ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Необходимость вакцинации лиц с иммунодефицитными состояниями (ИС) обусловлена тем, что эти лица в большей степени, чем остальное население, подвержены риску возникновения инфекционных болезней.

влиять на течение основного заболевания, не приводить к его прогрессированию, в т.ч. ВИЧ-инфекции. При вакцинации лиц с ИС необходимо учитывать, что у данной категории лиц отмечается снижение иммуногенности (доли лиц с сероконверсией, длительности сохранения протективных антител) с прогрессированием иммунодефицита, но при CD4>200 клеток/мкл эффект вакцинации достаточен; у большинства детей в течение первых 2 лет жизни способность к формированию эффективного клеточного и гуморального иммунного ответа достаточна, хоть и снижается. Чаще применяют обычные дозы и схемы введения, но в ряде случаев рекомендуется введение двойной дозы (например, грипп), дополнительной дозы после основного курса вакцинации или после определения защитного титра антител (например, гепатит В). Нередко практикующие врачи опасаются проводить вакцинацию лиц с ИС, ошибочно полагая, что ИС является противопоказанием к проведению иммунопрофилактики. Вместе с тем наличие ИС не является абсолютным противопоказанием к проведению

иммунопрофилактики инфекционных болезней.

Целью вакцинации является формирование и сохранение:

- защитного титра специфических антител, которые сразу же после внедрения дикого патогена его нейтрализуют;

- клеток памяти, которые на внедрение дикого патогена активируются и вызовут формирование вторичного иммунного ответа;

- местной персистенции вакцинного штаммовозбудителя, который конкурентно не допустит инфицирования диким штаммом.

Согласно Клиническому протоколу для Европейского региона ВОЗ «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и лиц с высоким риском ВИЧ-инфекции» (СактакЫ.ВОЗ, 2006) иммунизация лиц с ИС возможна при дифференцированном подходе.

• БЦЖ

• ОПВ (Сэбин)

• MMR

• против VZV

• против ротавируса

• против аденовируса

• против брюшного тифа

• против натуральной оспы

• против желтой лихорадки

У лиц с ВИЧ-инфекцией вакцинация проводится в соответствии с клинической стадией заболевания и количеством CD4+. При количестве CD4+ менее 200 кл/мкл эффект от вакцинации может быть сомнительным, вместе с тем вакцинация не противопоказана.

Дети, больные ВИЧ-инфекцией в асимптомной стадии и с клиническими симптомами (клинические категории 1 и 2) должны быть вакцинированы всеми вакцинами по прививочному календарю, за исключением ОПВ (вводят ИПВ). Вакцинация против туберкулеза проводится БЦЖ-М.

Учитывая высокий риск гепатита В, вводят три дозы вакцины против этого заболевания. ВИЧ-инфицированным с хроническим гепатитом С показана вакцинация против гепатита А, поскольку последний столь пагубно отражается на функции печени у этих пациентов, что значительно усугубляет состояние и повышает риск смерти. Вакцину против гепатита А рекомендуется вводить дважды с интервалом 6 мес.

Вакцинация против пневмококковой инфекции рекомендована всем ВИЧ-инфицированным пациентам, в том числе (и особенно) с уровнем CD4+ 200/мкл или при CD4+ 200/мкл и далее через 5 лет.

Всем ВИЧ инфицированным, в том числе (и особенно) с уровнем CD4+ 10 кг) в течение 14 дней и более. Таким детям убитые вакцины вводятся в обычные сроки по выздоровлении, живые вакцины вводят не ранее чем через 1 мес. от окончания лечения. Живые и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты, в виде:

- кратковременных курсов (до 1 нед.) в любых дозах;

- курсами до 2 нед. в низких или средних (до 1 мг/кг/сут преднизолона) дозах;

- длительно в поддерживающих дозах (например, 10 мг преднизолона через день);

- заместительной терапии в низких (физиологических) дозах;

- местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.

Детей с первичным иммунодефицитом вакцинируют всеми инактивированными вакцинами, в том числе на фоне заместительной терапии иммуноглобулином.

Таким образом, проведение иммунопрофилактики при дифференцированном подходе лицам с ИС не противопоказано, однако, учитывая особенности иммунного ответа, целесообразно определение титров соответствующих антител у данной категории лиц.

При решении вопроса о вакцинации лиц с сахарным диабетом необходимо учитывать состояние компенсации или декомпенсации. При декомпенсированном состоянии вакцинация противопоказана до наступления клинико-метаболической ремиссии. В случае компенсированного состояния пациентам не противопоказаны АДС, АДС-М, полиомиелитная,

пневмококковая вакцины, а также вакцины против гепатита В, кори, краснухи, паротита, гриппа.

Дети с муковисцидозом должны вакцинироваться в соответствии с календарем профилактических прививок, но на фоне постоянной терапии основного заболевания.

Вакцинация пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы должна проводиться дифференцированно. Так, дети с врожденными пороками сердца должны получить вакцину по календарю профилактических прививок, но на фоне длительной медикаментозной терапии и в период минимальных проявлений гемодинамических нарушений. При ревмокардите вакцинация в соответствии с календарем проводится через 6 мес. после ремиссии и АКДС рекомендуется заменить на АДС. В случае оперативных вмешательств на сердце прививки не противопоказаны, но вакцинация проводится не ранее 3-4 нед. после плановых операций, сама операция также должна производиться не ранее 1 мес. после вакцинации.

Наличие неврологических состояний не является строгим противопоказанием для проведения профилактических прививок. Освобождаются от прививок лица с прогрессирующими заболеваниями нервной системы, за исключением вакцинации по эпидемическим показаниям (дифтерия, полиомиелит в очаге). В ряде других заболеваний рекомендуется придерживаться определенных интервалов перед вакцинацией.

В случае наличия перинатальной энцефалопатии, после стабилизации процесса, вакцинация проводится в соответствии с календарем.

Введение полиомиелитной, коревой, паротитной вакцин, АДС-анатоксина проводится через месяц после фебрильных судорог. В случае афебрильных судорог (в т.ч. эпилепсии) полиомиелитная вакцина применяется не ранее чем через месяц после приступа, паротитная вакцина - через 6 мес.

При наличии синдрома ликворной дистензии, гидроцефалии вакцинация проводится на стадии клинической компенсации, при этом вакцина АКДС должна быть заменена на АДС-анатоксин.

После перенесенного серозного менингита вакцинацию против полиомиелита, а также АДС или АДС-М проводят через месяц, а вакцинацию против кори, краснухи, паротита и гепатита В - через 9-12 мес. после выздоровления. После перенесенного гнойного менингита, менингоэнцефалита, энцефалита, арахноидита вакцинация против полиомиелита также допустима через месяц, вакцину против гепатита В, АДС или АДС-М рекомендуется вводит не ранее чем через 6 мес., а вакцину против паротита или содержащую живой паротитный компонент, вводят с осторожностью из-за тропности вируса к менингеальным оболочкам и не ранее чем через 12 мес. после выздоровления.

Наличие болезни Дауна, фенилкетонурии, ДЦП, олигофрении любой степени выраженности не является противопоказанием к проведению вакцинации в соответствии с календарем профилактических прививок.

Учитывая широкую распространенность аллергопатологии в настоящее время, практикующим врачам нередко приходится вакцинировать детей с аллергическими заболеваниями. Принимать решение о сроках вакцинации, выборе вакцинного препарата и объема медикаментозной подготовки в каждом случае необходимо индивидуально, после консультации аллергологом. Необходимо учитывать спектр сенсибилизации, нозологическую форму и стадию заболевания.

Дети с аллергическими заболеваниями подлежат вакцинации от всех инфекций, включенных в календарь профилактических прививок согласно имеющимся инструктивным документам.

противопоказанием для введения коревой и паротитной вакцин.

Вакцинацию детей с аллергическими заболеваниями проводят при достижении полной или частичной ремиссии, в последнем случае речь идет о сохранении у пациента неярких клинических проявлений без признаков обострения заболевания.

Детям, страдающим поллинозом, профилактические прививки делают вне сезона пыления причинно-значимых растений. Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями, не имеющими сезонного характера, проводится в любое время года. Однако детей, часто болеющих респираторными инфекциями, с учетом эпидемической ситуации желательно вакцинировать в теплое время года, вне периода высокой заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Развитие ОРВИ у кого-либо из членов семьи при благополучной эпидситуации служит основанием для временного (до их выздоровления) освобождения от профилактических прививок детей с аллергическими заболеваниями.

По эпидемическим показаниям дети с аллергопатологией могут быть вакцинированы и в период обострения заболевания. В таких случаях вакцинация проводится под наблюдением аллерголога.

При вакцинации детей с аллергопатологией в течение 3-5 дней до и после вакцинации назначают один из антигистаминных препаратов. В случае введения живых вакцин (в связи с более поздним проявлением побочных реакций) применение антигистаминных препаратов может продолжаться в течение 2-3 недель после прививки.

Таким образом, при наличии иммунодефицитных состояний у пациентов вакцинация проводится дифференцированно. В каждом конкретном случае врач должен сопоставить риск естественной инфекции у пациента, имеющего отклонения в состоянии здоровья, с риском осложнений от вакцинации и избрать оптимальную тактику иммунизации.