Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей.

Согласно тактике оперативного лечения ВБНК принятой в отделении сосудистой хирургии Дрезненской городской больницы, первым этапом хирургического лечения выполняется вмешательство на более поражённом бассейне БПВ или МПВ.

Методика удаления БПВ.

Рис. 5. Разметка операционного поля.

Операция в большинстве случаев производили под спинальной анестезией, которую выполняли в условиях операционной в положении больного сидя или лёжа на боку. В субарахноидальное пространство на уровне Л 3-4-5 вводится 2,5-3,5 мл 2% лидокаина специальными спинномозговыми иглами. Положение больного на операционном столе- лёжа на спине.

Доступ к БПВ осуществляется через линейный разрез, в овальной ямке, длинной 3-5см. ниже паховой складки на 1-2 см. и параллельно ей, строго по разметке. Именно нанесение такого разреза по разметке, соответствующего её локализации, значительно облегчает хирургу

выделение БПВ и всех боковых притоков в приустьевом отделе БПВ. Начальный отдел БПВ выделяется продольным разрезом 1-2 см по медиальной поверхности голени по переднему краю медиальной лодыжки.

После выделения в паховой области, БПВ пересекается между зажимами, проксимальный конец перевязывается с прошиванием, а в дистальный вводится электрод до разреза у внутренней лодыжки.

Эндовазальная электрокоагуляция.

Эндовазальная электрокоагуляция служит для выключения из кровотока конечности подкожных магистральных вен и их крупных притоков.

С целью снижения частоты осложнений, при коагуляции основных стволов поверхностных вен, а именно термического повреждения кожи и нервных стволов, тесно спаянных с кожей и расположенных в зонах трофических расстройств тканей, выполняется следующий технический прием. В процессе коагуляции пальцами левой руки сильно прижимают кожу и подкожно-жировую клетчатку к тросу электрода находящегося в вене, в 6­8 см от его головки. За счет упругости троса, при давлении на него с верхней стенки вены, головка электрода отходит от кожи и плотно прилегает к задней стенке вены, на коже по ходу вены появляется втянутость. В ряде случаев

вена вместе с электродом, отделяясь от кожи, уходит вглубь тканей, втянутость кожи при этом исчезает. Этот прием дает возможность провести достаточную коагуляцию вены в зонах трофических расстройств тканей, не опасаясь получения ожогов кожи.

Применяемая нами техника электрокоагуляции позволяет вести контроль за внутрисосудистой коагуляцией. Если ранее предлагалось продолжать электрокоагуляцию до ощущения тепла в зоне коагуляции, то в настоящее время хирург ориентируется на появление характерного вибрирующего потрескивания, над головкой электрода, ощущаемого ладонью руки. Электрод медленно извлекается из просвета вены, от лодыжек вверх по ходу основных стволов поверхностных вен, со скоростью 0,2- 0,4мм.в сек., рука хирурга постоянно передвигается вслед за перемещающейся головкой электрода, контролируя процесс коагуляции до полного извлечения электрода из вены.

Режим электрокоагуляции и технические характеристики электродов следующие:

• длина электрода - 1200 мм.

• масса электрода - 0,2 кг.

• длина головки - 20 мм

• диаметр головки электрода - 3,5; 4; 5 мм

• электрическая ёмкость - 400 пФ;

• сопротивление изоляции электрода 1 х 1 о³ мОм;

• потребляемая мощность - 100 Вт;

• напряжение сети - 220 В.

На Рис. 6 представлены: общий вид электрода для эндовазальной коагуляции и электрохирургический высокочастотный аппарат.

Рис. 6. а- общий вид электрода, б - электрохирургический высокочастотный аппарат.

Методика удаления МПВ.

Перед вмешательством производим определение положения варикозно изменённой Ml 1В, которая в подколенной области при расширении определяется в виде варикозного узла. Выполняем разметку положения вены на коже 1% раствором бриллиантового зелёного или специальным маркером, согласно данным ультразвуковым методам исследования, в месте впадения её в подколенную вену.

После разметки МПВ и варикозно расширенных вен её бассейна, производится спинальной анестезия, больного укладывают на живот с повёрнутой в сторону головой.

Поперечный разрез кожи, для доступа к МПВ, чаще производится в подколенной области ниже линии сгиба на 1см и параллельно ему. МПВ тупо выделяется из-под фасции в 2-3 см. от места впадения её в подколенную вену, пересекается между зажимами, проксимальный конец перевязывается с прошиванием, в дистальный вводится электрод до латеральной лодыжки, где выделяется начальный отдел МПВ через продольный разрез длинной 1-2см. Электрокоагуляция ствола МПВ производится аналогичным способом, что и электрокоагуляция БПВ.

Способ подкожного пересечения вен.

После выполнения эндовазальной электрокоагуляции основных стволов подкожных вен, приступают к подкожному пересечению вен.

Подкожное пересечение вен выполняем с помощью специального инструмента - иглы со съёмной ручкой (патент № 3381042),

обеспечивающего высокий косметический эффект, причём без ущерба радикальности операции.

Рис. 6. Игла со съёмной ручкой.

Устройство содержит: стержень 1, рабочая часть которого состоит из криволинейного участка 2 длиной 2/3 L, и прямолинейного участка 3 длиной 1/3 L. Кривизна изогнутого участка составляет 30°.

Стержень 1 на дистальном конце имеет заострение 4, выполненное в виде трехгранника, основания граней 5 которого имеют форму овала.

Проксимальный конец стержня имеет уплощённый хвостовик 6, ушко 7 под шовное средство.

Рукоятка снабжена опорным буртиком 9, сквозным пазом 10 на наружной поверхности и перпендикулярным ему внутренним пазом 11 (рис.

6.).

Используя данный инструмент, нам удаётся легко удалять варикозные вены любого калибра на стопе и голени, с ликвидацией связей между перфорантными и поверхностными венами путём подкожного пересечения вен (патент РФ № 2281039).

Подкожное пересечение вен производим в следующей последовательности.

Тупой конец иглы вставляется в углубление фиксирующей ручки. В отверстие иглы вдевают полихлорвиниловую леску диаметром 0,8-0,9-1 мм. Затем на вену, через пункционные отверстия, накладывают шов по Кляпу, но не перевязывают её, а при помощи тракционных движений за концы нити извлекают через прокол наружу. Вену пересекают между двумя кровеостанавливающими зажимами, проксимальный и дистальный концы вены удаляют, накручивая на зажимы. Если вену извлечь через прокол не удаётся, что нередко бывает при трофических расстройствах тканей, то её пересекают пилящими движениями. Пересечение вен осуществляется в строгой последовательности от дистального отдела конечности к проксимальному. Образование гематом предупреждается наложением компрессионной повязки и эластическим бинтованием конечности.

Рис.

а) формирование захватывающей петли из полихлорвиниловой лески.

б) извлечение варикозной вены через прокол кожи сформированной петлёй

Цифрами обозначены: 1 - варикозная вена, 2 - глубокие вены, 3 - перфорантные вены, 4 - петля полихлорвиниловой лески, 5 - точка вкола иглы, 6 - точка выкола иглы, 7- кожа.

Методика_______ закрытого____ надфасциального____ пересечения

коммуникантных вен.

В области выраженных трофических расстройств тканей и язв способ подкожного пересечения вен иногда дополняли надфасциальным пересечением коммуникантных вен, по методу Ю.И. Седова (1986 г.).

В области недостаточных коммуникантных вен, по периметру вокруг них, наносятся четыре линейных разреза длинной 1 см, как бы по углам четырёхугольника. Специальными проводниками через эти разрезы надфасциально проводится металлическая струна. После формирования надфасциальной, подкожной петли, с выходом концов струны через дистальные разрезы, пилящими движениями коммуникантные вены отсекаются от кожи. При этом кожа сохраняется и никаких дополнительных кожных разрезов не производится, что обеспечивает хороший косметический эффект операции.

Рис. 8. Формирование надфасциальной, подкожной петли.

Суть методики состоит в радикальном выключении недостаточных коммуникантных вен из кровотока конечности. Методика оптимально сочетается с электрохирургическим методом.

Профилактики некроза кожи, при надфасциальном пересечении коммуникантных вен, мы добивались бережным обращением с тканями во

время операции, правильным применением тугого эластического бинтования конечности после операции, активным ведением больных в послеоперационном периоде (пассивные движения в суставах оперированной конечности, не дожидаясь выхода больного из состояния наркоза, активные — после восстановления движения в конечностях и дозированная ходьба через 6 часов после операции).

Разработанные хирургические способы и методики позволяют легко добиваться решения задач удаления БПВ и МПВ, разрушения анастомозов между БПВ и МПВ в верхней трети голени, удаления варикозных вен по наружной и внутренней поверхностям голени и стопы без множественных разрезов кожи, что снижает количество рецидивов варикозной болезни и улучшает косметический эффект вмешательства.

2.3.