Эпидемиология туберкулеза, ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в Хошимине и Санкт- Петербурге.

Нами был проведен эпидемиологический анализ регистрируемой заболеваемости туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами в СПб и Хошимине за период с 1990 по 2005 гг., с целью выявления тенденций развития эпидемического процесса, установления основных факторов и групп риска среди населения.

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу и ВИЧ инфекции в Хошимине за последние годы ухудшилась и до настоящего времени остается напряженной. За указанный период заболеваемость туберкулезом в Хошимине выросла в 1,5-2 раза. Если в 2002 г. показатели заболеваемости туберкулезом и выявления МБТ достигли 187,0 и 106,0 на 100 тысяч населения, то в 2005 году они увеличились до 213,0 и 115,0 на 100 тысяч соответственно (рис.1, табл. 1 при л.).

*5 ?? н « © « і 5

Л * еэ о © о с? о о _о

*2 ® сз го

Рис. 1 Показатели заболеваемости, летальности от ТБ и бактериовыделения МБТ в Хошимине

Число больных туберкулезом каждый год в Хошимине увеличивается в среднем на 6-7% по сравнению с предыдущим годом. При сложившейся во Вьетнаме системе выявления и диспансеризации (отсутствие массового флюорографического обследования и диспансерного наблюдения), фактическая заболеваемость и прирост ее, по-видимому, выше регистрируемой. По данным Министерства Здравоохранения Хошимина профилактическое обследование по поводу туберкулеза каждый год проходит менее 1% населения города. Обычно эти люди являются медицинскими работниками и сотрудниками детских учреждений.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в СПб имеет иную картину. Пик заболеваемости туберкулезом был зарегистрирован в 2000 г. и составил 49,5 на 100 тысяч населения, затем наблюдалось снижение (40,3 на 100 тысяч населения) к 2003 году.

На рис. 2 видно, что вопреки заболеваемости смертность от туберкулеза в Хошимине меньше, чем в СПб. Эти различия связаны с тем, что любой случай смерти в СПб практически всегда регистрируется и определяется его причина. В Хошимине из-за религиозных, финансовых и других причин факт смерти не всегда устанавливается. Умершие от туберкулеза регистрируются только при одном случае, если умирают в противотуберкулезных учреждениях. При иных обстоятельствах причина смерти не фиксируется. Истинная цифра примерно в 1,5-2 раза больше. Тем не менее, к 2005 г. официальный показатель смертности от туберкулеза в Хошимине достиг 13,4 на 100 тысяч, то есть сравнялся с СПб - 13,6 на 100 тысяч.

Одной из причин снижения эффективности профилактики и лечения туберкулеза является ВИЧ - инфекция. На сегодняшний день эпидемиоло­гическая ситуация по ВИЧ/СПИДу во Вьетнаме характеризуется переходом из «концентрированной» фазы эпидемического процесса, когда он охватывает только группы риска, в генерализованную. Первый случай ВИЧ-инфекции во Вьетнаме был зарегистрирован в 1990 г. в Хошимине, за последние годы заболеваемость стремительно увеличилась и в 2005 г. достигла кумулятив­ного показателя 245,5 на 100 тысяч населения. В этом году выявлено 5930 новых случаев ВИЧ - инфицирования и 1681 больной СПИДом (рис. 3).

? Новые случаи ВИЧ ЕЗ СПИД

Рис.

Среди ВИЧ-инфицированных мужчины составили 75%, женщины - 25%, самый высокий показатель заболеваемости приходился на возраст 20-29 лет.

В Санкт-Петербурге заболеваемость ВИЧ-инфекцией на декабрь 2005 г. среди жителей СПб составила 75,8 на 100 тысяч населения, число вновь выявленных ВИЧ-инфицированных - 6287 человек и 18 случаев СПИДа. Пик эпидемии в СПб приходился на 2001 год (205,6 на 100 тысяч населения), когда было выявлено 9 836 новых случаев, после чего в дальнейшем отмечено постепенное снижение заболеваемости (рис.4).

Рис. 4. Частота выявления новых случаев ВИЧ в СПб и Хошимине в 2000-2005 гг.

Из рис. 4 видно, что ВИЧ-инфекция в СПб имела тенденцию к снижению и стабилизации, а в Хошимине, наоборот, к росту. Преобладание показателей в СПб по сравнению с Хошимином в 2000 - 2005 г. может быть объяснено широкой информационно-просветительской работой, проводимой учреждениями здравоохранения и образования СПб и недостаточным развитием медицинской инфраструктуры в Хошимине.

СПб Хошимин

64,7% 75,0%

Половая структура новых случаев ВИЧ-инфекции в СПб в 2005 году не изменилась: число ВИЧ-позитивных мужчин в 1,8 раза превышало число ВИЧ-позитивных женщин (рис. 5). Максимальный показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией отмечался в возрастной группе 20-29 лет (рис. 6), на которую приходилось 85% от всех ВИЧ-инфицированных.

Рис. 6. Показатель ВИЧ-инфицированных в СПб и Хошимине по возрасту в 2004 г.

Основным путем распространения ВИЧ-инфекции в СПб является парентеральный, реализуемый при внутривенном введении наркотиков (рис.7).

В период 2000-2002 годов на его долю приходилось более 90% всех заражений.

В Хошимине в 2001 г. доля наркоманов среди ВИЧ-инфицированных составила 51,7% и продолжала увеличиваться. Употребление инъекционных наркотиков является наиболее активным первоначальным фактором распространения ВИЧ-инфекции в Хошимине. Даже если число потребителей инъекционных наркотиков относительно невелико, их вклад в общее развитие эпидемии ВИЧ в стране может оказаться значительным. Большинство потребителей наркотиков в Хошимине - молодые люди активные в сексуальном отношении, причем большая доля таких потребителей наркотиков покупает или продает сексуальные услуги. По этой причине ВИЧ - инфицированные потребители инъекционных наркотиков могут способствовать созданию «критической массы» инфекций, передаваемых в сетях сексуальной сферы, откуда ВИЧ может затем распространяться в широкие слои населения. Такой процесс приобрел широкие масштабы во Вьетнаме и, в частности, в Хошимине.

В связи с общими путями передачи, самым частым сопутствующим заболеванием у ВИЧ-инфицированных являются вирусные гепатиты. По данным различных российских и зарубежных авторов примерно от 40 до 90% ВИЧ-инфицированных заражены вирусами гепатитов В и С, а среди наркоманов в некоторых регионах этот показатель достиг 98% (Фоменкова Н.В., 2004, Пантелеев А.М., 2005, Муромцева А.А., 2005, Жужгова И.В., 2006). Во Вьетнаме около 12 млн. человек (15% от всего населения) имеют маркеры вирусных гепатитов, больше всего ВГВ. Из-за недостаточного финанси­рования и внимания со стороны государства и международных медицинских организаций, вирусные гепатиты во Вьетнаме не всегда регистрируются, в частности, у больных туберкулезом, несмотря на то, что они влияют на течение

болезни, снижают эффективность лечения больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ.

Значительный рост числа больных ВГВ (острая, хроническая формы и носительство HBsAg) в СПб отмечался в 1999 г., когда показатель заболеваемости ОВГВ достиг 84,8%ооо и превысил среднероссийские (рис. 8).

Рис. 8. Показатели вирусного гепатита В (острая, хроническая и носительство) в СПб в 1999-2005 гг.

В последующие годы уровни ОВГВ и в меньшей степени носительства HBsAg имели тенденцию к снижению, и в 2005 г. достигли минимальных цифр - 10,3 и 31,1 на 100 тысяч соответственно. За это время заболеваемость

хроническим ГВ увеличивалась с 31,7 (1999) до 45,6 на 100 тысяч в 2005 году. Уровни носительства HBsAg снижались более медленными темпами по сравнению с заболеваемостью острыми формам ГВ.

Синхронно с ростом ГВ в СПб отмечен рост ГС, в основном за счет хронических форм и носительства, но с еще более высоким уровнем заболеваемости (рис. 9). Пик ОВГС был установлен в 1999 г. (94,7%ооо), который превысил уровень по РФ в 4 раза. С 2002 г. показатель ОВГС снизился и к концу 2005 г. составил 12,9 на 100 тысяч населения.

Рис. 9. Показатели вирусного гепатита С (острая, хроническая и носительство) в СПб в 1999-2005 гг.

На фоне снижения ОВГС в период с 1999 по 2005 г. наблюдалось увеличение показателей ХВГС и носительства анти-HCV на 19,9 и 30,3 % соответственно. Причина эпидемиологического неблагополучия в СПб заключается, в первую очередь, в социальных факторах (высокий уровень внутривенного потребления наркотиков, низкий уровень жизни, бытовой культуры, моральных ценностей и т.д.). Заболеваемость как острыми, так и хроническими формами ВГВ и ВГС в 1999-2001 гг. определилась преимущественно возрастными группами 15-19 и 20-29 лет (рис. 10, табл. 2. прил.). Максимальные показатели заболеваемости острыми формами ВГВ и ВГС выявлены у лиц 15-19 возраста в 2000 году и составили 347,7 и 458,9 на 100 тысяч соответственно.

Рис. 10. Заболеваемость ХГВ и ХГС среди 15-19 и 20-29 лет в Санкт-Петербурге в 1999-2005 гг.

По данным Волковой Г.В. (2005) выявляемость пациентов, инфициро­ванных ВИЧ, росла параллельно кривой ВГ с запаздыванием на 1 год (рис. 11).

♦ ВИЧ —* Острые ВГ В/С '■ *— наркомания

Рис.11. Динамика заболеваемость ВИЧ, гемоконтактными вирусными гепатитами и наркоманией в СПб за период 1987-2004 года

Это, по-видимому, обусловлено тем, что заболевания острыми формами ВГ характеризуются яркой клиникой, позволяющей выявлять маркеры и осуществлять регистрацию случаев острых ВГ. Таким образом, гемоконтактные вирусные гепатиты В и С можно рассматривать как индикаторы неблагополучия по ВИЧ-инфекции.

На фоне увеличения туберкулеза и ВИЧ в г. Хошимине и в меньшей степени в СПб, наблюдался и рост микст патологии (ТБ+ВИЧ+ВГ). Число ВИЧ

у больных туберкулезом с каждым годом стало стремительно увеличиваться, и в конце 2005 года оно достигло 10,0% в СПб и 10,9% в Хошимине (рис. 12). В СПб в 2000 г. доля микст ТБ+ВИЧ составила 0,5%, что в 20 раз меньше, чем в 2005 г.

■ ж СПб —»— Хошимин

Рис. 12. Частота выявления ВИЧ у больных туберкулезом в СПб и Хошимине Параллельно с подъемом микст-патологии наблюдался рост летальности

от нее (рис. 13). Если в 2001 г. в Хошимине летальность составила 7,8% от

Рис. 13. Динамика летальности от туберкулеза и ВИЧ больных микст патологией (ВИЧ+ТБ), а в СПб - 3,8%, то в 2005 г. она выросла до 30,2% и 13,8% соответственно. Поскольку у большинства больных в Хошимине туберкулез и ВИЧ были выявлены в поздней стадии с наличием выраженных клинических и лабораторных проявлений, летальность среди больных от туберкулеза и ВИЧ во все годы была в 2 - 3 раза выше, чем в СПб.

Учитывая огромные масштабы и неблагоприятные тенденции этих инфекций, высокие риски одновременного заражения, нередко последова-

тельное возникновение туберкулеза у ВИЧ - инфицированных, следует пред­положить, что число больных микст - инфекцией (ВИЧ + ВГ, ВГ + ВИЧ + ТБ) будет возрастать.

3.1.