Глава 8 Экстраорбитальные и внебульбарные патологические процессы глазницы с точки зрения возможностей ультразвуковой диагностики.

С учётом анатомии содержимого глазницы, собственно к орбите относят те структуры, которые лежат позади тарзоорбитальной фасции: жировая клетчатка, глазодвигательные мышцы, зрительный нерв и сосудисто-нервные образования.

Спереди от тарзоорбитальной фасции и теноновой сумки располагается глазное яблоко и окончания глазодвигательных мышц, которые занимают передний отдел орбиты. Несмотря на то, что слёзная железа залегает позади тарзоорбитальной фасции в верхне-наружной части глазницы и задней своей частью непосредственно граничит с орбитальной клетчаткой, при её патологических изменениях мы фактически описываем их наличие в переднем отделе орбиты, также, как и образования различного генеза в области век и конъюнктивы.

Слёзный же мешок лежит кпереди от упомянутой фации и занимает место в слёзной ямке на стыке лобного отростка верхней челюсти со слёзной костью у нижне-медиального края орбиты с носовой стороны. В случае наличия патологии визуализируется он экстраорбитально.

Анатомическое строение орбиты, тесная её связь с полостью черепа и отграниченность ретробульбарного пространства приводят к тому, что часто манифестацией патологического процесса в глазнице является экзофтальм (одно- или двусторонний). Этот симптом, особенно односторонний экзофтальм, требует прежде всего проведения дифференциальной диагностики между опухолью орбиты и заболеваниями иного происхождения.

А.Ф. Бровкина (1993) заболевания орбиты, чаще всего приводящие к экзофтальму, сгруппировала следующим образом:

1 — опухоли (первичные, вторичные, метастатические);

2 - сосудистые заболевания (венозные и артериальные аневризмы, варикозное расширение вен орбиты, каротидно-кавернозное соустье);

3 - врожденные новообразования (дермоидные, эпидермоидные, эпителиальные кисты, тератомы);

4 — воспалительные заболевания (флегмоны, абсцессы, тромбоз кавернозного синуса, остеомиелиты);

5 - хранлчесше гранулематозные воспаления;

6 - паразитарные кисты; 7 — эндокринные расстройства;

8 - травматические повреждения орбиты (перелом ее костных стенок, внедрение инородных тел);

9 - врожденные изменения (костные дизостозы, мозговые грыжи);

10 - грибковые поражения;

11 - кистовидные растяжения параназальных синусов.

Ложный экзофтальм может быть связан с увеличением глаза в передне- заднем направлении при односторонней высокой миопии (и это легко установить путём сравнения ПЗО обоих глазных яблок), а также возникает при ослаблении экстраокулярных мышц в результате паралича некоторых из них и при опухолях задней черепной ямки, как считают вследствие раздражения внутристволовых симпатических путей.

Противоположное экзофтальму состояние — энофтальм. Он может быть ложным, вследствие асимметричного уменьшения глазного яблока (для диагностики этого состояния также сравнивается ПЗО обоих глаз), и истинным. Последний связан с нарушением симпатической иннервации, уменьшением объёма ретробульбарной клетчатки из-за её атрофии, переломом костных стенок орбиты со смещением кнаружи. При проведении УЗИ выявляемую патологию условно можно разделить на две группы: отграниченные от окружающих тканей объёмные образования (это опухоли и опухолеподобные процессы) и прочие изменения.

Нередкой причиной истинного одно- и двустороннего экзофтальма, не связанной с наличием объёмного образования в орбите, является аутоиммунная офтальмопатия (АОП). В большинстве случаев АОП сопровождает такие заболевания, как диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит, независимо от наличия гипер- или гипотиреоза. АОП может предшествовать появлению тиреоидной патологии, а в 5-10% случаев протекает без каких-либо клинических проявлений заболеваний щитовидной железы.

При двустороннем поражении экзофтальм, как правило, асимметричный, сопровождается отёком век. Отёк ретробульбарной клетчатки приводит к увеличению её объёма и, соответственно, увеличению протяжённости ретробульбарного пространства - расстояния от заднего полюса глаза до вершины орбиты, образованной её костными стенками (рис.8.1а). На фоне скопления жидкости в межклеточном пространстве усиливается блеск ретробульбарного жира, его эхогенность визуально повышается (рис.8.1б). В норме протяжённость ретробульбарной клетчатки варьирует. Причём сонографическая картина орбиты у здоровых людей отличается от компьютерно-томографической.

Рис.8.1 Состояние ретробульбарной клетчатки при АОП: a - увеличение протяжённости (маркёрами обозначено расстояние в 20 мм); б - неравномерное повышение эхогенности за счёт яркого блеска жировых клеток (указано стрелками).

Вовлечение в процесс прямых мышц глаза (миопатия) проявляется их утолщением (рис.8.2), что является следствием отёка, диффузной клеточной инфильтрации и фрагментации волокон. При незначительных изменениях толщина составляет 6-7 мм, умеренных - 8-9 мм, при выраженных - 10 мм и более. На поздних стадиях при отсутствии лечения или неадекватной терапии происходит фиброз и жировое перерождение мышечного волокна, и возникают затруднения в идентификации мышечной ткани на фоне жировой клетчатки. Кроме слезотечения, светобоязни, чувства «песка» в глазах и давления на глазные яблоки, изменения в глазодвигательных мышцах приводят к появлению жалоб на диплопию. Одновременно страдать могут не все мышцы.

Результатом увеличения объёма ретробульбарных тканей является повышение орбитального давления. Это в свою очередь вызывает два процесса. Во- первых, нарушение венозного оттока, что может закончиться тромбозом вен сетчатки, а во-вторых, нарушение оттока жидкости в полость черепа между оболочечными пространствами зрительного нерва, поэтому при сканировании визуализируется расширенное периневральное пространство (рис.8.3), а иногда - небольшая проминенция отёчного ДЗН.

В последнее время не выделяют отёчный экзофтальм или миопатию, как формы АОП, а говорят о стадиях единого процесса с преимущественным поражением или ретробульбарной клетчатки, или орбитальных мышц (Н.Т.Старкова и соавт., 1991).

Увеличение протяжённости ретробульбарной части наблюдается также при нарушениях кровообращения в сосудах орбиты, например, вследствие тромбоза кавернозного синуса, наличия каротидно-кавернозного соустья и т.д.. Исследование в В-режиме часто не может установить причину экзофтальма, вызванную увеличением кровенаполнения орбитальных сосудов. Подобные случаи требуют дополнения серошкального сканирования режимами ЦДК и импульсно-волновой

Рис.8.2 Миопатия: а - нижняя прямая мышца O.D. в норме (толщина ограниченная маркёрами не превышает 5 мм); 6 - нижняя прямая мышца O.D. с выраженным утолщением - между маркёрами 10 мм.

допплерографии и будут рассмотрены в 9 главе. Заметим, что крайне редко в верхне-внутреннем отделе орбиты, как у взрослых, так и у детей, визуализируется верхняя глазничная вена в виде гипоэхогенной трубчатой структуры с регистрацией в ней кровотока в режиме ЦДК, при этом патологические симптомы со стороны органа зрения отсутствуют. Возможно, это объясняется превышением диаметра вены у данных людей её среднестатистического размера. Экзофтальм может сопровождать тенонит, при этом УЗИ не выявляет очаговой патологии в орбите.

Рис.8.4 Тенонит в сочетании с панофтальмитом правого глаза (стрелками указана инфильтрация у заднего полюса в области теноновой сумки).

Рис.8.5 Ретенционная киста конъюнктивы верхнею века O.S. (указана стрелками).

Однако из-за скопления жидкости в теноновом пространстве (щель между теноновой капсулой и склерой) обнаруживается полулунной формы гипоэхогенная полоса, прилежащая к глазному яблоку в области заднего полюса (рис.8.4).

Ретробульбарный объём увеличивается и при диффузных поражениях жировой клетчатки воспалительного (целлюлит), аллергического и грибкового характера за счёт интерстициального отёка.

При обнаружении в орбите экстрабульбарного объёмного образования (отграниченного от остальных структур) важным является проведение дифференциальной диагностики между опухолью и опухолеподобными процессами. Нередко задача эта непростая, так как многие образования в В-режиме не имеют специфических УЗ признаков. Частично данная проблема решается с помощью допплеровских методик. Обнаружение собственной сосудистой сети способствует отнесению очага к опухоли. Однако «аваскулярное» образование не может однозначно рассматриваться как псевдотумор.

В соответствии с анатомо-топографическим расположением объёмные образования подразделяют на: 1 — локализующиеся в области век, слёзоотводящих путей, конъюнктивы и роговицы: 2 — локализующиеся в орбите.

По биологическим свойствам выделяют опухолеподобные процессы; доброкачественные, местнодеструирующие и злокачественные опухоли; различного рода кисты.

Новообразования могут быть первичными (более 70%), вторичными (происходящими из глазного яблока, придаточных пазух носа, носоглотки, головного мозга) и метастатическими. Встречаются также орбитальные бластозы (опухоли кроветворной системы).

На первом этапе УЗИ уточняет локализацию объёмного образования, выявляет его эхогенность, эхоструктуру, форму, размеры, состояние контуров, наличие капсулы, связь с окружающими мягкотканными структурами глазницы и результаты воздействия на её костные стенки, устанавливает, есть ли деформация глазного яблока, глубину распространения в орбиту очага, преимущественно расположенного в переднем отделе глазницы. Последующая оценка базируется на допплеровских исследованиях с учётом характеристик сосудистого русла образования и окружающих тканей.

Так как в орбите может развиться большинство опухолей, известных у человека, установить видовую принадлежность образования трудно.

Среди образований переднего отдела глазницы достаточно часто встречаются ретенционные кисты конъюнктивы, диагностика которых не трудна. Они представлены типичными анэхогенными включениями округлой или овальной формы, имеют четкий ровный контур, обычно тонкостенную капсулу, как правило, не содержат внутренних эхоструктур, дают дистальное усиление звука (рис.8.5), то есть ничем не отличаются от простых кист иной локализации, в том числе - в ретробульбарном пространстве.

В отличие от ретенционных, дермоидные кисты (рис.8.6) имеют слегка утолщенную капсулу и неоднородное внутреннее содержимое повышенной эхогенности, пристеночной локализации (крошковидные, салоподобные вещества с примесью волос, элементов кости и хряща). Они являются врожденными образованиями и развиваются в области костных швов, чаще всего — в переднем отделе верхне-наружного квадранта глазницы у лобно-скулового шва. Крайне редко дермоид встречается в ретробульбарном пространстве.

Рис.8.6 Дермоидные кисты (контуры кист и пристеночные включения указаны стрелками и маркёрами):

а левой глазницы; 6 - конъюнктивы О. D..

Типичная сонографическая картина легко позволяет поставить диагноз дермоидной кисты, хотя если пристеночный компонент имеет среднюю эхогенность, он может напоминать папилломатозные разрастания на стенках кистозной полости (рис.8.31 б).

Кроме ретенционных и дермоидных кист достаточно узнаваемы лимфосаркомы (лимфомы), происходящие чаще из лимфоидной ткани конъюнктивы. Они представляют собой диффузное или очаговое скопление лимфоцитов, либо лимфоцитоподобных клеток, являются частью системного поражения. Клеточный состав обусловливает (рис.8.7) низкую эхогенность очагов, которые сонографически подобны, например, участкам лимфоидной инфильтрации в щитовидной железе при клеточном типе аутоиммунного тиреоидита. Эхогенность новообразований может быть настолько низкой, что опухоль напоминает кисту, правда четкое дистальное усиление звука, обычно наблюдаемое за жидкостными структурами, отсутствует. Внутреннее содержимое лимфом и лимфосарком умеренно неоднородно из-за наличия слабовыраженных, хаотично расположенных линейных включений, которые иногда выявляются при введении максимального усиления отраженного УЗ сигнала (рис.8.7г). Контур опухоли достаточно четкий, хотя может быть неровным. Наблюдаются одно- и двусторонние процессы. Располагается новообразование вдоль сводов (отдел перехода конъюнктивы с век на глазное яблоко), в области слезной железы, у внутреннего угла глазной щели. При распространении в орбиту очаги занимают, как правило, верхние квадранты (рис.8.7в).

В режиме ЦДК убедительных данных за собственную сосудистую сеть опухоли обычно нет, единичные слабые сигналы могут быть на поверхности образования. Как проявление системного поражения кроветворной системы, нам встретилась экстрамедуллярная плазмоцитома (рис.8.8а), расположенная ниже внутреннего угла глазной щели O.S. с проекцией на слезный мешок. Образование имело низкую эхогенность (за счет скопления плазматических клеток), слаборазличимую неоднородную внутреннюю эхоструктуру, нечёткие, неровные контуры. Клинически и сонографически пациенту поставлен диагноз флегмоны слёзного мешка.

Ошибочное заключение связано с тем, что УЗ-картина была схожа с гнойным дакриоциститом. При дакриоцистите с сохранением целостности стенки увеличенного в размерах слёзного мешка выявляемое образование, по виду жидкостное, имеет чёткие контуры (рис.8.86), а при формировании флегмоны - размытые. Вообще, опухоли слёзного мешка встречаются достаточно редко и можно предположить, что дифференциальная диагностика новообразований и симулирующих их процессов посредством УЗИ будет сложна, ведь и клиническая картина этих состояний почти однотипна.

В переднем отделе глазницы встречаются и другие объёмные образования воспалительного характера. Наиболее часто это - халязион (градина), который является следствием хронического пролиферативного воспаления хряща вокруг мейбомиевой железы века.

Рис.8.7 Новообразования лимфоидной ткани конъюнкт ивы (лимфосаркомы): а - рецидив у внутреннего угла глазной щели O.S. (указано маркёрами); б - впервые выявленное у внутреннего угла глазной щели O.S. (указано стрелками); в - тот же случай с локализацией в области верхнего свода с распространением в верхние отделы ретробульбарного пространства (указано маркёрами); г в области нижнего свода (указано маркёрами), при сканировании с максимальным усилением отраженного УЗ сигнала видна «сетчатая» внутренняя структура опухоли.

Сонографически градина представлена образованием смешанной эхогенности, неоднородной структуры (рис.8.9), контур может быть неровным, но достаточно четким. Специфических УЗ критериев халязион не имеет, так как выявленное образование может оказаться , например, аденокарциномой мейбомиевой железы, которая, впрочем, встречается достаточно редко.

Среди истинных доброкачественных новообразований, залегающих в толще век, специалисту УЗД чаще всего приходится иметь дело с гемангиомами и липомами. Последние (как вариант - фибролипома, ангиолипома) располагаются не столько в проекции век, сколько в орбитопальпебральной области, исходят из жировых клеток, поэтому эхогенность их близка к таковой ретробульбарной клетчатки (рис.8.10а), структура однородна. Так как липома окружена капсулой, контур её четкий и ровный. В ряде случаев липома изоэхогенна окружающим тканям.

Рис.8.8 Объёмные образования в области слезного мешка: а экстрамедуллярная плазмоцитома (указана стрелками); б - слёзный мешок при дакриоцистите (указан маркёрами).

Рис.8.9 Халязион верхнего века правого глаза (указан стрелками): а у ребёнка; 6-у взрослого человека.

и тогда пальпаторно определяемая опухоль при УЗИ не идентифицируется, в режиме ЦДК новообразованные сосуды не регистрируются. В некоторых случаях дермоиды (рис.8.10б) имеют сходную УЗ-картину с липомой.

Что касается опухолей из кровеносных сосудов, то в веках и конъюнктиве обычно наблюдаются капиллярные гемангиомы. До половины случаев этого новообразования выявляется в раннем детском возрасте с преимущественной локализацией в верхневнутреннем отделе глазницы, иногда распространяются в орбиту. При УЗИ гемангиома достаточно однородна, имеет чёткий контур, хотя он может быть неровным. Относительно гиперэхогенных окружающих тканей (соединительной, хрящевой, склеральной) опухоль выглядит как образование средней эхогенности (рис.8.11 а). Несмотря на то, что гемангиомы переднего отдела глазницы напоминают таковые в печени и, казалось бы, могут быть идентифицированы легко, не следует забывать, что эту доброкачественную опухоль имитирует такое агрессивное новообразование, как рабдомиосаркома (рис.8.11б). Будучи злокачественной, она тем не менее достаточно однородна, имеет чёткий и почти ровный контур. Рабдомиосаркома также возникает в раннем детском возрасте, а излюбленная локализация - тот же верхне-внутренний отдел глазницы.

Рис.8.10 Сравнительная картина липомы и дермоида: а - липома наружного отдела орбитопальпебральной области O.D. (стрелки); б - дермоид конъюнктивы у внутреннего угла глазной щели O.D. (маркёры).

Рис.8.11 Сравнительная ультразвуковая картина гемангиомы и рабдомиосаркомы: а - гемангиома верхнего века O.D. (указана стрелками); б -рабдомиосаркома верхнего века O.D. (указана стрелками).

Помощь может оказать ЦДК, так как в рабдомиосаркоме кровоток интенсивнее, чем в упомянутой сосудистой опухоли, где размеры капиллярных щелей незначительны, а движение крови замедленно. Поэтому однозначно высказываться в пользу гемангиомы по УЗ-картине не совсем правильно. Меланома конъюнктивы доступна внешнему осмотру, поэтому задача УЗИ - установить наличие прорастания в глаз и орбиту. Опухоль имеет пониженную эхогенность, контур в области инвазии нечёткий (рис.8.12). Та же задача решается при сканировании очагов рака кожи век, только наряду с размерами оценивают распространение опухоли в глубь орбиты. Большая часть этих новообразований (до 85%) представлена ба- залиомами с преимущественной локализацией на нижнем веке, у внутреннего угла глазной щели (рис.8.13). Опухоль в целом гипоэхогенна, имеет неоднородную структуру, нечёткий и неровный контур.

На рис.8.14 представлены сонограммы больного со злокачественной гистиоцитомой.

Рис.8.12 Меланома конъюнктивы (указана стрелками) с инвазивным ростом в сторону роговицы и склеры левого глаза.

Рнс.8.13 Рецидив базально-клеточного рака нижнего века O.D. с переходом на спинку носа (указано маркерами).

Рнс.8.14 Передний отдел левой глазницы: a - рецидив гистиоцитомы верхнего века (указано маркёрами); б - тот же случай: отёк мягких тканей в области послеоперационного рубца (указано стрелками).

Очаг был изоэхогенен окружающим тканям, однороден, окружен гипоэхоген- ным ободком, при ЦДК регистрировались единичные сосуды с крайне низкой скоростью кровотока. К этому образованию прилежала аваскулярная гипоэхогенная зона неправильной формы, неоднородной структуры (рис.8.14а). Спустя месяц после орбитотомии на месте очага в зоне операционного рубца сохранялась инфильтрация тканей (рис.8.14б). При патологических процессах в слёзной железе, последняя визуализируется под верхне-наружным костным краем глазницы, занимая промежуточное положение между пре- и ретробулбарными структурами. Несмотря на различные этиологические факторы, сонографические изменения железы достаточно однотипны (рис.8.15-8.20), что обусловливает трудности дифференциальной диагностики.

На основании только УЗ-картины также бывает сложно сказать, касаются выявленные процессы самой железы или они лишь проецируются на её месторасположение.

Рис.8.15 Дакриоаденит (гистологически - неспецифический воспалительный процесс левой слёзной железы с фиброзом стромы): а - увеличенная слёзная железа в виде объёмного образования в В-режиме (стрелки); б - тот же случай (маркёры) в режиме ЦДК с кодированным кровотоком в слёзной артерии.

Рис.8.16 Посттравматическая гематома правой слёзной железы (указана стрелками).

При воспалительных, аутоиммунных, травматических, аллергических и неопластических изменениях снижается эхогенность слёзной железы, в большей или меньшей степени увеличиваются размеры. Однако при дакриоаденитах, несмотря на неоднородность структуры, сохраняется зернистость, присущая всем железистым органам (щитовидной, поджелудочной, слюнным железам), контур в большинстве случаев (рис.8.15а) нечёткий и неровный, процесс носит, как правило, односторонний характер.

т

Однозначной трактовки данных, полученных в режиме ЦДК при выявлении объёмного образования в проекции верхне-наружного отдела глазницы, быть не может, поскольку здесь всегда регистрируется кровоток по слёзной артерии и её ветвям (рис.8.15б). При выраженном остром воспалительном процессе зона железы становится гиперваскулярной и очень напоминает опухоль. Если процесс завершается абсцессом, степень дезорганизации структуры слёзной железы увеличивается, появляются жидкостные включения.

Тяжёлые контузии органа зрения с повреждением глазницы приводят к образованию гематом, в том числе распространяющихся на слёзную железу (рис. 8.16). Травмы нередко приводят к возникновению подкожной, подконъюнктивальной эмфиземы, тогда транспальпебральное сканирование глаза и орбиты становится затруднительным, ведь воздух препятствует распространению ультразвуковых волн (на экране монитора в местах эмфиземы появляется мелкозернистая белёсая пелена).

Рис.8.17 Слёзная железа при синдроме Сьегрена: a - в В-режиме (указана стрелками) ;б - в режиме ЦДК (указана маркёрами).

Рис.8.18 Слёзная железа при болезни Микулича (указана стрелками).

Выявление структурных изменений в проекции слёзной железы с одной стороны всегда должно сопровождаться осмотром контрлатеральной стороны, так как есть ряд патологических состояний, характеризующихся симметричностью поражения - это болезнь Микулича и синдром Сьегрена (Шегрена). Причём, даже если клинически определяется одностороннее увеличение железы и сопутствующие этому симптомы, то УЗИ обнаруживает хоть незначительные, но все же имеющиеся изменения с другой стороны.

Синдром Сьегрена проявляется гипофункцией слёзных желёз, которая сочетается с аутоиммунным поражением других экзокринных желёз с уменьшением секреции биологических жидкостей (слюна, слизь и т. д.). Отёк со скоплением транссудата и лимфоплазмоцитарная инфильтрация приводят к двустороннему увеличению размеров слёзных желёз, значительному снижению эхогенности (рис. 8.17а), на фоне которой можно различить тяжистые включения. Контуры органа неровные, бугристые, чёткие, просматривается дольчатость структуры. При ЦДК нередка гиперваскуляризация железы (рис.8.176). Предположение о наличии синдрома Сьегрена у больного может подтверждаться выявлением сонографических изменений слюнных желёз. Похожая картина наблюдается при болезни Микулича, протекающей с увеличением слёзных и слюнных желёз, вызванным поражением кроветворной ткани (системным заболеванием лимфатического аппарата). Слёзные железы неоднородны по структуре, эхогенность неравномерно снижена

Рис.8.19 Опухоли слёзной железы: а - рецидив плеоморфной аденомы - узловое образование с кистозной дегенерацией (указано стрелками); б - тот же случай, участок малигнизации - аденокарцинома из смешанной аденомы (меныиий по размерам очаг, указанный стрелками); в - рецидив аденокарциномы левой слёзной железы (указано маркёрами) с очагами метастазирования по ходу лимфатических путей верхнего века (указаны стрелками); г - тот же случай в режиме ЦДК - новообразованные сосуды.

за счёт лимфоидной гиперплазии, контуры неровные (рис.8.18). По мере утихания процесса одна из желёз может перестать идентифицироваться в связи с нормализацией эхоструктуры. Другая уменьшается в размерах, контур её становится нечётким. Дифференциальную диагностику проводят с лимфомой глазницы, при которой наблюдается поражение лимфоидной ткани другой локализации (лимфоузлы), но остаются интактными слюнные железы.

Одностороннее изменение слёзной железы при отсутствии клинических признаков дакриоаденита и травмы в анамнезе может расцениваться как опухолевый процесс. Аденома представляет большую редкость и часто клинически диагностируется как дакриоаденит. Смешанная опухоль слёзной железы (плеоморфная аденома) встречается чаще и является доброкачественной. Однако из неё может развиться рак (рис.8.19а,б) - аденокарцинома. Среди первичных злокачественных опухолей последняя преобладает (рис.8.19в).

Рис.8.20 Рецидив цилиндромы левой слёзной железы с прорастанием в окружающие ткани: a - опухоль слёзной железы (визуализируется справа от O.S.) и узел ретробульбарно в верхненаружном отделе орбиты (указан стрелками); б - прораспитие в костную ткань в лобно-височной области (указано стрелками).

Рис.8.21 Абсцесс левой глазницы у внутреннего угла глазной щели O.S. и во внутренних сегментах орбиты вследствие воспалительного поражения решетчатого лабиринта слева (указан маркёрами).

Цилиндрома встречается реже (рис.8.20а).

В новообразованиях, как и при псевдотуморе, преобладает пониженная эхогенность, бугристые контуры, неоднородная структура, при ЦДК можно зарегистрировать немногочисленные сосуды (рис.8.19г).

Рецидив цилиндромы у нашего пациента сопровождался инвазивным ростом с формированием опухолевых узлов подкожно у латерального края глазницы, в височной области, ретробульбарно (рис.8.20а), поднадкостнично в лобно-височной области (рис. 8.206).

В орбите (ретробульбарно), как и в переднем отделе глазницы, объёмные образования имеют различное происхождение, но почти все рано или поздно приводят к появлению экзофтальма.

Ограниченное гнойное воспаление мягких тканей орбиты с формированием абсцесса обусловлено заболеваниями околоносовых пазух, инфицированием при травмах, в том числе проникновении ИТ, гематогенным метастазированием при гнойных процессах в организме иной локализации и т. д.. Для абсцесса характерна пониженная эхогенность, неоднородная структура, размытые контуры (рис.8.21), что абстрактно не отличает его от опухоли, и диагноз устанавливается с учётом клиники. При травматических повреждениях органа зрения, переломах костей черепа и, как следствие оперативного вмешательства, на придаточных пазухах носа наблюдаются ретробульбарные гематомы. Свежие гематомы имеют низкую эхогенность, размытые, неровные контуры, достаточно однородную структуру (рис. 8.22). Псевдотумор орбиты, представленный неспецифическими гранулёмами, ви-

Рис.8.22 Гематома ретробульбарною пространства: а - вследствие полипэктомии в гайморовой пазухе (указана стрелками); б - вследствие черепно-мозговой травмы с контузией O.S. (указана маркёрами) в сочетании с субконъюнктивальной гематомой.

Рис.8.23 Неспецифическая воспалительная гранулёма правой орбиты (указана маркёрами).

зуализируется как гипоэхогенная зона, занимающая какой-либо сегмент (сегменты) реторобульбарного пространства, имеющая нечёткие, неровные контуры (рис.8.23). О том, что процесс не носит неопластического характера, обычно говорит аваскулярность образования, отсутствие прорастания зрительного нерва, глазного яблока и крупных близлежащих сосудов. Воспалительная инфильтрация может затрагивать одну из экстраокулярных мышц, слёзную железу, веки.

Реже, чем в переднем отделе глазницы, в орбите наблюдаются кисты различного происхождения, УЗ-картина которых может быть типичной (рис.8.24а) — анэхогенное округлое инкапсулированное образование, или атипичной, требующей исключения опухоли, если содержимое её эхогенно, по типу “шоколадной” кисты (рис.8.246).

До 80% истинных опухолей орбиты являются доброкачественными, среди них преобладают гемангиомы, примерно три четверти которых представлены кавернозными гемангиомами. Клинические симптомы обычно возникают после 20- 40 лет, поэтому УЗИ выявляет, как правило, уже достаточно большое образование, которое может деформировать глазное яблоко и смещать зрительный нерв в какую-либо сторону. Структура встречается как однородная (рис.8.25а), так и неоднородная из-за формирования щелевидных полостей - каверн (рис.8.256,в,г). Образование бывает гипо- и изоэхогенным, наблюдаются участки повышенной эхогенности; контур, будучи иногда неровным, остаётся чётким.

Рііс.8.24 Ретробульбарные кисты: a - с анэхогенным содержимым (указана маркёрами); 6-е эхогенным содержимым (указана стрелками).

В режиме ЦДК в кавернах движение крови не регистрируется, сосудистый рисунок опухоли слабо выражен (рис.8.25в,г), СДСЧ демонстрирует как артериальный, так и венозный кровоток, можно обнаружить “материнский”, приносящий кровь в опухоль, артериальный сосуд (рис.8.25в) и отводящую вену.

Лимфангиома является разновидностью сосудистых опухолей, встречается редко, клинически протекает как кавернозная гемангиома, нередко сочетается с лимфангиомами конъюнктивы, кожи лица (рис.8.26).- Сонографически это образование пониженной эхогенности или изоэхогенное, иногда с щелевидными полостями.

В орбите можно наблюдать лимфосаркому, исходящую обычно из конъюнктивы. Один из наблюдаемых нами случаев крупного опухолевого узла характеризовался не только низкой эхогенностью, но и выраженной неоднородностью структуры, бугристым контуром (рис.8.27а), наличием обильной сосудистой сети (рис.8.276), регистрацией артериального и венозного кровотока с признаками шунтирования (рис.8.27в), визуализировалась отводящая вена.

На рис.8.28 представлен редкий случай первичной меланомы орбиты (рецидив), хотя обычно эта опухоль распространяется в орбиту из глазного яблока. Очаг располагался у заднего полюса O.S., в отдельных проекциях определялась инвазия меланомой склеры глаза.

Предположение о наличии нейрогенной опухоли орбиты возникает при визуализации объёмного образования, исходящего из зрительного нерва. В абсолютном большинстве случаев это менингиома или глиома, причём первая отличается большей степенью васкуляризации, в то время как глиома фактически аваскулярна в режиме ЦДК (рис.8.296,8.306). Оба новообразования гипоэхоген- ны, достаточно однородны (рис.8.29а,8.30а), но глиома всегда имеет чёткие ровные контуры, так как не прорастает в твёрдую мозговую оболочку, окружающую зрительный нерв, и часто имеет веретёнообразную форму.

В связи с многообразием первичных злокачественных и доброкачественных опухолей глазницы в рамках главы невозможно представить абсолютно каждую из них. Поэтому далее мы коснёмся так называемых вторичных объёмных образований орбиты, исходящих из глаза и смежных анатомических областей.

L

Рис.8.25 Кавернозная гемангиома орбиты: а однородная, почти изоэхогенная опухоль (указана стрелками); б - опухоль неоднородной структуры с жидкостными включениями (указана стрелками) ; в - режим ЦДК- справа от опухоли виден "материнский" сосуд; г - тот же случай (режим ЦДК) - немногочисленные новообразованные сосуды в опухолевом узле.

Меньшие трудности вызывают опухоли, прорастающие в глазницу из глазного яблока. Предположить распространение новообразования в орбиту из придаточных пазух носа гораздо труднее (рис.8.31,8.32). Некоторые из этих опухолей могут иметь большие размеры, выполняя орбиту почти полностью (рис.8.31 а), что затрудняет правильную диагностику. Другие тесно прилежат к какой-либо стенке глазницы (рис.8.31- б,8.32а) и иногда можно заметить костный дефект, связывающий объёмное образование с придаточной пазухой носа.

Рис.8.26 Лимфангиома правой орбиты (указана стрелками), распространяется на конъюнктиву верхнего века и кожу правой половины лица.

Рис.8.27 Пролимфоцитарпая лимфосаркома правой орбиты:

a - опухоль в В-ре жиме (указано маркёрами); б - опухоль в режиме ЦДК - стрелками указаны многочисленные сосуды;

к - триплексный режим - СДСЧ с признаками артерио-венозного шунтирования.

Внутренняя стенка глазницы является наиболее тонкой, она может редуцироваться до степени соединительно-тканной перегородки, поэтому данное место

орбиты чаще и является причиной распространения в неё патологических процессов из решетчатого лабиринта. Кроме того, при тупых травмах черепа здесь же чаще наблюдаются переломы костей с возникновением гематом по медиальному краю орбиты или эмфиземы, вследствие проникновения воздуха через трещину в области решетчатых клеток, что приводит к экзофтальму

Риногенные заболевания воспалительного и иного характера при закупорке соответствующего выводного протока пазухи приводят к появлению в орбите ретенционных кист из придаточных синусов (кроме решетчатого, также часто и из лобного). Их капсула представлена воспалённой слизистой оболочкой пазухи, а содержимое в мукоцеле — слизеподобной жидкостью. Обычно кисты параназальных синусов характеризуются в целом пониженной эхогенностью, на фоне которой выявляются эхогенные структуры в виде мелкоточечной взвеси или линейных включений (нити слизи), гиперэхогенной утолщенной капсулой; в ряде случаев можно идентифицировать костный дефект, связывающий полость кисты и прида-

Рис.8.28 Рецидив меланомы левой орбиты с прорастанием склеры (укатана стрелками).

Рис.8.29 Менингиома зрительного нерва: а - в В-режиме (указана маркёрами); 6-е режиме ЦДК - новообразованные сосуды.

точного синуса (рис.8.33,8.36). При очень вязкой, густой слизи определяется картина, напоминающая пчелиные соты (рис.8.34). У детей до 10 лет мукоцеле, как известно, не встречается, так как околоносовые пазухи ещё не сформированы. Практика показывает, что в выявлении риногенных кист УЗИ нередко превосходит КТ. Вследствие выраженного накопления контрастного вещества, при последнем методе исследования часто происходит гипердиагностика опухолей придаточных синусов с распространением в орбиту или наоборот. Сонографические признаки, позволяющие учитывать нежную внутреннюю ультраструктуру образования, наличие жидкостного компонента и отсутствие новообразованных сосудов, чаще всего способствуют правильному отнесению объёмного образования не к опухоли, а к опухолеподобному процессу, в частности, к риногенной кисте, особенно когда визуализируется костный дефект (рис.8.336). Кроме того, при УЗИ возможно проведение кинетической пробы для правильной оценки внутреннего строения образования.

Рис.8.30 Глиома зрительного нерва: a - в В-режиме (указана маркёрами); б в режиме ЦДК - кровоток только в центральной артерии сетчатки, которая видна в составе зрительного нерва.

Рис.8.31 Вторичные опухоли орбиты: а рак из клеток левого решетчатого лабиринта (указан стрелками); б - папиллома в кисте, исходящей из передних клеток решетчатого лабиринта справа (указана стрелками).

Покачивание пациентом головой вызывает движение до этого неподвижных структур, исчезновение, если имелся, горизонтального уровня взвеси (рис.8.36); становится понятной не солидная, а кистозная природа очага.

Метастатические опухоли в орбите встречаются не очень часто, представлены они MTS злокачественных новообразований грудных желёз, лёгких, простаты, реже - других органов. Сонографически отличить первичную опухоль орбиты от метастатической конечно же невозможно, способствуют этому анамнестические данные. Чаще всего приходится иметь дело с MTS рака молочных желёз у женщин (рис.8.35,8.37,8.38) и бронхогенного рака у мужчин (рис.8.39а). Замечено, что излюбленной локализацией MTS рака грудных желёз является нижне-наружный отдел орбиты. Эхогенность и структура очагов различна, контур обычно неровный, но чёткий, можно обнаружить участки кистозной дегенерации и кальцификации

Рис.8.32 Рецидив аденокистозною рака решетчатого лабиринта в правой орбите: а орбита с опухолью (стрелки) до оперативного лечения; б орбита после оперативного лечения: через костные дефекты стенок придаточной пазухи визуализируется вещество головного .мозга (стрелки) с бугристым контуром и гиперэхогенными внутренними тяжами (поверхность извилин).

Рис.8.33 Мукоцеле в орбите, исходящее из клеток решетчатого лабиринта: а с выраженной неоднородностью внутренней структуры; 6-е линейными эхогенными структурами в кисте и зафиксированным на сонограмме дефектом костной ткани, связывающий мукоцеле с придаточным синусом ( двойные стрелки).

Рис.8.34 Мукоцеле орбиты, исходящее из лобной Рис.8.35 Метастаз рака левой молочной железы в пазухи, с вязкой слизью в полости. орбиту - очаг средней эхогенности (стрелки).

Рис.8.36 Риногенная киста, исходящая из лобной пазухи (указана маркёрами): a по нижнему контуру кисты визуализируется горизонтальный уровень мелкоточечной взвеси; б - после кинетической пробы горизонтальный уровень исчезает, в полости кисты - плавающие включения.

Рис.8.37 Метастаз рака молочной железы в орбиту: а - в В-режиме - очаг пониженной эхогенности (указан стрелками); 6-е режиме ЦДК - собственная сосудистая сеть (указана стрелками).

Опухоль может быть фактически аваскулярной в режиме ЦДК, иногда выявляются немногочисленные сосуды (рис.8.376).

Рис.8.38 Метастаз рака молочной железы в костную ткань верхней стенки орби ты (стрелки).

Метастазирование происходит не только в мягкие ткани орбиты, но и в её костные стенки (рис.8.38). Метастатическое поражение орбиты может сочетаться с аналогичным внутриглазным процессом (рис.8.39).

Рис.8.39 Сочетанное метастатическое поражение орбиты и глаза: а - mts рака лёгкого в левую орбиту - гипоэхогенная зона с размытыми контурами и кальцшіатами (указан маркёрами); б - тот же случай - mts в хориоидею O.D. (указан стрелкой).

Таким образом, несмотря на то, что в дифференциальной диагностике объёмных образований орбиты существуют определённые трудности, УЗИ позволяет решать не только структурно-топографические задачи и относить очаг к опухоли или опухолеподобному процессу, но и, в части случаев, определять его видовую принадлежность. Метод является эффективным средством контроля за результатами хирургического лечения и консервативной терапии. Опыт нашей работы позволяет разделить точку зрения R. Gain и соавт. (1992), что УЗД, включающая допплеровские режимы - это идеальное наглядное исследование для оденки опухолей глаза и орбиты. В то же время, если требуется больше информации о наличии или степени экстраорбитального распространения неопластического и иного процесса, должны быть подключены такие методы диагностики, как КТ и МРТ.