Туберкулинодиагностика

В современных условиях одним из методов раннего выявления туберку­леза является туберкулинодиагностика. Массовое ее использование находит применение у детей, подростков и среди контингентов молодого возраста.

Применение различных вариантов туберкулиновых проб во фтизиатри­ческой клинике вполне себя оправдало и эти пробы остаются существенными диагностическими тестами. Диагностическое значение туберкулиновых проб очень велико, так как позволяет с большой долей вероятности выделить инфи­цированных МБТ людей, а появление нового фактора - ВИЧ-инфекции, ухуд­шающего эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в нашей стране, требует возобновления массовых исследований чувствительности к туберку­лину (Урсов И. Г., 2003).

С помощью туберкулина можно определить состояние инфицирования (заражения) организма, степень специфической чувствительности, активность туберкулезного процесса, его динамику, а также осуществлять дифференци­альную диагностику (Гергерт В. Я., 1970).

По сложившемуся мнению туберкулинодиагностика актуальна для детей и подростков, но в настоящее время в условиях эпидемии ВИЧ многие авторы указывают на ценность туберкулиновых проб и у взрослых людей (Борзен­

ко А. С., Попкова Н. Л., 2003; Белобородова Н. Г., Козлова А. В., 2003; Фроло­ва О. П. с соавт., 1999; Фролова О. П., 2001; Breuss Т. Et al., 1999; Houston S. et al., 1999; Maklntyre C. R. et al., 1999; Bock N. N. et al., 1998; Schwartrman K., Menzies D.,2000; Ридер Г. Л., 2001).

Серологические и молекулярно-генетические методы диагностики ту­беркулеза нельзя считать методами своевременного его выявления и приме­нять в качестве массового обследования населения.

В настоящее время в нашей стране в диагностических и лечебных целях используется туберкулин, полученный в Ленинградском институте вакцин и сывороток в 1939 г. Линниковой М. А. — PPD-L. Одна единица отечественного туберкулина PPD-L (1 ТЕ) - минимальная доза, с помощью которой у 98% за­ведомо инфицированных туберкулезом лиц удается выявить положительную пробу. В широкой практике при определении инфицированности, а также ак­тивности туберкулезного процесса, используется 2 ТЕ (Маркелов Ю. М., Фе­доровых В. С., 2000; Урсов И. Г., 2003; Грачева 1973; приказ М3 РФ № 109, 2003).

Патоморфология туберкулиновой реакции в начальной стадии (первые 24 часа) проявляется отеком и экссудацией, через 72 часа - мононуклеарной реакцией, в основном гистиоцитарной. При гиперергических реакциях с выра­женным некрозом обнаруживаются специфические элементы с эпителиоид­ными и гигантскими клетками в месте введения туберкулина (Митин­ская Л. А., 1998). Американские исследователи (Palmer С., Edwards L., Ed­wards Р.) установили наличие двух видов чувствительности к туберкулину: сильной специфической, которая выражалась в реакции на малые дозы его, и

слабой неспецифической, выявляющейся при применении большой дозы ту­беркулина, которая может быть обусловлена сенсибилизацией сапрофитными кислотоустойчивыми МБТ (Грачева, 1973).

В Росии с 1963 г. используется реакция Манту с 2 ТЕ (Урсов И. Г., 2003), а в зарубежных странах с 5 ТЕ PPD-S, так как считается, что эта доза позволя­ет достичь максимального равновесия между чувствительностью и специфич­ностью туберкулиновых реакций (Ридер Г.

Герасимова Т. Г. (1986), Хоменко А. Г. (1996) к группам повышенного риска относили прежде всего лиц с гиперергическими реакциями кожи на ту­беркулин, а также с длительно сохраняющимися гиперергическими реакция- ми. Такие пациенты в 2-7 раз, а по данным Браженко А. Н. (2003) в 90 раз ча­ще заболевают туберкулезом, чем лица с нормергическими реакциями на ту­беркулин. Александрова Е. Н. с соавт. (2003) в 70% случаев выявляли локаль­ные формы туберкулеза у детей по пробе Манту. Кривохиж В. Н. с соавт. (1995) указывает на отчетливую закономерность: чем выше чувствительность к туберкулину, тем чаще она встречается у больных туберкулезом (детей).

Общеизвестным является мнение, что к 40 годам число инфицированных туберкулезом лиц достигает 70-90% (Хоменко А. Г., 1996; Мельник В. М., Во­лошина В. В., 2004). Исследования Giantson Е. et al. (2003) показали, что ин- фицированность мужчин, определявшаяся по кожным туберкулиновым тес­там, во всех возрастных группах выше, чем у женщин, а по данным Тагауо-

shiT. et al. (2003) и Plant A. Y. et al. (2001) частота положительной реакции Манту и ее интенсивность тесно коррелирует с возрастом: у лиц моложе 20 и старше 40 лет кожная чувствительность более интенсивная и чаще положи­тельная, чем в других возрастных группах.

В нашей стране проба Манту оценивается следующим образом: она счи­тается положительной при появлении через 72 часа папулы размером 5 мм и более, в других странах - 10 мм на различные дозы и виды туберкулина.

ВИЧ-инфицированные пациенты обладают более низкой чувствительно­стью к туберкулину по сравнению с лицами, не имеющими ВИЧ-инфекции. Частота положительных реакций по разным данным составляет 7-75%, наибо­лее низкий их процент выявляется на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (Yanai Н. et al., 1997; Фролова О. П., Рахманова А. Г. с соавт., 1999; Покров­ский В. В. с соавт., 2000; Фролова О. П., 2002; Лысенко А. Я. С соавт., 1996).

Установлено, что ежегодный риск развития туберкулеза у ВИЧ- инфицированных лиц с положительной туберкулиновой реакцией составляет 5-8% (Yanai Н. Et al., 1997), а вероятность развития активной формы туберку­леза у пациентов с положительной реакцией Манту увеличивается в 7-80 раз при сочетании с ВИЧ-инфекцией (Бартлетт Д., 2003).

1.5