КЛИНИЧЕСКАЯ Оптическая установка и клиническая РЕФРАКЦИЯ рефракция глаз.

B настоящее время ГЛАЗ м®0™6 исследователи оспаривают основное положение о совпадении оптической установки (ОУ) глаз с полным расслаблением аккомодации.

У. X. Мусабейли и Ki X.

Авторы установили, что существует активная аккомодация не только для близкого расстояния, но и для дали. Является бесспорным антагонистический характер иннервации порций Мюллера и Брюкке в цилиарной мышце. Имеет значение и закон Геринга об одновременной и равной иннервации мышц обоих глаз (цит. по И. И. Меркулову, 1960).

Впервые реципрокный характер корковой иннервации мышц-антаго- нистов установил H. Б. Введенский.

А. И. Дашевский (1973) считает, что изменения антагонистических частей цилиарной мышцы также имеют реципрокный характер. To жё можно сказать о сфинктере и дилататоре зрачка, наружных ад- и абдукторах глаз. Именно эта реципрокная зависимость внутри самой цилиарной мышцы и лежит в основе наших представлений об ОУ глаз.

ОУ глаз — это динамическое равновесие тонусов обеих частей аккомодационной мышцы. Обе части взаимосвязаны — при сокращении одной должна расслабляться другая.

Возможна только одна форма покоя аккомодации — физиологическая, то есть такое тоническое напряжение обоих антагонистов, когда нет стимула к аккомодации как на близком расстоянии, так и вдаль. При этом дальнейшая точка ясного зрения находится не в бесконечности, а на расстоянии от 1 до 2 м перед глазом.

Следовательно, ОУ глаз чаще является не эмметропи- ческой, а миопической. В. В. Волков и Л. H. Колесникова (1973) с помощью кобальтового метода нашли миопическую установку в 162 из 165 эмметропических глаз.

Мы обследовали с помощью сконструированного нами для этой цели прибора 400 школьников с эмметропической рефракцией.

Среди них 80 оказалось с эмметропической установ- в кой. Дополнительно ОУ определяли у лиц с эмметропи- ей в возрасте старше 60 лет; у всех она оказалась эмметропической.

Предвидя возражения, что старческие изменения хрусталика могли привести к его уплотнению, мы сравнили изменения толщины и преломляющей силы хрусталика, пользуясь фотоофтальмометрическим методом А. И. Дашев- ского (табл. 1).

Таблица 1. Толщина и преломляющая сила хрусталика в глазах с разной рефракцией

Оказалось, что с возрастом не наблюдается увеличения - глубины передней камеры, уменьшения толщины хрусталика и ослабления его преломляющей силы.

Roelofs (1913) считал, что возбуждение аккомодативного рефлекса основано на стремлении к четкому зрению и на представлении о расстоянии, то есть на пространственном ощущении. Он рассматривал аккомодацию как психофизический акт. Schober (1958) объяснял «стремление к четкому зрению» совпадением с фоторецепторами наиболее ярких точек кругов светорассеяния.

ОУ глаз обычно измеряют кобальтовым методом (Гельмгольц, 1851; Rossler, 1929; В. В. Волков и Л. H. Колесникова, 1973), при использовании которого можно избежать влияния окружающего пространства.

Ha уровень ОУ определенное влияние оказывает ночная миопия. Уже давно замечено, что в сумерках наступает миопизация глаз с любым видом рефракции. Такая миопи- зация отсутствует при’афакии и, как мы убедились, у лиц старше 60 лет. До сих пор явлейие ночной миопии остается до конца не изученным и не объясненным.

По Sachsenweger (1959), ночная миопия — комплексный оптикосенсорный процесс. Ronchi (1943) объяснял ночную миопию явлением хроматической аберрации, которая может привести к миопизации до 0,5 Д. При сумеречном освещении имеется больше коротковолновой (сильнее преломляемой в глазу), а при дневном свете — желто- зеленой части спектра. Установлено, что феноменом Пуркинье можно объяснить появление ночной миопии только в пределах до 0,5 Д, а расширением зрачка в темноте — до 0,3 Д. Наблюдается же ночная миопия в пределах от 0,5 до 4,0 Д. Она возникает, как правило, при такой степени освещенности, когда колбочковое зрение превышает палочковое и поэтому еще возможно отчетливое форменное зрение. Миопия усиливается по мере снижения освещенности. Kiihl (1949) считает, что в сумерках нет напряжения аккомрдации, но отмечается максимальное напряжение волокон цинновой связки. Автор рассматривает ночную миопию как рефракцию покоя аккомодации, что пока никем не подтверждено.

При сравнении результатов исследования ОУ глаз в разных условиях выявлена зависимость ее уровня от освещенности тест-объектов и окружающего пространства.

зрения и освещенности — чем ниже освещенность, тем ОУ становится все более миопической (табл. 2).

Таблица 2. ЗависимостъОУ глаз от клинической рефракции и световых условий ее измерения

B фотоскопических условиях, созданных в приборе

А. А. Ватченко, наряду .c «пустым безориентировочным пространством» получена наименьшая, по сравнению с мезопическими и особенно скотопическими условиями, величина ОУ. Она является в 80% случаев слабо миопической (в среднем 0,73 Д) с вариабельностью от 0,26 до 1,5 Д. Очевидно, снижениеосвещенностиизменяеттонус антагонистов в цилиарной мышце. Здесь можно предположить вызванные изменениями освещенности сдвиги в симпатической (ослабление) и парасимпатической иннервации аккомодации.

Интересны в этом плане скиаскопические исследования рефракции Berggren и Walinder (1969) во время физиологического сна и при воздействии атропином. Bo время сна

Рис. 1. Оптическая установка гиперметропического глаза.

Рис. 2. Оптическая установка миопического глаза.

рефракция составляла не менее 3—4,0 Д, зрачок во всех случаях был сужен. Авторы ссылаются на соответствующие результаты, полученные Poos (1950).

Рис. 3. Оптическая установка глаза при ложной близорукости.

ОУ гиперметропических глаз мы рассматриваем таким образом (рис. 1): главный фокус F находится в эмметропи- ческом глазу на расстоянии FE, а в глазу с осевой гиперметропией на более коротком — FH.

При осевой миопии (рис. 2) в удлиненных глазах сетчатка дальше от F, чем при эмметропии. Поэтому расстояние FM будет больше, чем при эмметропии.

При ложной близорукости (рис. 3) изменяется преломляющая сила и хрусталика, и глаза в целом.

Следовательно, если под ОУ глаз понимать выраженное в диоптриях отстояние главного фокуса от сетчатки, то она имеет осевую природу и количественно при миопии сильнее, а при гиперметропии слабее, чем при эмметропии (ОУм > ОУЕ > ОУн).

Истинную ОУ глаз мы считаем эмметропической. Доказательством этого является наличие такой установки у всех лиц старше 60 лет. Следовательно, конфигурация хрусталика в этом возрасте соответствует таковой при эмметропии. Как же объяснить то положение, что у 80% лиц более молодого возраста с эмметропической рефракцией ОУ миопическая?

Человеку постоянно приходится рассматривать предметы, расположенные на разном расстоянии от глаз, и поэтому аккомодировать. B результате развивается привычный тонус обеих порций — антагонистов цилиарной мышцы, благодаря которому ОУ глаз переводится в миопическую. Измерив ее в эмметропических глазах, мы только в 80 из них нашли ее эмметропической.

Интересно, что для 85% глаз с миопической установкой (рис. 4) кривая является биноминальной, а затем переходит в низкое и удлиненное колено, как это отмечается и в общеизвестной рефракционной кривой с удлиненным низким коленом вторичной рефракции (А. И. Дашев- ский, 1962). Наличие этого колена для 15% глаз имеет свое объяснение [1].

Рис. 4. Оптическая установка глаз при первичной и вторичной эмметропии.

B какой мере можно связать динамику ОУ глаз с ночной миопией? ОУ практически зависит только от соотношения местоположения сетчатки и главного фокуса (см. рис. 1, 2, 3). Ha положение главного фокуса влияет форма хрусталика, регулируемая сокращениями цилиарной мышцы. Зависимость же ночной миопии от аккомодации давно доказана.

Очевидна связь ОУ глаз с их клинической рафракцией.

Следует считать реальным положение, что человек — существо дневной жизни, и'все изменения, связанные C темнотой, являются приспособлением к ней.

Выявленное усиление ОУ глаз при уменьшении освещенности объясняется присоединением ночной миопии, при которой изменяется активность вегетативной иннервации в сторону превалирования парасимпатической, как это бывает и при спазме аккомодации (А. И. Дашевский, 1973).

Таким образом, истинная ОУ глаза, развивающаяся в процессе их онтогенеза, должна быть эмметропической (А. И. Дашевский и А. А. Ватченко, 1976). Это соответствует анатомической структуре глаз, диаметру колбочек в центральной ямке желтого пятна и функциональным свойствам органа зрения. Это означает, что равновесие подвиж* ного и весьма лабильного аппарата аккомодации соответствует эмметропической установке глаз при взгляде вдаль.

Определить момент такого равновесия легко субъективным методом исследования клинической рефракции глаза. Основная статическая рефракция глаз — эмметропия. Миопическая и гиперметропическая статические рефракции определяются по степени их коррекции.

Если же исходить из определения покоя аккомодации различными способами и считать, что ОУ глаз большею частью миопическая, то результаты практического измерения ОУ глаз будут зависеть от, способа исследования.

Цсходя из современных установок, можно считать, что статическая рефракция — это клиническое равновесие аккомодации, а не ее полное или почти полное расслабление.

Классификация клинической рефракции глаз. Bce классификации видов рефракции глаза после Дондерса (1863), который предложил различать эмметропию, гиперметропию и миопию, не могли претендовать на серьезную научную обоснованность ввиду отсутствия достаточных фактических материалов.

Так, Tscherning (1883) делит миопию на следующие формы: 1 — обусловленная случайным несовпадением между главным фокусом оптической системы и сетчатки глаза; 2 — функциональная, связанная с работой на близком расстоянии (без патологии со стороны глаз); 3 — имеющая в основе хориоидит. E. Ж. Трон (1935) положил в основу своей классификации эмметропию. Он различает 4 вида аметропий (отклонений от эмметропии): осевую, рефракционную, смешанную, комбинационную.

А. И. Дашевский (1956, 1962), изучив оптические основы комбинационной аметропии по данным E. Ж. Трона и своих исследований, доказал, что в зависимости от изменчивости преломляющей силы роговицы и хрусталика каждый случай комбинационной аметропии (по E. Ж. Трону) может в действительности относиться или к осевой аметропии, или к одному из биологических вариантов эмметропии. Рефракционных же аметропий (статических) вообще не существует, они имеют осевую природу. Рефракционными можно назвать только виды рефракции, которые возникли в результате присоединившегося спазма аккомодации.

Duke-Elder (1946) разделил рефракцию на эмметропию, простую и патологическую аметропии. Причинами простых аметропий могут быть изменения: 1 — длины оси глаза (при укороченной — гиперметропия, при удлиненной — миопия; в случае глубокой передней камеры — гиперметропия, мелкой — миопия); 2 — кривизны преломляющих поверхностей роговицы и хрусталика (при малой — гиперметропия, при большой — миопия); 3 — показателя преломления (при понижении — гиперметропия, при повышении — миопия). Патологическая аметропия может быть осевой, при врожденных деформациях, дегенеративной и приобретенной в связи с заболеваниями.

Sorsby с соавторами (1957) на основании своих измерений оптических элементов в более чем 300 глазах пришел к выводу, что аметропия в пределах ± 4,0 Д наблюдается настолько часто, что ее можно считать биологическим вариантом, занимающим срединную часть кривой нормального распределения по Гауссу. Случаи с более высокой степенью аметропии он относит к унаследованным.

B 1951 г. А. И. Дашевский выдвинул теорию первичной и вторичной рефракции глаза, на базе которой разработал новую классификацию видов рефракции глаза. Основные ее положения следующие: 1) форма глаза у человека, как правило, шаровидная; 2) к окончанию роста шаровидного глаза оптический компонент его рефракции заканчивает свое развитие с тенденцией к образованию эмметропии, что и обеспечивает наилучшее приспособление зрительного анализатора к внешней среде; 3) под влиянием непрерывно изменяющихся в течение жизни требований к зрительной функции со стороны внешней среды и организма устанавливаются окончательные корреляционные соотношения между оптическим и анатомическим компонентами рефракции глаза. Таким образом, образуется первичная рефракция глаза, которая зависит как от наследственных факторов, так и от непрерывного взаимодействия между внешней средой и растущим целостным организмом; 4) при наличии неблагоприятных-факторов внешней среды и внутренней среды организма (в школе или на производстве, различные заболевания и т. д.) форма глаза вместо шаровидной (первичной) становится удлиненной (вторичной), вследствие чего рефракция усиливается (развивается миопия); 5) вторичная рефракция развивается всегда на базе первичной при изменении формы глаза от шаровидной к удлиненной.

Рис. 5. Изменение рефракции при спазме аккомодации.

Лишь у отдельных лиц она возникает из-за патологического увеличения всех размеров глаза при сохранении его формы.

Истинную клиническую рефракцию можно определить обычным субъективным методом исследования только B условиях полной медикаментозной циклоплегии или оптикорефлекторного расслабления спазма аккомодации (дивергентная дезаккомодация и микрозатуманивание). Почти всегда в гиперметропических глазах имеется физиологический спазм (напряжение) аккомодации для превращения гиперметропии в ложную эмметропию (рис. 5). При усилении спазма аккомодации и переходе его в патологический ложная или истинная эмметропия превращается в ложную миопию.

Онтогенез первичной рефракции завершается к концу первого десятилетия жизни: 1) идеальная сферическая эмметропия — это основной, наиболее совершенный вид первичной рефракции, когда фокусное расстояние оптической системы и размеры глаза таковы, что изображение совпадает с сетчаткой; 2) оптическая гиперметропия, или гиперметропическая разновидность сферической эмметро- пии, когда из-за изменчивости роговицы и хрусталика задняя главная плоскость глаза несколько сдвинута кзади и главный фокус оказывается за сетчаткой (в пределах

2,0 Д); 3) оптическая миопия, или миопическая разновидность сферической эмметропии; по тем же причинам главный фокус оказывается кпереди от сетчатки (также в пределах 2,0 Д).

Рис* 6. Изменение сферической и астигматической рефракции при изменении длины оси глаза.

При всех видах рефракции почти всегда наблюдается астигматичность роговицы. Сферических роговиц очень мало. Астигматичность роговицы связана с передающейся по наследству астигматической формой глаз. При прямом астигматизме глаз слегка сплюснут по вертикали, при обратном — по горизонтали.

Астигматизм не является самостоятельным видом рефракции. Bce виды клинической рефракции в какой-то степени астигматичны. Следует различать клинические рефракции (эмметропия, гиперметропия, миопия), сферические (при астигматичности не более 0,25 Д) и астигматические.

Поэтому помимо сферической выделяют 3 вида астигматической эмметропии: 1) в одном сечении глаза — эмметропия, а во взаимноперпендикулярном — гиперметропия (простой гиперметропический астигматизм); 2) при тех же условиях в другом сечении — миопия (простой миопический астигматизм); 3) в одном сечении глаза — миопия, а в другом — гиперметропия (смешанный астигматизм).

Как доказано, размеры глаз при всех этих биологических вариантах эмметропии одинаковые — от 22 до 27 мм, то есть такие же, как при идеальной эмметропии.

Преломляющая сила хрусталика таких глаз составляет 52,0—68,0 Д и обратно пропорциональна длине их оси, как и при эмметропии. Исходя из сказанного, к пер-

Рис. 7. Ложная миопия на фоне осевой вследствие наслоившегося спазма аккомодации на гиперметропо-гиперметропический. астигматизм.

вичной рефракции следует относить и сферическую гиперметропию: 1) растущего детского глаза (по А. И. Дашев- скому, 1956), составляющую в среднем у новорожденных

4,0 Д, в 3—5 лет — 2,0 Д, в 7 лет — 1,0 Д. Такая физиологическая гиперметропия оптической коррекции не подлежит; 2) взрослых, возникшую из-за задержки роста глазного яблока; 3) астигматическую, которая является сложным гиперметропическим астигматизмом, когда в малых по размерам дальнозорких глазах (от 21 до 23—24 мм) в двух главных сечениях имеется гиперметропия, выраженная в различной степени.

Вторичная рефракция образуется из первичной вследствие патологического растяжения заднего полушария глаза. Различают вторичную гиперметропию, эмметропию и миопию (рис. 6).

При вторичной рефракции ось глаза всегда удлинена. Сложный миопо-миопический астигматизм — также вторичная рефракция, возникшая вследствие растяжения заднего полушария глаза с астигматической эмметропией, когда сначала в одном сечении была эмметропия, а в перпендикулярном ему — миопия, а еще раньше — гипер- метропо-гиперметропический астигматизм (рис. 7).

Точное понимание такой классификации обусловливает необходимые лечебные мероприятия: при ложной близорукости — не корригировать, а лечить до восстановления эмметропии или даже гиперметропии, ликвидируя патологический спазм аккомодации; при осевой (истинной) близорукости — ликвидировать наслоившийся на нее спазм аккомодации, корригировать миопию по изложенным ниже правилам.