Диетотерапия при болезнях желудка

Лечебному питанию принадлежит важная роль в комплексной терапии болезней желудка. Оно оказывает:

· непосредственное влияние - позитивное местное воздействие на функциональное состояние желудка посредством термического, механического и химического факторов,

· опосредованное влияние - на организм в целом путем изменения различных видов обмена, нервной и гуморальной регуляции.

Основным принципом диетической терапии при заболеваниях желудка является щажение.

С учетом «сокогонного» эффекта (влияния на секреторную функцию желудка) пищевые продукты подразделяются на сильные и слабые возбудители.

Сильными возбудителями желудочной секреции являются алкогольные и газированные напитки, бульоны и навары из мяса, рыбы, овощей, грибов, соленья, жареные блюда, консервы, копченые изделия из мяса и рыбы, снятое молоко, сырые овощи, крутые яйца, кофе, ржаной хлеб. К категории слабых стимуляторов относятся питьевая вода, жирное молоко, сливки, творог, крахмал, хорошо вываренное мясо и свежая рыба, овощные пюре, жиры, слизистые супы из круп, пюре из сладких фруктов, блюда из манной крупы и вареного риса. Следует подчеркнуть тот факт, что при комбинации пищевых продуктов их действие изменяется: сочетание в диете белков с жирами снижает желудочную секрецию, но удлиняет время последней.

Влияние пищи на двигательную функцию желудка зависит от её консистенции - твердые продукты задерживаются в нем дольше. Быстро эвакуируются углеводы, несколько медленнее белки и позже всего жиры.

Механическое раздражение слизистой оболочки желудка происходит при поступлении большого количества пищи за один прием, употреблении богатых грубой растительной клетчаткой и соединительной тканью (хрящи, жилистое мясо, кожа птицы, рыбы и др.) неизмельченных продуктов. Клетчаткой богаты редька, репа, фасоль, горох с шелухой, незрелые фрукты, крыжовник, виноград, изюм, смородина, финики, хлеб из муки грубого помола и др.

На практике широко применяются щадящие рационы, отличительной особенностью которых является:

? использование пищевых продуктов, являющихся слабыми возбудителями секреции, не раздражающих слизистую оболочку и быстро эвакуирующихся из желудка в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта;

? регулярное частое и дробное питание, облегчающее переваривание и усвоение пищи;

? биологическая полноценность;

? постепенность перехода к нагрузочным рационам.

При назначении каждому больному диетотерапии учитывается характер, форма и стадия заболевания, имеющиеся осложнения и состояние других органов системы пищеварения. Разработаны и успешно применяются при патологии желудка щадящие диеты № 0, 1а, 16, 1, 2.

Функциональная патология желудка

Нарушения желудочной секреции функционального характера встречаются при:

? неврастенических состояниях;

? органических заболеваниях центральной, периферической и вегетативной нервной системы;

? интоксикациях на фоне тиреотоксикоза, туберкулеза и других патологических процессов;

? рефлекторных раздражениях, исходящих из других внутренних органов (желчные пути, поджелудочная железа, кишки, половые органы и т. д.).

При повышенной секреторной функции желудка следует избегать больших перерывов в приеме пищи. Противопоказано употребление сильных стимуляторов, в особенности наваристых бульонов, кофе, какао, газированных напитков, маринадов. При повышенной возбудимости вегетативной нервной системы рекомендуется уменьшить суточное потребление углеводов до 150-200 г. Изжога уменьшается на фоне частого дробного питания (каждые 2-3 ч), способствующего нейтрализации соляной кислоты и предупреждению гипогликемии, стимулирующего активность парасимпатической части вегетативной нервной системы, возбуждающего секреторную и двигательную активность желудка.

Приводим вариант однодневного меню для больных, страдающих гиперсекрецией и повышенной кислотностью желудочного сока:

? 1-й завтрак: яйца всмятку (2 шт.), каша гречневая протертая с молоком (200 г), чай с молоком (180 г).

? 2-й завтрак: яблоко печеное (100 г).

? Обед: суп рисовый молочный протертый (400 г), рулет мясной, фаршированный омлетом (125 г), желе фруктовое (125 г.)

? Полдник: отвар шиповника (180 г), сухарики из пшеничного хлеба (в счет дневной нормы).

? Ужин: котлеты рыбные с растительным маслом (115 г), картофельное пюре (200 г), чай с молоком (180 г).

? На ночь: молоко (200 г.)

? На весь день: хлеб пшеничный (400 г), сахар (25 г), масло сливочное (20 г).

Проводя лечение больных с секреторной недостаточностью желудка, следует учитывать имеющиеся структурные изменения слизистой оболочки. В таких случаях показано назначение диеты № 2.

При сохраненной секреторной функции желудка пища не требует предварительного измельчения, возможно назначение диеты типа № 15.

Функциональные нарушения тонуса желудка варьируют как в сторону повышения, так и понижения.

Пониженный тонус характерен для общей конституциональной астении, кахексии в результате истощающих организм заболеваний, общих интоксикаций и хронической перегрузки желудка. Признаком гипотонии желудка является продолжительное чувство тяжести в подложечной области.

Больным с низким весом (понижение питания) следует назначать обогащенный белком и витаминами рацион с высокой энергетической ценностью с условием ограничения двигательной активности и соблюдения постельного режима. Рекомендуется:

? уменьшение объема вводимой за один прием жидкости и пищи;

? употребление продуктов с высокой энергетической ценностью: масло, яйца, сметана и др.;

? ограничение продуктов, богатых растительной клетчаткой (брюква, репа, капуста, горох, фасоль, редька, крыжовник, виноград и т. д.) и соединительной тканью (жирное и жилистое мясо, хрящи, сало и т. д.);

? введение больших доз тиамина, повышающего тонус и стимулирующего перистальтику желудочно-кишечного тракта.

Повышение тонуса желудка проявляется привычной рвотой, приводящей к истощению с явлениями гиповитаминоза. Применение щадящих диет может усугубить заболевания вследствие появления отвращения к пище.

Острый гастрит

В основе этиологии и патогенеза острого гастрита лежат:

? употребление недоброкачественной и раздражающей (острой, грубой, очень горячей или холодной) пищи;

? негативное воздействие на слизистую оболочку продуктов жизнедеятельности микроорганизмов;

? отравление ядовитыми веществами (грибы, проросший картофель и др.);

? алкогольные интоксикации;

? инфекционные заболевания (грипп, дизентерия и т. д.),

? отравление концентрированными щелочами и кислотами;

? непереносимость (пищевая аллергия) некоторых продуктов и медикаментозных средств.

Основной целью диетотерапии при остром гастрите является создание благоприятных условий для устранения функционально-морфологических нарушений и предупреждения перехода заболевания в хроническую форму.

При остром воспалении слизистой необходимо максимальное механическое, химическое и термическое щажение желудка. После проведения неотложной терапии (промывание желудка, прием слабительного и др.) больным показан голод в течение 1-2 дней. Для утоления жажды рекомендуется пить теплую негазированную воду, несладкий слабозаваренный чай, отвары трав (ромашки, зверобоя) и плодов шиповника. При значительных потерях ее организмом из-за поноса и рвоты потребность в жидкости возрастает.

Со 2-3-го дня разрешается прием слизистых супов со сливочным маслом, молока, сливок, жидких каш, мясного суфле, киселей, компотов. Дробное питание (5-6-разовым в день) с приемом пищи в теплом виде способствует разгрузке желудка. Диета постепенно расширяется. Постепенно назначаются: картофельное, морковное и свекольное пюре; паровые котлеты, кнели и тефтели из нежирных сортов мяса и рыбы; протертые каши, пудинги и желе. По мере улучшения состояния больного (с 5-6 дня) дня в рацион включают супы из протертых овощей, отварную рыбу, мясо, измельченные фрукты, пшеничный подсушенный или ржаной хлеб.

Хронический гастрит

В этиологии и патогенезе хронического гастрита значение имеют различные алиментарные нарушения: избыток острой, грубой и пряной пищи; алкоголь, сухоядениение, недостаточное пережевывание и быстрый прием пищи, употребление недоброкачественных пищевых продуктов, нерегулярное питание, переедание.

Предрасполагающими к развитию хронического воспалительного процесса в желудке факторами являются:

? курение,

? хронические инфекционные заболевания (туберкулез, тонзиллит, сифилис и др.),

? аутоинтоксикации продуктами нарушенного обмена (подагра, сахарный диабет, уремия и т. д.),

? аллергия (непереносимость пищевых продуктов и т. д.),

? рефлекторное воздействие других патологически измененных органов.

Диетическая терапия больных хроническим гастритом разрабатывается с учетом секреторной функции желудка и фазы (периоды обострения и ремиссии) заболевания. Следует помнить о возможных сопутствующих заболеваниях внутренних органов, анемиях, гиповитаминозах и астено-невротических расстройствах.

При нормальной и повышенной желудочной секреции лечебное питание направлено на:

? ликвидацию воспалительных изменений в слизистой оболочке;

? коррекцию функциональных нарушений желудка;

? устранение запоров;

? нормализация деятельности нервной системы.

В период обострения следует добиваться максимального механического, химического и термического щажения желудка. Переход к расширенному рациону питания должен быть последовательным: диеты № 1а (5-7 дней), № 16 (10-15 дней) и № 1 (2-3 месяца).

Количество белка и жира должно быть оптимальным для стимуляции процессов восстановления тканей (репаративные процессы).

Обязательно вводятся витамины витамины (ретинол, рибофлавин, аскорбиновая кислота и др.) в достаточных количествах. Противопоказаны продукты, возбуждающие секреторную деятельность желудка: острые, пряные, соленые, жареные блюда, мясной бульон, уха, копчености, маринады, консервы, крепкие овощные навары, крепкий чай, кофе, какао, алкоголь, газированные напитки, фруктовые, овощные соки. Запрещаются продукты, богатые растительной клетчаткой (репа, редис, ржаной хлеб, фасоль, горох, неочищенные, незрелые фрукты) и соединительной тканью (хрящи, жилистое мясо, кожа птиц и т. д.).

В качестве примера приводим варианты однодневного меню:

Диета № 1а:

1-й завтрак: яйца всмятку (2 шт.), молоко (1 стакан).

2-й завтрак: кисель фруктовый (180 г), молоко (1 стакан).

Обед: суп слизистый рисовый молочный (400 г), мясное суфле паровое (ПО г), желе лимонное (125 г).

Полдник: отвар шиповника (1 стакан), молоко (1 стакан).

Ужин: яйцо всмятку (1 шт.), каша манная молочная (300 г).

На ночь: молоко (1 стакан).

На весь день: сахар 50 г.

Диета №1б:

1-й завтрак: котлеты мясные паровые под молочным соусом (110 г), каша гречневая молочная протертая (200 г), молоко (1 стакан).

2-й завтрак: кисель фруктовый (1 стакан).

Обед: суп рисовый молочный протертый (400 г), мясные паровые фрикадельки (ПО г), желе фруктовое (125 г).

Полдник: отвар шиповника (1 стакан), сухари (из дневной нормы хлеба). Ужин: котлеты рыбные с растительным маслом (115 г), кисель фруктовый (180 г).

На ночь: молоко (1 стакан).

На весь день: сухари пшеничные (100 г), сахар (25 г), масло сливочное (20 г).

Диета № 1.

1-й завтрак: яйца всмятку (2 шт.), каша гречневая молочная протертая (200 г), чай с молоком (180 г.).

2-й завтрак: печеное яблоко (100 г).

Обед: суп рисовый молочный протертый (400 г), фрикадельки мясные паровые (ПО г), картофельное пюре (200 г), желе фруктовое (126 г).

Полдник: отвар шиповника (1 стакан), сухарики (из дневной нормы хлеба). Ужин: рыба отварная (85 г), картофельное пюре с растительным маслом (200 г), чай с молоком (180 г).

На ночь: молоко (1 стакан).

На весь день: хлеб пшеничный (400 г), сахар (30 г), масло сливочное (20 г).

При синдроме раздраженного желудка, проявляющемся сильной изжогой и резкой болью, гипогликемии и выраженных вегетативных нарушениях следует ограничить потребление углеводов (до 150-200 г в сутки) за счет их легкоусвояемых форм. При сопутствующем поражении печени и желчевыводящих путей назначается диета № 5а. Больным со склонностью к запорам в пищевой рацион целесообразно включать молочнокислые продукты (однодневный кефир, простоквашу), протертые и вареные овощи (морковь, свеклу, цветную капусту и др.).

Лечебное питание больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью направлено на:

? уменьшение степени выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка;

? стимуляцию железистого аппарата;

? повышение компенсаторных возможностей других органов пищеварения.

Основной лечебной диетой при лечении гипоацидных состояний является стол № 2, отличительной особенностью которого является одновременное обеспечение требуемых механического и термического щажения желудка с сохранением химических возбудителей секреции. В таких случаях диетическое питание призвано обеспечивать необходимую энергию при относительно оптимальном соотношении белков, жиров и углеводов. В организм человека соли должны поступать в достаточном количестве, потребность в витаминах (ретинол, ниацин, аскорбиновая кислота, рибофлавин, пиридоксин и др.) повышена.

Дробное питание с 4-5-разовым приемом пищи обеспечивает уменьшение нагрузки на органы пищеварения. Термическое и механическое щажение желудка, обеспечивающее уменьшение воспаления слизистой, достигается потреблением пищи в теплом, хорошо проваренном и протертом виде. Для улучшения ферментативного переваривания и усвоения продуктов необходимо их достаточное измельчение.

Стимулировать секретную функцию желудка помогает потребление продуктов, содержащих химические раздражители. Таковыми являются мясной и рыбный бульоны, грибной и овощной отвары, чай, какао, кофе, фруктовые и овощные соки.

В связи с уменьшением концентрации соляной кислоты и снижением пептической активности желудочного сока из меню исключают богатые грубой растительной клетчаткой (редис, редька, репа, крыжовник, виноград, финики) и соединительной тканью (жирное и жилистое мясо, хрящи, сало, кожа птиц, рыбы) продукты. Запрещены консервы и копчености, острые, соленые и жирные блюда, холодные напитки, мороженое, изделия из теста, перец, горчица, хрен. Не рекомендуются: вяленая рыба, цельное молоко и сливки, рассыпчатые каши из перловой и гречневой (ядрицы) круп, бобовые, грубый ржаной хлеб, маринованные овощи, грибы, ягоды с грубыми зернами (красная смородина, малина), халва, виноградный сок, газированные напитки.

При резко выраженном обострении заболевания диетотерапию начинают со стола № 1б с переводом по мере улучшения самочувствия на стол № 2.

В качестве примера приводим вариант однодневного меню диеты № 2.

Завтрак: творожное суфле запеченное (150 г), каша гречневая молочная протертая (200 г), чай (180 г).

Обед: бульон с яичными хлопьями (500 г), котлеты мясные жареные без панировки (90 г), морковное пюре (200 г), желе малиновое (125 г).

Полдник: чай (180 г), сухарики (из дневной нормы хлеба).

Ужин: биточки рыбные жареные без панировки (130 г), картофельное пюре (200 г), каша овсяная молочная протертая (200 г), чай (180 г).

На весь день: хлеб пшеничный (400 г), сахар (25 г), масло сливочное (25 г).

При сопутствующей патологии кишечника (энтерит, энтероколит) больных переводят на диету № 4, исключая цельное молоко. При бродильной диспепсии ограничивается потребление углеводов, увеличивается содержание в пище белка. Следует обогащать рацион витаминами, т.к. их резорбция в кишечнике ухудшена. При пониженном питании (снижении веса) больного необходимо увеличить энергетическую ценность рациона за счет белка, с обязательным введением повышенного количества тиамина. При поносе показаны кисели, гранатовый, грушевый и айвовый соки. При сопутствующей патологии поджелудочной железы (панкреатит) в меню повышается количество белков. При вовлечении в процесс желчных путей и печени для обеспечения механического раздражения и стимуляции желчеотделения сначала назначают диету № 5а, а затем- № 5. В случае анемии рацион обогащают солями железа, меди и витаминами (аскорбиновой кислотой, тиамином, цианокобаламином).

Язвенная болезнь

Заболевание характеризуется:

? дефектом слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки (реже пищевода, тонкой кишки),

? нарушением секреторной функции желудка,

? нарушением моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта.

В этиопатогенезе язвенной болезни сложно переплетаются и взаимодействуют инфекционный, нервно-рефлекторный, пептический, сосудистый, эндокринный, наследственно-конституциональный и другие факторы. Не вызывает сомнения также значение алиментарных нарушений, к числу которых относятся:

? - нерегулярное питание,

? - поспешная еда,

? - недостаточное пережевывание пищи,

? - употребление острой, грубой и пряной пищи,

? - сухоядение,

? - злоупотребление алкоголем.

В лечении язвенной болезни лечебному питанию принадлежит главенствующая роль. Оно направлено на оптимизацию процессов заживления язвы посредством:

? непосредственного механического щажения слизистой оболочки;

? подавления желудочной секреции;

? снижения рефлекторной возбудимости, тонуса и перистальтики пораженного органа;

? стимуляцию репаративных процессов.

При разработке индивидуальной диеты учитывают стадию (обострение, стойкая либо нестойкая ремиссия), клинико-патогенетические особенности заболевания, наличие осложнений и сопутствующие заболевания.

Лечебный эффект достигается назначением щадящих (в механическом, термическом и химическом отношении) диет - № 1а, 1б и 1.

Должны быть исключены:

1. грубая пища;

2. жареные блюда;

3. содержащие грубую растительную клетчатку овощи и фрукты (капуста, огурцы, крыжовник, финики);

4. богатые соединительной тканью продукты (жилистое мясо, хрящи, кожа птиц, рыбы, сало и др.);

5. термически неиндифферентная (горячая и холодная) пища;

6. оказывающие выраженное стимулирующее влияние на желудочную секрецию продукты (соленья, копчености, маринады, соки и отвары из овощей и фруктов, мясные бульоны, грибные и рыбные отвары, газированные напитки, кофе, какао, горчица, лук, хрен, перец, уксус и другие пряности).

В фазе обострения диетотерапию начинают с максимально щадящей (пища в жидком или желеобразном виде) диеты № 1а и строго придерживаются её в течение 10 - 15 дней. Затем назначают диету № 1б, в которой пища дается в полужидком (кашицеобразном, пюреобразном) виде, с последующим переводом больного на минимально щадящую диету № 1 (в протертом виде).

Благодаря адекватности механической обработки пищи происходит щажение слизистой оболочки, снижается моторика и угнетается секреторная функция желудка. Этому способствуют также частое (5-6 раз в сутки) дробное питание и уменьшение энергетической ценности рациона (диеты № 1а и 1б).

Ограничение углеводов способствует подавлению возбудимости вегетативной нервной системы и снижению первой (сложнорефлекторной) фазы желудочной секреции. Количество белков и жиров, особенно полноценных белков животного происхождения, должно быть достаточным для обеспечения процессов регенерации и заживления. Кроме того, белки связывают соляную кислоту желудочного сока, что способствует предохранению слизистой желудка от повреждения. Жиры способствуют угнетению желудочной секреции. Употребление растительных масел способствует нормализации нарушенных обменных процессов и заживлению язвы, стимулирует опорожнение кишечника. Следует ограничивать потребление соль, стимулирующей желудочную секрецию и повышающей возбудимость коры головного мозга. В целом количество потребляемых минеральных веществ уменьшать нельзя.

Требуется повышать содержание в пищевом рационе витаминов:

? аскорбиновая кислота и рибофлавин важны для процессов регенерации и заживления;

? ретинол необходим для полноценной эпителизации язвенного дефекта;

? тиамин способствует устранению трофических нарушений и нормализует желудочную секрецию.

Больным язвенной болезнью желудка с нормальной и пониженной желудочной секрецией в течение 1,5 -2 месяцев назначают свежий капустный сок (по 1 стакану3 раза в день до еды), содержащий необходимый для регенерации эпителия «противоязвенный фактор» (витамин U).

Диеты № 1 больной должен придерживаться в течение до 6-ти месяцев, однако при хорошем самочувствии через 2-3 месяца допускается прием сладких мягких фруктов (сливы, яблоки) и овощей (помидоры) в непротертом виде. Переход к рациональному питанию должен быть постепенным с соблюдением регулярности питания, а также ограничением острой, грубой, пряной, горячей и холодной пищи. Алкоголь исключается.

При проведении противорецидивного лечения (весна, осень) назначается щадящее питание (диеты № 1б и № 1) на 3-4 недели.

В рационе пациентов с симптомами вегето-сосудистой дистонии, «раздраженного» желудка (желудочная гиперсекреция, упорная изжога, кислая отрыжка, наклонность к спазмам привратника) и дискинезии желчевыводящих путей содержание углеводов ограничивается до 150-200 г в сутки за счет легкоусвояемых форм (сахар, мед, варенье и т. д.). В то же время показано увеличение содержания белка в до 120 г/сутки. При нервно-трофических нарушениях (замедление эпителизации язвы, значительная потеря в весе, гипопротеииемия, пониженная желудочная секреция, и т. д.) необходимо увеличить содержания белка, углеводов и витаминов в рационе.

При осложненном течении заболевания, сопровождающемся профузным желудочным кровотечением прием пищи исключается на 1-2 суток. После остановки кровотечения позволителен прием жидкой холодной пищи (до 200 мл в сутки молока, киселя, желе, сливок) столовыми ложками. Постепенно добавляют сметану, сырые яйца, сливочное масло, слизистые супы и переводят больного на диету № 1а.

При небольших кровотечениях назначается диета Мейленграхта, включающая достаточное количество белков, с повышенным содержанием аскорбиновой кислоты и филлохинонов. Показана жидкая, пюреобразная и измельченная пища (сливочное масло, молоко, сливки, сметана, яйца всмятку, пюреобразная говядина, рыба, протертая рисовая и манная каши, овощные пюре, протертые супы, кисели, чай). В первые сутки калораж рациона составляет 8374 кДж (2000 ккал), затем постепенно увеличивается. Этот рацион предупреждает разрушение образовавшегося в поврежденном сосуде тромба, ускоряет восстановление сил больного, устраняет явления малокровия, нормализует перистальтику, позитивно сказывается на психике больного.

Для лечения постгеморрагической анемии следует назначать достаточное по энергетической ценности питание: повышенное до 140-150 г количества полноценных белков, ограничением до 60-70 г жира. Рацион обогащают железом, медью, марганцем, кобальтом, аскорбиновой кислотой, ниацином, фолацином и цианокобаламином. В меню вводят гематоген, блюда из печени и дрожжей.

Для больных со стенозом привратника, сопровождающимся истощением организма, энергетическая ценность рациона повышается за счет увеличения количества полноценных белков и обогащения витаминами. Крайне важен тиамин, стимулирующий двигательную активность желудка и способствующий его опорожнению. Увеличивается интервала между приемами пищи, уменьшается объем порции. Для предупреждения обезвоживания организма и развития гипохлоремии при рвоте предусматривается повышение количества соли и жидкости. Фруктовые и овощные соки рекомендуется принимать отдельно от плотной пищи. Пища используется в жидком и полужидком виде.

При сопутствующем поражении желчных путей и печени ограничивают введение жиров, увеличивают количество полноценного белка (яичный белок, мясо, творог, рыба) и легкоусвояемых углеводов (мед, варенье, сахар и т. д.). Вместо диеты № 1 назначают диету № 5а. При запорах в рацион включают обладающие послабляющим действием овощи (свекла, морковь) и фрукты (чернослив, абрикосы) в протертом виде. Для устранения поноса и явлений бродильной диспепсии рекомендуют ограничение углеводов, исключение цельного молока, и обогащение рациона белками. Показано назначение гомогенизированных или протерты фруктов и ягод (айва, груша, черная смородина, черника) и киселей, обладающих закрепляющим свойством. При сопутствующем поражении поджелудочной железы (панкреатит) рацион обогащают полноценными белками животного происхождения.