Введение

Актуальность исследования. Слово "варикозное" происходит от латинского слова "varix, varicis" - "вздутие". Первые упоминания о лечении варикозной болезни встречаются в древнеегипетских папирусах (около 3 тысяч лет назад) [17, 99, 118].

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной патологией сосудистой системы. В.С. Савельев (1999) отмечает, что эпидемиологическая обстановка в отношении хронических заболеваний вен в России не уступает общемировым показателям. Так, 35 миллионов граждан России страдают различными формами хронической венозной недостаточности. Ежегодный прирост ВБНК составляет около 2,5%, в связи с чем данная болезнь признана, как общественная болезнь [88, 94, 124, 167].

Заболевание начинается в юности, характеризуется хроническим прогрессирующим течением и в возрасте 40-50 лет у больных часто возникают тяжелые осложнения, резко снижающие трудоспособность вплоть до стойкой ее утраты [46-48, 80, 134, 207]. По данным В.С. Савельева и соавт. (2001) 38% инвалидов третьей группы и 10% - второй составляют люди с осложнениями ВБНК.

Приведенные выше данные убедительно показывают, что лечение варикозной болезни является проблемой социальной, решение которой имеет важное государственное значение. Разнообразие клинических проявлений варикозного процесса усложняет разработку профилактических мероприятий и методов лечения этого заболевания.

Наиболее важными этиологическими факторами развития ВБНК являются: а) наследственная предрасположенность - тяжело протекающие формы ХВН связаны с аутосомно-доминантным типом наследования; б) дисплазия соединительной ткани сосудистой стенки; в) половая принадлежность - женщины болеют в 1,5-2 раза чаще, этому способствуют

роды и гормональные нарушения; г) избыточный вес; д) длительные статические нагрузки и малая двигательная активность.

Обследование больных с ХВН ранее базировалось на физикальном обследовании, функциональных пробах, рентгеноконтрастной флебографии. В настоящее время, с развитием новых методов обследования, на первое место вышли безопасные и информативные ультразвуковые методы: ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. Рентгеноконтрастная флебография выполняется по строгим показаниям [38, 61,79, 144].

В настоящее время в литературе различают три степени ХВН. Третья степень характеризуется выраженными трофическими расстройствами тканей голеней и наличием трофической язвы, ведение которой вызывает у клиницистов различные мнения. Однако, несмотря на разноречивость суждений, неоспоримо одно - при отсутствии противопоказаний, венозная трофическая язва является показанием к оперативному лечению, направленном на ликвидацию основной причины её развития - венозной гипертензии [98, 99, 120]. По данным Chong T.W, et al. (2005) трофические язвы встречаются у 2% трудоспособного населения, и у 4-5% лиц пожилого возраста. Они появляются на фоне нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях, как следствие длительно существующей варикозной болезни или тромбофлебитов, сопровождающихся, как правило, венозной гипертензией [86,138,177].

Хирургическое лечение трофических язв направлено на прерывание путей сброса дополнительных объемов крови, к чему ведут несостоятельные венозные клапаны [3, 189].

Варианты хирургического лечения варикозной болезни зависят от тяжести заболевания. Единого подхода не существует, и вопрос остаётся спорным. В более легких случаях, а именно, при несостоятельности

остального клапана применяют комбинированное лечение: пересечение большой подкожной вены в месте её впадения в бедренную вену (операция Троянова-Треденленбурга или кроссэктомия), с последующим проведением компрессионной склеротерапии [28, 82-85, 90-95 и др.]. В наиболее тяжелых случаях, при выраженных трофических расстройствах тканей и трофической язве, после кроссэктомии выполняется стриппинг по Бебкокку, затем через малые разрезы или с помощью эндоскопической техники удаляют с легированием варикозные конгломераты и перфорантные вены [41, 60, 155], или производят их подкожное пересечение специальными крючками [81].

В этом аспекте электрохирургический метод, применяемый в нашей стране с 1960 года, сочетает высокую радикальность с хорошим косметическим эффектом. Данная методика известна в литературе под названием эндовазальная коагуляция подкожных вен [25]. Для доставки тепловой энергии, для эндовазальной коагуляции вен, используют специальные катетеры, разогревающиеся под воздействием радиоволн определённой частоты (радиочастотная коагуляция) или гибкие лазерные световоды (лазерная коагуляция) или электроды (электрокоагуляция) [9, 138, 169, 183,204].

До настоящего времени существуют разноречивые, а порой и противоречивые мнения в определении показаний и противопоказаний к методу эндовазальной электрокоагуляции. Так, недостаточно разработана техника коагуляции вен, мало изучены вопросы профилактики осложнений.

Оценка результатов лечения порой основаны на недостаточном количестве клинических наблюдений. Не установлены окончательно возможности данной методики в лечении осложнённых форм ВБНК. В то же время большая частота осложненных форм ВБНК с наличием венозных язв делают изучение этого вопроса весьма актуальным. Именно этому посвящена представленная работа.

Целью исследования настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами варикозной болезни нижних конечностей.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку современных хирургических методик лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК).

2.

3. Предложить оптимальную тактику послеоперационного ведения больных осложненными формами ВБНК, направленную на профилактику осложнений и рецидивов.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных осложненными формами ВБНК по данной хирургической методике.

5. Оптимизировать показания к применению эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.

Научная новизна работы

Впервые проведено лечение осложненных форм ВБНК усовершенствованной хирургической методикой эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен иглой со съёмной ручкой.

Методика является простой в выполнении, малотравматичной, не вызывающей большую кровопотерю, радикальной, обеспечивающей хороший косметический эффект методикой.

Впервые предложено удаление варикозно расширенных и коммуникантных вен в области язвы и трофических расстройств тканей без нанесения кожных разрезов, что улучшает результаты хирургического лечения осложненных форм ВБНК, даже у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Определены факторы риска развития осложненных форм ВБНК и впервые разработаны показания к выбору патогенетически ориентированного лечения. Доказана высокая эффективность, радикальность и косметичность методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен в лечении осложненных форм ВБНК.

Практическая значимость работы

Разработана новая концепция по лечению осложнённых форм ВБНК при одномоментном поражении обоих бассейнов подкожных вен, позволяющая значительно уменьшить травматичность оперативного вмешательства и расширить показания к её применению у тяжёлого контингента больных с рядом сопутствующих заболеваний.

На достаточно большом количестве собственных клинических наблюдений хирургического лечения осложнённых форм ВБНК доказан высокий косметический эффект методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.

Предложена специальная игла со съёмной ручкой для подкожного пересечения варикозных и перфорантных вен, значительно повышающая косметичность операции флебэктомии, не в ущёрб её радикальности.

Даны чёткие рекомендации по выполнению аутодермопластики при хирургическом лечении осложнённых форм ВБНК, при наличии различных по размеру и характеру язв.

Значительно уменьшена частота рецидивов в отдаленные сроки операции, благодаря усовершенствованию методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.

Основные положения выносимые на защиту

1. Усовершенствованная хирургическая методика «Эндовазальная электрокоагуляция подкожным пересечением вен» - малотравматичное, радикальное вмешательство, сопровождающееся минимальной кровопотерей и позволяющее достигать высоких косметических результатов при лечении осложненных форм ВБНК. Методика высоко эффективна и позволяет добиться значительного снижения осложнений и рецидивов заболевания;

2. Методика эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен иглой со съёмной ручкой является экономически выгодным вмешательством, не требует применения дорогостоящей аппаратуры, значительно сокращает сроки пребывания больных с осложнёнными формами ВБНК в стационаре

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены:

• - на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (05 октября 2005, г. Ростов-на-Дону.),

• - на 16 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (21-23 ноября 2005, г. Москва),

• - на Всероссийском съезде флебологов (май 2006, г. Москва),

• - апробация материалов диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ и отделения хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ 12 марта 2008г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано: четыре печатные работы, получено 3 патента РФ на изобретения:

1. Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением варикозных и перфорантных вен.

хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на- Дону - 05 октября 2005г. - С. 23. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

2. Эндовазальная электрокоагуляция в лечении хронической венозной недостаточности 3-4степени. И Ангиология и сосудистая хирургия - приложение - №2. Материалы 16 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Москва. - 21-23 ноября 2005г. -С. 174 .(В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

3. Оперативное лечение варикозной болезни нижних конечностей в системе малой подкожной вены при наличии трофических язв. И Альманах клинической медицины. - Москва. - 2006. - t.VIII, ч.5. - С. 13-21. ( В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

4. Метод подкожного пересечения варикозных вен в амбулаторных условиях, // Тезисы докладов VI конференции ассоциации флебологов России. - Москва. - 23-25 мая 2006. - С.17. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

5. Способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей. // Патент РФ № 2281039 дата приоритета 27.12.2004. Бюллетень № 22.- 2006. -Ч. №3.- С.606. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

6. Устройство для хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей.// Патент РФ № 3381042 дата приоритета 27.12.2004. Бюллетень № 22.- 2006. - Ч.№3.- С.607. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

7. Способ лечения варикозно расширенных вен нижних конечностей. // Патент РФ №2316273 дата приоритета 05.04.2006. Бюллетень № 4.- 2008.

- Ч.». - С. 475. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов, П.О. Казанчян)

Объём и структура диссертации. ‘

Работа изложена на 140 страницах текста, включает 37 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.

Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 224 источников из них: 121 отечественных и 103 зарубежных.