Глава 1. Современное представление о диагностике и лечение механической хронической дуоденальной непроходимости (обзор литературы)

Первое упоминание о хронической дуоденальной непроходимости появилось в 1872 году в работе Boenereys. В 1927 году D.Wilki детально описал клиническую картину ХДН под названием «Хронический дуоденальный илеус».

До настоящего времени нет единого понимания синдрома хронической дуоденальной непроходимости. Патологическим изменениям моторной и эвакуаторной функциям двенадцатиперстной кишки предложено большое количество названий: хроническая дуоденальная непроходимость (136), хронический дуоденальный стаз (48,93,143,174,), хроническая псевдонепроходимость двенадцатиперстной кишки (85,86), хроническое нарушение дуоденальной проходимости (41,57,160,164), дуоденальная дискинезия (4), мегадуоденум (144).

Оспаривается также необходимость выделения хронической дуоденальной непроходимости в отдельную нозологическую форму (1,165), а также механизмы ее возникновения (252,253).

Ряд авторов (15,136,193) определяли ХДН как синдром - клинический симптомокомплекс органической (механической) или функциональной природы, характеризующийся затруднением продвижения пищевого химуса по ДПК, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки. Другие (124, 251) понимали под ХДН патологическое состояние, в основе которого лежат механические причины преимущественно в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки и моторно-эвакуаторные ее нарушения, приводящие к дуоденальной гипертензии.

По представлению ряда авторов (12) ХДН это заболевание, основу которого составляет нарушение нормального акта проходимости пищевых масс по двенадцатиперстной кишке, характеризующееся в клинике специфическим симптомакомплексом, в то время как другие исследователи (8,9,133,182,189) понимали под ХДН патологическое состояние,
проявляющееся замедленной эвакуаторной деятельность двенадцатиперстной кишки, в основе которого лежат множественные причины как механического, так и функционального характера.

Общим для всех известных вариантов определений ХДН является то, что в их основе лежит изменение пассажа пищевого комка по двенадцатиперстной кишке. При этом этиопатогенетические факторы в совокупности с клинической картиной позволяют рассматривать ХДН как отдельную нозологическую форму, сопровождающуюся расстройством моторной и эвакуаторной деятельности ДПК (104,250).

Хроническая дуоденальная непроходимость не относится к редко встречающимся заболеваниям и встречается в 17 до 28,9% всех заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, но в клинической практике выявляется значительно реже (8,135,191).

ХДН часто сочетается с заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны, чему способствует тесная анатомическая и функциональная связь двенадцатиперстной кишки с ними. Так, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка ХДН обнаруживают в 17-32% (9,71,102,107,147), при холецистите - в 25-36,9% (69,174; 147), панкреатите - в 71% (105). Тем не менее, роль изменений, рассматриваемых в рамках ХДН, в патогенезе заболеваний органов верхнего отдела ЖКТ принимается во внимание не всеми исследователями.

Так ряд авторов считает хроническую дуоденальную непроходимость одной из причин развития язвенной болезни (44,102,103,107,111), постхолецистэктомического синдрома (49,64,69,110,167), послеоперационных язв луковицы двенадцатиперстной кишки (210), первичного хронического, острого и послеоперационного панкреатита (35,59,69), желчнокаменной болезни (49,50,60,64,77,82,83,106,112,126) и даже бронхиальной астмы (96).

Другие авторы отрицают роль дуоденального стаза в патогенезе этих заболеваний (165,212,250).

В настоящее время не существует унифицированной классификации ХДН, которая отражала бы многообразие её форм и проявлений.

Существует ряд классификаций ХДН по этиологическому фактору, среди которых одна из первых предложена A. Partipillo в 1949 году. Автор выделил механическую (врождённую - артериомезентериальная компрессия, деформация спайками дуодено-еюнального перехода, аномалии развития связки Трейтца, и приобретённую - вследствие патологических изменений в прилежащих органах, послеоперационная и т.д.) и функциональную формы.

Позже (174,175,213) эта классификация была дополнена и систематизированы причины: врожденные аномалии ДПК или окружающих ее органов; экстрадуоденальные заболевания или компрессии; внутрипросветные заболевания ДПК; обструкция ДПК инородными телами; непроходимость ДПК после операций на органах брюшной полости (спаечный процесс, синдром приводящей петли, порочный круг).

Взяв за основу частое сочетание хронической дуоденальной непроходимости с другими заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны, ряд авторов (158,178,179) разделили все имеющиеся причины болезни на две группы: первичную и вторичную. При этом к первичным отнесены врождённые изменения, способствующие ХДН, а к вторичным - приобретенные вследствие других болезней.

Выделение изолированной и сочетанной формы ХДН в достаточной мере условно (158), так как, согласно данным многих исследователей патология дуоденального пассажа в подавляющем большинстве случаев отражается на функции и состоянии смежных органов (64,102,103,107,110, 111).

Распределение форм ХДН на гастритическую, псевдохолецистическую, коликоподобную, по типу язвенной болезни желудка, острого аппендицита, не имела практического значения с учётом значительного полиморфизма клинических симптомов (15,24,94,117,130, 133,192).

На практике для выбора метода коррекции ХДН большее значение имеет определение характера течения заболевания, возможных его осложнений и оценка функциональных возможностей. Независимо от формы ХДН (по

этиологическому фактору) развивающиеся в органах панкреатобилиарной зоны морфологические и функциональные изменения идентичны. Выраженность дегенеративных изменения прямо пропорциональна стадии болезни (23,24,147). В связи с этим деление ХДН по стадиям на компенсиро­ванную, субкомпенсированную и декомпенсированную в последние годы стало общепризнанным (48,91,167,150,158,174,192).

В настоящее время наиболее удобной признана классификация ХДН А.Д.Слобожанкина (1993):

1. Механическая (органическая): врождённая (артериомезентериальная непроходимость, эмбриональные спайки в области 12-перстной кишки, укорочение или другие аномалии связки Трейтца, птоз 12-перстной кишки); приобретенная (увеличение лимфатических узлов в области связки Трейтца, забрюшинные опухоли, опухоли желудка и поджелудочной железы, внутрикишечная обструкция двенадцатиперстной кишки, сдавленно просвета двенадцатиперстной кишки после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны). 2. Функциональная (дискинезия, атония, стаз, непроходимость). 3. Послеоперационная (механическая, функциональная). Стадии заболевания: компенсированная, субкомпенсиро- ванная, декомпенсированная.

В основе патогенеза механической хронической дуоденальной непроходимости лежит, во-первых: длительно существующее сужение просвета кишки механическим препятствием; во-вторых: постепенное нарушение моторной и эвакуаторной функции с исходом в дуоденальный стаз и истощением компенсаторных функциональных возможностей; в третьих: развитие вторичных дегенеративных изменений в органах билиопанкреатодуоденальной зоны.

По мнению большинства авторов, к механической ХДН в 45-55% и даже 76%, приводит компрессия двенадцатиперстной кишки верхними брыжеечными сосудами (артериомезентериальная непроходимость) (37, 102,134,132,148,207,214,221,233).

Нередкой причиной (до 30%) хронической дуоденальной непроходимости является острый угол дуодено-еюнального перехода и сочетание этой аномалии с укорочением связки Трейтца (37,167,147,208). Деформация дуодено-еюнального перехода, как правило, возникает врождёнными брюшинными сращениями, либо спайками вследствие воспалительных изменений в соседних органах, лимфатических узлах, после перенесенных операций (105,158,167, 192).

Реже хроническая дуоденальная непроходимость возникает вследствие компрессии её просвета кольцевидной поджелудочной железой (26,34,141), наличия врожденных пороков развития двенадцатиперстной кишки: мегадуоденум, неполный разворот Д11К, мобильная двенадцатиперстная кишка, врождённая атрезия и т.д. (105,170,192,193) при миелолейкозе и компрессии ДПК гигантскими лимфатическими узлами (200).

Патогенез механической ХДН представляет собой череду взаимосвязанных органических и функциональных изменений двенадцатиперстной кишки. В начальной стадии заболевания ответом на механическое препятствие является компенсаторное усиление работы нервно- мышечного аппарата ДПК. В последующем, с истощением механизмов адаптации, наступают грубые изменения функции, которые носят постоянно прогрессирующий характер.

Этот механизм нашёл отражение в выделении большинством авторов в течение ХДН компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадий (37,38,53,73,86,174, 189), что оказалось особенно важным для выработки лечебной тактики (35,59,78, 160,161,182, 193). При этом было установлено, что степень воспалительных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки, дегенеративных изменений мышечного слоя, нервных сплетений, выраженность дуодено-гастрального рефлюкса прямо пропорциональна стадии ХДН (73,161, 245).

Недиагностированная до операции ХДН, являлась в 25-60% причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости, так как развивались постхолецистэктомический синдром и панкреатит (33,49,64,69,76,110),
постгастрорезекционный синдром после операций на желудке по типу Бильрот - I (20,40,42,61), рецидив язвенной болезни желудка и ДПК после органосохраняющих операций (17,90,101,103,116,137, 146), несостоятельность швов после пилоропластики (34).

Поэтому, своевременная диагностика ХДН представляется актуальной проблемой (133,160). В диагностике ХДН одни авторы важным считает собранный анамнез (91,234), другие клиническую картину (8,161,162,206, 250), третьи, решающим считают данные инструментальных методов - эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, измерений внутрипросветного кишечного давления и pH, электрогастродуоденографии с измерением биоэлектрической активности (73,85,96,124,134,171,174,189, 190,193,199).

Следует отметить, что среди сторонников применения рентгенографии в диагностике ХДН, также нет единого мнения, поскольку одни исследователи используют только рентгенконтрастные исследования ДПК (4,10,37), другие - релаксационную дуоденографию (8,105,121,135,178,193,189). Еще ряд авторов, с указанной целью используют сочетание релаксационной дуоденографии и селективной аортомезентерикографией, хотя развиваются при этом различные серьезные осложнения (тромбозы, эмболии) (85,136,151,167,170).

Многие авторы в диагностике ХДН отдают предпочтение эхографическому исследованию ДНК (189,199,200,201,202,229) или компьютерной томографии (8,9), однако обнадеживающих результатов раннего выявления заболевания сами авторы не высказывают.

Роль эндоскопии в диагностике ХДН ограничивается выявлением косвенных признаков (8,16,17,34,75,85, 161,162, 245).

Диагностические критерии манометрического исследования ДПК при ХДН также используются в определении нарушения функции двенадцатиперстной кишки и показаний к оперативному лечению (39,73,77, 129,134,138,158,161,167, 246).

Таким образом, четкой диагностической программы выявления ХДН, ее форм и стадий не обнаружено, как и нет диагностического алгоритма, что требует дополнительных поисков в этом направлении.

Тактика лечения ХДН определяется её причинами (механическое препятствие или функциональное нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке), а также наличием или отсутствием сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ.

Консервативная терапия ХДН проводится больным только с функциональной формой ХДН, которая встречается всего у 7-9% больных (207,209,211,216).

Комплекс мероприятий включает в себя лечебное питание (диетотерапия), физиотерапевтическое лечение и ЛФК, фармакотерапию, которая заключается в длительном приеме прокинетиков, при этом требуется коррекция еще и хронических заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны, иначе стойкая ремиссия ХДН не достигается (30,50,85,103,106,130,132,171,193).

В компенсированной стадии механической ХДН консервативная терапия приносит лишь временный и незначительный эффект, а у 20-45% больных результаты консервативного лечения оказываются не удовлетворительными, так как отмечается неуклонное прогрессирование взаимосвязанных функциональных и органических нарушений при этой патологии (71,102,105,175, 210).

Наличие механического препятствия эвакуации дуоденального содержимого в тонкую кишку предполагает хирургическое лечение, а консервативная терапия может быть использована только с целью предоперационной подготовки (99,105,220).

Хирургическое лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки относится к числу наиболее сложных и недостаточно изученных проблем абдоминальной хирургии (24,90,233, 215).

Оперативное лечение ХДН должно планироваться индивидуально с учетом состояния больного, типа механического препятствия проходимости

ДПК, степени ее функциональных и морфологических изменений, характера осложнений со стороны смежных органов и при этом необходимо решать сразу несколько задач: восстановление моторно-эвакуаторных функций двенадцатиперстной кишки, уменьшение и ликвидация стаза в билиарной, панкреатической системах и самой двенадцатиперстной кишке (57,71,88,105,160).

Единого мнения о показаниях к хирургическому лечению ХДН в литературе нет. Так, ряд авторов абсолютными показаниями к хирургическому лечению механической ХДН считают, во-первых, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии заболевания, а во- вторых, неполную или полную метаплазию эпителия слизистой ДПК (1-3 стадии); отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии у больных с компенсированной стадией болезни в течение Уг года. (105,131,132,158,220). Другие исследователи при субкомпенсированном течение заболевания проводят консервативное лечение в течение -1 года и только при безуспешности последнего, оперируют больных, правда при этом, они допускают возможность сокращения продолжительности консервативной терапии при наличии патологии со стороны смежных органов (100,105,145), что бывает практически всегда (223, 224).

Предложенные методы оперативного лечения ХДН принципиально составляют две большие группы: дренирующие ДПК (21,27,48,71,72, 99,182) и выключающие её из пассажа пищевого химуса (88,93,160, 174,193). Однако обе методики не являются панацеей в лечении ХДН и имеют большое количество недостатков (45,21,34,146,154,174,193).

Принципиально считается, что хирургический метод коррекции ХДН должен обеспечить сохранение целостности и непрерывности «пищеварительного конвейера», то есть являться органосохраняющим (99,102,104,146,192).

К таким операциям, в зависимости от причин ХДН, относят, выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки при
артериомезентериальной компрессии, рассечение связки Трейтца, резекция дуодено-еюнального перехода, дуоденоеюностомия (131,132).

При тех же причинах ХДН, несколько иные операции выполняют другие авторы (104): при артериомезентериальной компрессии - выведение ДПК из- под корня брыжейки тонкой кишки; при синдроме приводящей петли - реконструктивная операция; при декомпенсированной стадия заболевания, и постбульбарном стенозе ДПК - пилоросохраняющая субтотальная резекция ДПК.

Однако, по данным ряда авторов, органосохраняющие операции в 16,0 - 40,0% случаев является причиной неудовлетворительных результатов (21,169, 146, 160), так как в послеоперационном периоде у больных сохранялись клинические и рентгенологические признаки дуоденальной непроходимости, причём более выраженные у пациентов после рассечения связки Трейтца и выведения ДПК из-под брыжеечных сосудов.

Но и операции с выключением ДПК из пассажа (резекция желудка) не лишены недостатков. Даже без учёта её травматичности и существования целого ряда пострезекционных болезней признается, что простое выключение ДПК из пассажа пищи без устранения причины ХДН не ликвидирует дуоденостаз (13,48,34,38,57,58,90,154,160), что заставляет дополнительно выполнять дуоденоеюноанастомозы, увеличивая тем самым риск развития тяжелых осложнений (134,146,154).

При анализе литературы стало очевидным, что единой тактики лечения ХДН не существует: не определены показания для консервативной терапии и оперативного лечения в зависимости от степени компенсации заболевания; многочисленны и разнообразны операции (от «органосохраняющих» до резекций желудка с различными дополнительными дуоденоеюноанастомо- зами) при одних и тех же причинах развития дуоденостаза; вмешательства выполняются без учета нарастающих в течение болезни необратимых дегенеративных изменений со стороны нервно-мышечного аппарата ДПК; используется лапаротомия, которая сама по себе несет большое количество осложнений, что, безусловно, требует дополнительного изучения проблемы, а
использование видеолапароскопической техники будет способствовать улучшению результатов лечения (3,34,80,81,86).

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: МЕЛЬНИКОВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ. Диагностика и лечение механической хронической дуоденальной непроходимости с применением видеолапароскопической техники. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Москва-2004 г.. 2004

Скачать оригинал источника

Еще по теме Глава 1. Современное представление о диагностике и лечение механической хронической дуоденальной непроходимости (обзор литературы):

  1. Глава 1. Современное представление о диагностике и лечение механической хронической дуоденальной непроходимости (обзор литературы)
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -