Лечение варикозной болезни

Лечение варикозной болезни носит комплексный характер и предусматривает устранение патогенетических механизмов (клапанная недостаточность основных стволов, перфорантных и магистральных вен), ликвидацию внешних проявлений заболевания (варикозных вен), а также, по

возможности, коррекцию предрасполагающих к ней факторов.

В настоящее время предложено и внедрено большое количество способов лечения варикозной болезни [46, 48, 80, 98, 99, 120, 134, 181, 207]. Одни считаются прогрессивными, признаны многими специалистами и активно применяются на практике, другие - признаются не всеми, но так или иначе все они направлены на устранение патологических изменений и воздействие на симптомы заболевания. По механизмам действия на венозную систему нижних конечностей они подразделяются на определенные группы. Так А.И. Кириенко и соавт. (2001) делят лечение ВБНК на консервативное, флебосклерозирующее и хирургическое [46], а А.М. Шулутко (2003) - на компрессионную терапию, компрессионную склеротерапию, фармакотерапию и хирургическое лечение [118]. На две большие группы предлагают разделить все методы лечения Э. В. Луцевич и Д. Д. Бершаденко (2004) - это консервативная терапия и хирургические методы лечения [67]. Однако эти разделения достаточно условные, поскольку при лечении варикозной болезни применяют все методы и практически в том или ином их сочетании. Б. Лихтерман (2003) считает, что лечение хронической венозной недостаточности так или иначе должно быть комбинированным (К), постоянным (П), системным (С) и сочетанным (С) [КПСС]

Консервативное лечение необходимо для подготовки больных с тяжелыми формами ХВН к оперативному лечению, а также в тех случаях, когда оперативное вмешательство по тем или иным причинам невозможно или откладывается.

Принято, что консервативная терапия должна быть комплексной и направлена на: улучшение микроциркуляции; стимуляцию лимфатического оттока; торможение активности тромбоцитов и синтеза медиаторов воспаления.

Довольно часто больным с обширной зоной индурации кожи и трофической язвой, как правило, отказывают в оперативном лечении до заживления язвы и проводят длительное, часто безуспешное медикаментозное лечение [2, 51, 66, 112, 143]. Опасность генерализации инфекции при незажившей язве для ряда авторов является противопоказанием к радикальному лечению. [2, 66, 94, 192]

Существующие способы консервативного лечения трофических язв направлены на воздействие на локальный процесс и достижение эпителизации, сроки наступления которой довольно длительны. Для этого создаются условия оптимальной влажности и pH в зоне нарушенной трофики, водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов, что достигается применением полупроницаемых коллагеновых пленок и различных гелей с буферными свойствами [2, 66, 94, 192].

Комплексное консервативное лечение при наличии трофических язв должно, кроме местного воздействия на язвы, включать в себя компрессионную терапию, лекарственную терапию (непрерывная комбинированная фармакотерапия), физиотерапию и курортное лечение [67, 77, 78, 85, 118, 165, 190].

Компрессионная терапия является самым древним, патогенетически вполне обоснованным и безопасным методом лечения, применяемым как самостоятельно, так и в комбинации с другими известными методами лечения хронической венозной недостаточности. Компрессионная терапия включает в себя эластическое бинтование конечностей и использование медицинского компрессионного трикотажа, который является неотъемлемой частью комплексного лечения варикозной болезни [36, 118, 210] Она

направлена на предупреждение дальнейшего расширения вен, ускорение оттока венозной крови, предотвращение развития и прогрессирования отеков, защиту от механических повреждений.

Основными недостатками эластических компрессионных бинтов являются: нарушения водного и температурного балансов кожи при

длительном ношении, особенно в теплое время года; трудность достижения адекватной компрессии на бедре, опасность образования «удавок» и потертости на коже, что ухудшает венозный кровоток; низкие эластические свойства, возможность непредвиденного разматывания, необходимость использования обуви большего размера и соответствующей одежды [67, 112, 118].

Существенно облегчить жизнь пациенту и улучшить лечебный результат компрессионной терапии позволяет специальный медицинский компрессионный трикотаж: гольфы, чулки, колготы. [67, 112, 162, 118]. Авторы подчеркивают, что абсолютных противопоказаний к эластической компрессии не существует.

По мнению авторов, основным компонентом консервативного лечения варикозной болезни является эластическая компрессия, эффективность которой определяется следующими основными механизмами [52, 58, 67, 118]: а) снижением патологической венозной "емкости" нижних

конечностей, обусловленным компрессией межмышечных венозных сплетений, поверхностных и перфорантных вен; б) улучшением функциональной способности при недостаточности клапанного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены, вследствие чего устраняется или

уменьшается ретроградный поток крови и значительно возрастает антеградный кровоток; в) возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном — за счет повышения тканевого давления. Результатом является регресс отека с увеличением фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена.

По мнению большинства авторов, помимо эластичной компрессии конечности в виде ношения специальных чулок, гольфов, колготок, бинтования стоп и голени, важны соблюдение рационального режима труда и отдыха, ограничение тяжелой физической нагрузки [10, 20, 189].

Особую актуальность приобретает поиск новых методов местного лечения трофических язв, позволяющий не только подготовить язвы к оперативному вмешательству за короткий промежуток времени, но и предупредить развитие гнойно-инфекционных осложнений послеоперационных ран. [94].

И в этом аспекте, клиницисты практически едины в своём мнении о том, что лекарственная терапия (фармакотерапия) как часть консервативной терапии на современном этапе развития флебологии играет важную роль, в комплексе мероприятий по подготовке больных к радикальной операции, а также в успешной послеоперационной их реабилитации, особенно при тяжелых декомпенсированных формами ХВН [42, 67, 80, 88, 166].

Лекарственная терапия должна сочетаться с другими видами лечения хронической венозной недостаточности; ее подбирают индивидуально [80, 166].

Все фармакологические средства, применяемые во флебологии, разделяют на системные и местные (топические) [88, 120, 166]. Системные средства характеризуются поливалентным действием при ХВН. Препараты для местного лечения (топические средства) обычно малоэффективны, их следует комбинировать с приемом парентеральных или пероральных медикаментов.

Ряд авторов в комплекс лечебных мероприятий рекомендуют включать физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение, а также дозированную ходьбу. [29, 67, 77, 78, 80, 88, 190, 204, 214].

Регулярное выполнение этих назначений уменьшают проявления хронической венозной недостаточности, замедляют прогрессирование заболевания и снижают риск развития разнообразных, нередко опасных для жизни осложнений [67, 190, 204, 214].

Однако следует отметить,- что эффекты консервативной терапии нестабильны, недолговременны, что требует проведения повторных ее курсов при невозможности хирургической коррекции оттока крови [67].

Флебосклерозирующее лечение у больных с осложнёнными формами ВБНК имеет резко ограниченные показания. Конкретными показаниями проведения флебосклерозирующего лечения являются: необходимость остановки или профилактика кровотечения из варикозной вены, облитерация варикозных вен в области трофической язвы с целью ее скорейшего закрытия (при этом венозная трофическая язва должна находиться в стадии грануляции и эпителизации). При этом используют флебосклерозирующие средства, производные тетрадецил-сульфата натрия (тромбовар, фибро-вейн) и полидоканола (эноксисклерол) [52, 53, 74, 94, 118].

Склеротерапия используется рядом авторов, как вспомогательная или дополнительный метод при хирургическом лечении ХВН 3 степени с использованием новых технологий [91, 94, 144]:

- пункционная склеротерапия перфорантных вен под контролем ультразвуковой допплерографии или дуплексного ангиосканирования (эхосклеротерапия);

- интраоперационная стволовая катетерная склеротерапия после разобщения поверхностной и глубокой венозных систем (большая подкожная

г

вена у ее устья и перфорантная вена); Л

- сочетание эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантной вены на голени со склерооблитерацией большой подкожной вены.

Г.Д. Константинова и Е.Д. Донская (2000) в течение 10 лет использовали склерохирургическую методику для лечения варикозной болезни, которая состоит из интраоперационной склерооблитерации стволов большой или малой подкожных вен и постоперационной пункционной склеротерапии варикозно измененных притоков с использованием флебосклерозирующего препарата - этоксисклерола, который вводится в количестве 5-8 мл во время операции и в постоперационной склеротерапии [53].

Каких-либо осложнений местного и общего характера авторы не наблюдали.

Большинство отечественных хирургов категорически отрицают склеротерапию, как самостоятельный метод лечения ХВН, вследствие частых рецидивов заболевания (до 70-80%), высокой вероятности гнойно­некротических, тромбоэмболических и аллергических осложнений [67, 91, 94,118].

Современные данные свидетельствуют об отсутствии четкой методики в применении склеротерапии при лечении осложнённых формах ВБНК на сегодняшний день, что подтверждается неудовлетворительными результатам [54, 86, 208].

Успех в лечении варикозной болезни возможен лишь при последовательном осуществлении комплекса мер, включающих удаление варикозно-расширенных вен, устранение проявлений хронической венозной недостаточности, профилактику прогрессирования и рецидива [86]. Лечебные мероприятия подбирают с учетом формы варикозной болезни и степени вовлечения отдельных звеньев венозной системы после всестороннего обследования больного и определения выраженности хронической венозной недостаточности [4].

Хирургическое лечение является самым радикальным методом и при соблюдении необходимых технических требований достаточно эффективным. Все морфофункциональные изменения, развивающиеся в стенках вен, их клапанном аппарате и приводящие к серьезным гемодинамическим изменениям венозного кровообращения в нижних конечностях, являются необратимыми и могут быть устранены только хирургическим путем [3, 54, 80, 94, 167, 223]. Цель хирургического вмешательства - коррекция нарушений кровотока и/или закрытие дефектов кожи. Они наиболее эффективны при варикозных язвах, обусловленных недостаточностью поверхностных вен НК [123]. Имеется единогласное мнение сосудистых хирургов, что если глубокая венозная система не поражена, то хирургическая интервенция на поверхностной венозной системе показана и полезна пациенту [149]. Однако при ХВН очень часто имеет место комбинированное поражение венозных систем НК. Поэтому положительные результаты хирургического лечения НК связаны с комбинированным применением различных хирургических методов лечения и компресионной терапии [47].

За долгие годы развития флебологии было предложено немало методик хирургического лечения варикозной болезни, однако, несмотря на их многочисленность, необходимо соответствие их определенным принципам. Это устранение венозной гипертензии в поверхностной венозной системе путем удаления варикозно расширенных основных стволов и боковых притоков подкожных вен; ликвидация патологических вертикальных (через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья) и горизонтальных (через несостоятельные перфорантные вены) вено-венозных сбросов крови из глубокой венозной системы в поверхностную, ликвидация стопного варикоза [20,21,27, 54, 94, 104, 118, 224].

Долгое время не было единого мнения среди специалистов относительно выбора абсолютных показаний к хирургическому лечению

варикозной болезни [4, 15]. Одни считали показанием к операции варикозно расширенные вены и декомпенсацию венозного кровообращения в конечности. Многие же отстаивают позиции более раннего хирургического лечения варикозной болезни, обосновывая свою точку зрения хорошими послеоперационными результатами [5, 151, 212]. Ранняя операция служит залогом большей эффективности и меньшей травматичности вмешательства, лучшего заживления послеоперационной раны, меньшего числа осложнений, хорошего косметического результата, а часто и гарантией полного выздоровления [67, 188].

Некоторые хирурги считают показанием к операции появление на коже голени трофических изменений [17, 129, 143]. Представители французской, английской и итальянской флебологических школ считают показанием к оперативному лечению только магистральный тип варикозной болезни, а при смешанном характере поражения поверхностной венозной системы пропагандируют консервативную терапию, включающую активное использование склеротерапии (цитата Константиновой Г.Д. и соавт.,2000).

Основной целью операции является - разобщение поверхностной и глубокой венозных систем в местах патологического ретроградного вено­венозного рефлюкса [52, 53, 54, 135, 189, 205].

Впервые лигирование большой подкожной вены (БПВ) предложил в 1888 г. А.А.Троянов, а через два года - Ф.Тренделенбург, причем оба хирурга для устранения рефлюкса предлагали перевязывать БПВ на 10 см дистальнее сафенофеморального соустья. В 1912 г. российский хирург М.М. Дитерихс (1912) впервые применил приустьевую перевязку БПВ и в этом объеме указанный метод стал известен как операция Троянова- Тренделенбурга [30, 94, 206] В специальной литературе приустьевая резекция БПВ со всеми притоками получила название «кроссэктомия» [94]. В.С.Савельев и соавт. (2001) отмечают, что это вмешательство является одним из ключевых моментов комбинированной операции при ВБ, особо

отмечая, что очень важно не повредить бедренные сосуды и полностью устраняя сброс через сафенофеморальное соустье, не следует составлять длинную культю БПВ [94].

Одним из направлений в ликвидации сафенофеморального рефлюкса является пластика несостоятельного остиального клапана. А.Н. Веденский разработал способ коррекции остиального клапана с использованием лавсановой спирали [20]. Есть данные об использовании интравазальной имплантации под ангиографическим контролем пружинного устройства, растягивающего приустьевой отдел БПВ по линиям крепления створок остиального клапана, что устраняет его относительную недостаточность. Авторитетные отечественные флебологи считают целесообразность подобных вмешательств очень сомнительным [94, 120].

Б.С. Суковатых и соавт. (2000) на основании исследования 540 больных варикозной болезнью с помощью допплерографии и ретроградной флебографии изучали механизмы формирования рефлюксов крови по поверхностным, коммуникантным и глубоким венам. По механизму формирования венозной гипертензии следует различать две формы варикозной болезни: поверхностную и глубокую. Устранение

поверхностного и перфорантного рефлюкса у больных нормализует работу мышечно-венозной помпы [103]. А.Б. Санников и соавт. (1998) отмечают связь между III степенью рефлюкса и переходом заболевания в декомпенсированную стадию, что объясняется вовлечением в патологический процесс вен Коккета [97].

При устранении варикозного синдрома применяют удаление подкожных вен (флебэктомия). Эта операция должна быть радикальной, но малотравматичной. Операция Бебкокка, заключающаяся в удалении стволов большой и малой подкожной вены с помощью металлического зонда, стала классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза [131]. В целях уменьшения травматичности операции Бебкокка, были

предложены специальные металлические и пластмассовые зонды для удаления основных стволов подкожных вен. [115]. Г.А. Измайлов с соавт. (1987) предложили надувную камеру, сдавливающую через кожу туннель после флебэктомии [43].

По мнению автора, в результате применения этого устройства снижается время пребывания пациента в стационаре, улучшается косметический эффект операции.

Со времени внедрения операции Бебкокка прошло почти 100 лет. За это время предлагались и другие методы. Так, Г.Д. Константинова и соавт. (1982) для предупреждения кровотечения из боковых ветвей подкожных вен при флебэктомии по Бебкокку использовали чрескожное их лигирование шелковой нитью по Шеде-Кохеру [50]. Узел завязывали на марлевом шарике. Лигатуру удаляли через 48 часов. Ряд авторов с успехом применили внутриканальную тампонаду с помощью сигарообразного баллончика, плотно заполняющего канал до окончательного гемостаза при помощи компрессии [106]. Позже была предложена внутриканальная тампонада марлевым тампоном после стриппинга вены для предупреждения развития гематом [71, 72, 73, 174, 187]. Всё это свидетельствует о необходимости поиска альтернативного, нетравматичного способа выключения из кровообращения БПВ. Суховатых и соавт. (1998) при флебэктомии наблюдали до 38,6% неврологических осложнений из-за интимной топографо-анатомической связи магистральных вен и нервов. Это также говорит в пользу коагуляции основных стволов подкожных вен [102].

Авторы выявили также, что удаление подкожных вен на голени по Бебкокку ухудшает лимфатический дренаж вследствие разрушения развившихся в условиях варикозной болезни многочисленных лимфо- и лимфо­венозных анастомозов, на бедре же количество анастомозов небольшое и поэтому нарушение лимфотока встречается в единичных случаях.

В разные годы были предложены различные конструкции флебэкстракторов [22, 81, 147].

В течение долгого времени исследователи стремились достичь уменьшения объема и травматичности операции. Были разработаны микродоступы, которые достаточны для выполнения венэктомии и электрокоогуляции [114, 136].

Работа Ю.Т. Цуканова и А.Ю. Цуканова (2003) базируется на анализе результатов хирургического лечения 174 пациентов с различными формами ВБНК в возрасте от 17 до 58 лет. В хирургических вмешательствах авторы выполняли комбинацию общепринятых манипуляций [100]: кроссэктомию; удаление и склерозирование стволов подкожных вен; удаление, склерозирование или электрокоагуляцию расширенных притоков первого и второго порядка, а также коммуникантных и перфорантных вен. Во всех наблюдениях удалось выполнить адекватный объем вмешательства. Интраоперационных осложнений не было. Длительность операционного этапа составляла 50-100 мин. Пребывание пациентов в стационаре после операции варьировало от 2 часов до 3 суток. Таким образом, заключают авторы, сочетание мини- и микродоступов позволяет выполнять весь необходимый комплекс хирургических манипуляций при ВБНК. Минидоступы дают возможность проводить кроссэктамию, перевязку несостоятельных вен при трофических поражениях. Микродоступы достаточны для выполнения венэктомии и электрокоагуляции практически независимо от распространенности варикозного поражения вен нижних конечностей [114].

Операция Маделунга сейчас применяется довольно редко. При ней большую подкожную вену удаляют через 2 длинных разреза по ходу вены на бедре и голени [67].

Операция Нарата широко используется для удаления притоков большой подкожной вены на голени. Суть операции состоит в удалении

притоков отдельными сегментами через небольшие разрезы кожи, через 5-10 см по ходу притока методом тунелирования [72,73,74]. В настоящее время операция Нарата практически потеряла свое значение. Появилась методика -

мини-флебэктомия, представляющая удачную альтернативу традиционной

,* ” •

венэктомии по Нарату - операция Мюллера, при которой притоки удаляют через прокол кожи по ходу маркированной вены с использованием специального набора инструментов [20,83,94].

Б.С. Суковатых и соавт. (1998) разработали оригинальный способ хирургического лечения варикозного расширения поверхностных вен, при котором большая подкожная вена удаляется только на бедре, а на голени производится аутовенозная окклюзия основных стволов большой и малой подкожных вен. Аутовенозная окклюзия производится либо введением части БПВ или МПВ в их собственный просвет, либо аутовеной. При этом у 84,8% больных полностью устраняется проявление хронической лимфовенозной недостаточности [102].

Особые трудности представляет лечение осложнённых форм ВБНК с выраженными трофическими нарушениями (с вторичным лимфостазом, дерматитом, экземой, трофическими язвами, хроническим рожистым воспалением кожи). И на сегодня основными операциями, при осложнённых формах ВБНК, остаются Линтона, Кокетта и Нарата. Данные операции травматичны, оставляют на коже обширные послеоперационные рубцы, что делает поиск новых оперативных методик актуальным [72, 73, 74, 83, 94].

Хирургическая тактика при хронической венозной недостаточности, осложненной язвой весьма различна. В настоящее время можно выделить три подхода к хирургическому лечению: 1) проведение операции по коррекции венозного кровотока после полной эпителизации трофической язвы; операции, 2) одномоментная коррекция венозного кровотока в сочетании с аутодермопластикой трофической язвы. При этом одна группа авторов производит аутодермопластику после иссечения язвы, другая - не иссекая ее;

3) коррекция венозного кровотока с отсроченной аутодермопластикой в послеоперационном периоде [72, 83, 94].

Ещё в 1916 году J.Homans (1916)* предполагал, что иссечение венозной язвы с перевязкой больших коммуникантных вен является эффективным способом хирургического лечения этих больных. До настоящего времени вопрос о методе местного лечения трофической язвы остается дискуссионным. Во-первых, целесообразность иссечения трофических язв подвергается сомнению. Во-вторых, не решён вопрос о способе закрытия трофической язвы, либо путём кожной пластики на гранулирующую поверхность [62, 63, 65, 99], либо пластика сразу после ее иссечения [113, 221]. В обоих вариантах отмечают частое развитие рецидивов язвы (от 2 до 51%) в отдаленных сроках наблюдения [35, 56, 65, 76, 152]. Следует сказать, что методика иссечения язвы с одномоментной коррекцией венозного кровотока ввиду опасности гнойных осложнений имеет мало сторонников [35, 152, 189]. Большинство является сторонниками поэтапных операций, ведя при этом поиск путей ускорения заживления трофических язв. В этом плане применение управляемой абактериальной среды, позволяет значительно сократить микробную обсеменённость трофической язвы и подготовить её к закрытию в короткие сроки [6, 76, 221]. В то же время неадекватная коррекция венозного кровотока не обеспечивает высокую эффективность этого метода, а чём свидетельствуют рецидивы трофических язв в отдалённые сроки наблюдения. [99, 143].

По мнению B.Nachbur (1984)*, при варикозных язвах достаточно произвести флебэктомию без иссечения язвы. А при посттромбофлебитических язвах необходимо обширное иссечение язвы не только вширь, но и вглубь с обязательным удалением всех рубцовых тканей под и вокруг язвы, с одномоментной перевязкой коммуникантных вен и пластикой дефекта по Тиршу.

J. M. Porter et. al. (1984)* приводят результаты хирургического лечения у 14 больных. Авторы, после предварительной подготовки язвы, рассекали фиброзные ткани вертикальным разрезом до здоровых мышц с иссечением язвы и перевязкой коммуникантных вен. Рану закрывали расщепленным кожным трансплантатом, который укладывали на мышечное ложе. У 3-х больных рана зажила первичным натяжением, у 5-ти — излечение наступило через 5-12 месяцев. Однако, у 3 - язвы рецидивировали после заживления, а у 3 - язвы вовсе вылечить не удалось. Послеоперационный койко-день составлял в среднем 38 суток.

K. Retori et J.M, Rolland (1985)* полагают, что язвы с площадью 40 см² и больше не поддаются консервативному лечению из-за глубоких необратимых изменений мягких тканей фибросклерозом и нередко кальцификацией, что приводит к значительному нарушению кровоснабжения. Они рекомендуют глубокое и обширное иссечение индуративных тканей вместе с язвой и осуществление кожной пластики одновременно или через некоторое время.

После радикального иссечения только пораженной подкожной клетчатки у половины оперированных В.Н. Дан (1978)* наблюдал различные гнойно-некротические осложнения. В дальнейшем автор, отказываясь от этого, у 8 больных подверг иссечению кожу и подкожную клетчатку вокруг язвы и получил хорошие результаты. На основании этого автор делает вывод о том, что индурированные ткани вокруг язвы подвергаются необратимым изменениям, и они, по существу, служат причиной дальнейшего прогрессирования болезни. Е.М. Липницкий (1986)* после изучения теплограмм индурированных тканей рекомендует иссечение зоны трофических расстройств в пределах составляющих 30% к площади язвы.

Сторонниками радикального иссечения язвы и индуративно измененных тканей также являются Г.И. Лукомский и соавт. (1986, 1989), A.S. Al-Mulhim et al. (2003) [65, 66, 125]. По мнению М. Kalra, Р. Gloviczki

(2003) при хирургическом иссечении венозных язв у 80 % пациентов повторные язвы не возникают [171, 118].

В настоящее время при тяжелых формах ХВН НК, протекающей с трофическими расстройствами, большинство флебологов отдают предпочтение эндоскопической диссекции перфоративных вен, которая стала альтернативой используемой ранее операции Линтона. Этот метод впервые был выполнен G.Hauer в 1982 г, после чего началось быстрое развитие технической и методологической базы минимально инвазивной хирургии ВБНК. Роль эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с ХВН в стадии трофических расстройств подчеркивают в своей работе В.В. Кунгурцев и соавт. (2000). Авторами прооперирован 41 больной с декомпенсированной стадией венозной недостаточности (больные соответствовали С4,5,6 степени ХВН по СЕАР). У 15 больных была выполнена склерохирургия и эндоскопическая диссекция перфоративных вен (ЭДПВ), у 4- склерохирургия и блокада задних большеберцовых вен по Веденскому, у ^-комбинированная флебэктомия и ЭДПВ и комбинироання флебэктомия, “LGD и блокада задних большеберцовых вен по Веденскому у 6. Количество пересеченных перфорантов колебалось от 2 до 6. Длительность эндоскопического этапа операции составила в среднем 35 минут. Одномоментную аутодермопластику произвели у 5 больных. Последовательность этапов хирургического лечения ВБ (кроссэктомия, склерохиургия, лазерная коагуляция или удаление БПВ по Бебкокку с одновременной эластической компрессией) зависела от выбранной методики. В послеоперационном периоде уже в первые дни отмечалось стихание местных воспалительных явлений, активная эпителизация открытых трофических язв. Полное приживление кожного трансплантата отмечено у 4 из 5 больных. Язвы (до 4 см), существующие до года с мягкими краями эпителизировались в среднем за 13±1 дней. В сроки наблюдения до 3 лет рецидива не наблюдалось.

Н.Г. Хорев и соавт. (2003) сообщили об опыте 160 операций (107 — варикозная болезнь, 56 - посттромботическая болезнь) эндоскопической диссекции перфоративных вен (длительность заболевания 0,5 - 48 лет) у больных с тяжелыми формами ХВН, обусловленными недостаточностью перфоративных вен. Длительность операции колебалось от 20 до 102 мин. Во время операции было пересечено от 1 до 12 перфоративных вен. В отдалённые сроки положительная динамика констатирована от 68,5 до 94,4% случаев. У 25 (83,7%) больных из 30 с активными язвами в отдалённый послеоперационный период наступила полная эпителизация язв и отсутствие рецидивирования [111].

Следует отметить, что эндоскопическая диссекция перфорантных вен является одним из этапов комбинированного оперативного вмешательства и выполняется одновременно с флебэктомией с использованием традиционных методов (Троянова-Тренделенбурга, Бебкокка, Нарата и др.) или интраоперационной стволовой катетерной склерооблитерации [19, 67, 118]. Усовершенствованием этого метода занимались T.Nishibe et al. (2003). Недостатками эндоскопической диссекции являются: необходимость в дорогостоящей аппаратуре и, что она, являясь этапом в комбинированном хирургическом лечении не обеспечивает, полного удаления всех варикозных вен [195].

В.С. Савельев и соавт., 2001г. в некоторых случаях тяжелых трофических расстройств, которые не удается быстро купировать, оперативное вмешательство разделяют на два этапа [94]. В.Н. Чернышев и соавт. (2003) анализируют результаты двухэтапного лечения 72 больных трофическими язвами при ВБНК (по классификации СЕАР степень С6). Наиболее частая локализация трофических язв была над медиальной лодыжкой. На первом этапе выполнялась операция Троянова- Тренделенбурга-Бебкокка, иссечение варикозно расширенных вен более 1 см в диаметре по Нарату до зоны трофических нарушений, как правило, в

верхней трети голени. Больных выписывали на 3-4 сутки после операции на амбулаторное лечение до заживления язвы, которое достигнуто в 100% случаев. Через 1,5 месяца больные поступали на второй этап лечения, при котором выполнялась эндоскопическая диссекция перфорантных вен на голени и компрессионная склеротерапия варикозно расширенных вен. Дистальный сегмент БПВ, при необходимости удаляли по Бебкокку. Послеоперационных осложнений не было. Авторы заключают, что двухэтапный принцип лечения трофических язв при ВБ оправдан, поскольку снижается риск гнойных осложнений, что в свою очередь сокращает сроки лечения. Авторы отмечают преимущества газовой методики эндоскопической диссекции перфоративных вен на голени, обеспечивающей хороший обзор и свободную манипуляцию в субфасциальном пространстве.

Работы многих флебологов основаны на комбинировании очень многих хирургических методик, что свидетельствует об отсутствии чёткой тактики в лечении осложнённых форм варикозной болезни нижних конечностей.

Удаление основных стволов подкожных вен, различными зондами по Бебкокку, всегда наиболее травматичный этап операции связанный с обильной кровопотерей. Поиск новых подходов, к выключению из кровообращения БПВ и МПВ на современном этапе, привел многих авторов к разработке более щадящих и радикальных коагуляционных методик.

Необходимо отдельно остановиться на коагуляционном лечении-ВБ.

В настоящее время на смену метода Бебкокка приходят эндовазальные коагуляции: радиочастотная [138, 150], лазерная [75, 169, 138, 183] и электрокоагуляция [9, 98]. Эти методики малотравматичны, но у каждой можно отметить и положительные и отрицательные стороны. Радиочастотная и лазерная коагуляции требуют оснащения операционной дорогостоящей аппаратурой, при лазерной дополнительно отмечается довольно выраженный болевой синдром [75, 138, 150, 199, 213].

В 1960 году В.Н. Милостанов осуществил эндовазальную электрокоагуляцию варикозных вен с использованием моноактивного электрода, но отметил высокий процент ожогов в месте коагуляции.

В 1962 году С.Р. Лампер сконструировал биполярный электрод с диаметром головки Змм. При правильном выполнении техники коагуляции термического повреждения соседних с веной тканей не наблюдалось. Однако произвести коагуляцию резко расширенных варикозных вен этим электродом было невозможно.

В.Г. Ершов в 1968 году создал комплект электродов с диаметром головок 4 и 5 мм. В.И. Францев и В.Г. Ершов (1970г.) разработали методику перивазальной электрокоагуляции вен. С 1981 года отечественная промышленность приступила к серийному производству электродов для коагуляции вен с диаметром головок 3,5- 4-5 мм.

Создание современных электродов и предложенная техника коагуляции в сочетании с методом подкожного пересечения вен делают электрохирургический способ перспективным в лечении ХВН. В то же время большое количество данных больных указывает на необходимость и актуальность поисков новых, более эффективных методов хирургического лечения осложненных форм ВБНК.

P.J. Mulkens et al (1999) опубликовали результаты использования системы для интравазального термолиза вен [191]. Методика заключалась в использовании одноразового катетера с циркулярным электродом на его конце. Катетер вводили в просвет большой подкожной вены на голени и проводили до верхней трети бедра. При извлечении катетера со скоростью 2,5-3 см/мин электрод индуцирует в мышечном слое стенки вены температуру 85°С. В результате такой термической реакции просвет вены облитерируется. Проведенные авторами исследования у 8 пациентов через 6 месяцев после термолиза выявили отсутствие просвета большой подкожной вены. В дальнейшем было показано, что существенным недостатком

предлагаемого метода является высокая стоимость одноразового катетера с

электродом.

В настоящее время всё шире применяется методика эндовазальной электрокоагуляции основного ствола и варикозно расширенных притоков большой подкожной вены, [9, 25, 165].

Много сомнен и споров у ангиохирургов в 70-80 гг. XX в. вызывала данная методика в связи с возможными ожогами окружающих тканей [25, 33]. Первоначально коагуляция проводилась до появления ощущения тепла под рукой в зоне коагуляции, это и приводило к тяжелым ожогам кожи. Послеоперационные ожоги составляли 4-6%, болезненные коагуляционные тяжи - 8% [66] . Эти моменты определяли неэффективность метода при выраженной варикозной трансформации вен и не способствовали ее широкому внедрению [87]. Однако следует указать на разработку новых методик электрокоагуляции [98], которые исключает ожоги тканей, а низкая себестоимость методики и отличные отдалённые результаты делают её наиболее перспективной.

Таким образом, комплексное оперативное лечение осложнённых форм ВБНК является высокоэффективным, практически не имеет

противопоказаний. Оно включает в себя и эндовазальную электрокоагуляцию, которая имеет малую травматичность, хороший косметический эффект, может являться альтернативой малоинвазивных флебэктомий. Однако достаточного количества литературных источников посвященных применению и разработке методики эндовазальной электрокоагуляции мы не нашли. В связи с этим актуальным и необходимым является изучение и возможность внедрения в хирургическую практику новых методов, особенно в лечении осложнённых форм варикозной болезни нижних конечностей с применением эндовазальной электрокоагуляции при операциях с подкожным пересечением поверхностных и перфорантных вен.