Хирургическое лечение

Диагностика и хирургическое лечение сочетанных повреждений глазницы должны проводиться с участием смежных специалистов. Необходимость участия смежных специалистов может быть определена как в предоперационном периоде, так и, нередко, во время выполнения хирургического пособия (интраоперационная диагностика).

При переломе верхней стенки глазницы в ходе операции может понадобиться помощь нейрохирурга. Оториноларинголог в этих случаях необходим для наложения соустья между лобной пазухой и носом. При переломах скуловой и верхнечелюстной костей со смещением, требующим репозиции отломков, операцию выполняет челюстно-лицевой хирург с участием офтальмолога. Задача офтальмолога заключается в освобождении тканей глазницы из зоны перелома, а при необходимости — пластике стенок глазницы. Кроме того, офтальмолог контролирует адекватность выполняемого пособия по отношению к глазному яблоку и зрительному нерву. При переломах нижней и внутренней стенок глазницы операция выполняется офтальмохирургом с участием оториноларинголога или хотя бы в его присутствии.

Тактику офтальмохирурга определяет состояние глазного яблока. По соответствующим показаниям необходимо прежде всего произвести хирургическое вмешательство на глазном яблоке, а лишь потом заняться пластикой стенок глазницы. Время между этими операциями определяется индивидуально, в зависимости от характера и тяжести повреждения, объема хирургического вмешательства, ожидаемого восстановления функций и опыта хирурга в выполнении операций на глазнице.

При наличии ограниченного ранения глазного яблока без осложнений, хирургическое вмешательство на глазнице может быть выполнено одномоментно с обработкой раны глазного яблока. Если ранение глазного яблока обширное, сопровождается выпадением внутренних оболочек, отслойкой сетчатки и при этом имеются перспективы на сохранение зрения, операцию на глазнице после первичной хирургической обработки раны глазного яблока следует отложить на 2-е, а то и на 4 недели.

При контузиях глазного яблока с гемофтальмом, если гемвитрэктомия планируется не ранее чем через 2-3 недели, ей может предшествовать операция на глазнице при условии крайне щадящей техники.

Операция на глазнице может спровоцировать рецидив оперированной отслойки сетчатки. Поэтому операция на глазнице также должна предшествовать противоотслоечной операции.

Цель хирургического вмешательства при свежих переломах стенок глазницы состоит в интраоперационном уточнении диагноза (в том числе характера сочетанных повреждений) и восстановлении анатомических взаимоотношений мягких тканей глазницы и ее стенок: освобождении ущемившихся в околоносовых пазухах или фиксированных спайками тканей, репозиции крупных отломков, пластике дефекта стенок глазницы ауто- или аллопластическим материалом. Все эти действия уменьшают вероятность патологической фиксации тканей глазницы и развития функциональных нарушений.

Хирургическое вмешательство в ранние сроки после травмы дает лучшие результаты по сравнению с результатами лечения в поздние сроки. Оптимальным является срок до 10-14 суток после травмы. Если отек тканей, гематома не препятствуют полноценной диагностике и операции, ее следует выполнять как можно раньше. При поздних пластических операциях более вероятен только косметический эффект, реже — функциональный.

При тяжелых контузиях глазницы можно выделить три основных типа хирургических вмешательств: 1) неотложные операции при сдавлении зрительного нерва ретробульбарной гематомой или костными отломками; 2) ранние хирургические вмешательства при свежих переломах стенок глазницы со сроками до 10-14 суток после перелома; 3) поздние реконструктивные вмешательства спустя 2 месяца и более после травмы. Операции, выполненные в сроки от 14 дней до 2 месяцев после травмы, можно отнести либо к ранним, либо к поздним, в зависимости от степени рубцевания тканей, консолидации перелома и обратимости функциональных нарушений, определяемых тяжестью травмы и индивидуальными особенностями организма больного.

Показаниями к хирургическому лечению являются функциональные расстройства и косметические дефекты.

Значительный (до 10 мм), напряженный экзофтальм и снижение остроты зрения (вплоть до амавроза) в связи со сдавлением зрительного нерва может вызвать ретробульбарная гематома, реже — костиный отломок, а иногда и эмфизема глазницы.

В этих случаях показана неотложная хирургическая помощь — простая орбитотомия с дренированием ретробульбарного пространства или удалением костного отломка.

Диплопия как одно из основных функциональных нарушений возникает в результате расстройства слаженной работы мышц глазного яблока. Это прежде всего обусловлено тяжелой контузией мышц, нервов, теноновой капсулы, клетчатки глазницы, сопровождающейся нарушениями кровоснабжения, иннервации, отеком мышц и кровоизлияниями. В особо тяжелых случаях наблюдаются надрывы и полные разрывы мышц, повреждения их костными отломками. Кровоизлияния, контузионные повреждения теноновой капсулы, глазничной клетчатки неминуемо ведут к развитию процессов рубцевания, что, в свою очередь, приводит к фиксации мышц в рубцах, вторичному ограничению подвижности глазного яблока, атрофии глазничной клетчатки и мышц. Дефект стенки глазницы вызывает увеличение объема и дислокацию тканей глазницы в околоносовые пазухи. Смещение всего глазничного органокомплекса может быть причиной неравномерного распределения нагрузки на мышцы глаза, превышающей пределы их функциональных возможностей. На устранение этих «дислокационных» изменений, а также на устранение ущемления глазничной клетчатки и мышц глаза при так называемых «створчатых» переломах и направлено хирургическое лечение, в идеале имеющее целью восстановление нормальных анатомических взаимоотношений, существовавших в глазнице до травмы.

Смещение глазного яблока мы делим по степеням:

• незначительное (1-2 мм);

• значительное (3-4 мм);

• выраженное (4 мм и более).

Больные с обширными переломами глазницы, при которых имеется значительное смещение глазного яблока (3 мм и более), ведущее к асимметрии и обезображиванию лица, но отсутствует двоение, оперируются по косметическим показаниям. Однако, учитывая возможность осложнений в ходе операции, к этим показаниям необходимо подходить осторожно и взвешенно, особенно при высокой остроте зрения.

В случаях старых переломов (свыше 2 месяцев после травмы), когда прочно зафиксировались ткани глазницы и консолидировался перелом, рассчитывать на полную репозицию тканей и восстановление функций не приходится.

В такой ситуации операция сводится к мобилизации тканей глазницы и объемной пластике материалом, выполняющим дефекты стенок и устраняющим смещение глазного яблока.

Основным методом лечения переломов костных стенок глазницы со смещением отломков является хирургическое лечение, заключающееся в простой поднадкостничной орбитотомии, ревизии тканей глазницы в зоне перелома; мобилизации глазничной клетчатки и мышц глаза, ущемленных в отломках или фиксированных в рубцах; репозиции тканей глазницы из верхнечелюстной, решетчатой пазух и пластике стенки глазницы ауто- или аллотрансплантатом.

Для пластики стенок глазницы могут применяться ауто- и аллопластические материалы. В качестве аутотрансплантатов используются следующие: гребень подвздошной кости, реберный хрящ, хрящ перегородки носа, передняя стенка верхнечелюстной пазухи, кортикальная пластинка костей черепа. Можно использовать заготовленные в специальных лабораториях аллоимплантаты из биологических (трупных) материалов: деминерализованную кость, хрящ, твердую мозговую оболочку, широкую фасцию бедра, склеру, высушенную над силикагелем и др. Используются аллопластические материалы не биологической природы: металл, керамика, полиметилметакрилат, силикон, пористый полиэтилен (медпор), политетрафторэтилен, гидроксиаппатит, пластина или сетка из титана и его сплавов и др.

Главным преимуществом биологических материалов является их свойство, как правило, не вызывать реакции несовместимости тканей. Вместе с тем, они подвержены частичному или полному рассасыванию. В то же время считается, что со временем имплантированная кость замещается собственной, а если пересаженный материал и рассасывается, то к этому времени репонированные ткани успевают зафиксироваться в приданном им положении. Кроме того, при имплантации гомотканей существует потенциальная опасность инфекционного заражения. Этих недостатков лишены аллопланты, однако, они могут отторгаться и нагнаиваться.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: В.Ф. Даниличев. Современная офтальмология: Руководство. 2-е изд. / Под ред. В.Ф. Даниличева. — СПб.: Питер,2009. — 688 с.: ил.. 2009

Еще по теме Хирургическое лечение:

  1. 10.2.2.3. Консервативное и хирургическое лечение мозгового инсульта
  2. 13.2. Опухоли спинного мозга. Хирургическое лечение
  3. Глава 17 Эпилепсия. Консервативное и хирургическое лечение
  4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  6. Хирургическое лечение локализованного рака почки
  7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  8. 152.1. Хирургическое лечение рака легкого.
  9. 319. Хирургическое лечение
  10. 338. Хирургическое лечение.
  11. Хирургическое лечение
  12. Хирургическое лечение
  13. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -