Диагностика варикозной болезни нижних конечностей

Констатация наличия увеличенных подкожных вен вовсе не означает показания к немедленной операции. Авторы едины в своих мнениях о том, что от первичного осмотра пациента до постановки окончательного диагноза и определения объема последующего лечения необходимо выполнить определенный диагностический комплекс.

Для постановки окончательного диагноза необходимо выполнить первичную и клиническую диагностику [49,194].

Клиническая диагностика тесно связана с развитием специальной диагностической техники, без которой не представляется возможным всестороннее обследование больных с заболеваниями сосудов. [2, 14, 39, 67, 92,118,132]. ,

Первоначальное значение в исследовании сосудов имеет ультразвуковая допплерография, которую следует выполнять всем пациентам с ВБНК. Этот метод позволяет быстро и достоверно оценивать проходимость магистральных вен, а также выявить большинство патологических вено­венозных рефлюксов. Возможности метода ограничены при локации несостоятельных перфорантных вен в области язвы [24, 94, 137, 154, 167].

Допплерография основана на эффекте Допплера - изменении частотных характеристик волнового излучения в зависимости от направления и скорости движения объекта. Описание этого феномена относится к 1842 г. и принадлежит Кристиану Андреасу (Йогану) Допплеру (1803-1853) Ультразвуковая допплерография, в нашей стране, применяется; для

диагностики различных заболеваний вен нижних конечностей с начала 80-х годов. [38, 39, 40, 79, 89, 90, 94, 105, 144].

К сожалению, диагностическая ценность УЗ допплерографии невысока.

Уже в 70-х годах появились ультразвуковые аппараты, позволявшие представлять визуальную информацию о стенках сосуда и его внутреннем просвете [175, 209, 217]. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование на сегодняшний день - наиболее информативный и распространенный метод исследования пациентов с ВБНК, позволяющий получить исчерпывающую информацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен, сосудистой стенке, о состоянии клапанного аппарата, о внутрипросветном содержимом сосуда, о реакции паравазальных структур и т.д. Данное исследование предполагает двухмерное сканирование сосудов в реальном масштабе времени с возможной допплеровской оценкой кровотока [28, 44, 120, 175]. Метод позволяет выявить основные источники горизонтального и вертикального рефлюкса, дать подробную количественную характеристику потоку крови [57,67,144]. Диагностическая ценность исследования повышается благодаря возможности одновременного проведения допплерографии.

По данным И.М. .Игнатьева и соавт. (2002) точность диагностики окклюзионных поражений подвздошно-бедренного сегмента при использовании дуплексного сканирования составляет 94,6%, бедренно­подколенного - 88,4%, задних большеберцовых вен - 80,4%., а при оценке клапанной недостаточности бедренной и подколенной вен составляет 96,2%. Ложноположительный результат был зарегистрирован при определении рефлюкс-индекса подколенной вены, и причиной тому была не выявленная окклюзия берцовых вен, что существенно уменьшило интенсивность ретроградного потока. [40, 41].

В ряде исследований уровень чувствительности и специфичности дуплексного сканирования достигнет 90-100% [34, 40, 144, 153, 154, 185]. Дополнительно производится картирование в красный и синий цвета потоков крови по признаку их удаления или приближения к ультразвуковому датчику, что в свою очередь повышает наглядность получаемой диагностической информации [44, 216, 219].

Показано, что ультразвуковое ангиосканирование позволяет с высокой достоверностью определять локализацию недостаточных перфорантных вен, что облегчает их поиск во время хирургического вмешательства [13, 214].

А.М. Шулутко (2003) считает, что при ультразвуковом обследовании флебологического больного приоритетными являются следующие параметры: функциональное состояние сафенофеморального и

сафенопоплитеального соустий, особенности их анатомического расположения; морфологическое состояние стенки и функциональное состояние клапанов большой и малой подкожных вен; морфологическое состояние стенки, проходимость и функциональное состояние клапанов глубоких вен; функциональное состояние и местоположение перфорантных вен [8, 45, 118]. УЗ методы, по мнению А.М. Шулутко, достаточно точно дают информацию об указанных показателях.

Высокая информативность, неинвазивность, возможность многократного применения у одного больного не только у стационарных, но и в амбулаторных условиях, сделали ультразвуковые методы исследования «золотым стандартом» во флебологии [118,160].

Однако Т.В. Алекперова (2000) считает, что цветное ангиосканирование венозной системы, несмотря на его преимущества перед

другими методами обследования и высокую информативность, не устанавливает окончательный клинический диагноз, а остается лишь диагностической процедурой [2].

А.М. Шулутко (2003) уделяет особое внимание при выполнении ангиосканирования глубоких вен голени состоянию суральных вен или, как их еще называют, «венозных озер» голени, чья роль особенно важна при функционировании мышечно-венозной «помпы» голени. Выявленная недостаточность клапанов суральных вен может являться, по мнению автора, причиной ночных судорог и других симптомов хронической венозной недостаточности [118].

Использование ангиосканирования с одновременной мануальной компрессией позволяет выявить перфорантные вены, определить их размеры и функциональное состояние [8, 45, 118, 185].

А.Н. Косенков с соавт. (2005) считает, что параллельно с этими данными при допплерографии выявляются особенности ангиоархитектоники венозной системы и наличие дополнительных стволов подкожных вен [55].

Высокая диагностическая ценность УЗ методов исследования позволяет в большинстве случаев отказаться от рентгеноконтрастной флебографии, длительное время считавшейся «диагностическим стандартом» во флебологии [45].

Рентгеноконтрастные методы исследования, а именно флебография считалась основным методом инструментальной диагностики варикозной болезни. Выполнение этого исследования позволяло оценить состояние глубокой венозной системы, поверхностных вен и выявить несостоятельные коммуникантные вены [83, 94].

После повсеместного распространения цветного ангиосканирования, позволяющего ответить на указанные вопросы, стали особо заметными отрицательные стороны рентгеноконтрастных методов исследования:

инвазивность исследования, лучевая нагрузка на персонал и больного, достаточно большое количество осложнений и т.п. [45].

Методики контрастной флебографии достаточно подробно изложены в литературе [54, 89, 94]. Варианты выполнения венозной флебографии зависят от места введения (доступа) иглы или катетера в сосудистое русло (подколенная, бедренная и др.), направления инъекции контрастного вещества относительно тока крови (дистальный или ретроградный) и т.д.

Показаниями к проведению флебографии возможны только при сомнительных результатах допплерографии, а именно при окклюзирующем характере поражения магистральных вен с неполным восстановлением кровотока по ним, а также развитие острых тромботических процессов в системе глубоких вен [118].

Ангиографические проявления заболеваний вен многочисленны и разнообразны. Все симптомы, выявленные при флебографии, отражают суть морфологических изменений (сужение или дилатация просвета вены, отсутствие контрастирования или дефект наполнения магистральной вены, неровность контуров просвета вены, оттеснение вены наружным образованием, выявление путей коллатерального кровотока) и гемодинамических нарушений (замедление венозного кровотока и ретроградный рефлюкс контрастного вещества [94].

Следует подчеркнуть, что рентгеноконтрастные методы обследования не потеряли своего значения, они высокоинформативны, но показания к ним значительно сужены [67,118].

1.3.