Глава 4 Сравнительная характеристика клинико-иммунологических показателей ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом и ВИЧ-инфекции без туберкулеза

Одной из задач исследования было выявить и охарактеризовать влияние туберкулеза на течение ВИЧ-инфекции. Проводился сравнительный анализ ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом (основная группа) и без туберкулеза (группа сравнения) по стадиям ВИЧ-инфекции.

Скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции в зависимости от наличия туберкулеза (годы)

Таблица 21

Одним из главных иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции является прогрессивное снижение количества С04-лимфоцитов, приводящее к развитию клинической картины заболевания, этот показатель в настоящее время является основным иммунологическим критерием при оценке тяжести больного, стадии заболевания и его прогрессирования. При анализе полученных данных оказалось, что уровень С04-лимфоцитов выше 0,500x10⁹/л в группе исследования имели 34,2% пациентов (в группе сравнения - 50,6%). Уровень СВ4-лимфоцитов от 0,200 до 0,500x10⁹/л - 48,8% пациентов (в группе сравнения - 42,7%), количество СВ4-лимфоцитов 0,200 х10⁹/л и менее - 16,8% больных, что в 2,5 раза чаще, чем в группе без туберкулеза (6,7%).

Как видно из таблицы 26, в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции показатель абсолютного количества СБ4-лимфоцитов больных ВИЧ- инфекцией, сочетанной с туберкулезом составил 0,568 х 10⁹/л ±0,03, в группе сравнения 0,634x10⁹/л ± 0,03. С прогрессированием ВИЧ-инфекции уровень СЭ4-лимфоцитов снижался с достоверной разницей между стадиями заболевания в обеих группах (р0,05 р0,05

1-4,50,01 р < 0,01 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 СИ8хЮ⁹/л 1,001

±0,073 0,847

±0,053 1,036

±0,08 1,073

±0,074 0,980

±0,119 0,700

±0,168 0,957

±0,084 0,973

±0,264 1,035

±0,118 1,251

±0,197 р > 0,05 р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 CD8 % 45,48

±1,97 43,22

±1,74 45,71

±1,60 47,79

±2,09 46,71

±4,95 47,4

±4,54 54,86

±2,86 60,67

±6,65 59,13

±3,6 69,67

±4,63 1,2,3-50,01 4-3,5> 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 т_х/т₈ 0,63

±0,05 0,81

±0,06 0,58

±0,05 0,59

±0,06 0,62

±0,08 0,55

±0,08 0,49

±0,05 0,35

±0,09 0,32

±0,06 0,17

±0,03 1,2,3-50,01

4-50,05 р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Наблюдалось увеличение содержания лимфоцитов, экспрессирующих рецептор HLA-DR в абсолютных и процентных показателях, тенденцией к снижению по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции. Показатели В- лимфоцитов (CD20) в каждой группе не отличались от нормы и только в III В стадии в 1,6 раза повысились по сравнению с бессимптомной стадией.

Методом иммуноферментного анализа определяли суммарные антитела (IgG, IgM, IgA) к антигенам Mycobacterium Tuberculosis в сыворотке крови больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом (рис. 4).

90% •

80%

70% •

60%

50%- 40% ■

30% •

20% •

10%

0%-

ОБ ИВ ША И Б IIВ

|в положительные И отрицательные ? сомнительные |

Рис. 4. Выявление антител к туберкулезу у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом по стадиям ВИЧ.

Антитела к туберкулезу выявлялись у 24,4 % больных, результаты анализов были сомнительными у 15,3% больных, и антитела не выявлялись у 60,3% больных. Максимальное число положительно отреагировавших больных на антиген наблюдалось при выявлении ВИЧ-инфекции на фоне туберкулеза и составило 34,3%, а наименьшее (14,7%) - при развитии туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции. Наличие антител зависело от стадии ВИЧ-инфекции. С прогрессированием ВИЧ-инфекции уменьшалась частота выявления антител к туберкулезу. Так во II Б стадии антитела к туберкулезу были положительны у 34,5 % больных, а в III В - только у 16,6 % больных.

Таким образом, серологические исследования крови на наличие антител к туберкулезу были малоинформативными в плане диагностики, но сыграли роль в оценке прогноза заболевания.

С целью изучения чувствительности к туберкулину было обследовано 33 больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, средний возраст 33,4±1,65 лет. На рис. 5 представлена частота выявления положительных туберкулиновых проб у больных микстинфекцией, в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и иммунного статуса.

бессимптомная стадия стадия вторичных

ВИЧ-инфекции заболеваний

| В отрицательная ■ положительная |

Рис. 5. Ответ на туберкулиновую пробу больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом по стадиям ВИЧ.

Как видно из рис. 5 максимальный ответ на туберкулиновую пробу у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанный с туберкулезом получен в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции - 77,3%. С прогрессированием ВИЧ-

инфекции наблюдалось увеличение отрицательных результатов на туберкулиновые пробы в 3,2 раза. Также выявлена зависимость реакции на туберкулин от уровня CD-4 лимфоцитов (рис. 6, 7 и 8). При уровне CD4- лимфоцитов более 0,500 х10⁹/л у 78,6% больных выявлена положительная реакция Манту, при уровне СО4-лимфоцитов от 0,200 до 0,500 х10⁹/л - у 62,5%, при снижении СО4-лимфоцитов менее 0,200 х10⁹/л - только в 22,2% случаях, т.е. наблюдалось снижение чувствительности к туберкулину в 3,6 раза.

Таким образом, чувствительность к туберкулину у больных ВИЧ- инфекцией, сочетанной с туберкулезом зависела от стадии болезни и состояния иммунитета. С прогрессированием ВИЧ-инфекции, в стадии вторичных заболеваний туберкулиновая анергия выявлялась в 3,2 раза чаще, чем в латентной стадии. При снижении СО4-лимфоцитов менее 0,200 х10⁹/л в 3,6 раза чаще, чем при CD4 более 0,500 х10⁹/л.

CD4 лимф. 0,200 х10⁹/л и менее

| ? отрицательная И положительная")

Рис. 8. Ответ на туберкулиновую пробу у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом при уровне CD4- лимфоцитов менее 0,200 х10⁹/л

Проанализированы причины летальных исходов больных обеих групп. В исследуемой группе зарегистрировано 26 (23,9%) летальных исходов,

в контрольной группе - 6 (5,7%). Как видно из рис. 9 летальные исходы у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом встречались на всех стадиях ВИЧ-инфекции.

Анализ причин летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом показал, что в 80,8% случаев это было прогрессирование туберкулеза, в 7,7 %- отравление наркотиками, в 7,7% - травмы не совместимые с жизнью, в 3,8% - цирроз печени (рис. 10). Высокая частота летальных исходов была связана с асоциальным образом жизни данного контингента: активное потребление наркотиков, зачастую отсутствие постоянного места жительства, плохое питание, нарушение больничного режима при их госпитализации в противотуберкулезные стационары, самовольное прекращение назначенной терапии.

В контрольной группе 66,6% случаев летальных исходов были связаны с прогрессированием ВИЧ-инфекции, в том числе в 2 случаях - сепсис, 1- саркома Капоши, 1- Са coli uteri (рис. 10).

? ВИЧ/ТБ ■ ВИЧ

Рис. 10. Причины летальных исходов в группах.

В группе больных, где ВИЧ-инфекция была выявлена на фоне активного туберкулеза (I группа), число умерших было 17, что составило 44,7%. Средний возраст составил 38,76±2,28 лет. Среди причин смерти в 70,6% было прогрессирование туберкулеза - в 2 случаях инфильтративный

туберкулез, 5 - фиброзно-кавернозный, 4-казеозная пневмония, 1 -

диссеминированный туберкулез легких. В 11,8% причиной смерти явилось отравление наркотиками, в 11,8% - травмы несовместимые с жизнью, и в 5,9% - цирроз печени. При анализе частоты летальных исходов по стадиям ВИЧ-инфекции, выявлено: во II Б стадии она составила 44,4% (из них 41,6% от туберкулеза), во II В стадии - 50% (из них от туберкулеза-100%), в III А стадии - 40% ( из них от туберкулеза 50%), в III Б стадии - 50% (из них от туберкулеза 100%).

В группе с одновременным выявлением ВИЧ-инфекции и туберкулеза (II группа), летальные исходы составили 9% (2 больных). Средний возраст умерших больных был 23,5±2,5 лет. Среди причин смерти в обеих случаях было прогрессирование туберкулеза: 1 - инфильтративный, 1

диссеминированный туберкулез легких.

При выявлении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции (III группа), летальные исходы составили 14,3% (7 больных). Возраст умерших составил 27,14±1,79 лет. Среди причин смерти в 71,4% прогрессирование ВИЧ- инфекции с генерализацией туберкулезного процесса, из них в 2 случаях диагноз туберкулеза поставлен при патолого анатомическом вскрытии. В 28,6% причиной смерти было прогрессирование туберкулеза - казеозная пневмония.

Таким образом, в клинике ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом, ведущими синдромами заболевания были астено-вегетативный (88,1%), бронхо-легочный (75,2%) синдромы и гепатомегалия (80,7%). В клинике ВИЧ-инфекции на первый план выступали синдром поражения кожи и слизистых (53,9%), лимфоаденопатия (47,2%) и гепатомегалия (47,2%). В исследуемой группе почти все синдромы были более выражены, за исключением поражение кожи, слизистых и гастроинтестинального синдрома. В обеих группах все симптомы заболевания наблюдались чаще с прогрессированием ВИЧ-инфекции, за исключением гепатомегалии.

В исследуемой группе уровень СВ4-лимфоцитов уже в начальных стадиях ВИЧ-инфекции были ниже, чем в контрольной группе и снижался с прогрессированием заболевания. Значения CD-8 цитотоксических лимфоцитов имели стабильно повышенные показатели в обеих группах. Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 снижался с развитием ВИЧ- инфекции. Наблюдалось также увеличение содержания ЦИК и IgG по мере прогрессирования заболевания.

Серологическое исследование крови на наличие антител к туберкулезу было малоинформативным в плане диагностики, но сыграло роль в оценке прогноза заболевания: наиболее часто антитела выявлялись во II Б стадии (34,5%), реже в стадии вторичных заболеваний (5,3-16,6%).

Чувствительность к туберкулину у больных ВИЧ-инфекцией, зависела от стадии заболевания и иммунного статуса. С прогрессированием ВИЧ- инфекции и снижением уровня С04-лимфоцитов у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, чаще выявлялась ложноотрицательная проба Манту.

Летальные исходы в исследуемой группе встречались в 4,3 раза чаще, чем в контрольной. Летальные случаи связанные с прогрессированием туберкулеза в исследуемой группе зарегистрированы на всех стадиях заболевания ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях заболевания основной причиной смерти являлось прогрессирование ВИЧ-инфекции и генерализация туберкулезного процесса.