<<
>>

Лечение рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря не локальный процесс, это болезнь всего мочевого пузыря. Подтверждением сказанному является большой процент множественного опухолевого поражения и многочисленные рецидивы, зачастую находящиеся на новых участках стенки мочевого пузыря после их удаления (17,101,226,293,327,358).

Оперативное вмешательство, проводимое с соблюдением онкологического радикализма, обязательно предусматривает четкое выполнение следующих принципиальных установок:

1. Широкое иссечение органа или тканей, из которых исходит злокачественная опухоль. Учитывая особенности распространения опухоли, наиболее радикальным следует считать тотальное или субтотальное удаление пораженного органа. Вместе с тем наличие в ряде случаев ограниченного, поверхностного процесса позволяет считать возможным выполнение экономных операций (типа ТУР).

2. Удаление регионарных лимфатических узлов, являющихся зоной возможного метастазироваиия или уже пораженных метастазами. Для достижения максимального радикализма лимфатические узлы удаляют вместе с окружающей их жировой клетчаткой в пределах их фасциального футляра.

3. Удаление пораженного органа, регионарного лимфатического коллектора и, при необходимости, окружающих тканей производят, как правило, единым блоком, что повышает степень радикализма, так как при этом не обнажается поверхность опухоли, не пересекаются лимфатические пути, и следовательно, снижается риск обсеменения операционного поля опухолевыми клетками (66,93, 130,205, 257,262, 291).

При выборе метода лечения рак мочевого пузыря подразделяют на поверхностный и инвазивный. В группу поверхностного рака входят опухоли, растущие в пределах слизистой. Под инвазивным раком

подразумеваются опухоли, вовлекающие в процесс мышцу стенки мочевого пузыря (Т2-ТЗ-Т4) (75,76, 90,278,327,363).

В лечении инвазивного рака мочевого пузыря ведущее значение имеет хирургический метод.

Все виды операций можно разделить на органосохраняющие и органоуносящие. К первым относятся трансуретральная резекция мочевого пузыря и открытое оперативное удаление части органа — резекция мочевого пузыря, ко вторым - цистэктомия. Кроме того, используются различные типы паллиативных оперативных вмешательств в зависимости от цели, которую они преследуют: остановка кровотечения, отведение мочи и др. (53,54,65,205,248,262).

С точки зрения качества жизни больных, подлежащих радикальному оперативному лечению, безусловное преимущество имеют органосохраняющие операции. После них у пациента сохраняется самостоятельное мочеиспускание, потенция, операции технически проще, чем цистэктомия, и дают меньшее число интра- и послеоперационных осложнений. Однако с точки зрения онкологии имеется ряд требований, ограничивающих показания к этим оперативным вмешательствам. Поэтому абсолютные показания для резекции мочевого пузыря имеются лишь у 5-10% больных, а вопрос о возможности применения ТУР мочевого пузыря при инвазивном раке не решен окончательно (60,121, 127,268).

Резекция мочевого пузыря при инвазивном раке является наиболее распространенным типом оперативного вмешательства в России (77, 114). Операции осуществляются в различных вариантах и объемах: резекция в ложках, электроэксцизия, плоскостная резекция; сегментарная резекция, гемирезекция, обширные резекции с аутопластикой мочевого пузыря окружающими тканями, операции, требующие реимплантации мочеточников в оставшиеся участки мочевого пузыря (21, 28, 70, 71, 77, 89, 121, 139). Технически сложные резекции мочевого пузыря, сопровождающиеся послеоперационными осложнениями у значительной части больных,

обусловлены не нежеланием выполнять цисгэктомию, а несовершенством методов деривации мочи и стремлением обеспечить пациенту приемлемое качество жизни (102, 110,206,317).

Во многих странах при раке мочевого пузыря выполняют в основном два типа операций: ТУР - при поверхностном раке мочевого пузыря и реже при инвазивном и цистэктомию - при инвазивном раке мочевого пузыря и при высокозлокачественных часто рецидивирующих поверхностных опухолях.

На долю резекции мочевого пузыря приходится не более 10% оперативных пособий. Эта операция может быть произведена при первичном поражении мочевого пузыря; опухоль должна быть одиночной, локализоваться на подвижных стенках мочевого пузыря и отстоять от шейки не менее чем на 3 см; размеры опухоли не должны превышать 5-6 см в диаметре; в окружающей макроскопически не измененной слизистой и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений (176, 202). При соблюдении этих условий отдаленные результаты резекции мочевого пузыря не уступают таковым после цистэктомии. Пятилетняя выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря после резекции мочевого пузыря составила 70,5%, по данным РОНЦ РАМН (90,93).

Допускается выполнение органосохраняющей операции при центральной локализации опухоли, включая основание мочевого пузыря. Считается возможной операция с реимплантацией мочеточников при расположении опухоли в зоне устья (102, 111). При резекции мочевого пузыря необходимо выполнять удаление регионарных лимфатических узлов, так как при инвазивном раке риск их поражения увеличивается. Гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов способствует правильному установлению стадии заболевания и решению вопроса о проведении дополнительного лечения после операции (53, 54 ).

ТУР мочевого пузыря используется рядом авторов при инвазивных новообразованиях (59, 60, 77, 84, 85, 132, 141, 309, 327). Некоторые урологи считают ТУТ основным методом лечения при раке мочевого пузыря в стадии Т2 (110, 141). Другие относят к показаниям к трансуретралыюй резекции мочевого пузыря только высоко- и умереннодифференцированные опухоли в стадии Т2, предлагая выполнять цистэктомию при низкодифференцированных опухолях и считая ТУР при стадии ТЗ лишь паллиативным вмешательством (59,60, 121, 132).

ТУР при инвазивном раке мочевого пузыря может быть использована в качестве одной из составляющих комбинированной терапии, а также с диагностической целью.

Речь идет о больных, которым по тем или иным причинам не может быть произведена цистэктомия, или при планировании органосохраняющего лечения. В таких случаях ТУР применяется для максимально возможного удаления опухоли, а вторым и третьим этапами проводятся химиотерапия и лучевая терапия. По сообщениям ряда авторов, результаты комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря удовлетворительны (53, 54,88,91,309).

Рецидивы опухоли в мочевом пузыре после ТУР наблюдаются весьма часто. По данным Solsona и соавт. (327), лишь у 61 (45,9%) пациента из 133 с инвазивным раком мочевого пузыря не отмечалось рецидивов заболевания. У 35 (26,3%) больных появился локальный рецидив, из них у 30 - поверхностный в мочевом пузыре, у 4 - в верхних мочевых путях, у 1 - в простатическом отделе уретры. У 37 (27,8%) отмечалась прогрессия заболевания, причем у 10 появились отдаленные метастазы.

Из 79 больных инвазивным раком мочевого пузыря, которым проводилась ТУР с пред- или послеоперационной химиотерапией, рецидивы заболевания развились у 42 (53,2%), причем у 22 человек (52,4% всех рецидивов) рецидивная опухоль также была инвазивной, по данным отделения хирургической онкоурологии РОНЦ РАМН (89,93).

Показаниями к радикальной цистэктомии являются инвазивная опухоль, локализующаяся в зоне, не позволяющей выполнить резекцию мочевого пузыря, инвазивный рецидив рака, поверхностные низкодифференцированные быстро рецидивирующие новообразования ТЮЗ, рак in situ, не поддающийся внутрипузырной БЦЖ-тсрапии, множественное поражение мочевого пузыря, не дающее возможности провести органосохраняющее лечение (93, 105,333, 342).

Однако не во всех клиниках одинаково относятся к удалению мочевого пузыря. В одних делается упор на органосохраняющее лечение: больным проводят лучевую, химиолучевую терапию, выполняя цистэктомию лишь как “спасительную” операцию; в других инвазивный рак мочевого пузыря является показанием к радикальному оперативному вмешательству - цистэктомии (25,28,79,211,248).

Отношение российских урологов к цистэктомии также неоднозначно. Показанием к удалению мочевого пузыря считают низкодифференцированный рак мочевого пузыря в стадии Т1 и Т2, все опухоли в стадии ТЗ, а также стадию Т4 при отсутствии отдаленных метастазов в лимфоузлах и органах (3, 73, 77, 93). Больные с инвазивной стадией рака при локализации его в зоне, не позволяющей выполнить классическую радикальную резекцию мочевого пузыря, подлежат операции цистэктомии и энтероцистопластике (70, 121). Некоторые специалисты выполняют цистэктомию только при обширном субтотальном и тотальном поражении мочевого пузыря, особенно с опухолевой инвазией его шейки или предстательной железы (21). Другие предлагают производить цистэктомию только после неэффективной консервативной терапии (94).

Показаниями к цистэктомии являются: 1) быстро рецидивирующий поверхностный рак мочевого пузыря, когда не удается добиться излечения или длительной ремиссии после применения ТУР и внутрипузырной БЦЖ- терапии, особенно высокозлокачественные опухоли ТЮЗ; 2) множественное

(субтотальное и тотальное) опухолевое поражение мочевого пузыря; 3) прогрессия поверхностного рака мочевого пузыря (увеличение категории “Т”); 4) инвазивный рак, локализация и размеры которого не позволяют выполнить радикальную резекцию с сохранением достаточной емкости мочевого пузыря. При опухолях, выходящих за пределы стенки мочевого пузыря (Т3-Т4а), лечение целесообразно начать с неоадъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии (90,93).

Основным вопросом, который приходится решать после выполнения радикальной цистэктомии, является отведение мочи. На сегодняшний момент можно выделить три варианта: 1) наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, кишечная пластика с формированием “сухих” и “влажных” уростом); 2) внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник ( уретеросигмостомия, операция Mainz-pouch II); 3) создание кишечных резервуаров, выполняющих функцию мочевого пузыря и обеспечивающих возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания (различные варианты конструирования ортотопического мочевого пузыря, анастомозируемого с уретрой; ректальный мочевой пузырь) (29, 50,66,212,215,220,244,254,255,283).

Основным методом деривации мочи на сегодняшний день признается создание ортотопического мочевого пузыря, обеспечивающего наилучшее качество жизни пациента (64, 130, 259,342,344). Если к операции подобного типа существуют противопоказания, например опухолевое поражение уретры, то следует применять варианты с конструированием накапливающих мочу резервуаров с формированием “сухой” уростомы (93, 244, 330). К операциям, приводящим к неконтролируемому постоянному выделению мочи, следует прибегать в исключительных случаях: у престарелых и ослабленных больных, имеющих серьезные сопутствующие заболевания, у больных, нуждающихся в паллиативном отведении мочи из верхних мочевых путей (90,148).

С точки зрения качества жизни все варианты деривации мочи можно разделить на 2 большие группы: 1) операции, при которых моча выделяется постоянно, и больные вынуждены пользоваться мочеприемником; 2) операции, целью которых является удержание мочи больным, что должно повысить качество жизни. К первому типу операций можно отнести уретерокутанеостомию, уретероилеокутанеостомию (операция Брикера), уретеросигмокутанеостомию. Ко второму типу операций относятся уретеросигмостомия и варианты, при которых конструируются различные виды резервуаров, накапливающих мочу и опорожняющихся по желанию пациента либо путем катетеризации (наружное дренирование с образованием “сухой” уростомы), либо произвольно естественным (ортотопический мочевой пузырь) или неестественным (операция Mainz-pouch II, ректальный мочевой пузырь) путем (12, 26, 30, 49, 79, 129, 151, 168, 192, 220, 245, 254, 283,342).

Уретерокутанеостомия в настоящее время применяется крайне редко (15, 67, 68, 95). Причиной отказа хирургов от этой технически простой операции являются низкое качество жизни пациентов и многочисленные осложнения, развивающиеся в отдаленном послеоперационном периоде. Почти все больные погибают от пиелонефрита.

Необходимость постоянного пребывания интубирующих дренажей в мочеточниках, постоянное восходящее инфицирование мочевыводящих путей приводят к развитию хронического пиелонефрита, снижению клубочковой фильтрации, хронической почечной недостаточности, камнеобразованию (28, 67, 70, 115). Больные вынуждены практически постоянно принимать антибактериальные препараты. Непрерывное выделение мочи, ненадежная система герметизации мочеприемников и всегда существующая вероятность подтекания мочи приводят к тому, что больные становятся раздражительными, замкнутыми, оставляют работу. Уретерокутанеостомия приводит к физической и психологической

инвалидизации больных. Пятилетняя выживаемость больных, подвергнутых цистэктомии и уретерокутанеостомии, редко превышает 20% (68, 72, 90, 94, 95).

В настоящее время уретерокутанеостомия выполняется по витальным показаниям у тяжелых, ослабленных больных с выраженной анемией, двусторонним гидронефрозом, ХПН, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (39, 52, 55, 314, 317). Ряд авторов производят

уретерокутанеостомию как первый этап отведения мочи после цистэктомии у ослабленных больных; на втором этапе (через 2-24 мес) выполняется тонкокишечная пластика мочевого пузыря (22,49).

Предложенная Брикером (Bricker) в 1950 г. операция но созданию идеального кондуита (уретсроилеокутанеостомия) для отведения мочи до сих пор применяется большинством авторов и стала стандартом, с которым сравнивают результаты других операций по деривации мочи (32,79,210).

Уретеросигмокутанеостомия применяется редко по сравнению с уретероилеокутанеостомией. Подобная операция более целесообразна при единственной левой почке, так как не требует перемещения мочеточника на противоположную сторону. Прежде чем использовать сигмовидную кишку для пластики мочевых путей, должны быть исключены заболевания толстой кишки (полипоз, дивертикулез и др.) (29,30,49,151).

Основными задачами при выполнении операций, после которых больной мог бы накапливать и произвольно выделять мочу, являются: -создание резервуара достаточной емкости;

-формирование механизма, защищающего верхние мочевые пути от рефлюкса мочи и инфицирования и препятствующие образованию стриктуры мочеточников;

-конструирование механизма, удерживающего мочу в резервуаре и выпускающего ее по желанию больного (50,97,244, 342).

Исторически первой операцией, призванной обеспечить больному контролируемое мочеиспускание, является уретеросигмостомия. Впервые она была выполнена J. Simon (1852) по поводу экстрофии мочевого пузыря. Операция получила широкое распространение, однако в дальнейшем выявились серьезные последствия этого способа отведения мочи, заключающиеся в нарушении электролитного баланса вследствие гиперхлоремического и гипокалиемического ацидоза (наблюдается у 31 -50% больных), восходящей мочевой инфекции (26-50%), стриктуры мочеточников (33-50%). Отмечено увеличение риска развития рака толстой кишки у больных, перенесших уретеросигмостомию (77, 151,168).

Несмотря на значительную частоту и серьезность осложнений, операция продолжает применяться рядом урологов, в том числе и отечественных (3, 15, 28, 68, 94, 95). Практически у всех пациентов развивается хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность. Пятилетняя выживаемость составляет 26% (28,94, 168).

Дальнейшим развитием идеи отведения мочи в непрерывный кишечник явилась разработка операций, суть которых заключается в создании резервуара низкого давления для накапливания мочи, который открывается в сигмовидную или прямую кишку. Одним из вариантов подобной операции является конструирование резервуара из детубуляризованной петли сигмовидной кишки (Mainz-pouch 11). Операция разработана и впервые описана Fisch и Hohenfellner в 1991 г. (31,49,103, 151, 168,283).

Kato и соавт. (240) предложили другой вариант операции, при которой резервуар, создаваемый из илеоцекального угла кишечника, соединяется широким анастомозом с прямой кишкой, образуя большую емкость для мочи - илеоцекоректальный мочевой пузырь.

Основным недостатком влажных уростом является необходимость пользоваться мочеприемниками, что создает определенные неудобства для больных. Для улучшения качества жизни пациентов после цистэктомии

разработаны операции по конструированию накапливающих мочу резервуаров, располагающихся в брюшной полости и открывающихся на кожу передней брюшной стенки “сухой” у ростом ой. Создаваемый при этом клапанный механизм препятствует постоянному выделению мочи из резервуара. Эвакуация мочи осуществляется путем катетеризации резервуара непосредственно больным (31,49,58,192, 194,244).

“Идеальный” удерживающий резервуар должен отвечать следующим требованиям: достаточная емкость при низком внутрирезервуарном давлении, полное удержание мочи без подтекания, защита верхних мочевых путей от рефлюкса мочи и обусловленных этим осложнений, легкая катетеризация (58,97, 129,330,331).

В 1982 г. Коек и соавторы опубликовали в США результаты новой операции - создание удерживающего идеального резервуара у 12 больных. Если тонкую кишку рассечь по противобрыжеечному краю, а затем особым образом сложить и сшить, то мышечные сокращения стенки кишки нейтрализуют друг друга, и получается резервуар с низким внутрипросветным давление и большой емкостью (244).

На использовании илеоцекального отдела кишечника для создания удерживающего катетеризируемого резервуара для мочи основаны операции Mainz-pouch I и Indiana-pouch (254, 255, 332, 362). Удовлетворительное удержание мочи наблюдается у 92% больных. Половина больных обходится без ночной катетеризации.

Идеальным для больного способом отведения мочи является конструирование ортотопического мочевого пузыря, при котором пациент может удерживать мочу и произвольно осуществлять акт мочеиспускания. Данному варианту отведения мочи отдается предпочтение рядом урологов (49, 97, 115, 116, 189, 197, 199, 202, 220, 228, 342). Изучение качества жизни больных раком мочевого пузыря после цистэктомии показало, что оно намного выше при отведении мочи в ортотопический мочевой пузырь, чем у

пациентов с уретероилеокутанеостомией (операция Брикера) (203, 213, 227, 265,266,277).

Удержание мочи при создании ортотопического мочевого пузыря осуществляется за счет наружного сфинктера мочевого пузыря. Поэтому непременным условием оперативной техники являются пересечение уретры сразу дистальнее верхушки предстательной железы и минимальная травматизация области поперечно-полосатого сфинктера (58, 116, 156, 165, 218,346).

Противопоказаниями к созданию ортотопического мочевого пузыря является опухолевое поражение шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и предстательной железы, диффузное поражение мочевого пузыря раком in situ, т.е. те случаи, при которых показана уретрэктомия (192). Некоторые авторы полагают, что и при таком распространении опухоли операция может быть выполнена, и считают, что только обнаружение переходноклеточной карциномы по дистальному краю простатической уретры при срочном гистологическом исследовании является противопоказанием к ортотопическому замещению мочевого пузыря (216, 227).

Сохранение сосудистонервных пучков, идущих к области наружного сфинктера, увеличивают вероятность удержания мочи (351).

Для надежного удержания мочи наружным сфинктером мочевого пузыря давление в резервуаре не должно превышать 40 см вод. ст. Поэтому для замещения мочевого пузыря используют резервуары низкого давления, формируемые из детубуляризованной кишки (97, 130, 174, 346).

Реконфигурация рассеченной кишечной трубки приводит к увеличению объема создаваемого “неоцистиса” в 2 и даже в 4 раза в зависимости от типа реконфигурации при одной и той же длине кишечного сегмента. Увеличение же радиуса резервуара согласно закону Лапласа для сферических объектов приводит к уменьшению давления в его просвете при неизменном

напряжении кишечной стенки. Исходя из этого целесообразно придавать резервуару максимально сферическую форму (97) (рис. 2).

Рис. 2. Соотношение длины сегмента подвздошной кишки и объема резервуара

В 1995 г. Studer и соавт. представили опыт лечения первых 100 пациентов (342). По их данным, средняя функциональная емкость мочевого пузыря после операции 120 мл, через 6 мес - 450 мл, через 1 год - 500 мл. Базальное давление в резервуаре через 3 мес равнялось 20 см вод. ст. при увеличении емкости резервуара до 300 мл. При переполнении резервуара контрастным веществом возникал рефлюкс, однако перистальтика мочеточников и афферентного сегмента быстро выводили контрастное вещество в резервуар. Во время мочеиспускания давление в резервуаре не повышалось, так как не было координированного сокращения резервуара. Через год 92% больных удерживали мочу днем, хотя I настаивал на постоянном катетере и 1 нуждался в постоянной катетеризации в связи с нерасслабляющимся тазовым дном; в течение 2 лет 80% больных удерживали

мочу ночью. Хорошие функциональные результаты операции Studer подтверждаются и другими авторами (202,220).

Для создания ортотопического мочевого пузыря используется также операция по Mainz-pouch I (332).

Ортотопический мочевой пузырь может быть сформирован относительно редко из правой половины толстой кишки (48, 189). Чаще конструируется резервуар из сигмовидной кишки. Анатомическое обоснование этой предпочтительности перед другими отделами толстой кишки было продемонстрировано в работах М.И. Когана и соавт. (48,49 ).

Операция использования прямой кишки в качестве ортотопического мочевого пузыря (ректоцистопластика, ректальный мочевой пузырь) была детально разработана Г.В. Бондарем и достаточно широко применялась и другими хирургами 20-30 лет назад (12). Однако она сопровождается большим числом осложнений и высокой послеоперационной летальностью - 19,7% (12).

Лучевая терапия как радикальный метод лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря длительное время вызывала дискуссию у врачей и исследователей. Это связано с теми результатами, которые достигались после проведения лечения. Однако в литературе накопилось достаточно данных, что у части больных раком мочевого пузыря удается добиться длительной и стойкой ремиссии заболевания и сохраняется хорошая функция мочевого пузыря (91, 93, 182, 208, 309). Отношение к лучевой терапии до сих пор остается неоднозначным как в России, так и за рубежом. В нашей стране, в зависимости от региона, наличия квалифицированных урологов, радиологов, отдается предпочтение или радикальным операциям, или лучевой терапии. В Северной Америке большинство специалистов негативно относятся к использованию лучевой терапии в лечении инвазивного рака мочевого пузыря. Напротив, в Англии лучевая терапия является стандартным методом лечения этого заболевания (208). При правильном отборе больных для

лучевой терапии удается в 60-70% случаев достичь полной регрессии опухоли, сохранить функцию мочевого пузыря и обеспечить высокое качество жизни (265).

Показаниями для проведения лучевой терапии являются опухоли мочевого пузыря Т2, ТЗа, а также ТЗЬ размером не более 5-7 см, без сопутствующей carcinoma in situ (cis) (182).

Неудовлетворительные результаты после радикальной цистэктомии и лучевой терапии в самостоятельном варианте лечения привели к идее сочетания этих двух методов у больных инвазивным раком мочевого пузыря (90, 211, 349). Значительно больше исследований было проведено по использованию предоперационной лучевой терапии. Лучевое лечение в такой последовательности имеет возможность:

1- предотвратить интраоперационное распространение злокачественных клеток;

2- оказать воздействие на микроочаги опухоли, расположенные за стенкой мочевого пузыря;

3- снизить степень инвазии опухоли до радикального хирургического вмешательства.

Использование лучевого лечения после хирургического вмешательства вызывает дискуссии и до настоящего времени (182). Как правило, послеоперационная лучевая терапия используется по следующим

показаниям:

1- для снижения частоты местного рецидива;

2- в случае нерадикального удаления, при прорастании опухоли в соседние органы.

Оценка результатов лечения инвазивного рака мочевого пузыря показала, что локальное лечение (цистэктомия, лучевая терапия или их комбинация) может контролировать течение заболевания примерно у 50% больных (90). Развитие местного рецидива, метастазов ведет к

прогрессированию и распространению заболевания. Поиск дальнейших видов лечения привел к изучению эффективности различных химиопрепаратов в режиме монотерапии, а также их комбинаций. Данные исследований, опубликованные в литературе, показали, что регрессия опухоли варьировала от 20% в случае применения единичных препаратов до 70% при использовании комбинированной терапии (88, 91, 178, 208, 223, 309).

В основном используются следующие сочетания:

1- неоадъювантная химиотерапия до хирургического или лучевого лечения;

2- адъювантная химиотерапия после радикального хирургического лечения или после лучевой терапии, выполненной по радикальной программе.

Основной целью применения химиотерапии является увеличение продолжительности жизни больных раком мочевого пузыря (88, 91, 225, 349, 365).

1.6. Отдаленные результаты лечения

Частота послеоперационных осложнений после резекций мочевого пузыря зависит от типа произведенной операции. Послеоперационные осложнения наблюдались у 64 (11,8%) из 541 радикально оперированного больного, в том числе у 43 (18%) пациентов из 238 после расширенных операций (107). При нижней гемицистэктомии осложнения в послеоперационном периоде наблюдались в 76% случаев (112). Наиболее часто имеют место осложнения воспалительного характера: острый пиелонефрит, мочевые затеки, нагноение послеоперационной раны, пневмония и т. п.

Летальность после резекции мочевого пузыря составляет 1,2-8,3% (28, 107, 108, 112). Послеоперационная летальность составила 2,5% при экономной резекции мочевого пузыря и 12,6% после выполнения пластических операций (107).

Цистэктомия является травматичным оперативным вмешательством, часто сопровождается интраоперационным кровотечением. Продолжительность операции зависит от мастерства хирурга, способа отведения мочи и других причин. У значительной части больных наблюдаются послеоперационные осложнения. Послеоперационная смертность составляет 2,3-26,9% (3,23,89,95,116, 124,125,220,314,317).

Осложнения цистэктомии делятся на ранние и поздние. Ранние послеоперационные осложнения в большей степени зависят от травматичности оперативного вмешательства, а поздние чаще всего обусловлены методом отведения мочи (2,97,116,244,283,342).

Осложнения раннего послеоперационного периода имеют место у 11- 70% больных (97, 116, 192, 202, 346). Среди них длительный парез кишечника отмечается в 5,6-70% наблюдений, недостаточность уретро­резервуарного анастомоза составляет до 19%, недостаточность межкишечного анастомоза наблюдается у 4-11,7% пациентов; раневая инфекция - у 11%; сепсис имеет место в 1,7-3% наблюдений. У 1-9,1% развивается нарушение мозгового кровообращения. Послеоперационный период у 1-3% пациентов осложняется развитием тромбоэмболии ветвей легочной артерии, инфарктом миокарда (97,192,220,344).

Поздние осложнения наблюдаются у 12-23,4% больных, перенесших цистэктомию (3, 95, 330, 346). Обструкция мочеточниково-кишечного соустья имеет место у 2,4-20,4% пациентов, некроз и рубцевание дистального отдела левого мочеточника - у 2%, рефлюкс мочи в верхние мочевые пути - у 2-10,2%, стриктура уретры - у 2% больных. Стеноз инвагинационного клапана развивался в 2-4,3% наблюдений, недостаточность “сухой” стомы отмечали до 3,5%, а образование камней в резервуаре - около 4-5% больных. Среди редких осложнений наблюдались механическая кишечная непроходимость и некроз резервуара (192, 220, 228, 304, 330, 344, 362). У 6- 273% больных, перенесших цистэктомию с формированием

ортотопического мочевого пузыря, имел место гиперхлоремический ацидоз (100, 218, 345). Развитие хронической диареи отмечено у 11% пациентов после формирования резервуара из сегмента подвздошной кишки и у 23% - при использовании илеоцекального угла кишечника (254,343,362).

Рецидивы рака после резекции мочевого пузыря наблюдаются в 56- 65,5% случаев (53, 54, 89, 109). Рецидивные опухоли нередко могут локализоваться в участках стенки мочевого пузыря, отстоящих от места произведенной ранее резекции, и являются новыми опухолями, что укладывается в концепцию рака мочевого пузыря как заболевания слизистой. В ряде исследований было показано, что даже на значительном расстоянии от основного очага опухолевого роста встречаются множественные участки дисплазии I-IV степени и метаплазии. Даже при самом радикальном органосохраняющем оперативном вмешательстве в остающейся слизистой оболочке имеются изменения, являющиеся потенциальными источниками злокачественного роста (77). Частота рецидивов зависит от стадии рака мочевого пузыря. Она составляет 31,5% при стадии Т2 и 70,1% при опухолевой инвазии всей толщи стенки мочевого пузыря (118).

Влияет на частоту рецидивов локализация опухоли и характер выполненной операции. Рецидивы в течение первого года после операции развились у 25,9% больных после верхней гемицистэктомии и у 54,5% - после нижней гемицистэктомии (112). Рецидивы рака мочевого пузыря после его резекции развились у 56% больных, в том числе у всех пациентов, которым была произведена двусторонняя уретероцистонеостомия (54).

Пятилетняя выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря (Т2-ТЗ) после резекций мочевого пузыря различного объема составляет 32,5-79,4% (54,89,107, 112).

Оперативное удаление мочевого пузыря и регионарных лимфатических узлов не является гарантией излечения больного. Диффузные опухолевые изменения слизистой не только мочевого пузыря, но уретры и верхних

мочевых путей; распространение опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам; наличие микрометастазов, не выявленных к началу лечения; выход опухоли за пределы стенки мочевого пузыря оказывают негативное влияние на результаты цистэктомии. По данным разных авторов, до 60% больных страдают от рецидива заболевания (89, 205, 263, 277). Локальные и локорегиональные рецидивы рака мочевого пузыря развиваются у 4,8-33% больных, отдаленные метастазы появляются у 20,8-25% (89, 211, 212,263,324).

Появление опухоли в мочеиспускательном канале после радикальной цистэктомии отмечается в 1,9-13,2% наблюдений (36, 89, 200, 324, 342). Рецидивы рака в уретре чаще наблюдаются при мультифокальном поражении мочевого пузыря, диффузной карциноме in situ, распространении опухоли на шейку мочевого пузыря и простатический отдел уретры, т.е. при состояниях, являющихся показанием к уретрэктомии. Отмечено, что рецидивы в уретре наблюдаются реже у больных с ортотопическим мочевым пузырем по сравнению с пациентами, подвергнутыми другим методам отведения мочи (36,90,216,344).

Реже (1-3%) наблюдаются рецидивы рака в верхних мочевых путях. Они чаще имеют место при диффузной карциноме in situ и мультифокальном поражении мочевого пузыря, при опухолевом поражении дистальных отделов мочеточников, но данным гистологического исследования, выполненного после цистэктомии. Так, по данным Kenworthy и соавт. (241), проследивших 430 больных после цистэктомии более 5 лет или до смерти, у 11 (2,6%) развился рак верхних мочевых путей. Ранее у большинства из них был низкодифференцированный рак мочевого пузыря. Средний интервал от цистэктомии до рецидива - 40 мес (9-56). У 5 больных развился рак лоханки, у 3 - рак дистального отдела мочеточника, у 3 - рак лоханки и ипсилатсрального мочеточника. Большинство опухолей верхних мочевых путей также были низкодифференцированными.

Отдаленными метастазами рака мочевого пузыря чаще поражаются легкие, кости, печень, лимфатические узлы (76,89, 324). Описаны единичные случаи появления рецидивной опухоли в идеальном кондуите (345).

Неблагоприятными факторами, повышающими вероятность развития рецидива рака мочевого пузыря после цистэктомии, являются опухолевая инвазия паравезикальной клетчатки, инвазия опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды, наличие метастазов в удаленных лимфатических узлах и др. (66, 89, 257,291). Рецидив рака мочевого пузыря развился у 97 (25%) из 382 больных в среднем через 12 мес. после цистэктомии. Рецидивные опухоли появились у 4 (5%) из 78 больных со стадией рТ1 или меньшей, у 28 (20%) из 141 - с рТ2 и у 163 (39,9%) - с рТЗ или большей стадией в среднем через 51,19 и 12 мес соответственно (324).

Пятилетняя выживаемость больных раком мочевого пузыря после цистэктомии составляет 51-73% (89, 159, 263, 314). Решающее влияние на отдаленные результаты лечения имеет стадия заболевания. Пятилетняя выживаемость при патологоанатомической стадии pTis - 78-100%, рТ1 - 69- 95%, рТ2 - 63-70%, рТЗа - 47-53%, рТЗЬ - 31-33%, рТ4 - 19-28% (93, 159, 205, 324). Результаты лечения у больных, у которых опухоль ограничена стенкой мочевого пузыря, лучше, чем при опухолевой инвазии паравезикальной клетчатки или смежных органов. Пятилстняя выживаемость больных в стадии рТО-рТЗа составляет 82-85%, а при рТЗЬТ4 - 42-53% (314, 349,360).

Результаты лечения ухудшаются у больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов. 50% больных с регионарными метастазами умирают в течение 12 мес и 87% - в течение 24 мес; 5 лет проживают менее 7% больных (112). При анализе результатов цистэктомии у 369 больных раком мочевого пузыря выявлено, что 5-летняя выживаемость для 78 пациентов с регионарными метастазами равнялась 14,5%, а для 291 больного без метастазов - 64,5% (159).

На отдаленные результаты лечения влияют степень дифференцировки опухоли (G), плоидность хромосомного набора, состояние верхних мочевых путей, общий статус пациентов и др. факторы. Однако только стадия опухоли и поражение лимфатических узлов были независимыми прогностическими факторами, на которые и нужно ориентироваться при выборе метода лечения (159,292,357).

Для улучшения результатов цистэктомии предпринимались попытки проведения предоперационной лучевой терапии, однако преимущества в выживаемости по сравнению с группой только хирургического лечения не отмечено (93,211,357).

Противоречивые данные получены при оценке влияния неоадъювантной химиотерапии на результаты цистэктомии. Некоторые авторы сообщают об улучшении отдаленных результатов лечения (296), другие показывают, что улучшение касается только больных с поздними стадиями заболевания - ТЗ-Т4 (263), третьи не отметили преимущества в выживаемости больных, получавших предоперационную терапию (158, 357). По данным РОНЦ РАМН, проведение перед цистэктомией неоадъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии не улучшало отдаленные результаты лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря (Т2а-Т3а) (90, 93). Пятилетняя выживаемость в группе комбинированного лечения (22 пациента) и в группе только после цистэктомии (21 пациент) была одинаковой - 94,5%.

Таким образом, проблема лечения пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря далека от своего решения, многие вопросы, в том числе хирургического лечения, требуют дальнейшею изучения.

<< | >>
Источник: Сидоров Вячеслав Александрович. ИНВАЗИВНЫЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва - 2004. 2004

Скачать оригинал источника

Еще по теме Лечение рака мочевого пузыря:

  1. ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
  2. Лечение carcinoma in situ мочевого пузыря.
  3. Опухоли мочевого пузыря
  4. Лечение инвазивного рака мочевого пузыря
  5. КОМБИНИРОВАННОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ
  6. 310. Общие принципы лечения неинвазивных опухолей мочевого пузыря (стадии Тis, Ta и T1).
  7. 311. Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (стадии Т2-T4).
  8. 312. Наблюдение за больными раком мочевого пузыря.
  9. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
  10. Классификация опухолей мочевого пузыря
  11. Лечение рака мочевого пузыря
  12. ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
  13. 6.1. Роль и место различных видов операций при раке мочевого пузыря
  14. ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОЙ ФОРМЫ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
  15. 1.1.Распространенность рака мочевого пузыря
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -