1.1 РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Десятилетие, начавшееся в 2000 году, объявлено ВОЗ Всемирной декадой борьбы с костно-суставными заболеваниями. Это связано с высокой частотой развития заболеваний опорно-двигательного аппарата, которая во всем мире заметно превышает распространенность таких социально­значимых болезней, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.

В Республике Мордовия на протяжении последних пяти лет заболеваемость и распространенность болезней XIII класса превышает аналогичные средне-российские показатели в среднем на 43% среди детей, на 26% среди подростков. В Мордовии в 2005 году общая заболеваемость костно-мышечной патологией составила 10377, а первичная заболеваемость 5301 на 100 000 детского населения, среди подростков аналогичные показатели были выше: 12978 и 5393 на 100 000 населения соответственно.

В структуре костно-мышечных заболеваний немалый удельный вес принадлежит реактивным артропатиям. По современным представлениям, реактивный артрит (РеА) — это асептическое воспалительное заболевание суставов, возникающее, по мнению большинства ревматологов, вследствие иммунных нарушений, развивающихся в ответ на внссуставную инфекцию. При этом предполагаемый первичный агент не может быть выделен из суставов и выращен на обычных искусственных питательных средах (Алексеева Е.И., Жолобова Е.С. 2003; Алексеева Е.И. и соавт. 2005; Cassidi J.T., Petty R.F., 2001; Sokka Т., 2004).

Термин РеА впервые предложен для обозначения артритов, развившихся после перенесенной исрсиниозной инфекции. Подра­зумевалось, что при этом в полости суставов не обнаруживаются ни живой причинный агент, ни его антигены. В последующие десятилетия в суставных тканях были выявлены антигены микроорганизмов, с которыми связывают развитие артритов: иерсиний, сальмонелл, хламидий, а в ряде случаев - и сами микроорганизмы,-способные к размножению, например на культуре клеток (Щербакова Н.И., 1980; Leino R. et al, 1980 Toivanen A., Toivanen P. 1997; Wuorcla M., Granfors K., 1998; Fendler C. et al., 2001). В связи с этим термин “реактивный артрит” можно применять лишь с большой’ осторожностью. Тем не менее, он распространен в ревматологической литературе и в классификации ревматических болезней всех стран.

Реактивные артриты являются самой частой формой воспалительного поражения суставов у детей. Частота РеА в структуре ревматических заболеваний разных стран колеблется от 8,6 до 41,1% (Баранов А.А. и соавт., 2002; Cassidy. J.T., Petty R.E., 2001). Такая вариабельность цифр объясняется сложностью диагностики РеА при слабой выраженности предшествующей инфекции, разными диагностическими подходами, а также наличием перекрестной клинической симптоматики с другими артритами. По данным М3 РФ распространенность РеА в 2002 г. среди детей до 18 лет составила 86,9 на 100 тыс., а первичная заболеваемость 32,7 на 100 тыс. детского населения. В структуре ревматических заболеваний у детей до 14 лет РеА в 2002 г. составил 57,5%, у подростков — 41,8% (Алексеева Е.И. и соавт., 2005). В Мордовии распространенность РеА (на 100 тыс. детского населения) среди детей составила в 2006 -178,среди подростков 277 и за последние 5 лет существенно не менялась (2002 - 206%о, 2003 -224 , 2004 - 229, 2005 - 200 среди детей, 158,237,219,198 среди подростков соответственно).

По международной классификации болезней (МКЬ-Х) реактивные артропатии (артриты), представленные в рубрике М02, включают артропатии, сопровождающие кишечный шунт, постдизентерийную артропатию, постиммунизационную артропатию, болезнь Рейтера, другие (поствирусные) и неуточненные реактивные артропатии.

До конца XX века наиболее частой причиной развития РеА у детей считалась иерсиниозная и кишечная инфекция (Яковлева А.А. и соавт., 1989; Russel A.S., 1977; Leino R. et al, 1980). В последнее десятилетие в условиях пандемии хламидийной инфекции в структуре РеА стали преобладать острые и хронические артриты, ассоциированные с этой инфекцией (Шахбазян И.Е. и соавт., 1995; Алексеева Е.И., Жолобова Е.С. 2003; Алексеева Е.И. и соавт. 2005).

"Триггерами" РеА, возникающих после инфекций мочеполового тракта, являются хламидии и уреаплазмы (Алексеева Е.И., Жолобова Е.С., 2003; Wuorela М., Granfors К., 1998). Этиологические факторы

постентероколитических РеА - иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер (Агабабова Э.Р., 1997, 2001; Russell A.S., 1977; Carroll W.L. et al., 1981; Hussein A., 1987; Tacciti G. et al., 1994). Однако инфекции респираторного

9

тракта, связанные с Mycoplasma pneumoniae и особенно Chlamydia pneumoniae также являются частыми причинами развития РеА (Алексеева Е.И., Жолобова Е.С. 2003; Валиева С.И., 2005; Hunnu Т et al., 1999). Имеются данные о связи РеА с кишечной инфекцией, вызванной Clostndium difficile, некоторыми паразитарными, вирусными и грибковыми инфекциями (Ивашкин В.Т., Султанов В.К., 2005; Wuorela М., Grantors К., 1998).

Хотя до настоящего времени общепринятых диагностических

критериев РеА не существует (Braun J. et al., 2000), в педиатрической

практике используются критерии, принятые на III Международном *

совещании по реактивным артритам в Берлине в 1995 г.

Для постановки диагноза РеА необходимо также наличие клинических признаков инфекции, перенесенной за 2-4 недели до развития артрита. При этом первичная инфекция (гастродуодснит, энтерит, энтероколит, уретрит, цервицит, пиелонефрит, цистит) может протекать как в тяжелой, так и в легкой форме, а около 10% больных имеют скрытое течение инфекции (Алиева Д.М., Акбаров С.В., 2001). Яркие системные проявления при РеА, как правило, отсутствуют, а острое начало заболевания часто ассоциируется с перенесенной сальмонеллезной или хламидийной инфекцией (Воронцов И.М., 2003).

Согласно мнению Е.И. Алексеевой и соавторов (2003), при наличии типичного артрита, возникшего после перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции, ее лабораторное подтверждение не обязательно, а при отсутствии типичных клинических проявлений инфекции, учитываются подтверждающие се лабораторные данные. Напротив, по проекту, предложенному российскими «взрослыми» ревматологами (Агабабова Э.Р. и соавт., 2003) диагноз РеА должен обязательно подтверждаться лабораторными данными о перенесенной «триггерной» инфекции.

Наиболее доказательным является классическое бактериологическое обследование, хотя положительные результаты чаще получают при серологическом исследовании (Sieper J. Et al., 2002; Frendler et al., 2001). В последнее время широко используют иммуноферментный анализ, полимеразную ценную реакцию и иммуиофлюоресцентную микроскопию клеток синовиальной оболочки. Рентгенологическое исследование при РеА малоинформативно, а лабораторные данные - неспецифичны.

Течение заболевания может быть затяжным (6-12 месяцев) или хроническим (больше года) (Leirisalo-Repo М., et al, 1997). В этом случае характер суставного синдрома меняется. Увеличивается число пораженных суставов, ' артрит становится более симметричным, чаще вовлекаются суставы верхних конечностей и позвоночник (Чистякова Е.Г., 1998; Коровина Н.А. и соавт., 2006). При этом приходится проводить дифференциальный диагноз с другими хронически протекающими артритами - ювенильным хроническим и ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА и ЮХА).

Оба термина продолжают использоваться педиатрами и ревматологами и представлены в А4КБ-10, хотя, безусловно, понятие ЮХА более широкое.

ЮХА - не самостоятельная нозологическая единица, а большая гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний суставов, начавшихся в возрасте до 16 лет, имеющих сложный этиопатогенез, различный характер течения и неоднозначный прогноз (Пуринь В.И., 1999; Логинова Е.Ю., 2001; Никишина И.П., 2003).

По мнению И.М.Воронцова (2003) весь спектр заболеваний, включаемых в группу ЮХА, может быть разделен на 2 подгруппы. Первую группу составляют недифференцированные формы артритов и ювенильная артртропатия (ювенильный SEA-синдром). Вторая группа включает псориатическую артропатию, артриты при воспалительных заболеваниях кишечника, реактивный артрит или болезнь Рейтера, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит. Классификационные же критерии ЮХА (Wood P.H.N., 1977), разработанные Европейской антирев.матической лигой (EULAR),*KaK и критерии ЮРА (Brewer Е.Г, 1977) Американской коллегии ревматологов (ACR), не включают РеА (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика классификационных критериев ювенильных артритов

В настоящее время в педиатрической ревматологии используются три термина (и соответствующие им' классификации) ювенильных артритов (Fantini F., 2001; Falcini F., Cimaz R., 2000).

Учитывая гетерогенность артритов в детском возрасте, трудность их точной нозологической диагностики и непредсказуемость эволюции, для кооперацйи научных исследований, Всемирной лигой ревматологических ассоциаций (ILAR) предложен термин ювенильный идиопатический артрит (ІОИА), которым обозначают любые артриты неизвестной этиологии, начавшиеся в возрасте до 16 лет и продолжающиеся более 6 недель (Petty R.E., et al.1998). Новая редакция классификации, дефиниции и критерии для каждой категории ЮИА представлены в таблице 2 (Petty R.E., et al., 2004). Как видно, включение или исключение хронического РеА в понятие ЮИА является достаточно неоднозначным.

Таблица2

Примечание: критерии исключения:

a) Псориаз или наличие псориаза у родственников 1 степени роде і на.

b) Артрит у HLA - В27 -позитивных мальчиков с возрастом начала заболевания старше 6 лет.

c) Анкялозирующин спондилит, артрит с энтезтом, сакроилеит при воспалительных заболеваниях кишечника, синдром Рейтера, острый передний увеит или наличие одного из этих заболеваний в анамнезе у родственников 1 степени родства.

d) Обнаружение IgM - ревматоидного фактора, по крайней мере, двукратное в исследованиях, выполненных в течение 3 месяцев.

e) І Ішіичие системного артрита у пациентов.

В настоящее время в структуре РеА у детей хламидийные артриты составляют до 80% (Алексеева Е.И. и соавт., 2005). Это связано с особенностью передачи хламидийной инфекции, характерными чертами цикла развития хламидий и реакции микроорганизмов на терапию (Серов В.Н. и соавт., 1997; Брагина Е.Е. и соавт., 1998; Погодин О.К., 1998; Гранитов В.М., 2002; Whittum-Hudson J. et al., 1997).

РеА может развиваться при заражении всеми видами хламидий (Щербакова Н.И., 1980; Гранитов В.М., 2002). Заражение человека С. Pneumoniae и С. Psittaci происходит воздушно-капельным и воздушно­пылевым путем. С. Trachomatis передается половым, вертикальным, контактно­бытовым путем и шпранатально при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери (Погодин О.К., 1998; Савичева А.М., Башмакова М.А.,

IS

1998). Считается, что о детском возрасте половой путь передачи не является приоритетным (Ridgway G.L., 1997).

Анализ структуры хламидийной инфекции у 300 детей, с диагнозом ювенильный артрит, проведенный в клинике детских болезней ММА им И.М.Сеченова, показал, что инфицированными хламидиями были 78% пациентов. При этом антигены хламидий определялись как в соскобах из уретры и с конъюнктивы, так и в синовиальной жидкости (Чистякова Е.Г., 1998; Чистякова Е.Г., Жолобова Е.С., 2003). В анамнезе этих дегей были

г

указания на патологию беременности и родов, конъюнктивиты, бронхиты в периоде новорожденности и другие признаки (в том числе документальные указания па наличие инфекции у матери), свидетельствующие о возможном внутриутробном или интранатальном инфицировании хламидиозом, поскольку по данным литературы известно, что хламидии способны длительно персистировать в организме не вызывая какой-либо клинической симптоматики (Газовская Л.А., 1997; Foster R.K. etal., 1970).

Жизненный цикл хламидий включает две формы: высоко инфекционную, нс проявляющую метаболическую активность - элементарное тельце и репродуктивную - ретикулярное тельце (Попов В.Л., 1985; Брагина Е.Е. и соавт., 1998; Кудрявцева Л.В. и соавт., 2005), в форме которой при особых условиях хламидии могут существовать несколько дней и даже месяцев (Овчинников Н.М., Делекторский В.В., 1986; Кудрявцева Л.В. и соавт., 2005).

Хламидии также могут трансформироваться в атипичные формы, чему способствуют аномальные реакции иммунной системы, а закже нерациональная фармакотерапия (Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., 1986; Брагина Е.Е. и соавт., 19,98; Кудрявцева Л.В. и соавт., 2005). Атипичные формы хламидий обладают очень слабой способностью к антигенному раздражению иммунокомпетентных клеток, они длительно сохраняются внутри клеток и при делении передаются дочерним клеткам, что приводит к длительной

персистенции возбудителя и хроническому течению инфекционного процесса (Щербакова Н.И., 1980; Овчинников П.М., Делекторский В.В., 1986; Rees Е., et al., 1981). L-формы хламидий практически не чувствительны к действию антибиотиков, поскольку в них приостанавливаются метаболические процессы (Яковлев В.П., Яковлев С.В., 2003). Но под воздействием ряда факторов L- формы способны вновь переходить в активную фазу и продолжать размножение. Такая смена активной и пассивной фаз метаболической активности микроорганизма приводит к поддержанию хронического воспаления процесса и обуславливает низкую эффективность антибиотиков (Брагина Е.Е. и соайт., 1998; Рюмин Д.В., 1999; Кудрявцева Л.В. и соавт., 2005).

Иммунный ответ на внедрение микроорганизма представлен следующими реакциями: активацией макрофагов; локальным

образованием секреторного IgA; активацией клеточного звена иммунитета; выработкой антител класса IgM против хламидийного липополисахарида, синтезом антител класса IgG против хламидийного липополисахарида и основного белка наружной мембраны (Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., 1986; Гранитов В.М., 2002 Ben-Ahmedia Т. et al, 1990).

Выработка антител, а также фагоцитоз макрофагами возможен Только тогда, когда хламидийная клетка находится в стадии элементарного тельца в межклеточном пространстве. Когда хламидия находится в стадии ретикулярного тельца она абсолютно недоступна как для антител, так и для лимфоцитов и макрофагов. Поэтому при вяло текущем или бессимптомном процессе количество антител в крови обычно небольшое (Вард М.Е. 1996; Гомберг М.А., Соловьев А.М., 1996).

По данным разных авторов, у больных с хронически протекающей хламидийной инфекцией выявляются нарушение соотношения между Т- супрессорами и Т-хелперами (снижение количества Т-хелперов), выраженное снижение относительного и абсолютного количества В- клеток, снижение количества естественных киллерных клеток (Вард М.Е. 1996; Матвеева Н.К. и соавт., 1995; Гомберг М.А., Соловьев А.М., 2003).). Возможно, указанные изменения в иммунном ответе способствуют хронизации процесса, а возможно - отражают реакцию макроорганизма на хламидийную инфекцию. Большое значение имеет и нарушение интерферонового статуса, в частности дефицит у-интерферона, который обуславливает персистирование хламидийной инфекции, тогда как уровни интерферонов а/p, напротив, часто бывают повышены (Оспельникова Т.П., 1998; Нестеров И.М., 2001; Королева Л.И. и соавт., 2005; Cambell L.A., et al., 1993). .

Определенную роль в реализации генетически детерминированной предрасположенности индивидуума к развитию РеА придают носительству HLA-B27 (Артамонова В.А., 1991; Чистякова Е.Г., Жолобова Е.С., 2003; Hammnerich М.Р., 1998; Taurog J.D., 1998). Хотя окончательно его роль в развитии РеА не установлена. Предполагают, что наличие HLA-B27 обусловливает развитие аномальной иммунной реакции на патогенную кишечную и урогенстальную микрофлору (Ikeda V., Yu D.T., 1998; Жолобова Е.С., 2003). Антиген гистосовместимости В27 дает перекрестные серологические реакции с хламидиями и некоторыми грамотрицательными энтеробактериями, что обусловлено феноменом антигенной мимикрии (Зарецкая Ю.М., 1986;

Feltkamp T.E.W. et al., 1996; Hammnerich M.P., 1998; Taurog J.D., 1998).

С другой стороны, такое перекрестное реагирование препятствует осуществлению адекватного иммунного ответа против внутриклеточных паразитов и их эффективной элиминации, способствуя персистированию инфекции (Жолобова Е.С., 2003; Ikeda V., Yu D.T., 1998; Taurog J.D., 1998). Таким образом, РеА является следствием развития иммунного ответа как на специфический микроорганизм, являющийся сильным антигенным стимулятором, так и на собственные измененные тканевые антигены, перекрестно реагирующие с антигенами микроба.

Одним из ярких представителей РеА является синдром Рейтера или уретро-окуло-синовиальный синдром (Keat А., 1983) - системное

заболевание иммунной природы, которое развивается в тесной хронологической связи с кишечной или урогенитальной инфекцией у генетически предрасположенных лиц. Проявляется классической триадой симптомов - уретрит, артрит, конъюнктивит (Jacobs A.G., 1961; Singsen-B.II. et al., 1977; Rosenberg A.V., Petty R.E., 1979).

Синдром Рейтера чаще всего начинается с симптомов поражения урогенетального тракта, возникающих через 2-4 недели после перенесенной кишечной инфекции или предполагаемого заражения хламидиозом или бактериями- кишечной группы. В ‘последующем присоединяются симптомы поражения глаз и суставов (Cassidy. J; Т., Petty R.H., 2001). Поражение опорно-двигательного аппарата характеризуется развитием оіраниченного асимметричного моно-, олиго- и реже полиартрита. Отмечается преимущественное вовлечение в процесс суставов нижних конечностей. Артрит может начинаться остро, с повышением температуры (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997; Самсыгина Г.А., Щербакова М.Ю., 2004; Коровина Н.А. и соавт., 2006). Суставной синдром при болезни Рейтера хламидийной этиологии может протекать без боли и выраженного нарушения функции, с преимущественно экссудативным компонентом, непрерывно рецидивируя, но с длительным отсутствием деструктивных изменений. Типичным является поражение первого пальца стопы, формирование «сосискообразной» деформации пальцев (Агабабова Э.Р., 1997; Баранов А.А., Баженова Л.К., 2002; Молочков В.А., 2004; Алексеева Е.И. и соавт., 2005).

У ряда больных (преимущественно мальчиков подросткового возраста, с наличием HLA-B27) отмечается развитие энтезита и энтезопатий, боли, скованность, ограничение подвижности позвоночника и поражение илеосакральных сочленений. У них имеется высокий риск формирования ювенильного спондилоартрите (Jacobs J.C., 1982; Ikeda V., Yu D.T., 1998; Cassidy J. T., Petty R.E., 2001). Некоторые авторы считают первым симптомом спондилоартрите поражение тазобедренных суставов (Агабабова Э.Р., 1997; Насонова В.А.. Бунчук Н.В., 1997; Годзенко А.Л., 2005).

В раде случаев заболевание протекает без отчетливых внесуставных проявлений (конъюнктивит, уретрит, керэтодермия), но с клиникой периферического артрита, аналогичного таковому при синдроме Рейтера. В этом случае диагностируется вероятный РеА (Алексеева Е.И. и соавт., 2005; Hammnerich М.Р., 1998; Kingsley G., Sieper J., 1996; Cassidy. J. T., Petty R.E., 2001).

У большинства детей артрит заканчивается полным выздоровлением. Такой исход типичен в случае РеА, связанного с исрсиниозной и кампилобактерной инфекцией. При хламидийной этиологии, процесс нередко рецидивирует (Leirisalo-Repo М., et al, 1997). У части HLA-B27 позитивных больных (особенно у мальчиков) эпизоды РеА рецидивируют и в дальнейшем появляются признаки анкилозируюшего спондилоартрите или развивается псориаз (Агабабова Э.Р. и соавт., 1997; Кузьмина И.Н., 1997; Jacobs J.C., 1982; Feltkanip T.EAV. et al., 1996). У некоторых больных происходит трансформация РеА в типичный ювенильный ревматоидный артрит (Алексеева Е.И. и соавт., 2005).

В Иечении РеА выделяют: этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию (Sokka Т., 2004). Этиотропное лечение РеА хламидийной этиологии, проводится с учетом того обстоятельства, что хламидия является внутриклеточным паразитом (Попов В.Л. 1985). Поэтому выбор антибактериальных препаратов ограничивается только теми, которые накапливаются внугриклеточно . - макролиды, тетрациклины и фторхннолоны (Белоусов Ю.Б. и соавт., 1997; Яковлев В.П., Яковлев С.В., 2003; Rubinstein Е., 2001).

Однако тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, обладают побочными эффектами, которые ограничивают их применение в детской практике (Белоусов Ю.Б. и соавт., 1997; Страчунский Л.С. и соавт., 2000). Кроме того, есть сведения, что их длительное использование не

9

влияет па течение реактивных артритов (Wakefield D. et al., 1992; Yli- Kerttyla T. Kt al., 2000; Kvien T.K. et al., 2004), в том числе хламидийной этиологии (Lauhio A et al., 1991; Smieja M. et al., 1991).

В связи с этим наиболее часто для лечения хламидиоза у детей используются новые макролиды: (Ильинская Г.В. и др., 1997 Matsunaga Т., 2001; Ferwcrda A. et al., 2001; Gendrel D., 2002). Препаратами выбора лечения РеА являются азитромицин, рокситромицин и джозамицин, а длительность антибактериальной терапии не превышает 7-14 дней (Валиева ,С.И., 2005; Кудрявцева и соавт., 2005; Kingsley G., Sieper J., 1996). У детей старше 8 лез* и подростков возможно использование доксициклина (Белоусов Ю.Б. и соавт., 1997; Яковлев В.П., Яковлев С.В., 2003).

Терапия антибиотиком более эффективна в острой стадии синдрома Рейтера (до 3 месяцев), когда* хламидии активно размножаются, и метаболически активное ретикулярное тельце чувствительно к антибактериальным препаратам (Щербакова И.И., 1980; Попов В Л., 1985; Гранитов В.М., 2002). При затяжном и хроническом течении хламидиоза ионотерапия антибиотиками оказывает недостаточный эффект (Ильинская Г.В. и соавт., 1997; Чистякова К.Г., 1998; Баткаев Э.А., Липова Е.В., 1999; Ridgway G.L., 1997), что связано с особенностями жизненного цикла хламидий: хламидии блокируют слияние лизосомы и фагосомы, в которой она находится, и препятствуют тем самым фагоцитарному киллингу и воздействию антибиотиков (Попов В.Л., 1985; Вард М.Е., 1996; Брагина Е.Е. и соавт., 1998; Алексеева Е.И. и соавт., 2005).

Учитывая, что у больных с персистирующей хламидийной инфекцией иммунная система функционирует неадекватно и полноценный иммунный ответ не формируется (или формируется слишком медленно), представляется целесообразным для лечения заболеваний, ассоциированных с персистирующей хламидийной инфекцией, использовать различные иммуномодулирующие средства (’Дидковский Н.А. и соавт., 1997; Нарушева С.М., 1996; Тареева Т.Г., 1999; Глазкова Л.К., Акилов О.Е., 1999; Рюмин Д.В., 1999; Лобзин Ю.В. и соавт., 2001; Гомберг М.А., Соловьев А.М., 2003; Рыбалкин С.Б., 2005; Федотов В.II. и соавт., 2005).

Иммуномодуляторы активируют иммунный отвез' и опосредованно индуцируют активность микроорганизма, что делает его доступным для воздействия антибиотиков (Хаитов Р.М. и соавт., 2000; Валиева С.И., 2005). Однако у детей с РеА их применение должно быть чрезвычайно аккуратным, учитывая то, что процесс уже мог войти в стадию иммуно-агрессивного воспаления (Чистякова Е.Г., 1998; Алексеева Е.И. и соавт, 2005).

В настоящее время в клинической практике используется широкий спектр иммуномодуляторов, и в литературе, соответственно, представлены различные классификации иммуномодулирующих препаратов (Добрица В.П. и соавт., 2001; Сепиашвили Р.И., 2001; Михайленко А.А. и соавт, 2004). одна из которых приведена ниже.

1. Синтетические илиптомодуллторы: лсвамизол. леакадин. дуцифон, арбидол, изопринозин и гропрнносин

1.1. Синтетически индукторы интерферона: амиксин. пиклоферон, неовнр

9

2. Эндогенные илімуномодуллторьі и их синтетические аналоги

2.1 Препараты тимуса, красного костного мозга, селезенки и их синтетические аналоги: тималин, тимоген, т-активин, имунофан, миелопид, енленин и др.

2.2 Колониестимулирующие факторы: граноцит, нейпоген, лейкомакс.

2.3 Интерлейкины: лейкинферон, рекомбинантный интерлейкин-2 (пролейкин, ронколейкин), рекомбинантный интерлейкин ip (беталейкин).

2.4 Интерфероны: а) природные интерфероны: человеческий лейкоцитарный интерферон, лейкннферон и др., б) рекомбинантные интерфероны: альфа-интерфероны: альфа-2а-интерфсрон (роферон, пегасис), альфа-2р-интерферон (реаферон, интрон, реальдирон, виферон, кипферон, гриппферон), альфа-2е-интерферон (берофор), беча-интерфероны: бета-1а- интерферон (авонекс, ребиф), б'ета-ір-интсрфсрон (бетаферон), гамма- интерферон (имукин, гаммаферон).

2.5 Иммуноглобулины человека: а) внутримышечные иммуноглобулины (иммуноглобулин человека нормальный донорский, иммуноглобулин человека > нормальный с титром антител к вирусу герпеса и др.): б) внутривенные иммуноглобулины: неспецифический иммуноглобулин человека (имбно, ннтраглобин. пентаглобин, октагам и др.), специфические иммуноглобулины (гепатект - с антителами к HBs-антигену, цитотект - с антителами к цитомегаловирусу); в) пероральные иммуноглобулины: (комплексный иммуноглобулиновый препарат - КИП).

2.6 Гетерологичные иммуноглобулины и сыворотки: сыворотки

лошадиные _________ противодифтерийная,___________ противоботулиническая,

противостолбнячная и др.

2.7 Моноклональные антитела: ремикейд (к фактору некроза опухоли - а), симулект (к рецептору интерлейкина-2), ортоклон (к рецетору СОз лимфоцитов) и др.

3. Экзогенные вещества и их синтетические аналоги:

3.1 Бактериального происхождения: ликопид, рибомунил, бронхомунал, имудон, пирогенап, ИРС-19, постеризан.

3.2 Растительного происхождения: имунал, ридостин.

3.3 Животного происхождения: деринат, ферровнр, полудан и др.

3.4 Грибкового происхождения: милайф, нуклеинат натрия. Л.Адатпогены и препараты растительного происхождения: препараты

эхинацеи, элеутерококка, женьшеня, родиолы розовой, тонзилгон Н, бемитил, алпизарин.

5.Витамины: Л, Е, С.

С учетом изменений иммунной системы при персистирующей хламидийной инфекции целесообразно применение препаратов преимущественно стимулирующих моноциты/макрофаги (экзогенные препараты микробного происхождения и их синтетические аналоги), стимулирующих Т-лимфоциты (препараты тимуса и их синтетические аналоги, экзогенные иммуностимуляторы, интерлейкины), а также преимущественно стимулирующих естественные киллеры (интерфероны). В литературе имеются указания на положительный опыт применения при хламидийной инфекции ронколейкина (Ремезов А.П. и соавт, 1999; Глазников Л.А., и соавт. 2001; Лобзин Ю.В., и соавт, 2001; Позняк АЛ. и соавт., 2001), ликопида (Дегтярева М.В. и соавт, 2000), полиоксидоиия (Гомберг М.А., Соловьев А.М., 2003), препаратов альфа-2-интерферона (виферона) и его индукторов, в частности - циклоферона (Зулькарнеев Р.Ш., 1997; Малиновская В.В., 1999; Хрянин А.А., 1998; Нестерова В.И., 2000; Рыбалкин С.Б., 2005; Федотов В.II. и соавт., 2005).

Опыт исполкіоваїшя иммуномодуляторов при персистирующей хламидийной инфекции у больных с РеА ограничен применением тактивина, полиоксидоиия, ликопида (Чистякова Е.Г., 1998; Алексеева Е.И. и соавт., 2005; Валиева С.Э., 2005). Общим свойством этих препаратов является способность прямо или опосредованно улучшать количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета, повышать общую сопротивляемость к патогенному фактору за счет стимуляции неспецифических защитных свойств организма и активации клеток моноцитарно-макрофагальной системы, что делает оправданным их применение при широком круге острых и хронических заболеваний (Добрица В.П. и соавт., 2001; Кирюхин А.В., 2001; Заплатников А.Л., 2002; Михайленко А.А. и соавт., 2004; Новиков Д.К., Новикова В.И. 2004; Чувиров Д.Г. 2004).

Препараты назначались внутрь (ликопид по 10мг ежедневно в течение 20 дней) или в/м (полиоксидоний и тактивин по 10мг 10 инъекций через день). С 7 дня терапии (с 4-ой инъекции) к лечению подключали антибиотики (рулид, суммамед или доксициклин) в возрастных дозах в течение 7 дней. Согласно полученным результатам терапевтический эффект был достигнут у 80% больных, получавших дополнительно Т-активин и у 90-89% пациентов, получавших ликопид и полиоксидоний, причем качество лечения было выше на фоне применения ликопида (Валиева С.И., 2005).

В этом плане несомненный интерес представляют другие иммуномодуляторы, имеющие опыт применения в ревматологии и педиатрии. В частности, наше внимание привлек деринат - натриевая соль нативной ДНК (Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П., 2004). Имеются сведения о высокой эффективности лечения рецидивирующего хламидиоза с помощью комбинированного использования дерината и антибиотиков (Мельников Д.М. и соавт., 2001). Кроме того, имеются денные об эффективности дерината при адьювантном артрите (Леонавичене Л. и саовт., 2002) и положительный опыт его применения у взрослых больных с ревматоидным артритом (Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П., 2004). Использование препарата даже у больных с доказанным иммунопатологическим процессом нс ухудшало течение заболевания, а, напротив, способствовало более быстрой положительной динамике клинических и лабораторных показателей, купированию внссуставных проявлений и улучшению общих результатов лечения.

Глюкокортикостероиды (ГКС), как наиболее мощные противовоспалительные средства, используются в лечении РеА в острый период и, в период обострения суставного синдрома (Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1985; Насонов Е.Л., 1996; 1998; Sokka Т., 2004). Однако их применение ограничивается преимущественно локальными инъекциями. Для внутрисуставных введений и инъекций в области воспаленных энтезисон применяются пролонгированные ГКС (депомедрол, метипред и дипроспан), которые вызывают достоверное уменьшение воспалительных изменений в пунктированных и непунктированных суставах, а также количества и выраженности внесуставных проявлений, обеспечивая у всех больных выраженный противовоспалительный эффект в течение 6 недель, а иногда и более (Насонов Е.Л., 1999). Общий противовоспалительный эффект локальной терапии ГКС является следствием системной абсорбции введенных в сустав гормонов, уровень которой составляет 30-90% (Баранов А.А., Баженова Л.К., 2002; Самсыгина Г.А. Щербакова М.Ю., 2004).

Наряду с высокой эффективностью, локальная терапия ГКС вызывает ряд побочных эффектов местного и общего характера, которые развиваются при частом, бесконтрольном введении препаратов и наиболее выражены при использовании дипроспана (Насонов ЕЛ., 1999). Используется также местная аппликационная терапия мазями и гелями на основе растительного сырья, содержащими НПВП и растворами димексида и гепарина (Медынцева Л.Г., Кузьмина Н.Н., 2004; Годзенко А.А., 2005).

Иммуносупрессивную терапию назначают при затяжном и хроническом течении РеА, отсутствии эффекта от симптоматической терапии и сохраняющихся высоких появлении лабораторных показателях (СОЭ, СРБ, IgG), появлении признаков спондилоартрити, особенно у HLA В27 позитивных больных. Препаратом выбора являегся сульфасалазин, хотя его эффект оценивается неоднозначно, реже - метотрексат (Шубин С.В. и соавт. 1997; Алексеева Е.И. и соавт., 2005; Owen Е.Т., Cohen M.L., 1979; Ansell В.М.,1980; Clegg D.O., et al 1996; Egsmose C., et al., 1997).

В качестве средств симптоматической терапии при РеА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - класс лекарственных средств, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или ⁴ снижением интенсивности воспаления (Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2003 Медынцева Л.Г., Кузьмина Н.Н., 2004). В настоящее время существует не менее 100 различных по структуре лекарственных форм, классифицируемых как НПВП (Насонова В.Л., Сигидин Я.А. 1985; Насонов Е.Л., 1996, 2003; Шварц Г.Я., 2004; Чичасова Н.В, 2004;).

По химическому строению НПВП являются гетерогенной группой, но все они оказывают собственно противовоспалительное, анальгезирующсе, жаропонижающее действие, а также снижают агрегацию тромбоцитов. Противовоспалительное действие НПВП объясняется тормозящим влиянием этих препаратов на образование биологически активных веществ - простагландинов (ПГ) (Машковский М.Д., 2001; Насонов Е.Л., 2006; Vane J.R., Botting R.M., 1998).