ЛЕЧЕНИЕ

·

· Лечение синусовой реципрокной пароксизмальной тахикардии

Для купирования затянувшегося пароксизма реципрокной синусовой тахикардии обычно используют вагусные пробы, а также внутривенное введение:

o Аденозина ( аденозина фосфат ) в дозе 6-12мг (1-2 амп.

o Верапамила струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма или дилтиазема (0.25мг/кг струйно в течение 2-х минут).

o Пропранолола струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10 минут с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и ЧСС (реже используются другие бета-адреноблокаторы).

o Антиаритмических препаратов классов IA и III в общепринятых дозах ( пропафенон в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6 минут, дизопирамид (Ритмилен) – в дозе до 2 мг/кг в течение 3-5 минут (если предварительно не вводился новокаинамид), прокаинамид ( Новокаинамид ) в/в струйно медленно или капельно в дозе до 17 мг/кг (обычно 1000мг) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра р-рафенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ); амиодарон ( Кордарон ) в дозе 300мг струйно в течение 5 мин или капельно, реже - этацизин 15-20мг в/в в течение 10 мин).

o При их неэффективности прибегают к предсердной электрокардиостимуляции (ЭКС).

Опыт медикаментозной профилактики пароксизмов ограничен. В ряде случаев эффективны:

o Cердечные гликозиды – обычно дигоксин ( Дигоксин ) в дозе 0.25 мг/сут.

o Блокаторы кальциевых каналов - верапамил ( Изоптин , Финоптин ) в дозе 120-480 мг/сут или дилтиазем ( Дилтиазем , Кардил ) 180-480 мг/сут, предпочтительно в ретардной форме.

o Бета-адреноблокаторы - атенолол ( Атенолол ) 50-100 мг/сут или пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 40-160 мг/сут в 4 приема, метопролол ( Вазокардин , Эгилок) 50-100 мг/сут, бетаксолол ( Локрен ) 10-20 мг/сут, бисопролол ( Конкор , Бисогамма , Коронал ) 5-10 мг/сут; у пожилых пациентов могут потребоваться меньшие дозы.

o Возможны комбинации дигоксина с малыми дозами бета-блокаторов.

o Радикальное лечение - радиочастотная катетерная модификация синусового узла.

· Лечение предсердной реципрокной пароксизмальной тахикардии

В симптоматичных случаях предсердной реципрокной тахикардии терапевтическая тактика следующая:

o Начинают с внутривенного введения бета-адреноблокаторов ( пропранолола струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10 минут с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и ЧСС ), либо - блокаторов кальциевых каналов верапамила (струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма) или дилтиазема (0.25 мг/кг струйно в течение 2-х минут) или дигоксина (при тахикардии с узкими комплексами и отсутствии синдромов предвозбуждения), которые купируют тахикардию, либо урежают частоту ритма желудочков.

o При неэффективности этих средств используют антиаритмические препараты IA , 1С или III классов в общепринятых дозах ( Пропафенон в/в струйно в дозе 1 мг/кг в течение 3-6 минут, дизопирамид (Ритмилен) – в дозе до 2 мг/кг в течение 3-5 минут (если предварительно не вводился новокаинамид), прокаинамид (Новокаинамид ) в/в струйно медленно или капельно в дозе до 17 мг/кг (обычно 1000мг) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра р-ра фенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ); амиодарон (Кордарон ) в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно, реже - этацизин 15-20мг в/в в течение 10 мин). Однако эти препараты позволяют купировать пароксизм не более чем у 2/3 больных.

o В случаях рефрактерной к медикаментозной терапии аритмии или наличии нарушений гемодинамики прибегают к электрокардиостимуляции (ЭКС).

Не менее чем у половины больных предсердная тахикардия рецидивирует. При частых симптоматичных пароксизмах для их предупреждения назначают плановую антиаритмическую терапию теми же препаратами, которые применяют для купирования приступов, среди которых наиболее эффективен амиодарон ( Амиодарон ,Кордарон ). Однако медикаментозная профилактика эффективна не более чем у 50 % больных. Поэтому методом выбора у таких больных в настоящее время считается катетерная абляция, являющаяся единственным радикальным способом их лечения. Иногда используют также имплантацию предсердного электрокардиостимулятора, который при появлении тахикардии автоматически генерирует серию частых импульсов для ее подавления и восстановления синусового ритма.

· Лечение очаговой (фокусной) предсердной пароксизмальной тахикардии

Пароксизмы очаговой (фокусной) предсердной тахикардии как правило поддаются лечению хуже других форм пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ). В первую очередь следует попытаться, если это возможно, воздействовать на непосредственную причину развития пароксизма – сердечную недостаточность, гипокалиемию и т.д. Так как данная форма тахикардии встречается редко, данные об эффективности различных препаратов недостаточны.

В большинстве случаев достаточно ограничить неотложную помощь снижением до разумных пределов высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощьюдигоксина 0.25-0.5мг в/в (если нет признаков передозировки сердечных гликозидов), верапамила 5-10мг в/в или пропранолола 5-10мг в/в или 40мг под язык (при отсутствии сердечной недостаточности). Могут быть эффективны прокаинамид ( Новокаинамид ) 1000 мг в/в, амиодарон ( Кордарон ) 300мг в/в; имеются также данные об эффективности соталола , флекаинида, пропафенона .

Вагусные приемы не обрывают тахикардию, чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) и ЭИТ неэффективны.

Предупреждение пароксизмов очаговой (фокусной) предсердной тахикардии состоит в воздействии на причину их развития; если этого недостаточно, назначают плановую антиаритмическую терапию теми же препаратами, которые применяют для купирования приступов (ограничения см. « Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии: основные данные »). В симптоматичных случаях, рефрактерных к медикаментозной терапии, особенно при стойкой тахикардии, показано проведение катетерной абляции очага предсердий, в котором при картировании в ходе электрофизиологического исследования (ЭФИ) признаки электрической активности появляются первыми.

· Лечение многофокусной предсердной пароксизмальной тахикардии

Лечение многофокусной предсердной тахикардии состоит прежде всего в активном воздействии на основное заболевание, коррекции гипоксемии, нарушений электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Если больные в связи с бронхообструктивным синдромом получают бета-агонисты и эуфиллин, по возможности их необходимо отменить из-за способности повышать возбудимость миокарда предсердий. Опыт антиаритмической терапии весьма ограничен, а ее результаты в целом малоутешительны. Применяют в основном верапамил 5-10мг внутривенно, что далеко не всегда дает эффект; применение кардиоселективных бета-адреноблокаторов жестко ограничено на фоне бронхообструктивного синдрома, характерного для данной группы пациентов.

Восстановления синусового ритма удается добиться менее чем в половине случаев; однако после введения верапамила обычно происходит уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Ряд авторов считает, что хорошее антиаритмическое действие даже при исходно неизмененном содержании электролитов в крови оказывает внутривенное введение препаратов калия и магния; другие авторы отрицают возможность такого купирования аритмии при неизмененном электролитном балансе. Дигоксин , как правило, неэффективен. Не восстанавливает синусовый ритм и трансторакальная деполяризация.

Хирургические методы лечения пока не разработаны.

Лечение предсердных пароксизмальных тахикардий см. также в разделе « Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии: основные данные».