными травмирующими факторами для поддер­жания гомеостаза организма.

Каким бы ии был рубец, он вызывает у его обладателя дискомфорт, осо­бенно при расположении на открытых участках тела, и активное желание улуч­шить его вид.

Однако отсутствие унифицированного подхода к проблеме руб­цов, подробной клинико-морфологической классификации; запутанность тер­минологии и недопонимание различий .между рубцами приводило к тому, что врачи пытались самостоятельно помочь пациентам, без контакта со смежными специалистами и, порой, не делая различия в тактике лечения руэцов разого вида. В результате это приводило, в лучшем случае, к отсутствию эффекта от лечения, а в худшем - к ухудшению вида ру бца.

Для решения вопроса о способах лечения рубцов, определяющее значение имеет их клиническая разновидность, так как различные по величине, срокам су шествования и нозологической форме ру бцы нуждаются в разном лечении. И то, что будет хорошо для улучшения вида одного рубца, является совершен­но недопустимым для лечения рубцов другого вида.

Дерматологами и хирургами предпринимались попытки систематизиро­вать рубцы и объединить их в классификацию, но в связи с отсутствием едино­го методологического подхода к ведению таких пациентов, взаимосвязи между врачами, этапное і и и преемственности в их лечении ни одна из многочислен­ных классификаций не удовлетворяла, да и не могла удовлетворить практи­кующего врача.

Так было предложено несколько вариантов клинической классификации рубцов кожи. Рубцы пытались классифицировать по виду (звездчатые, линей­ные. Z-образные); ио срокам существования (старые и молодые); по характеру травмы (послеоперационные, иослеожоговые. пості равматические, постэруп­тивные) по эстетическим характеристикам (эстетически приемлемые и эстети­чески неприемлемые); по влиянию на функции (влияющие и не влияющие).

К.Ф.Сибилева предлагала классифицировать келоидные рубцы ио форме (звез­дчатой, всеробразной формы, келоидные рубцовые тяжи) и по причинам их возникновения (иослеожоговые, на месте травм, после воспалительных про-

цессов, после хирурі ических вмешательств). А. Е. Белоусов классифицировал рубцы по форме (линейные, дугообразные, фигу рные, плоскостные); по глуби­не залегания (глубокие и поверхностные): по локализации (открытых участков тела и закрытых участков тела); по патогенетическому принципу (патологи­ческие и простые), по клинико-морфологическому принципу (атрофические, гипертрофические и келоидные).

і М.Л. Бирюков предлагал классифицировать рубцы по гистологическому

принципу. Он делил рубцы на гиалинизированные; старые рубцы с резким гн­ал и нозо.м; фиброзные с негиалииизироваиными волокнами; гиперпластичес­кие с сильной пролиферацией фибробластов: фиброматозные с очаговой про­лиферацией фибробластов в верхних слоях и образованием разрастаний типа мягких фибром (8). Несмотря на большую работу, проделанную группой ис­следователей, анализ полученных результатов привел к созданию весьма раз­мытой, малоинформативной и неприемлемой для практической работы клас­сификации.

Таким образом, можно сказать, что все вышеперечисленные классифика­ции не прибавляли ясности в определении разновидностей рубцов и как след­ствие, не мої ли дать в ру ки врача направление для их дифференциальной диаг­ностики и рационального подхода к лечению.

С пашей точки зрения наиболее информативной и полезной для практи­ческого врача является клинико-морфологическая классификация, в основу которой положены: рельеф рубца от носительно уровня окружающей его кожи и его патоморфологические характеристики. Ближе всего к этой идее были: А.И. Картамышев и М.М. Желтаков, которые делили рубцы на атрофические, гипертрофические и плоские; И.М.Серебренников - на иормогрофические. гипотрофические и гипертрофические (59); В.В. Юденич и В.М. Гришкевич на- атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы (8).

А.Е.Резникова выделяла патологические и простые рубцы. В свою очередь патологические рубцы делила на гипертрофические и келоидные, а простые- на плоские и втянутые (58). На наш взгляд каждая из вышеупомянутых классификаций только частично отражает суть вопроса и не является четкой схемой, на основании которой практикующий врач может отнести рубец к той или иной категории, поставить правильный диагноз, из которого будет вытекать тактика ведения данною конкретного пациента и лечения его рубца. Анализ попыток клас­сифицировать рубцы выявил «ахиллесову пяту» этой проблемы. Оказыва­ется, что при всей глобальности вопроса, элементарно нет четкою пред­ставления об определении различного вида рубцов. В гаком случае, как можно систематизировать нозологические формы и создавать классификацию, если

не ясно какие же рубцы подразумеваются под плоскими, атрофическими и гипотрофическими. Это разные рубцы или одинаковые? В литературе можно прочитать, что некоторые авторы рубцы после акне трактуют, как атрофические. Что же тогда гииотрофические или втянутые или глубокие (по данным других авторов)? В чем разница между гипертрофическими и келоидными рубцами и в чем отличие в лечении этих рубцов? Все это не праздные вопросы, так как от правильно поставленного диагноза во многом зависит и правильная тактика ведения пациентов с рубцами.

Однако есть авторы, которые вообще не усматривают разницы между «ру бцами» и «келоидами», соответственно и лечение они предлагают для них одинаковое! Такая «профессиональная» литература наносит колоссальный вред реабилитационной медицине и специалистам, которые в ней работают. Не нужно объяснять, что в результате чтения таких первоисточников, у вра­чей складывается совершенно превратное представление о проблеме рубцов, что в перву ю очередь, и порой весьма драматично, отражается на наших паци­ентах, а во втору ю - на реноме специалистов реабилитационной медицины.

Резюмируя вышесказанное, становится очевидно, что форма, локализация и происхождение рубца ничего не решают в тактике его лечения, а вот рельеф рубца относительно окружающей кожи, коренным образом может изменить подход к его лечению.

Так. например, терапевтические мероприятия, необхо­димые и возможные для улучшения вида гипотрофического рубца оказывают­ся совершенно неприемлемыми для лечения атрофических рубцов. Гипертро­фический ру бец можно почти безбоязненно иссечь или шлифовать, вто время, как келоидный после иссечения может стать в 1,5-2 раза больше предыду ще- го. Шлифовать келоидный рубец также нельзя. Таким образом, имеется настоятельная необходимость в создании классификации рубцов кожи, да­ющей представление о патогенетических основах соответствующей рубцо­вой патологии, ее клинике, с вытекающими из нее тенденциями для профи­лактики и лечения, помогающими в работе врачам дерматологам, космето­логам и хирургам.

В 1996 году в Вене прошла международная конференция по рубцам кожи, на которой было принято решение все рубцы кожи делить на физиологические и нефизиологические (патологические), патологические в свою очередь - на гипертрофические и келоидные. Однако на наш взгляд и эта классификация не дает полного представления о предмете исследования и не позволяет система­тизировать все огромное разнообразие рубцов. С точки зрения дерматологов, рубец это всегда патология, а рубцевание - патофизиологический процесс. Однако, су ществу ют рубцы, которые образу ются вследствии адекватных

ТскЪица № 1

патофизиологических реакций (гипотрофические, нормотрофические, ат рофи- ческие)- группа № 1. И есть рубцы, в возникновении которых принимает уча­стие дополнительные патофизиологические факторы общего и местного зна­чения (группа № 2)

В связи с вышеизложенным, а также на основании литералу рных данных и клинико-морфологических результатов собственных исследований, мы пред­ложили развернутую клинико-морфологическую классификацию рубцов кожи (см. таблицу № I).

Представленная классификация рассматривает рубцы ограниченной площади. Обширные рубцы, рубцовые деформации, контрактуры - прерогати­ва хирургов.

Дермотокосметологической коррекцией такую патологию испра­вить невозможно, поэтому в данной классификации эти варианты рубцов не представлены. Обширные рубцы также как и рубцы малой площади мої ул* от­носит ься как к гру пне № 1, так и к гру ипе № 2.

К группе № 1 относится преобладающее большинство рубцов, которые об­разуются в результате адекватной патофизиологической реакции организма в ответ на повреждение кожи. Все они имеют сходную патоморфологическую структуру В зависимости от локализации и глубины деструкции кожи, такие рубцы моїут иметь различные клинические проявления.

Так рубец, располагающийся вровень с кожей, не вызывающий дефор­мации кожи и нижележащих тканей называется нормотрофическим (Фото 1).

При расположении травмы на поверхности тела, где гиподерма практичес­ки отсутствует (іолени, тыл стоп, кистей, лобно-височная область и др.) - рубец имеет вид тонкого, плоского, с просвечивающими сосудами - атрофи­ческого (по аналогии с а трофической кожей) (Фото 2а. б). Эти рубцы распола­гаются вровень с окружающей кожей, поэтому их можно рассматривать как вариант нормотрофических рубцов.

Если травма (ожог, воспаление, рана) располагалась на поверхносз и тела с достаточно развитым слоем подкожно-жировой клетчатки и носила глубокий деструктивный характер, то рубец может принять вид втянутого. гипотрофи­ческого, или рубца с (-) тканью за счет деструкции гиподермы (Фото За, б. в). Поскольку такие рубцы клинически являются противоположностью гипертро­фическим,то есть рубцам,образующим на коже (+ткань), на наш взгляд назва­ние гииотрофические абсолютно отвечает их морфологической сути и клини­ческой картине и способствует у нификации терминологии.

Что касается группы № 2, то большинство исследователей в нее включают келоидные и гипертрофические рубцы (4. 37. 52, 60. 77. 109). Мы не можем абсолютно согласиться с этим положением, так как у гипертрофических рубцов в патогенезе, клинической и морфологической картине рубцового процесса присутствуют черты, характерные как для одной, так и для дру­гой группы рубцов.

Основной признак, объединяющий гипертрофические и келоидные рубцы - выступающий над поверхностью здоровой кожи рель­еф, то есть (+) ткань. Общность патогенеза и внешних характеристик, а также то, что их относят в одну группу, часто приводит к неправильной постановке диагноза и тактике лечения, в то время как должна быть насто­роженность к келоидным рубцам. Важно, например, не пропустить кело- идный рубец и не иссечь его или не подвергнуть оперативной шлифовке. В то время как с гипертрофическими рубцами эти методы лечения имеют право на существование. Поэтому на наш взгляд гипертрофические рубцы (Фото 4) следует выделить в отдельную группу, занимающую промежуточ­ное положение между условно названными группами № 1 и № 2.

Проблема келоидных рубцов исключительно сложна и является погра­ничной для дерматологии, хирургии и косметологии, и не только потому, что пациенты обращаются за помощью к этим специалистам, но в связи с тем, что именно эти специалисты бывают косвенно виновны в появлении у пациентов таких рубцов. Истинные гіатолої ические рубцы (келоидные) - это бич современной медицины. Особенно тяжело переживается появление келоидных рубцов у пациентов на открытых участках тела (лицо, шея, руки) (Фото 5а, б, в). Помимо уродливого и гру бого по виду «шрама», келоид имеет синюшно-красный цвет и беспокоит пациента ощущением боли и зуда. Само­стоятельно келоиды не исчезают, иссекать их следует соблюдая особу ю так­тику. так как вместо иссеченного может вырасти келоид большего размера.

Последнее время у частились случаи образования келоидных рубцов пос­ле травм, оперативных вмешательств, косметологических манипуляций на фоне присоединения вторичной инфекции, снижения иммунологического статуса, эндокринопатий и других факторов. Хронизация процесса воспа­ления способствует несбалансированному накоплению макромолекуляр- ных компонентов соединительной ткани дермы, ее дисрегенерации. Сво­бодные радикалы, деструктивные белки, N0, стимулируют пролифератив­ную и синтетическую активность фибробластов, в результате чего и после эпителизации раневого дефекта фибробласты продолжают активно синтез- тровать соединительнотканные компоненты рубцовой ткани, что приводит к возникновению опухолевидных образований па месте бывшей травмы. Таким образом, к истинным рубцам группы № 2 следует относить только все варианты келоидных рубцов (келоиды мочек ушных раковин, ограни­ченные по площади келоиды, акне-келоид, обширные келоиды, а также

келоидную болезнь). Деление келоидных рубцов на клинические формы оп­равдано различной тактикой ведения таких пациентов несмотря на общность патогенетических и патоморфологических факторов. Патологичность кело­идных р\бцов иллюстрируется также тем, что эта особая форма рубцов воз­никает и развиваются по своим законам, имеет специфическую патоморфо­логическую и клиническую картину, благодаря чему данные рубцы даже пытались классифицировать как опухоли. Келоидные рубцы чаще всего возникают спустя какое-то время после энителизации раневого дефекта, выходят за пределы бывшей травмы во всех направлениях, имеют багровый цвет и беспокоят пациента зудом (1,3, 4, 5. 6, 9, 37, 55). Случаи возникнове­ния келоидных рубцов на интактной коже без предшеству ющих травм и даже ушибов трактуется уже как «келоидная болезнь» и в данном случае этиопатогенез образующихся келоидов отличается ог эт иопатогенеза истин­ных келоидных рубцов (Фото 6).

Итак, мы видим, что в зависимости от локализации, характера травмы, глу - бины деструкции, состояния здоровья макроорганизма, на коже могут возни­кать различного вида рубцы, которые чаще всего беспокоят пациентов из-за своего неэстетичного вида. Для выбора правильной методологии подхода к лечению р>бцов врачу очень важно уметь классифицировать рубцы, так как от определения их типа зависит тактика ведения, применяемые средства, методы и технологии. Исследователи делали много попыток найти оптималь­ные методы диагностики рыбцов для облегчения лечебной работы. Так были использованы следующие методы: рентгеноструктурный, радиоизотопный, радиоавто-графический. иммунологический, определяющий структуру ами­нокислот. гистофермент ный. Все они не нашли своею практического примене­ния из-за технических сложностей. Однако, гистологические и ультраструк- туриые методы исследования применяются и являются вполне доказатель­ными. Особенно они актуальны для дифференциальной диагностики между гипертрофическими и кслоидиыми рубцами. Тем не менее можно сказать, что основная роль в диагностике ру бцов принадлежит клинической картине, самым тесным образом связанной с этиопатогепезом травмы и путями ее репарации.

В помощь практикующему дерматологу, дерматокосметологу и хирургу, нами была предложена клинико-морфологическая классификация рубцов, в основу которой положен принцип соотношения уровня окружающей кожи с поверхностью рубца. Так все рубцы мы разделили на 5 групп - нормотрофи­ческие, атрофические, гипотрофические, гипертрофические и келоидные. Нормотрофические, атрофические, гипотрофические рубцы объединяются в гру ппу № 1. Это ру бцы, образованные в результате адекватной патофизиоло­гической реакции кожи в ответ на травму или деструктивное воспаление. Они имеют сходное гистологическое строение. Гипертрофические рубцы сле­дует поставить на границе между этой группой и келоидными рубцами, так как в их патогенезе и клинической картине имеется сходство с келоидными рубцами, но по гистологическому строению, динамике рубцового процесса они не отличаются от рубцов № 1. В свою очередь келоидные рубцы отно­сятся к группе № 2 и делятся на: келоидные рубцы мочек ушных раковин, акне-келоид, обширные келоиды, ограниченные по площади келоиды и ке- лоидную болезнь (самопроизвольные келоиды). Перечисленные варианты келоидных рубцов мы считаем целесообразно выделять отдельными нозо­логическими единицами, так как они имеют особенности не только в кли­нической картине, но и в лечении. Надо отметить, что еще в 1869 году Капоши описал акне-келоид, как самостоятельное заболевание.

Данная классификация применима как к рубцам малой площади, так и к рубцам большой площади, которые первым этапом могут быть улучшены с помощью хирургических методов.

Рубцы большой площади, рубцовые контрактуры, рубцовые деформации являются объектами для хирургов. Условно такую патологию можно на­звать рубцами» (Фото 7). Без скальпеля и рук хирурга улу ч-

шить вид этих рубцов невозможно. Но, к сожалению, и после хирургичес­кой коррекции остаются рубцы, которые беспокоят пациента и которые можно улучшить уже только дермагокосметологическими средствами и методами.

Рубцы, которые остаются после работы хирургов или по какой-то причине не могут быть оперированы хирургами можно условно отнести к гр\ ппе. так называемых, «космепюлогических рубцов» с которыми должны и могут работать дерматологи, дерматохирурги и косметологи. Чаще всего это руб­цы, ограниченной площади. Часть пациентов удовлетворяется результата­ми пластической хиру ргии, но большая часть пациентов хотела бы еще улу ч­шить вид рубцов. Такие пациенты обращаются к дерматокосметологам, ко­торые и работают с рубцами дальше. На диаграмме №1 представлено выяв­ленное нами процентное соотношение пациентов с различными рубцами. Из общего числа всех обращающихся за лечебной помощью пациентов око­ло 18% приходится на долю пациентов с келоидными рубцами, хотя про­цент таких пациентов с каждым годом увеличивается. Около 8% на долю пациентов с гипертрофическими рубцами, приблизительно 14% - на долю пациентов с гииотрофическими рубцами. Больше всего пациентов с нор­мотрофическими рубцами (около 60%) и меньше всего - с атрофическими рубцами (около 4%).

Фото /. Нормотрофический рубец

Фото 2а, б. Атрофические рубцы

Фото За. Гипотрофические рубцы

Фото 36. Миожестаеппые гипотрофи- Фото Зв. Гипотрофический рубец ческие рубцы после ветряной оспы с гиперпигмептоцией

Фото 4. Гипертрофический рубец

Фото 5. Миожестееииые Фото 6. Ке.юидтт болезнь

келоидные рубцы

Фото 7. Обширные послеожоговые (хирургические рубцы)

Фото 8а. б. Келоиды в области грудины

Фото 8в. Ке.юш) в (tou/cmu груди/mt Фото (). Лкие-ке.юид

(homo К). Ке.юш) мочки ушной /шкокипы

Фото II. Субэнидермальный cioit растущего келоида. Ув. 500. Окраска гематоксилин- каином

Фото 12. Зона роста ке юидпого рубца. Ун. 500. Окраска гематоксилин-эозином

Фото 13. 1 истологическал картина келоидпого рубца (общий вид). Ув. /0x8. Окраска гематоксилин-каином

') - эпидермис. С сосуд. - дерма. ИМ база, іьнал мембрана. Ф - фибробласты. 3/1 - уластиновые волокна. К — колагеновые волокна. ЗР — юна роста

Фото 14. /йстологическал картина гипертрофического рубца (общий він)). Л в. 10\8. Окраска гематоксилин- )о і и ном

Фото 15. Глубокий слой гипертрофического рубца. Ув./60. Окраска гематоксилин-эо энном

Ф - фибробласты. Г)В настій юные волокна, К ) эпидермис

колагеповые волокна, С - сосуд.

Фото 16а. б. Стрип

Фото Па. Гистологических картина стран (общий він)). Окраска гематоксилин-митом

Фото По. Гистологический препарат среОнегоо слои стрий. Разорванные пучки коллагеновыцх волокон. Ув.4()\8. Окраска гематокси. іин-м зином

Ф - фиородласты. К - колагеновые волокна

Фото 18

(Рото 19а. До операции Фото 196. После операции

Фото 2(hi. До лечения

Фото 206. После іечения

Фото 21а. Послеожоговые рубцы дебри Оо лечения

Фото 216. Послеожоговые рубцы дебри после лечения

Фото 22а. Иослеожоговые рубцы ища бо оперативной дермабразии

Фото 226. Тот же пациент сразу после Оер.мабри ши (homo 22в. Через К) дней пос. іе операции

(homo 23 a. Рубцы нос іе акнс бо лечения

Фото 236. Рубцы ностакне пос іе лечения

(homo 24. Z-обраnihn'i рубец пос te .хирургического иссеченич

опи) 25а. Рубцы постакпе до печенім

Фото 256. Рубцы постакпе пос іє об!кжратной ш пн/'маки

Фото 2ба. Гипертрофические рубцы бо лечении

Фото 266. Гипертрофические рубцы после лечении

Фото 28а. Келобный руоец ушной раковины (к) лечения

Фото 286. Келобный рубец ушной раковины пос 1с лечения

Фото 296. Ультраструктура субппибер мильного слоя колеи крысы. У в. 10000 (/крае ка гемашокс илин-ю птом

(йото 29а. Гистологический препарат нормальной слои кожи крысы. У в. /0x8. Окраска гемашокси іин- )о пню м

Э тибермис, / - берма. БУ/ - баш іьная мембрана. Ф - фибробласты. ')Б - ) шстиновые волокна. МБ — межклеточное вещество

Фото 30а. 2- месячный рубец крысы.

У в. ИЮ Окраски гематоксилин-лозином

Фото ЗОб. А іьтраструктура

2-х месячного рубца крысы. У в. 10000

Окраска гематоксн і ин-эозином

Фото 316. У льтраструктура рубца крысы чера месяц после пересадки УПІК.

У в. 10000 Окраска гематоксилин-эозином

Фото 31а. Рубец крысы через месяц после пересадки МПК. У в. 100.

()крас ки гсматокси. і ин-эозино и

А 3 - утолщенный эпидермис, Ф фибробласты, МВ межклеточное вещество. J - эпидермис. 1C — запустевшие сосуды

Фото 32a) Фото 326) Фото 32в)

Фото 32а. Рубец крысы через 5 месяцев после пересадки Mf/К (общий вид). У в./60. Окраска гематоксилин- ю зином

Фото 32а. Глубокие слои рубца через 5 месяцев после пересадки МИК. У в. /0000. Окрас ка гематокси. і ин- ю зином

Фото >2в. і/овообра зоваиие сосуда. У в. 20000. Окраска гематоксилин- эозином

Фото 33а. Рубец крысы через 9 месяцев после пересадки МП К. У в. /60.

Окраска гематокс илин-эозином

Фото 336. Рубец крысы через 9 месяцев после пересадки МП К. У в. 500.

Окрас ка гематоксилин-эо зино ч

J - шиоермис. Ф - фибробласты. МН - межклеточное вещество. К - колагеновые волокна. С - сосуды. ЬК - ба зальные кератиноцыты. У 3 - утолщенный эпидермис. К - запустевшие сосуды. )Ц ндоте тоцит

<< | >>
Источник: Озерская О. С.. Рубцы кожи и их дерматокосметологпческая коррекция. СПб.: ОАО «Исклсство России»,2007. - 224 с.. 2007

Еще по теме Г л а в а 1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ КОЖИ:

  1. Родовой травматизм матери (классификация)
  2. Классификация
  3. Врожденный сифилис
  4. Паразитарные болезни кожи
  5. Лимфомы кожи
  6. Классификация Ариевича:
  7. Дисплазия соединительной ткани и патология кожи
  8. РАК КОЖИ
  9. ПОНЯТИЕ О ПРЕДРАКЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
  10. ГЛАВА 21 Рак кожи (С44.0, С44.2-С44.9, С63.2)
  11. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛ Е- ВОГО СИНДРОМА
  12. Клинико-анатомические формы воспаления. Классификация. Терминология
  13. Глава 1 ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ И ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТО- И МОРФОГЕНЕЗ)
  14. Общее учение об опухолях
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -