<<
>>

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Типы эпидемиологического наблюдения

Тотальное эпидемиологическое наблюдение - постоянное наблюдение за всеми пациентами, находящимися в ЛПМО. Такой тип наблюдения подразумевает постоянное выявление и учет всех ИСМП у всех пациентов.

Тотальное наблюдение является преимущественным, и эпидемиолог обязан стремиться к организации такого типа наблюдения. В идеале, необходимо выделение отдельного персонала (например, сестры по инфекционному контролю) для сбора данных по программе эпидемиологического наблюдения.

Масштабы целенаправленного ЭН могут быть ограничены разными способами. Оно может быть направлено на:

• конкретный тип/локализацию инфекции (например, инфекция кровотока);

• определенную популяцию (например, хирургические пациенты, пациенты с центральными сосудистыми катетерами);

• отделение (например, отделение реанимации);

• операцию/манипуляцию (например, абдоминальная хирургия).

• инфекции, вызванные отдельными микроорганизмами (например,

метициллин-резистентными штаммами S. aureus (MRSA)).

Рекомендация Категория рекомендации
Проводите целенаправленное ЭН за ИСМП Категория В

ЭН может носить постоянный характер, но может быть и ограничено во времени. Например, определенный промежуток времени может проводиться ЭН за инфекциями одного типа, затем за инфекциями другого типа.

При выборе типа инфекции, за которым планируется проводить ЭН, необходимо учесть определенные факторы. В первую очередь в программу ЭН должны быть включены инфекции, которые возникают наиболее часто. Помимо частоты, необходимо принимать во внимание ущерб для здоровья пациента, который наносит данная инфекция (трудность лечения инфекции, ее тяжесть, резистентность возбудителя инфекции к антибиотикам, летальность), и стоимость ее лечения.

Например, в отделении реанимации новорожденных такая инфекция как конъюнктивит может возникать чаще, чем инфекции 11

кровотока, однако ущерб для здоровья и стоимость лечения последних несопоставимо выше.

Методы эпидемиологического наблюдения

Принципиально важным является использование и правильный выбор в стационаре методов выявления ИСМП. Пассивные методы предусматривают добровольное информирование врачами и медицинскими сёстрами госпитального эпидемиолога о возникших инфекциях.

Полагаться как на абсолютные цифры, так и на относительные показатели, полученные в ходе пассивного ЭН, крайне нежелательно, поскольку эти показатели не имеют никакой воспроизводимой связи с реальными данными о частоте ИСМП. Пассивные методы ЭН позволяет выявить лишь 14-34% инфекций.

Активные методы выявления ИСМП подразумевают постоянное изучение непосредственных источников информации с целью выявления случаев инфекции. Такой подход является наиболее предпочтительным. Для активного выявления случаев инфекций существуют несколько приемов:

• осмотр пациентов при обходе, перевязках, проведении процедур;

• ежедневный просмотр результатов посевов из микробиологической лаборатории;

• просмотр температурных листов;

• просмотр историй болезни для выявления пациентов, которым была начата антибиотикотерапия;

• просмотр записей в дневниках историй болезни;

• отчётов патологоанатомического отделения и т.д.

Важно понимать, что вся система ИК в ЛПМО направлена на повышение качества лечебно-диагностического процесса, а не быть "полицейскими действиями". С этих позиций, регистрация и учет ИСМП в рамках активного ЭН представляют собой инструмент, позволяющий проводить точную и своевременную эпидемиологическую диагностику, а не метод или повод для наказания.

Рекомендация Категория рекомендации
Проводите активное ЭН за ИСМП Категория А

Требования к проведению эффективного эпидемиологического наблюдения.

К началу проведения ЭН необходимо иметь хорошо разработанный план с определением целей и задач, перечня собираемых данных, методах анализа результатов и способа сообщения результатов заинтересованным лицам.

В процессе проведения наблюдения должны строго соблюдаться одни и те же принципы его организации - постоянная частота сбора данных, использование одних и тех же определений случаев ИСМП, одних и тех же знаменателей, данных лабораторных исследований постоянного качества, хорошо обученный медицинский персонал.

Успех эпидемиологического наблюдения зависит от:

• Наличия стандартного определения случая ИСМП;

• Правильного выбора метода выявления случаев ИСМП;

• Корректного расчета показателей частоты ИСМП;

• Эффективного микробиологического мониторирования микроорганизмов, циркулирующих в стационаре.

Алгоритм эпидемиологического наблюдения:

1. Сбор данных:

1.1 определение группы пациентов и/или нозологической формы инфекций,

которые будут включены в ЭН;

1.2 выбор определений случая инфекции;

1.3 составление программы для сбора данных;

1.4 определение набора необходимых для сбора сведений и источников их

получения;

1.5 разработка (адаптация) форм /карт для сбора сведений о числителях

(случаях инфекций) и знаменателях (популяция риска или время риска);

1.6 обучение персонала работе с формами/картами;

1.7 сбор данных о числителях и знаменателях по разработанной программе.

2. Описание полученных данных, в т.ч. расчет стратифицированных показателей частоты ИСМП.

3. Сообщение результатов ЭН заинтересованным лицам.

Сбор данных по программе эпидемиологического наблюдения

В ходе ЭН проводится сбор следующих данных:

• данные о случаях инфекции (данные о числителях);

• данные о знаменателях.

Сбор данных о случаях инфекции

Необходимым условием эффективности ЭН является рационально сформированная система регистрации и учета ИСМП, обязательно включающая в себя процедуру их активного выявления.

При проведении ЭН очень важно определить, что считать случаем инфекции, особенно, когда речь идет о внутрибольничном инфицировании.

Для активного выявления случаев ИСМП, недопущения субъективного подхода и расхождений во мнениях между отдельными наблюдателями и обеспечения воспроизводимости результатов, при проведении любого ЭН крайне важно пользоваться стандартными эпидемиологическими определениями случая ИСМП.

Стандартное эпидемиологическое определение случая представляет собой набор стандартных критериев (комбинация клинических признаков и результатов лабораторных и других видов диагностических исследований) для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума определенного заболевания.

Стандартные определения случая приведены в Приложении 1.

Одной из важнейших функций ЭН является максимально полное выявление случаев ИСМП. Если у одного пациента выявляются случаи инфекции разной локализации, то инфекция каждой локализации учитывается как отдельный случай. При возникновении у пациента повторного случая одной локализации (ранее уже был зарегистрирован случай данной локализации и есть данные о выздоровлении, и вновь появились признаки инфекции данной локализации), повторный случай регистрируется как новый (отдельно от предыдущего).

О каждом пациенте, у которого выявлена инфекция должны быть собраны дополнительные данные.

Можно выделить по крайней мере три типа данных о пациентах: демографические данные, данные о случае инфекции и результаты лабораторных исследований. Чаще всего в ходе проведения ЭН собираются следующие данные:

• Общие данные о пациенте:

о № истории болезни;

о Пол: м/ж;

о Возраст (лет)/Дата рождения;

о Дата поступления в Л11МО;

о Дата выписки из JH1MΘ;

о Исход (жив, умер в JH1MΘ);

о Местоположение в отделении (№ палаты, поста и т.п.);

о Откуда поступил пациент (ОРИТ, отделение данной больницы, хоспис, дом/улица, другая ЛПМО);

о Профиль пациента (терапия, плановая хирургия, экстренная хирургия, ожоги, травма, другое);

о Другие факторы риска (лечение котрикостероидами, нейтропения, цитотоксическая терапия, другие).

• Данные об инфекции и ее этиологии:

о Тип инфекции;

о Дата возникновения инфекции;

о Этиология инфекции;

о Антибиотикорезистентность выделенных возбудителей инфекции.

• Данные о факторах, которые могут способствовать развитию ИСМП:

Для пациентов хирургического профиля:

о Тип операции;

о Дата операции;

о Длительность операции;

о Хирург, который оперировал;

о Класс раны (чистая, условно-чистая, контаминированная, инфицированная);

о Оценка по шкале ASA (1, 2, 3, 4, 5).

Для пациентов ОРИТ:

о Сосудистый доступ (дата постановки, дата удаления);

о Наличие мочевого катетера (дата постановки, дата удаления);

о ИВЛ (дата интубации, дата экстубации);

о Другие инвазивные манипуляции;

Для новорожденных:

о Масса тела при рождении;

о Акушерский стационар, откуда поступил ребенок.

В ходе ЭН данные часто приходится собирать с помощью специально разработанных форм (карт, анкет), использование которых обеспечивает высокую степень стандартизации сбора данных.

Одним важных инструментов по сбору и анализу данных об ИСМП может служить «Карта эпидемиологического наблюдения за ИСМП» (пример карты в Приложении 2), используемая для активного выявления случаев инфекции. Карта содержит ряд важных сведений, таких как данные о пациенте, особенностях лечебно-диагностического процесса, факторах риска, а также стандартные определения случая ИСМП.

В зависимости от целей наблюдения и наличия персонала для сбора данных их набор может быть расширен. Крайне полезными могут явиться данные о назначении антибиотиков, на основании которых была заподозрена инфекция. Для сбора таких данных может использоваться «Форма назначения антибиотиков» (Приложение 3), заполняемая врачом, назначившим препарат. Заполненные формы с установленной периодичностью (например, 1 раз в неделю) поступают к госпитальному эпидемиологу. Наличие и использование данной формы позволяет решить ряд задач. Во-первых, информация о назначении антибиотика может быть использована госпитальным эпидемиологом как свидетельство на подозрение ИСМП у данного больного.

Во-вторых, собранная с помощью данной формы информация может быть в последующем проанализирована для идентификации проблем антибиотикопрофилактики и терапии. Результаты подобного анализа могут быть использованы для рационализации применения антибиотиков для профилактики (в частности, периоперационной антибиотикопрофилактики ИОХВ) и лечения, что выразится в существенном медицинском и экономическом эффекте для больницы.

Сбор данных о знаменателях

Для корректного сопоставления данных, необходимо выбрать соответствующие знаменатели для расчета показателей. Существует строгое правило, согласно которому знаменатель должен отражать действие факторов риска - чаще всего популяцию риска или время риска развития ИСМП.

Под знаменателями часто подразумевают конкретную популяцию риска - пациенты, у которых может развиться изучаемая инфекция. Например, количество пациентов, подвергшихся определенному типу операций вмешательств, количество пациентов в отделении, количество поступивших/выписанных пациентов. Недопустимо в качестве знаменателя использовать популяцию, не отражающую оцениваемые факторы риска инфекции, например, рассчитывать частоту ИОХВ на общее количество 16

поступивших или выписанных пациентов многопрофильного стационара (ИОХВ по определению может развиться только у оперированных пациентов, поэтому совершенно неприемлемо включать в знаменатель пациентов, не подвергшихся оперативному вмешательству).

Вместе с тем, большинство внутрибольничных инфекций связано с применением инвазивных методов лечебно-диагностического процесса, а также с длительностью их применения. В определенных условиях (в частности, в ОРИТ) основным фактором ИСМП является применение инвазивных устройств, влияющих на риск инфекции не одномоментно, а в течение определенного периода времени. При этом частота инфекции находится в линейной зависимости от продолжительности времени экспозиции пациента к фактору риска (т.е. чем дольше экспонирован пациент, тем больше вероятность возникновения инфекции). Другими словами, риск развития инфекции зависит не только от факта применения инвазивного устройства, но и длительности его применения.

В подобных случаях знаменатель должен содержать данные о времени действия фактора, обычно выражаемые в днях за определенный промежуток времени:

- количество дней искусственной вентиляции легких;

- количество дней катетеризации сосудов (например, центральным венозным катетером);

- количество дней катетеризации мочевого пузыря;

- количество дней постановки желудочного зонда и др.

Данные собираются обо всех пациентах, находящихся в отделении, вне зависимости от того, имеется ли у них инфекция или нет. Данные о знаменателях должны собираться теми, кто непосредственно осуществляет уход за пациентами. Они в большей степени имеют представление о факторах риска, воздействующих на пациента или экспозиции к манипуляциям высокого риска заражения. Одна из медсестер отделении может быть специально обучена для ежедневного подсчета количества поступивших пациентов и количества пациентов с инвазивными устройствами, с которыми ассоциирован высокий риск возникновения ИСМП (т.е. постоянными мочевыми катетерами, центральными линиями, и аппаратами ИВЛ и др.). Данные собираются ежедневно, в одно и то же время. Необходимо предусмотреть ответственного за сбор данных в выходные дни.

Целесообразно заносить данные о знаменателях в табличную форму («Форма данных о знаменателях» в Приложении 4), а затем сохранять их в электронном виде (например, используя программу Excel).

Ежедневный учет факторов риска позволяет рассчитать соответствующий знаменатель за любой требуемый промежуток времени. Знаменатели для расчета показателей за определенный период получаются путем сложения ежедневных данных (пример приведен в Таблице 1).

Таблица 1

Пример расчета знаменателя для инвазивных устройств (количество дней риска)

Месяц Кол-во пациентов Количество пациентов с:
Дата ИВЛ Мочевыми катетерами Желудочными зондами Центральными

Катетерами

1 16 12 4 12 14
2 17 12 3 14 14
3 17 11 4 10 16
4 17 11 3 15 13
5 17 10 2 15 14
6 18 8 1 14 16
7 18 9 1 16 20
8 17 9 2 17 18
9 17 8 1 16 18
10 16 9 2 13 15
11 16 9 2 16 16
12 14 8 1 16 17
13 14 7 1 17 16
14 15 9 2 17 18
15 17 10 3 17 19
сумма 246 142 32 225 244

Описание данных

Для оценки заболеваемости ИСМП необходимо использовать относительные частотные показатели, которые являются мерой вероятности события. Это унифицирует характеристику распространения ИСМП, т.е. позволяет сравнивать, сопоставлять

события, изменяющиеся во времени и пространстве, а также в различных группах пациентов.

Среди частотных (интенсивных) показателей важнейшим принято считать инцидентность. В отечественной литературе чаще используется термин «заболеваемость», между тем это последнее понятие отражает не только показатель частоты, а, скорее, используется в более широком понимании («есть заболеваемость», «высокая заболеваемость», «ожидается заболеваемость» и т.д.).

Именно в связи с неопределенностью термина «заболеваемость» целесообразно, когда речь идет о характеристике частоты события, употреблять принятый в международной практике термин «инцидентность». Этот термин может считаться синонимом «заболеваемости» только в тех случаях, когда последняя действительно предназначена для демонстрации частоты события. Кроме того, «инцидентность» является более удачным термином еще и потому, что применяется для обозначения частоты не только заболеваний, но и всех других явлений (исходов), которые изучает эпидемиология.

В общем виде показатель инцидентности представляет собой результат измерения частоты возникновения случаев заболевания в популяции риска, т.е. среди тех лиц, у которых существует вероятность возникновения данного заболевания. Инцидентность измеряет темп (интенсивность) процесса возникновения ИСМП у людей, его не имевших, в течение определенного периода времени.

При проведении ЭН за ИСМП используются два показателя инцидентности:

• кумулятивная инцидентность;

• плотности инцидентности.

Поскольку инцидентность является относительным показателем, для ее вычисления необходимо иметь данные о числителях (случаях инфекции) и знаменателях (популяция риска или времени риска). Инцидентность рассчитываются за определенный период времени, при этом для того, чтобы показатель имел смысл, числитель и знаменатель должны принадлежать к одному и тому же периоду времени.

Наиболее употребительным является показатель кумулятивной инцидентности. Для его определения необходимо знать:

• Период наблюдения;

• Числитель (количество новых случаев ИСМП);

• Знаменатель: (популяция риска, т.е. популяция пациентов, подвергающихся действию фактора риска):

о Уже имеют заболевание;

о Еще не имеют заболевания, но могут заболеть;

о Не должен включать в себя лиц, вообще не имеющих риска возникновения изучаемых заболеваний.

Кумулятивная инцидентность рассчитывается как отношение количества случаев заболевания n, возникших («накопившихся» - отсюда «кумулятивная») за определенный период времени Т, к численности популяции риска N в тот же период времени (численность популяции к началу или к концу наблюдения, или полусумма этих значений). Именно этот показатель часто обозначают термином «заболеваемость». Формула для расчета кумулятивной инцидентности (слово «кумулятивная» обычно опускают) выглядит следующим образом:

Множитель 10n служит лишь для того, чтобы получающийся показатель не имел слишком много нулей после запятой, и просто облегчает восприятие информации. Его упоминают, когда сообщают значение показателя, в качестве единицы измерения (на 100, на 1000, на 100000 и т.п.).

В зависимости от целей эпидемиологического наблюдения в ЛПО могут рассчитываться, например, следующие показатели:

- Общая частота ИОХВ на 100 прооперированных пациентов;

- Частота других нозологических форм ИСМП на 100 пациентов;

- Частота ИСМП, вызванных отдельными возбудителями на 100 пациентов и т.д.

Однако, как было указано выше, в определенных условиях (например, в отделениях реанимации) основными факторами риска, влияющими на возникновение ИСМП является применение инвазивных методов терапии, влияющих не одномоментно, а в течение какого-то периода времени. При этом вероятность инфекции определяется продолжительностью времени экспозиции пациента к фактору риска (например, вероятность возникновения катетер-ассоциированных инфекций зависит не только от наличия катетера, но и продолжительности катетеризации).

В этом случае, когда вероятность заболевания связывается со сроками экспозиции к фактору риска, для расчета частоты ИСМП используется показатель плотности инцидентности (ПИ).

Плотность инцидентности (темп инцидентности, «сила заболеваемости») измеряет частоту возникновения новых случаев заболевания (n), возникших за определенный период времени (период наблюдения), с учетом суммарного времени воздействия факторов риска, добавленного всеми членами популяции риска (pT):

Чаще всего 10n = 103= 1000: показатель рассчитывается на 1000 «человеко-дней», на 1000 дней госпитализации, на 1000 катетеро-дней, на 1000 дней искусственной вентиляции и т.п.

Каждый член популяции риска, у которого заболевание не возникло, добавляет в знаменатель все время (время риска), в течение которого он находился под действием фактора, способного вызвать данное заболевание. У заболевших для расчета знаменателя используется только время, проведенное в условиях экспозиции к фактору риска до возникновения заболевания. Время экспозиции к фактору после возникновения заболевания не учитывается, поскольку риск заболевания уже реализовался.

Данные о знаменателе собираются путем ежедневного учета факторов риска в отделениях (Приложения 2 и 4).

Наиболее часто рассчитываются следующие показатели ПИ:

- ПИ всех ВБИ на 1000 пациенто-дней;

- ПИ инфекций кровотока на 1000 центральных катетеро-дней;

- ПИ инфекций нижних дыхательных путей на 1000 ИВЛ-дней;

- ПИ инфекций мочевого тракта на 1000 мочевых катетеро-дней.

Стратификация показателей частоты ИСМП

Оценка инцидентности ИСМП и их сравнение между различными группами пациентов внутри стационара, во времени или между больницами должны проводиться с учетом вариаций основных внутренних и внешних факторов риска ИСМП. Внутренние факторы риска присущи самому пациенту (возраст, характер основного заболевания, сопутствующая патология и др.). Внешние факторы риска могут быть связаны с характером лечебно-диагностического процесса в ЛПМО (хирургические вмешательства, использование инвазивных устройств и др.).

Сравнение инцидентности ИСМП между различными группами пациентов должно строиться на принципе расчета стратифицированных показателей. Качественная

стратификация зависит от правильного использования знаменателей, которые, как было указано, должны быть отражением популяции риска. Стратификация является надежным способом учета факторов развития ИСМП и основывается на принципе выделения страт (подгрупп пациентов), однородных с точки зрения внутренних или внешних факторов риска. . Расчет стратифицированных показателей инцидентности ИСМП производят внутри каждой страты с идентичным характером фактора риска, например:

• среди хирургических пациентов с одинаковым классом раны;

• одинаковыми характеристиками физического состояния пациента по шкале ASA;

• одним и тем же типом оперативного вмешательства;

• одинаковым возбудителем инфекции;

• среди пациентов одинакового возрастного диапазона и т.д..

Сравнение показателей инцидентности в различных группах пациентов или в разные временные отрезки

Нередко в рамках проведения ЭН возникает необходимость сравнения частоты ИСМП в различных популяциях пациентов (например, в разных хирургических отделениях одного стационара) или же в разные отрезки времени. Сравнение и сопоставление показателей частоты ИСМП всегда лежит в основе эпидемиологической диагностики и позволяет делать выводы о причинах различий между ними. Для установления статистически значимой разницы между изучаемыми показателями используются различные статистические тесты.

Наиболее часто встает задача сравнения частотных показателей, полученных в двух (или более) группах пациентов или в разные периоды времени. Это может проводиться с целью установления группы риска (группы людей, в которой определенная ИСМП встречается достоверно чаще, по сравнению с другими) или времени риска. Наиболее универсальным способом оценки различий в показателях инцидентности ИСМП между группами является использование доверительных интервалов.

Доверительный интервал (ДИ) - интервал значений определенного показателя (например, инцидентности ИСМП) в выборке и включающий с определенной вероятностью (обычно 95%) истинное значение этого показателя в общей популяции (генеральной совокупности). ДИ - это диапазон всех возможных значений инцидентности, в котором, если повторить исследование неограниченное количество раз, будет содержаться истинное значение этого показателя с вероятностью не менее 95% (т.н. 95%- ный ДИ).

ДИ позволяет наглядно представить диапазон возможных значений инцидентности ИСМП. ДИ можно использовать для сравнения достоверности различия показателей в сравниваемых группах пациентов.

Сравнение инцидентности в двух и более группах с использованием ДИ проводится достаточно легко. Для этого необходимо вычислить значения 95%-ных ДИ для каждого из сравниваемых показателей и сравнить эти ДИ[1]. Если ДИ показателей не перекрываются, то различия можно считать статистически значимыми. Если ДИ перекрываются, то делается вывод об отсутствии статистически значимых различий.

Сообщение результатов ЭН заинтересованным лицам

Задачи ЭН нельзя считать выполненными, пока полученные данные не сообщены тем, кто может использовать полученную информацию для профилактики и контроля инфекции. Данные следует использовать не для наказаний, а для совершенствования мероприятий по улучшению качества. Обычно госпитальный эпидемиолог на регулярной основе предоставляет комитету инфекционного контроля отчет по данным ЭН, включающий пояснительную записку, табличные данные и графические иллюстрации. Эпидемиолог должен включать в отчет только те показатели, для которых имеются достаточные данные по знаменателям, позволяющие оценивать соответствующий риск ИСМП. Поэтому в большинстве небольших стационаров, а также в тех случаях, когда речь идет о малочисленных группах риска (например, определенные редко выполняющиеся операции) даже в крупных стационарах, нецелесообразно вычислять показатели ежемесячно. Более разумным представляется делать это ежеквартально, два или даже один раз в год, в зависимости от размеров знаменателя.

<< | >>
Источник: Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации. - М.,2014. - 58с.. 2014

Еще по теме ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ:

  1. Санитарно-эпидемиологический надзор за градуировкой войсковых дозиметрических приборов
  2. 9.4. Организация взаимодействия Всероссийской службы медицины катастроф
  3. 13.1. Принципы и задачи санитарно- противоэпидемического обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях
  4. 13.2. Санитарно-протинеэпидемические (профилактические) мероприятия в чрезвычайных ситуациях
  5. 13.5.1. Организация медицинских мероприятий по локализации и ликвидации очагов массовых инфекционных заболеваний в чрезвычайных ситуациях
  6. 6.3. Задачи и организационная структура санитарно-эпидемиологического отряда и его подразделений.
  7. 2.1. Особенности и общие принципы статистического анализа биомедицинских данных
  8. Список литературы:
  9. Модель профессиональной деятельности педагога-психолога по психологическому сопровождению адаптации воспитанников к условиям суворовского военного училища
  10. Глава 9 ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
  11. ЛИТЕРАТУРА
  12. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
  13. Основные задачи и принципы использования санитарно-эпидемиологических подразделений
  14. Меры по прерыванию механизма передачи инфекции.
  15. Эпидемиологические методы исследования
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -