Г л а в а 2 Классификации ожогов глаз

Выработка единой общепринятой классификации ожогов глаз представляет собой важную задачу, т.к. она позволит не только своевременно и правильно установить тяжесть ожогового поражения глаз и назначить наиболее рациональную терапию, но и определить его прогноз и возможность последующей инвалидизации.

Существует несколько основных вариантов классификации ожогов глаз по тяжести повреждения, которыми пользуются окулисты в настоящее время (Бордюгова Г.Г. и др., 1988; Очаповская H.B., 1966; Павлюченко П.И., 1956, 1965, 1966; Поляк Б.Л., 1961, 1965; Хаютин C.M., 1961).

Распространена классификация, делящая ожоги глаз на три степени в зависимости от глубины поражения и с учетом локализации ожога (Hughes W.F., 1946, 1948; Thies O., 1938, 1953). O.Thies характеризовал ожоговые повреждения различных отделов глаза следующим образом: при повреждении век I степени отмечается гиперемия кожи, для II степени характерно образование пузырей и обширных участков гиперемии, для III степени — некроз кожи, когда она становится темноокрашенной, а в дальнейшем возникает дефект ткани.

Повреждение глазного яблока I степени выражается диффузной или ограниченной гиперемией конъюнктивы, отеком роговицы. При ожоге II степени появляется выраженный хемоз конъюнктивы, помутнение поверхностных слоев роговицы (собственная ее ткань остается вполне прозрачной, что может быть видно после снятия поверхностных слоев). Для ожога III степени характерен некроз конъюнктивы, роговица может быть и прозрачной, но обычно она мутная, матовая, зрачок всегда сильно сужен.

Недостатком приведенной классификации является, во-пер- вых, то, что в ней при оценке тяжести ожога не учитывается протяженность поражения различных отделов глаза; во-вторых, при делении на три степени тяжести нечетко охарактеризована картина поражения роговицы, не выделены тяжелейшие повреждения роговицы, конъюнктивы и склеры.

Н.В.Очаповская (1966) предложила классификацию с учетом двух основных факторов, определяющих тяжесть ожога, — его глубины и протяженности, и прибавила к трем степеням ожога еще три группы (А, В, С), определяющие протяженность ожога. По ее классификации ожог I степени сопровождается только гиперемией сосудов и незначительным отеком тканей. При ожоге II степени воспалительная реакция более глубокая, с поражением стенок кровеносных сосудов, образованием резких отеков и разрушением эпителиального покрова. Для ожога III степени характерен некроз пораженных тканей. B зависимости от протяженности группа A включает ожоги разных степеней, не захватывающие лимб и роговицу; группа B — ожоги, захватывающие часть лимба и часть роговицы или только роговицу, но не на всем ее протяжении; группа C — ожоги, подходящие к лимбу со всех сторон или захватывающие всю поверхность роговицы. Как видно, классификация Н.В.Очаповской также не отражает всего разнообразия клинических признаков ожогов глаз.

Более детальной и близкой клиническим проявлениям ожогов глаз является классификация П.И.Павлюченко (1966) с выделением 4 групп тяжести ожогового поражения глаз, разграничением тяжелых и очень тяжелых ожогов по клинической картине (“матовое стекло” и “фарфоровая” роговица). Недостатки этой классификации — обилие буквенных обозначений, отсутствие характеристики поражения век и отличия от общепринятой нумерации групп тяжести ожогов.

B настоящее время наиболее распространенной и удобной для практического применения является классификация Б.Л.Поляка (1965). Эта классификация учитывает глубину и протяженность ожога (площадь) и дает наиболее полную характеристику тяжести поражения глаза ожогом. Б.Л.Поляк выделяет ожоги легкие, средней тяжести, тяжелые и особо тяжелые. Эта классификация позволяет отдельно отметить в диагнозе категорию тяжести ожога глазного яблока (конъюнктивы и роговицы) и ожога век, если они неодинаковы. Хорошо отражая клинические признаки при различных степенях ожога, она в то же время лишена чрезмерной детализации, которой страдают предложения некоторых авторов (Хаютин C.M., 1961).

Однако, как и всякая классификация, являясь условной схемой деления ожоговых поражений глаз, классификация Б.Л.Поляка не лишена некоторых недочетов. Эта классификация определяет тяжесть ожогового поражения преимущественно в самый начальный период ожоговой болезни и почти не учитывает динамику ожогового процесса и возможные осложнения, которые значительно утяжеляют прогноз в отношении сохранения зрительных функций и анатомической целости глаза.

Неприменима эта классификация и для некоторых ожогов, не дающих типичной картины поражения. Например, ожоги аммиаком обычно сразу после травмы не вызывают интенсивного помутнения роговицы, что служит в ряде случаев причиной неправильной оценки тяжести ожога. B то же время именно эти ожоги ведут к наиболее тяжелым осложнениям и исходам.

He только аммиак, но и другие химические вещества (серная и уксусная кислоты, некоторые органические соединения и т.д.) вызывают серьезные изменения в глубоких отделах глаза, которые сопровождаются тяжелыми осложнениями с самых первых дней после ожоговой травмы.

Оценивая в первый день поражения тяжесть такого ожога в соответствии с показателями классификации, вряд ли можно говорить о тяжелом, а тем более об особо тяжелом ожоге глаза, каким он по существу является. A вместе с тем именно таким больным необходимо с первых часов уделять максимальное внимание, т.к. в течение первых же дней у них могут развиться тяжелейшие осложнения вследствие поражения глубжележащих отделов глаза.

Наши многолетние клинические наблюдения показывают, что ожоги, которые уже в самом раннем периоде сопровождаются такими симптомами, как повышение ВГД, массивная экссудация в переднюю камеру, выраженный воспалительный процесс в радужной оболочке и помутнение хрусталика, характеризуются наиболее тяжелым течением процесса и заканчиваются значительной потерей зрительных функций или даже гибелью глаза.

Принимая целиком оценку глубины поражения тканей переднего отдела глаза, предложенную Б.Л.Поляком (четыре степени ожога), мы считаем целесообразным для постановки окончательного диагноза учитывать также перечисленные выше ранние сопутствующие симптомы, наличие которых с достоверностью указывает на степень тяжести процесса.

А.Б.Кацнельсон (1959), основываясь на клинической картине, подразделяет ожоги глаз на:

• тяжелейшие, безнадежные случаи с глубоким некрозом конъюнктивы, склеры, роговицы;

• тяжелые ожоги — глубокие ограниченные, сопровождающиеся некрозом конъюнктивы, эписклеры, повреждением краевой петлистой сети, роговицы, или обширные, но более поверхностные ожоги с повреждением конъюнктивы, эписклеры и роговицы;

• ожоги средней тяжести характеризуются ограниченными участками некроза вышеназванных оболочек глаза. K ним относятся также случаи обширного, но поверхностного поражения конъюнктивы и роговицы.

Автор наряду с глубиной и распространенностью поражения вводит стадии ожоговой болезни:

• 1-я стадия — острая, некротическая, характеризуется некрозом и некробиозом соединительной и роговой оболочек. Она сопровождается воспалительным отеком тканей, обильным слизисто-гнойным отделяемым, отеком и гиперемией конъюнктивы век и глазного яблока, поражением краевой петлистой сети перилимбальных сосудов, десква- мацией эпителия, поражением поверхностных слоев стромы. B результате этих изменений наступает выраженный отек и инфильтрация роговицы;

• 2-я стадия — выраженные трофические расстройства. Нежизнеспособные ткани отторгаются, и в сохраненных тканях происходит регенерация. Чувствительность роговицы резко снижается, в ней появляются рецидивирующие язвенные дефекты, отмечаются глубокая инфильтрация ее стромы, вторичная глаукома, явления вялотекущего хронического иридоциклита, который в особо тяжелых случаях сопровождается фиброзно-геморрагической экссудацией в переднюю камеру. ВГД может понижаться или повышаться. Наряду с этим происходит новообразование и прорастание сосудов в роговицу;

• 3-я стадия — васкуляризация. Наряду с дистрофическими процессами идет интенсивное врастание сосудов в роговицу, новообразование грубой соединительной ткани, вследствие чего наступает стойкое помутнение роговицы различной интенсивности и площади;

• 4-я стадия — образование бельм и рубцовых изменений в конъюнктиве.

Классификация А.Б.Кацнельсон основана на патофизиологии ожогового процесса, учитывает физико-химические и биохимические нарушения, происходящие при ожоговой болезни глаз. Данная классификация позволяет применить на каждом этапе ожоговой болезни конкретную терапевтическую тактику. Ha наш взгляд, эта классификация представляет практическую ценность для клиницистов.

По мнению К.Т.Керимова (1998, 2000a), классификация ожоговой болезни должна отражать:

• тяжесть повреждения (І-ГѴ степени ожога);

• локализацию процесса по протяженности;

• стадии развития ожогового процесса: A — воспалительную, B — трофических расстройств, C — васкуляризации, Д — рубцевания.

Ожоговый процесс при повреждении глаз представляет собой сложный комплекс морфологических, биохимических и других нарушений, возникающих как под влиянием поражающего агента, так и в результате вторичных изменений, включающихся в цепь патогенеза. Отсюда и вьггекает необходимость тщательно обоснованного патогенетического лечения, учитывающего степень поражения и стадию патологического процесса.

Единая классификация ожогов глаз необходима для выбора наиболее действенной терапии и правильной оценки эффективности применяющихся методов лечения.