Заключение

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной патологией сосудистой системы, встречается у 20 процентов всего населения нашей страны. Ежегодный прирост ВБНК составляет около 2,5%, в связи с чем, данная болезнь признана, как общественная болезнь [46, 48, 80, 134, 167, 207].По данным В.С.

Этим определяется нередкий отказ от оперативного лечения из-за не желания иметь обширные послеоперационные рубцы на ногах [53, 180]. Радикальность и высокий косметический эффект должны сочетаться в оперативном лечении у данной категории больных.

В настоящее время на смену метода Бебкокка приходят эндовазальные коагуляции: радиочастотная [138, 150], лазерная [75, 169, 138, 183] и электрокоагуляция [9, 98].

С учетом выше изложенного целью настоящей работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами варикозной болезни вен нижних конечностей. Для ее реализации был использован системный подход, предусматривающий решение следующих основных задач исследования:

1. Провести сравнительную оценку современных хирургических методик лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК).

2. Разработать методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен осложненных форм ВБНК и оценить ее эффективность.

3. Предложить оптимальную тактику послеоперационного ведения больных осложненными формами ВБНК, направленную на профилактику осложнений и рецидивов.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных осложненными формами ВБНК по разработанной методике.

5. Оптимизировать показания к применению эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.

Для осуществления поставленной цели и задач на базе отделения хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и сосудистого отделения г. Дрезна Московской области под длительным наблюдением находились больные, оперированные по поводу осложненных форм варикозной болезни вен нижних конечностей. Нами проанализированы

результаты электрохирургического лечения ВБ с подкожным пересечением вен у 358 пациентов, при наличии трофических расстройств тканей с зажившей язвой (С-5) и активной трофической язвой (С-6), из них женщины составляли 61,7% (221) и мужчины 38,3% (137).

У 319 больных имелось изолированное или преимущественное поражение системы БПВ они составили первую группу наблюдаемых больных, у 39 больных имелось изолированное или преимущественное поражение МПВ эти пациенты составили вторую группу наблюдения.

Первая группа - 319 пациентов включала 140 (43,9%) больных с клиническим классом С5 и 179 (56,1%) с клиническим классом С6.

Вторая группа - 39 пациентов состояла из 26 (66,7%) больных с клиническим классом заболевания С5 и 13 (33,3%) с клиническим классом С6.

Больные были в возрасте 36-65 лет (средний возраст составил 45±4 лет).

Кроме ведущей патологии у 251 обследованных больных обеих групп выявлялись и другие сопутствующие заболевания. Самая большая часть пациентов имела заболевания сердечно сосудистой системы, которые являлись клиническим проявлением атеросклероза и его последствий (69,6%). Меньшая часть больных имели другие сопутствующие заболевания. Только у 107 больных не обнаружено каких либо сопутствующих заболеваний. При этом частота и выраженность сопутствующих заболеваний зависели от возраста пациентов; большее количество их имели больные в возрасте старше 55 лет. Эти сведения соответствуют литературным данным [7, 20, 67, 94]

Длительность заболевания до 5 лет имели только 39 (10,5%) пациентов от общего числа наблюдаемых больных. Средний возраст оперированных больных составил 40-50 лет. Это соответствует литературными данным и свидетельствует том, что именно в этом возрасте при длительно существующей ВБ развиваются трофические расстройства тканей и открываются трофические язвы нижних конечностей [76, 89, 119].

У 358 наблюдаемых пациентов с ВБ С5-С6 наблюдались различные осложнения варикозной болезни: индурация кожи - у 112 (32,2%), гиперпигментация - у 358 (100%) , липодерматосклероз - у 76 (21,2%), экзема - у 135 (37,7%), язвы - у 192 (53,3%), хроническое рожистое воспаление - у 56 (16,2%).

Следует подчеркнуть, что преобладали больные с длительным анамнезом болезни - 69,1% больных страдали варикозным расширением вен свыше 10 лет и лишь у одной трети пациентов (30,9%) имелись язвы длительностью до 10 лет. При этом прослеживалась прямая' зависимость между наличием осложнённых форм ВБНК и длительностью заболевания. Если при длительности заболевания до 5 лет класс С6 СЕАР был у 1 (0,4%) больного, а С5 у 38 (10,1%), то при длительности более 16 лет клинический класс С6 отмечен у 119 (33,3%), а С5 у 30 (8,5%) пациентов.

Прослеживается четкая прямая зависимость возрастания частоты осложнений ВБНК от длительности заболевания.

Наиболее частым осложнением ВБНК у наблюдаемых больных являлись трофические язвы. Одиночные трофические язвы имели 144 (75%) женщины и 48 (25%) мужчин, в 49 случаях язвы носили множественный характер (две и более). На левой голени язвы располагались у 127 пациентов, на правой у 65, на обеих голенях у 9. На внутренней поверхности нижней трети голени язва локализовалась - у 175 больных, на наружной - у 38, на стопе у 5. Трофические язвы по нашим наблюдениям в 1,5 раза чаще локализовались на левой конечности, чем на правой, причём такое соотношение наблюдалось как у мужчин, так и у женщин.

Площадь язвенных дефектов составляла от 1 кв.см и более 10 кв.см. Максимальная площадь язвы 130 кв.см., при длительности язвенного процесса более 10 лет, отмечалась у женщины 55 лет оперированной в системе БПВ.

Все 358 наблюдаемых больных ранее не оперировались по поводу ВБНК.

Таким образом, среди оперированных нами пациентов, преобладали люди трудоспособного возраста, чаще страдали женщины, отмечалось преимущественное поражение ВБ левой нижней конечности. Имелась прямая зависимость клинического класса по СЕАР от длительности заболевания. У 69% больных давность заболевания превышала 10 лет. До операции состояние больных обеих групп оценивалось как удовлетворительное, все они были максимально компенсированы по имеющимися сопутствующими заболеваниями.

Больным выполнено триплексное сканирование, изучено состояние клапанов БПВ и МПВ, проходимости глубоких вен, выявления несостоятельных коммуникантных вен, рефлюкса по глубоким и поверхностным венам. Во второй группе только у 4 (9,9%) больных выявлен рефлюкса по БПВ. Отсюда можно с уверенность сделать вывод о наличии изолированного поражения системы МПВ.

По данным триплексного сканирования более половины пациентов (69,4-71,1% в первой группе и 53,8% во второй) имели диаметр БПВ и МПВ 8,1-14,0 мм. Однако следует отметить, что триплексное сканирование проводилось при горизонтальном положении больного, при котором данные показатели диаметров основных стволов подкожных вен не всегда достоверны [38, 39, 44, 79, 144].

В вертикальном положении диаметр вен по нашим наблюдениям увеличивается в 2-3 раза. Степень увеличения диаметра основных стволов подкожных вен находится в прямой зависимости от толщины их стенок и способности их к растяжимости при кровенаполнении.

Пациенты были полностью обследованы лабораторно и осмотрены специалистами. Особое внимание при подготовке к операции уделялось больным с ВБНК осложнённой язвами. При поступлении в стационар проводилась цитологическая оценка соскоба с поверхности язвы. В соскобах, ни в одном наблюдении атипичные клетки выявлены не были.

Выполнены также бактериологические исследования с определением видового состава микрофлоры и степени бактериальной обсемененности.

Для микробиологической оценки посевов из язв, при наличии роста микрофлоры в посеве на стандартных средах использовались методики идентификации грамположительных (Гр+) и грамотрицательных (Гр-) микроорганизмов-представителей аэробной, факультативно-анаэробной и анаэробной микрофлоры. Проводилась проверка микрофлоры на чувствительность к 12-19 антибиотикам. При посевах наиболее часто в монокультуре и ассоциациях выделялся St.aureus (17,2% и 10,0% соответственно). Частыми возбудителями были также: St. epidermidis (8,6% и 4,3%), E.coi (7,1 и 4,3%) и Р. aeruginosa (5,6 и 5,6). Остальные микроорганизмы встречались реже. Степень микробной обсемененности была сопоставима в обеих группах к началу лечения и колебалась от 10⁶ до 10⁸ мт/мл и соответствовала литературным данным [1,6, 16, 18, 76, 69, 221].

Согласно литературным данным при наличии признаков воспаления в области трофических расстройств и язв больные нуждаются в специальной подготовке к оперативному вмешательству в виде лекарственной терапии [65, 83,85, 94, 100, 111, 119]

При наличии дерматита, экземы, отёка и язв с гнойно-некротическим отделяемым, больные получали полный курс лечения, направленный на снятие острых воспалительных явлений, отёка, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, а также на очищение язвенного дефекта.

Ряд авторов рекомендуют включение физиотерапевтических процедур [77, 78, 83, 88]. Поэтому помимо указанной медикаментозной терапии, проводилось также ежедневное ультрафиолетовое облучение, мытьё язвенных дефектов с мылом, ежедневные перевязки с 10% раствором хлорида натрия, борной кислотой, химотрипсином. Частичный курс лечения менее продолжительный (до 6 дней), требует меньшей медикаментозной терапии, не включает в себя физиотерапию.

Операция выполнялась под перидуральной анестезией. Перидуральная анестезия наиболее перспективный вид анестезии при флебэктомиях, с применением небольшого количества медикаментозных средств, с низким процентом осложнений, надёжным обезболиванием нижних конечностей. При данном виде анестезии уменьшается опасность внесения инфекции через инъекционные проколы кожи, особенно при трофических расстройствах тканей, что возможно при инфильтрационной анестезии.

Всем больным выполнена операция эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен в системе ВПВ либо в системе МПВ.

Эндовазальная коагуляция выполнялась по следующей методике. С целью снижения частоты осложнений, при коагуляции основных стволов поверхностных вен, а именно термического повреждения кожи и нервных стволов, тесно спаянных с кожей и расположенных в зонах трофических расстройств тканей, выполняли следующий технический прием. В процессе коагуляции пальцами левой руки сильно прижимали кожу и подкожно­жировую клетчатку к тросу электрода находящегося в вене, в 6-8 см от его головки. За счет упругости троса, при давлении на него с верхней стенки вены, головка электрода отходила от кожи и плотно прилегала к задней стенке вены, на коже по ходу вены появлялась втянутость. В ряде случаев вена вместе с электродом, отделяясь от кожи, уходила вглубь тканей, втянутость кожи при этом исчезала. Этот прием дает возможность провести достаточную коагуляцию вены в зонах трофических расстройств тканей, не

опасаясь получения ожогов кожи. В результате применения этом методики не получено ни одного ожога окружающих тканей. . ,

Эндовазальная электрокоагуляция дополнялась подкожным пересечением вен. С помощью специального инструмента иглы со съёмной ручкой (патент № 3381042) заряженной монолитной капроновой нитью, через проколы кожи варикозная вена захватывается в петлю и извлекается наружу.

Используя данный инструмент, удаётся легко удалять варикозные вен любого калибра на стопе и голени с ликвидацией связей между перфорантными и поверхностными венами путём подкожного пересечения вен (патент РФ № 2281039)

При оценке травматичности оперативного вмешательства многие авторы отмечают, что важным параметром является его длительность [111, 180, 218]. Нами показано, что длительность операции эндовазальной электрокоагуляции не превышала 40 минут более чем у 78% больных первой группы и у всех больных второй группы. Среди причин увеличения продолжительности операций были технические трудности, ожирение (III- IV степени).

Одним из показателей, отражающих травматичность операции и влияющих на течение послеоперационного периода, является величина кровопотери [180, 218]. Нами выявлено, что объём кровопотери в первой группе больных был больше по сравнению с больными второй группы. У 49,5% больных I группы операция сопровождалась кровопотерей больше 200 мл, в то время как у 76,85% больных II группы кровопотеря была меньше этого показателя. Кровопотери больше 400,0мл крови не отмечалось ни у одного больного.

Следует отметить, что степень кровопотери зависела не только от количества варикозных узлов, но и непосредственно от их диаметра. Чем больше диаметр, тем значительнее кровопотеря. Особенно эта

закономерность выражена у пациентов с варикозной болезнью С6 класса, с диаметром узлов более 3 см.

При анализе течения послеоперационного периода у пациентов обеих групп мы оценивали болевые ощущения и температурную реакцию, двигательную активность больных после операции, изучали основные показатели крови после операции, а также характер возникших осложнений и сроки пребывания в клинике.

В послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение направленное на купирование болевого синдрома, исключение развития послеоперационных осложнений, раннюю активизацию двигательной активности больного. Следует отметить, что пациентам в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома, назначения наркотических средств не требовалось. Болевой синдром быстро купировался введением анальгетиков ненаркотического ряда.

Болевые ощущения после операции оценивались и другими авторами, которые отмечали, что у всех пациентов после оперативного вмешательства беспокоили послеоперационные боли, требующие обезболивающих препаратов [95, 117, 180,208].

В наших исследованиях введение обезболивающих средств в первые сутки после операции требовалось 20,4% пациентам первой группы, во вторые сутки 4,3%. У 79,6 % пациентов обезболивающие средства, в первые часы после операции не применялись. Следует отметить, что на 3 сутки обезболивание получали единичные больные с большим объемом оперативного вмешательства.

При анализе температурной реакции было выявлено, что в первые сутки нормальную температуру имели 74,5% пациентов первой группы и 83,7% - второй. Субфебрильная температура (37,1-37,4°С) отмечалась у 35,5% и 16,3% больных соответственно.

В последующие 24-часа после операции нормальная температура была у 95% больных.

У всех больных температурная реакция расценивалось как нормальное течение послеоперационного периода, и ни у одной больного не являлась отражением осложнений.

По данным многих авторов [94, 115, 117] отмечено незначительное повышение температуры в течение 4-5 дней после оперативного вмешательства, а затем она начинает снижаться.

Многие авторы указывали, что рациональное проведение антибиотикотерапии в хирургической практике снижет число послеоперационных осложнений с 20-40% до 1,5-5% [82, 83, 86, 94, 112]. Считается, что пациенты с наличием выраженного ожирения составляют группу' риска по возникновению воспалительных осложнений и им требуется проведение антибиотикотерапии.

Антибактериальную терапию превентивно мы назначали с учетом травматичности операции, температурной реакции. В послеоперационном периоде антибактериальную терапию проводили 73,3% пациентам первой группы и 69,2% второй группы. Антибактериальные препараты назначали с учетом чувствительности микрофлоры.

Больным разрешалась дозированная ходьба через 6 часов после оперативного вмешательства, при нормальных показателях гемодинамики (ЧСС, А/Д) и при отсутствии жалоб. При этом 70,8 % пациентов вставали без посторонней помощи в первые 12 часов после операции, у 29.2 % двигательная активность полностью восстановилась в течение 24 часов. Ежедневные перевязки с эластической компрессией оперированной конечности проводились под врачебным контролем.

У всех пациентов первой и второй групп, швы с ран снимали на 7-8 сутки после операции в зависимости от состояния ран.

У всех пациентов язвы эпителизировались в сроки от 8 до 20 суток после операции. Более быстрое заживление язв происходило у пациентов II группы, с меньшими размерами язв. У пациентов I группы язвенные дефекты были более обширными и глубокими, что и определяло более длительные сроки их заживления.

Нами выявлено, что наличие обширных трофических язв требует проведения в послеоперационном периоде ряда лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ускорение процессов заживления и эпителизации, и на создание условий для ауто дермопластики [74, 83, 93, 100, 112, 114, 120, 152].

В послеоперационном периоде на 7-10 сутки, при отсутствии быстрой эпителизации язвы, мы выполняем аутодермопластику по Тиршу, используя послойную повязку. После наложения лоскутов кожи на язву вся поверхность язвы посыпается борной кислотой, затем накладывается послойная повязка, состоящая из перфорированной целлофановой плёнки (от системы для переливания крови) по окружности на 1 см превышающей поверхность язвы.

Перфорированная плёнка готовится заранее и обрабатывается 15 минут в стандартном растворе муравьиной кислоты (10 литров дистиллированной воды + 171,0 мл -33% перекиси водорода +69 мл -100% муравьиной кислоты), и протирается насухо стерильными салфетками перед непосредственным использованием. Перфорационные отверстия круглые с радиусом 0,3см. расстояние между перфорационными отверстиями не более 0,3 см. На плёнку накладываются сухие стерильные салфетки, вся повязка фиксируется широким марлевым бинтом. Ежедневно проводятся перевязки со сменой плёнки, плёнка легко удаляется, не нанося травмы кожным лоскутам.

Поверхность язвы с нанесёнными лоскутами аккуратно промокательными движениями очищается от отделяемого. Обычно на восьмой день отмечается полное приживление лоскутов и быстрая

эпителизация - с краёв язвы и лоскутов. На этом этапе заживления язвы перфорированная плёнка уже не накладывается, переходим на мазевые повязки.

Данная повязка исключает травматизацию пересаженных кожных лоскутов, обладает хорошей дренажной функцией, создает определённый микроклимат в области язвы и обладает асептическими свойствам.

По указанной методике ауто дермопластика выполнена 35 (19,5%) пациентам, из 192 с ВБНК С6. В остальных наблюдениях язвы эпителизировались самостоятельно. Это обстоятельство указывает на необходимость индивидуального подхода при решении вопроса об ауто дермопластике в послеоперационном периоде.

Осложнения по данной оперативной методике, при лечении осложненных форм варикозной болезни, оставили всего 7%. Ни одного осложнения угрожающего жизни пациента не отмечено. Из наиболее часто встречающихся осложнений отмечены: лимфорея, отграниченные нагноения, лимфостаз, гематомы, коагуляционный болезненный тяж. Все осложнения быстро купировались на медикаментозной терапии, не оказав влияния на сроки пребывания больных в стационаре.

Отдаленные результаты эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен были изучены у 203 пациентов первой группы и 21 второй в сроки до четырёх лет. При этом каждые шесть месяцев проводились консультативные осмотры, и при наличии жалоб на отёки, болевой синдром, неврологические нарушения, больные госпитализировались в целях обследования в стационарных условиях и проведения соответствующего лечения. При повторных исследованиях основное внимание обращалось на возникновение рецидивов ВБ.

Нами отмечено, что рецидивы были выявлены у 22 (9,8%), при этом у 19 больных первой группе и у 3 во второй. В основном большинство пациентов с рецидивами были в возрасте 41-60 лет.

Из 203 осмотренных больных первой группы, рецидивы возникли у 2 мужчин и 5 женщин с ВБНК С5, а при Сб рецидив ВБ выявлен у 5 мужчин и 7 женщин. Из 21 осмотренных больных второй группы рецидивы выявлены у 3, из них с С5 у одной женщины и с С6 у двух женщин. У большинства пациентов (73,1%) рецидивы проявлялись на 4-й год после операции.

Но главное, что у 90,8% оперированных рецидивы отсутствовали, что свидетельствовало об эффективности лечении осложненных форм ВБ методом эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен. При исследовании других методов лечения ВБНК имеется довольно большой процент рецидивов до 40% [23, 37, 60, 83, 96].

Основной причиной рецидива в нашем исследовании были либо неоперированные системы основных стволов подкожных вен либо же не удалённые несостоятельные коммуникантные вены.

До операции у 289 пациентов отмечалось поражение обоих бассейнов основных стволов подкожных вен. Развитие же рецидива ВБ в неоперированной системе всего у 13 пациентов, свидетельствует о возможности нормализации венозного оттока крови по менее поражённой системе при операции на более поражённой системе основных стволов подкожных вен. С учётом этого обстоятельства, двухэтапное отсроченное оперативное лечение с первым этапом на более поражённой системе более целесообразно и на наш взгляд, пожалуй, обосновано. Второй этап операции выполняется при появлении рецидива ВБ в не оперированной системе.

Рецидивы ВБ возникшие в зоне несостоятельных коммуникантных вен и виде отдельных ветвей явились результатом технических погрешностях во время операции.

Причиной локального рецидива варикозной болезни, наблюдавшегося у 6 больных, являлись не удалённые перфорантные вены, что было подтверждено триплексным сканированием. Располагались они, в основном, в нижней и средней трети голени (88,5%), редко в верхней трети голени (7,7%).

В отдалённом послеоперационном периоде клинические признаки ВБНК проявляются в виде нормализации венозного оттока, что ведёт либо к исчезновению симптомов ВБ, либо к проявлению их в более лёгкой форме.

При осмотре и измерении окружности оперированной конечности и сравнении этих показателей с предоперационными данными, было констатировано полное исчезновение отека конечностей, либо же появление его к концу рабочего дня. У 15 пациентов вторичная лимфедема имелась ещё в предоперационном периоде, развившаяся вследствие повторных рожистых воспалений. У этих пациентов окружность больной конечности была на 14,9-18,8% больше, относительно здоровой конечности. Положительная динамика у данной группы больных в послеоперационном периоде была незначительной.

В отдалённом послеоперационном периоде отмечена положительная динамика трофических расстройств тканей голеней: исчезновение вспышек рецидивов рожистого воспаления, исчезновение экзематозных изменений кожи в области варикозных узлов уменьшение выраженности гиперпигментации.

Следует отметить, что за четыре года не выявлено ни одного рецидива варикозных язв. ’

Однако мы отдаём себе отчёт в том, что ни одна оперативная методика, нормализующая венозный отток крови от конечности, не гарантирует полный регресс трофически изменённых тканей. Они лишь позволяют добиться некоторого уменьшения гиперпигментации и приостановить процесс распространения трофических расстройств.

Довольно часто у больных в послеоперационном периоде наблюдались нарушения чувствительности в виде участков парестезий и гиперестезий. Парестезии проявлялись в виде малочувствительных зон в области удалённых вен и кожных разрезов в области лодыжек, гиперестезии - субъективных ощущений в виде «разрядов тока», «ожога крапивой» или

«кипятком», чувства «льющейся воды» и «ползающих червяков». Наиболее выражены эти неврологические нарушения в первый месяц после операции, по нашим наблюдениям, почти в 70% случаев. Затем наступает постепенный их регресс вплоть до полного их исчезновения к шести месяцам после операции. Спустя 4 года только 18 пациентов (5,1%) отмечали чувство парастезии в области кожных разрезов в области лодыжек.

Ещё Б.С. Суховатых и соавт. наблюдали до 38,6% неврологических осложнений из-за интимной топографо-анатомической связи магистральных вен и нервов, при выполнении операции по Бебкокку [102]. По нашим данным этот процент значительно занижен в ближайшие сроки после операции и высок при оценке отдалённого послеоперационного периода.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод, что при варикозной болезни осложненной трофическими расстройствами кожи и язвами, предложенный нами метод хирургического лечения является достаточно эффективным. Методика эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечение варикозных и коммуникантных вен позволяет удалить варикозно расширенные вены разных диаметров с любой поверхности нижней конечности и применима для всех степеней ХВН, исключает необходимость в комбинации различных хирургических приёмов для удаления варикозных вен. Операция нетравматичная и гарантирует высокий косметическим эффект, имеет низкий процент послеоперационных осложнений, не требует дорогостоящей аппаратуры. Реабилитация пациентов после операций занимает достаточно мало времени, при минимальном проценте рецидивов, по нашим данным 9,8%.