а. Показания и противопоказания к имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС)
К абсолютным показаниям для постоянной электрокардиостимуляции при приобретенных предсердно-желудочковых блокадах у взрослых относятся:
1. Полная блокада сердца на любом анатомическом уровне, сопровождающаяся одним из следующих клинических проявлений:
1.1.Брадикардия с клинической симптоматикой (синкопальные состояния, головокружение, приступы МАС), которая обусловлена АВ блокадой.
1.2.Аритмии и другие патологические состояния, которые требуют применения лекарственных препаратов, приводящих к симптоматической брадикардии. 1.3.Зарегистрированные периоды асистолии длительностью более 3 с или повышение ЧСС при физической нагрузке менее, чем до 40 в минуту, у больных без клинических симптомов, вызванных брадикардией.2. АВ блокада II степени независимо от типа или участка блока с клинической симптоматикой, вызванной брадикардией.
Относительные показания:
1. Бессимптомная АВ блокада III степени на любом анатомическом участке с ЧСС при нагрузке более 40 ударов в минуту.
2. Бессимптомная АВ блокада II степени II типа.
3. Бессимптомная дистальная АВ блокада II степени II типа, явившаяся случайной находкой во время ЭФИ.
4. АВ блокада I степени, протекающая с синдромом "псевдокардиостимулятора" в случаях, когда диагностическая стимуляция сердца приводит к нормализации внутрисердечной гемодинамики.
К спорным случаям относится наличие АВ блокады I степени (при P-Q>300 мс) с левожелудочковой дисфункцией и признаками СН, когда программация более короткого интервала P-Q в двухкамерных ЭКС приводит к гемодинамически положительному эффекту и уменьшению давления наполнения в левом предсердии.
Противопоказаниями для имплантации постоянного ЭКС являются:
1. Бессимптомная АВ блокада I степени.
2. Бессимптомная АВ проксимальная блокада II степени I типа.
3. АВ блокада, которая прогностически должна регрессировать (например, медикаментозные блокады) и мало вероятно, что она возникнет вновь.
Двух- и трехпучковые блокады (правой ножки и одной или обоих ветвей левой ножки пучка Гиса) свидетельствуют об ухудшении проводимости в системе Гиса-Пуркинье, могут прогрессировать и приводить к развитию дистальной полной АВ блокады.
Абсолютными показаниями для постоянной электрокардиостимуляции при таких блокадах являются:
1. Симптомная брадикардия на фоне двухпучковой блокады с преходящей полной поперечной блокадой.
2. Двух- и трехпучковая блокада в сочетании с АВ блокадой II степени II типа без клинических проявлений, обусловленных брадикардией.
К относительным показаниям для имплантации ЭКС относятся: 1. Синкопальные состояния у больных с двух- и трехпучковыми блокадами, которые не связаны с полной поперечной блокадой или желудочковыми тахикардиями, но другой причины синкопальных состояний установить не удается 2. Пациенты с двух- и трехпучковыми блокадами без клинических проявлений, у которых при ЭФИ выявлено удлинение интервала А-Н более 100 мс. 3. Индуцируемая при стимуляции сердца нефизиологическая блокада III степени ниже пучка Гиса.
Противопоказания для имплантации постоянного ЭКС:
1. Бессимптомные двух- и трехпучковые блокады ножек без нарушений АВ проводимости или в сочетании с АВ блокадой I степени.
В случаях, если АВ блокада возникла после острого инфаркта миокарда, прогноз определяется величиной и локализацией некроза, степенью дисфункции левого желудочка и характером нарушений проводимости во внутрижелудочковой части проводящей системы сердца. Это связано с обильной вегетативной иннервацией собственно атриовентрикулярного узла, в связи с чем развитие узловых блокад на фоне ИМ нередко бывает связано с повышенным тонусом блуждающего нерва. Такое нарушение проводимости обычно носит преходящий характер и развивается преимущественно при задне-диафрагмальном ИМ.
Для его лечения показана временная ЭКС. При передне-перегородочном ИМ полные поперечные блокады являются следствием некроза межжелудочковой перегородки и локализуются ниже АВ узла, т.е. носят дистальный характер. Они могут сочетаться или быть следствием прогрессирования нарушений проводимости в ножках пучка Гиса. Дистальные полные АВ блокады у больных с ИМ дают высокую внутрибольничную летальность, которая составляет 60-90%, тогда как при проксимальных АВ блокадах III степени летальные исходы встречаются в 10-30% случаев. В целом полные поперечные блокады в 2-4 раза чаще осложняют течение задне-диафрагмальных ИМ, чем ИМ передней локализации.Абсолютными показаниями для постоянной ЭКС после острого ИМ являются:
1. Стойкая АВ блокада II-III степени в сочетании с двух- или трехпучковыми блокадами.
2. Преходящая дистальная АВ блокада II-III степени. В ситуации, когда зона повреждения не определена, показано внутрисердечное ЭФИ.
3. Стойкая симптомная АВ блокада II-III степени.
Отсутствует единое мнение относительно необходимости имплантации ЭКС больным с устойчивой проксимальной АВ блокадой II-III степени при отсутствии симптомов.
К противопоказаниям для имплантации постоянного водителя ритма после острого ИМотносятся:
1. Преходящие нарушения атриовентрикулярного проведения без нарушений проводимости в системе Гиса-Пуркинье.
2. Преходящая АВ блокада на фоне предшествующей ИМ блокады левой ножки пучка Гиса.
3. Приобретенная блокада левой ножки пучка Гиса без нарушения внутрижелудочковой проводимости.
4. Стойкая АВ блокада I степени на фоне нарушения внутрижелудочковой проводимости, предшествующей ИМ.