ЛЕЧЕНИЕ

·

· Лечение АВ-узловой реципрокной ПТ без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry)

Купирование пароксизма АВ-узловой реципрокной тахикардии:

1.

2. В отсутствие нарушений гемодинамики принимают меры, направленные на восстановление синусового ритма. Синусовый ритм может быть восстановлен с помощью "вагусных" проб: проба Вальсальвы , проба Ашнера , массаж области каротидного синуса (слева или справа) в течение 5 с (только после аускультации пульса над сонной артерией для исключения выраженного стеноза артерии), умывание холодной водой. Больному можно также предложить быстро выпить стакан холодной минеральной воды.

3. При неэффективности указанных мер начинают с внутривенного применения лекарственных средств, непосредственно купирующих проведение в АВ-узле -аденозина фосфата (АТФ) или верапамила (реже – дилтиазема , оказывающего более слабое влияние на проводимость в АВ-узле)

Некоторые специалисты рекомендуют начинать лечение приступа тахикардии у больных без органического поражения сердца и нарушений гемодинамики с применения седативных средств, например диазепама по 5-10 мг внутрь, который часто дает хороший эффект.

Также могут применяться препараты второго ряда – антиаритмики IА,IС классов, амиодарон , бета-адреноблокаторы или дигоксин , однако они менее эффективны.

§ Пропранолол вводят в/в струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10минут с небольшой паузой после введения половины дозы (или дробно по 0,5— 1 мг каждые 5 мин, постепенно увеличивая дозу до общей дозы 5-10 мг) под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном.

§ Эсмолол вводят 500 мкг/кг внутривенно в течение 1 мин с последующим увеличением дозы под контролем АД каждые 5 мин на 25—50 мкг/кг в 1 мин до получения эффекта.

§ Дигоксин назначают по 0,5—1 мг внутривенно струйно. При затянувшемся приступе его введение повторяют. Однако многие авторы считают нецелесообразным введение дигоксина в большинстве случаев ПНТ исходя из соотношения вероятная польза/риск.

§ При наличии артериальной гипотензии производится предварительное в/в введение глюконата кальция ; ряд авторов рекомендует осторожное (с учетом противопоказаний!) подкожное или внутривенное введение вазопрессорных аминов, например норадреналина гидротартрата , который, вызывая барорецепторный рефлекс, может купировать пароксизм.

§ Амиодарон (Кордарон) в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно с учетом отсроченности его действия (до нескольких часов), а также влияния на проводимость и длительность QT, показан в силу уникального профиля безопасности практически при любой тахикардии.

§ Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут.

§ Дизопирамид – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид).

§ Этацизин 15-20мг в/в в течение 10мин, который, однако, обладает выраженным проаритмическим эффектом.

2. 4. При отсутствии эффективности перечисленных препаратов проводят частую электрокардиостимуляцию (ЭКС) - чреспищеводную или предсердную; ряд авторов считает целесообразным переходить при возможности к ЭКС, не применяя антиаритмических препаратов I и III класса, учитывая отсроченное наступление действия и/или частые побочные эффекты в том числе проаритмический, считая их в данной ситуации препаратами III ряда.

В некоторых случаях может понадобиться электроимпульсная терапия (ЭИТ).

· Лечение пароксизма АВ-реципрокной ПТ с участием дополнительных путей

Купирование пароксизмов ортодромной (с узкими комплексами) реципрокной НЖТ у больных с синдромом WPW проводят также, как и других наджелудочковах реципрокных тахикардий (см. «Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии: основные данные» ).

Антидромные (с широкими комплексами) тахикардии купируются аймалином 50мг (1.0мл 5% раствора); эффективность аймалина при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях неуточненной этиологии заставляет с большой вероятностью подозревать WPW . Может быть эффективно также введениеамиодарона (кордарона) 300мг, дизопирамида 100мг, прокаинамида (Новокаинамида) 1000мг.

В случаях, когда пароксизм протекает без выраженных расстройств гемодинамики и не требует экстренного купирования, вне зависимости от ширины комплексов при синдромах предвозбуждения особо показан амиодарон. Препараты IC класса, «чистые» антиаритмики III класса при WPW-тахикардиях не используются в связи с высокой опасностью свойственного им проаритмического эффекта. АТФ может успешно купировать тахикардию, но должен применяться с осторожностью, так как может спровоцировать мерцательную аритмию с высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС). Верапамил также следует использовать с особой осторожностью (опасность нарастания ЧСС и трансформации аритмии в мерцание предсердий!) – только у пациентов с успешным опытом его применения в анамнезе.

При антидромной (с широкими комплексами) пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в случаях, когда наличие синдрома предвозбуждения не доказано и не исключен диагноз желудочковой пароксизмальной тахикардии при хорошей переносимости приступа и отсутствии показаний к экстренной электроимпульсной терапии желательно проведение чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) во время пароксизма с целью уточнения его генеза и купирования. При отсутствии такой возможности следует использовать препараты, эффективные при обоих типах такхикардии: новокаинамид, амиодарон; при их неэффективности купирование производится как при желудочковых тахикардиях .

После испытания 1-2 препаратов при их неэффективности следует переходить к чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) или электроимпульсной терапии (ЭИТ).

Сердечные гликозиды, антагонисты кальция группы верапамила, бета-адреноблокаторы абсолютно противопоказаны при фибрилляции предсердий (ФП) у больных с синдромом WPW, так как эти препараты могут улучшать проведение по дополнительному пути, что обусловливает увеличение ЧСС и возможное развитие фибрилляции желудочков (ФЖ)! При использовании аденозина(АТФ) возможно аналогичное развитие событий, однако ряд авторов все же рекомендуют его к применению – при готовности к немедленной электрокардиостимуляции (ЭКС).

· Лечение очаговой (фокусной, эктопической) ПТ из АВ-соединения (непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения)

Аритмия обычно проходит самостоятельно или, будучи связана с гликозидной интоксикацией или гипокалиемией, - после отмены гликозидов и коррекции уровня калия в крови . Специального лечения она требует только в редких случаях нарушений гемодинамики.

Хотя ни один из антиаритмических препаратов не способен восстановить синусовый ритм, добиться желаемого урежения ЧСС, как правило, можно с помощью:

o Бета-адреноблокаторов (разжевать табл. пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 20-80мг или атенолол ( Атенолол ) 25-50мг или пропранолол в/в струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10минут с небольшой паузой после введения половины дозы - при отсутствии исходной гипотонии, под контролем АД и ЧСС ).

o Пропафенона в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут.

o Амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно.

Дигоксин не оказывает существенного влияния на частоту желудочкового ритма, а верапамил даже может увеличить ее. Обеспечить физиологическую синхронность сокращений предсердий и желудочков позволяет двухкамерная электрокардиостимуляция (ЭКС). У отдельных больных с постоянной значительной тахикардией прибегают к катетерной модификации ствола пучка Гиса.