Манипуляции на фиброзной капсуле глаза

Манипуляции на фиброзной капсуле являются ответственным этапом почти любой сложной операции на глазном яблоке (экстракция катаракты, антиглаукоматозные операции, удаление внутриглазных инородных тел и мн.

Первое и очень важное действие, которое выполняется после обнажения склеры, — это ее захват инструментами. Для данной цели из пинцетов более других пригоден изогнутый микрохирургический со скошенными зубцами — типа «колибри» (рис. 84, а). Его острые наклонные зубцы почти без давления на глазное яблоко впиваются в эписклеру и надежно захватывают ее. Это особенно важно при манипуляциях на уже вскрытом глазном яблоке. Подобный пинцет снимается со склеры также без труда. Можно фиксировать эписклеру «в складочку» и более грубым пинцетом с хорошо заостренными кончиками того же типа. Однако более крупные зубцы излишне травмируют ткань, и иногда это вызывает кровотечение. Поэтому использование таких пинцетов может быть оправдано только в сочетании с какой-то иной, тоже относительно грубой манипуляцией (например, прошиванием склеры не очепъ острой иглой, вдавлением склеры для локализации разрыва сетчатки и т. д.).

Неплохим инструментом для прочной фиксации глаза за неповрежденную эписклеру является и ротационный глазной фиксатор (см. рис. 84,6). Ho для того, чтобы оба зубца при вращении впились в эписклеру, ось фиксатора должна быть ориентирована строго перпендикулярно поверхности глаза. Такое требование, естественно, ограничивает применение фиксатора легкодоступными передними отделами склеры.

Захват эписклеры выполняется с различными целями. Одна из них — это разрез фиброзной капсулы глаза. Он может проводиться либо непосредственно у места фиксации ткани, либо на некотором удалении от него. Чем ближе будет расположено место приложения режущего инструмента к зоне фиксации склеры, тем более эффективна фиксация, тем увереннее можно проводить разрез по намеченному плану. Поэтому при первой возможности точку фиксации глазного яблока надо переносить на край уже на чатого надреза. Такой захват, кроме того, всегда прочнее захвата за поверхность не надрезанной склеры. B зависимости от формы краев надреза он осуществляется при помощи различных пинцетов.

Если нужно захватить сглаженный край наклонного разреза склеры, то сделать это удается также только при помощи микропинцета со скошенными зубцами. Полезен этот инструмент и при прямоугольном профиле края разреза. Ho в последнем случае, а также при захвате истончающегося наподобие козырька края склеры более щадящим и достаточно надежным оказывается микропинцет Хоскина.

Продлить первоначальную насечку склеры в несквозной разрез нужной длины, глубины и формы можно кусочком бритвенного лезвия или скарификатором. Преимущества и недостатки каждого из этих инструментов были рассмотрены во второй главе. Дополнительно необходимо отметить лишь то, что легкость этой процедуры зависит не только от конфигурации и остроты лезвия инструмента, но и от уровня внутриглазного давления. При манипуляциях на гипотоническом глазу все ножи кажутся тупыми. B трудных случаях несквозной разрез можно облегчить искусственным повышением внутриглазного давления при помощи плоской лопаточки, которую ассистент вдавливает в склеру на противоположной стороне глазного яблока.

Послойное углубление режущего инструмента в склеру необходимо вести при хорошем зрительном контроле. Для этого необходим тщательный гемостаз миниатюрным электротермокаутером — батарейным (рис.

Несквозной разрез склеры часто предназначается для последующего выкраивания лоскута нужной толщины. Предельной глубиной расслоения следует считать такую, когда дно образуемого кармана имеет уже не белый, а синевато-аспидный оттенок за счет просвечивания темной ткани увеального тракта. Для верной оцен-

Рис. 85. Микрохирургические электрокаутеры: a — батарейный; б — сетевой

Рис. 86. Вакуумные микроотсосы: a — водоструйный; б — электрический

ки нужно следить, чтобы склера не подсыхала, периодически увлажняя ее из капельницы. Дело в том, что подсыхающая склера становится более прозрачной и увеальный тракт начинает просвечивать при еще недостаточной глубине разреза. Ho избыточное увлажнение зоны выкраиваемого кармана также нежелательно. Образующийся в углублении кармана мениск жидкости мешает выдерживать правильный уровень расслаивающих движений инструмента.

Для расслаивания склеры, как упоминалось ранее, используют различные ножи-расслаиватели с умеренно острым округлым лезвием. При каждой подобной манипуляции выбирают тот нож, об-

і

щий изгиб которого соответствует кривизне поверхности глазного яблока в данном участке. Технически удобнее формировать отворачивающиеся Г- и П-образные лоскуты. B этих случаях зона активного разделения слоев ткани и сам край все время хорошо видны, а гемостаз легко выполним (рис. 87, а, б). Труднее выкраивать так называемые «карманы» (рис. 87,в). При этом следует пользоваться почти тупым ножом-расслаивателем и при возможности коаксиальным освещением, которое направляется почти по касательной к поверхности склеры. Расслаивание в глубине кармана легче вести при некоторой гипотонии глаза для того, чтобы иметь возможность визуально контролировать глубину расслаивания, придавливая инструментом дно кармана книзу. Ho нередко отчетливо видеть линию расслаивания все же мешает мениск влаги, постоянно накапливающийся между слоями склеры в углу кармана. Поэтому необходимо все время осушать его микроотсосом или с помощью марлевых полосок. Они должны быть ўже, чем вход в карман, а подвернутые края не иметь бахромки. По команде хирурга ассистент захватывает очередную полоску анатомическим пинцетом за верхний конец и укладывает ее средней третыо на зону кармана (рис. 88,a,6). Хирург концом расслаивателя погружает сладывающуюся вдвое полоску в карман и тщательно просушивает линию дальнейшего расслоения (рис. 88,в). Затем и нож, и полоску марли быстро извлекают из раны, открывая хирургу просушенное в глубине операционное поле (рис. 88,г,д). Bo время всех этих манипуляций хирург левой рукой пинцетом приподнимает «крышу» кармана, обеспечивая его постоянное зияние.

При выкраивании глубоких карманов, которые заходят в заднюю полусферу глазного яблока, следует быть очень осторожным, чтобы не повредить ампулу v. vorticosae, которая у некоторых лиц может простираться в склере кпереди до экватора глаза.

Несмотря на малую толщину склеры вблизи лимба, при необходимости ее удается разделить не только на два, но и на три лежащих друг над другом слоя. Ho на участках под прямыми мышцами, в особенности при высокой близорукости, склера бывает столь истончена, что и один несквозной лоскут выкраивается с трудом.

Te склеральные лоскуты, которые образуются для прикрытия в конце операции места небольшого сквозного разреза фиброзной капсулы (например, при антиглаукоматозных вмешательствах, при удалении внутриглазных инородных тел и т. д.), фиксируются

Рис. 87. Схемы выкраивания склеральных лоскутов (а, б) и кармана (в)

Рис. 88. Техника просушивания склеральных карманов (объяснение

в тексте)

на прежнем месте погружными швами: узловыми (шелком № Os) или непрерывным (капроном № Ою). Эти швы не преследуют цели герметизации полости глазного яблока, они накладываются не слишком часто. Микроигла должна быть крутоизогнутой (3/s—iIs)- Ee предпочтительнее проводить сначала через лоскут — со стороны эписклеры, а затем сквозь противоположный край разреза на той же глубине. При наложении таких швов края склерального лоскута захватывают микропинцетом Хоскина.

Если склеральный лоскут тонок, то для большей надежности шва вколы и выколы следует производить подальше от его краев. При этом первый этаж узла нельзя затягивать полностью во избежание деформации глубоких слоев склеры. Ho иногда именно

Рис.

вдавление внутренних частей капсулы глаза является основной целью оперативного вмешательства (папример, прп отслойке сетчатки). Возросшее натяжение поверхностных слоев склеры в подобных случаях требует использования уже матрацных швов из более толстого шовного материала, лучше из плетеного синтетического материала № 0—O2, который почти не проскальзывает в узле даже при одном перехлесте нитей в первом этаже шва.

Существует несколько вариантов матрацных швов. При первом (рис. 89, а) глубокие слои склеры вдавливаются больше, так как избыточный край заднего лоскута оказывается погруженным под передний. Однако провести такой шов относительно трудно, особенно через задний край разреза. Проще проводится нить так, как изображено на рис. 89, б. Ho при этом избыточная ткань заднего лоскута остается снаружи и не усиливает вдавление.

B типичном варианте склеральные П-образные швы накладываются с интервалом около 5 мм при такой же ширине базы между двумя нитями каждого шва. Медленное и последовательное подтягивание таких швов с завязкой второго этажа узла «бантиком» позволяет добиться нужного вдавления постепенно, без риска прорезывания нитей сквозь склеру, что может произойти при насильственном стягивании узловых швов на фоне повышающегося внутриглазного давления.

При проведении стежков нити сквозь склеру за экватором в направлении, концентричном лимбу, лучше использовать слабоизогнутые иглы, поскольку оттягивание теноновой капсулы вместе с орбитальной клетчаткой от глазного яблока ретрактором не обеспечивает достаточного зазора для полного выкола крутоизогнутой иглы. Наоборот, при проведении менее удобных стежков шва в меридиональном направлении (к лимбу) предпочтительнее игла с максимальной кривизной, которая занимает меньше места.

При вколах иглы со стороны эписклеры ассистент должен тщательно отодвигать в стороны рыхлые ткани, расположенные около места вкола, так как они легко увлекаются крученой или плетеной нитью в шовный канал и формируют в последующем рубцовые тяжи. Для этой цели могут быть использованы многие инструменты: ретракторы, лопаточки, крючки, бранши разомкнутых пинцетов и т. п. (см. гл. 4).

Втягивание сложенной вдвое немикрохирургической НИТИ B склеральный канал за иглой может потребовать избыточного усилия. Избежать этого можно, если расширить канал в ткани боковыми покачиваниями иглы (рис. 90).

B особо труднодоступной зоне глазного яблока склеру можно прошить в основных направлениях специальными миниатюрными иглами возвратного действия (рис. 91,a,6). После выкола острия такой иглы заряженную в нее нить с любой стороны прочно захватывают микроиглодержателем или остроконечным пинцетом, а саму иглу обратным движением извлекают и снимают с нити. Второй стежок П-образного шва, располагающийся ближе к лимбу, удобнее выполнять зарядив задний (длинный) конец нити в обычную склеральную иглу. Если для обоих стежков решено использовать одну и ту же возвратную иглу, то нужно точно соблюдать правила захвата нити у ушка иглы после выкола. B первый раз захватывается к о p о т к и й конец нити, а во второй — д л и н н ы й, тянущийся к уже наложенному стежку. Если нарушить это правило, то игла может остаться на средней петле шва в несъемном состоянии. B этом случае шов придется извлекать и накладывать сначала.

Погружение участков склеры можно обеспечить и без выкраивания встречных склеральных лоскутов наложением металлической съемной клипсы M. M. Краснова (рис. 91, в), проведением эписклеральных П-образных швов в нужных направлениях с подкладыванием алло- и гомопластических материалов или без них,

■

циркляжем при помощи нити или ленты из силиконового каучука. Эти способы вдавления склеры проще.

Склеропластические манипуляции проводятся на различном удалении от лимба. Для отложения нужного расстояния от края роговицы используют специальные измерители. Циркулярный измеритель (рис. 91, г) пригоден для работы на открытых участках поверхности глазного яблока. Его можно использовать и для нанесения далеких отметок, прибегая к повторным замерам с увеличением насильственного новорота глаза. Дуговой измеритель (рис. 91, д) предназначен для одномоментного откладывания сравнительно больших отрезков. Ho им пользоваться трудно, так как видеть одновременно и лимб, и какую-либо точку на задней полусфере глазного яблока невозможно. Кроме того, оба эти инструмента в принципе не обеспечивают хирургической точности воспроизводства проекции патологических внутриглазных объектов, которые обнаруживаются офтальмоскопически или рентгенологически, на поверхности склеры. Поэтому, если эти объекты способны образовывать контрастные тени (инородное тело, пигментная опухоль), хирургическую их проекцию на склеру

Рис. 90. Техника расширения канала, образуемого иглой в склере

Рис. 91. Некоторые дополнительные инструменты для манипуляций на склере (объяснение в тексте)

Рис. 92. Техника офтальмохирургической локализации разрыва сетчатки при помощи пинцета (объяснение в тексте)

следует осуществлять методом диафаноскошш. Если же офталь- москопируемые объекты теней не образуют, то нужно применять следующий прием.

Хирург располагает свой глаз напротив того меридиана, где он видит, например, разрыв сетчатки (рис. 92,a). Меридиан обозначают точкой у лимба (1). Правой рукой при помощи длинного изогнутого хирургического пинцета со скошенными зубцами после разворота глазного яблока к себе хирург захватывает обнаженную эписклеру примерно в точке проекции разрыва (рис. 92, б). Затем сомкнутый пинцет погружается в глубину орбиты так, чтобы развернуть глазное яблоко в положение, удобное для офтальмоскопии разрыва (рис. 92, в). Вдавливая концы пинцета вместе с захваченным участком склеры вглубь глаза, хирург при помощи ручного электроофтальмоскопа в чехле или лобного офтальмоскопа (зеркала) и стерильной лупы в 20,0 Д разыскивает на глазном дне участок вдавления (2), который хорошо заметен даже под отслоен-

ной сетчаткой как серовато-коричневый промииирующий бугор. Ha глаз определяется взаимное положение этого бугра и дефекта сетчатки (3). Если окажется, что с первого раза пинцет не попал на область разрыва (рис. 92,в), то глазное яблоко вновь разворачивают к себе, второй аналогичный пинцет прочно накладывают на склеру с поправкой на величину обнаруженной ошибки (рис. 92, г), первый пинцет снимают и повторяют офтальмоскопию с вдавлением (рис. 92, д). Обычно требуется не более 3—4 таких манипуляций для совершенно точной локализации объекта на глазном дне (рис. 92,д,е). Когда это достигнуто, глаз снова выводят пинцетом в основную рабочую позицию, и склеру в месте захвата маркируют термокоагулятором или остро заточенным анилиновым грифелем.

Диатермокоагуляция внутренних оболочек глаза через всю толщу склеры травматична и не очень надежна. Склера под действием тока сморщивается, что ведет к заметному сокращению площади вдавливаемого участка и повышению внутриглазного давления. Наоборот, диатермокоагуляция через глубокие слои склеры не вызывает заметного сморщивания капсулы глаза. Кроме того, в этом случае термическое воздействие на сосудистую оболочку легче дозировать, а сохранение поверхностных слоев склеры уменьшает опасность формирования мощных послеоперационных рубцов в зоне вмешательства. Для прижигания различных по топографии участков склеры нужно использовать электроды разной формы (рис. 93). Особенно удобны «самоцентрирующиеся» электроды (по Горбаню) (рис. 93, б). Ось рукоятки в таком электроде проходит значительно ниже точки контакта наконечника с поверхностью глазного яблока. Благодаря такой конструкции коагулирующая площадка при малейшем давлении устанавливается точно вдоль поверхности склеры, но не стремится повернуться набок, как в электродах обычной формы. Это позволяет работать в глубине карманов без зрительного контроля.

Для безопасной коагуляции истонченной склеры с вдавлением удачными оказались разработанные нами шариковые электроды (рис. 93,r), у которых шарик выполнен из диэлектрика, а торец металлического стержня выходит на поверхность лишь в наиболее выпуклом месте шарика.

Коагуляты наносятся с интервалами в 2 мм, чтобы частично сохранить кровообращение в сосудистой оболочке и пе прекратить воспалительно-экссудативный процесс в этой зоне. Если операция проводится на фоне прилегшей сетчатки или же вдавлением электрода в оболочки гипотоничного глаза удается инвагинировать xo- риоидею до отслоенной сетчатки, то коагулянты должны выполняться особенно осторожно. Bo избежание некроза сетчатки и выраженного термического повреждения коллагеновой стромы стекловидного тела, сморщивание которой приводит к появлению новых разрывов, необходимо офтальмоскопически контролировать характер появляющихся на глазном дне коагуляционных очагов.

Рис. 93. Диатермические электроды различной формы и конструкции (объяснение в тексте)

Даже располагая электродами с надежно изолированными боковыми поверхностями (см. гл. 5), необходимо периодически просушивать коагулируемую поверхность для равномерности теплового воздействия. Технически эта манипуляция выполняется так же, как и в ходе выкраивания склеральных карманов.

Диатермокоагуляция в области резко истонченной склеры и ближе 3—4 мм от видимых ампул вортикозных вен опасна. Здесь ее лучше заменить холодовым воздействием, которое B простейшем варианте может быть выполнено с помощыо кусочков твердого углекислого газа или же обычного криоэкстрактора. для однократной криопексии наконечник криоэкстрактора, очищенный от инея, плотно прикладывают к склере примерно на 30—25 с. Если охлаждение осуществляется через дно склерального кармана, то срок этот уменьшается до 20 с.

Как упоминалось, после выкраивания несквозного склерального лоскута полость глаза может вскрываться рассечением глубоких слоев склеры. Форма таких разрезов может быть различной, но всегда нужно стремиться к тому, чтобы они могли быть полностью прикрыты покровным склеральным лоскутом. Это будет препятствовать врастанию эписклеральной ткани внутрь глаза и образованию шварт.

Разрез глубоких слоев склеры должен производиться с особой осторожностью во избежание травмы увеального тракта. Если он выполняется кусочком бритвенного лезвия или заостренным скарификатором, то хирург и ассистент уже после незначительного падреза должны начать разводить его края микрохирургическими пинцетами типа «колибри», чтобы не пропустить момента появления на дне разреза темной полоски увеальной ткани. Затем конец плоского микрошпателя вводится иод склеру в направлении лимба (конец инструмента должен скользить по внутренней поверхности склеры). Убедившись в том, что разрез сквозной, хирург переворачивает лезвиедержатель в кисти лезвием вверх и подводит режущую кромку острия под склеру. Осторожными движениями на себя разрез продолжают в нужном направлении. Его можно продлить и при помощи небольших изогнутых по ребру («синусотомических») ножниц. Их тонкая нижняя бранша вслед за шпателем легко подводится под склеру. Если предполагается обнажить большую зону увеального тракта, то предварительно необходимо подшить к склере фигурное глазное кольцо соответствующей формы.

При проведении сквозных склеральных разрезов нужно помнить, что по меридианам 3 и 9 часов почти до лимба в супрахо- риоидальном пространстве проходят длинные задние цилиарные артерии и нервы, а в промежуточных меридианах позади экватора — ампулы вортикозных вен.

Более щадящим считается разрез склеры трепаном. Циркулярный нож при полном прорезывании ее входит в контакт с тканью сосудистого тракта почти сразу всей кромкой. Поэтому лезвие не прорезает, а обычно отодвигает эластическую увеальную ткань, весьма рыхло соединенную со склерой. Этот полезный эффект выражен меньше при глазной гипертензии.

Частный случай вскрытия склеральной капсулы — это ее пункция с целью выпускания субретинальной жидкости. Нередко применяемая «слепая» пункция оболочек мало оправдана, так как иногда приводит к внутриглазным кровотечениям из хориоидальных сосудов. Желательно, пользуясь микроскопом, в нужном месте обнажить сосудистую оболочку на участке в 2—3 мм, затем раздвинуть края раны склеры с помощью предварительно наложенных тонких швов-держалок или специального микроранорасширителя, найти на сосудистой оболочке участок, лишенный крупных сосудов, и перфорировать его диатермической иглой. После истечения нужного количества субретинальной жидкости шов затягивают.

Герметизацию склеральных разрезов нужно производить с особой тщательностью, используя наиболее тонкие крутоизогнутые иглы, лучше атравматические с ромбической заточкой или с обратной режущей граныо, заряженные микрохирургическими (в том числе и синтетическими) нитями. Ведь склера, в отличие OT роговицы, мало набухает; разрезы в ней не имеют тенденции к самоадаптации, а входные и выходные отверстия после проведения иглы зияют. Предпочтительнее накладывать почти сквозные узловые швы с интервалом в 1—1,2 мм.

Техника вскрытия передней камеры в области лимба зависит и от цели вмешательства, и от инструментария, которым располагает офтальмохирург. Так как разрез в этой зоне всегда сопровождается кровотечением и опасностью затекания крови в переднюю камеру, разрез лимба лучше осуществлять в два этапа: сначала несквозным надрезом обнажить прозрачные слои лимба, прицельно коагулировать кровоточащие сосуды и лишь затем произвести сквозной разрез. Предварительный несквозной разрез лимба позволит также более точно наложить предварительно швы на обе губы будущей операционной раны.

Для протяженного несквозного разреза лимба удобнее использовать склеротом (скарификатор), конструкция которого, как упоминалось, предупреждает преждевременное вскрытие полости глаза. Если протяженность разреза невелика, то можно пользоваться кусочком бритвенного лезвия, но осторожно. Часто не удается с первого раза разрезать ткань лимба на достаточную глубину, и насечку приходится углублять. Чтобы правильно выполнить эту манипуляцию, нужно хорошо видеть дно разреза впереди лезвия движущегося ножа. Это не всегда возможно, так как предварительная коагуляция не спасает от кровотечения, возникающего из глубоких сосудов в ходе надреза лимба. Поэтому особую важность приобретают действия ассистента, который должен продвигать канюлю отсоса по дну уже выполненной насечки на расстоянии 3—5 мм впереди от кромки лезвия. Такой прием позволяет зрительно контролировать ход разреза даже при длящемся кровотечении.

Оценка глубины выполненного разреза производится визуально. Можно воспользоваться и следующим приемом. Боковой плоскостью склеротома слегка отдавливают роговичный край разреза к центру роговицы. Если при этом формируются выраженные складки ее стромы, то глубина предварительного разреза может считаться достаточной (около 2/з толщины лимба).

Важную роль играет наклон плоскости ножа к поверхности лимба. Для выполнения разрезов, которые должны широко открывать переднюю камеру, плоскость ножа лучше ориентировать почти перпендикулярно поверхности лимба, лишь с небольшим наклоном рукоятки в сторону склеры. При таком надрезе края раны смыкаются и проводить швы через них удобно. Наоборот, если передняя камера вскрывается на небольшом участке (например, при извлечении инородного тела), то плоскость ножа желательно ориентировать почти параллельно плоскости радужки. Правда, такой надрез несколько затрудняет наложение шва на склеральную губу раны, но зато позволяет с меньшей для роговицы травмой вводить в переднюю камеру инструменты, внутриглазная часть которых должна продвигаться над плоскостью радужки.

Предварительные швы на края разреза лимба в зависимости от опыта хирурга и качества игл можно накладывать одномоментно через обе губы раны или раздельно. Первый вариант обеспечивает более точное проведение иглы через обе губы раны (рис. 94, а, б), но требует извлечения внутренней петли шва и ее укладывания вокруг разреза (рис. 94, в, г). Основная опасность, которая ожидает хирурга при выполнении данной манипуляции,— это проведение иглы (а следовательно, и нити) под дном надреза лимба. Петлю такой нити захватить инструментом и вывести в рану невозможно; шов приходится снимать и накладывать вновь. Поочередная фиксация обоих краев разреза лимба (см. рис. 94, а, б) доляша быть прочной. Для этого используют микрохирургический пинцет со скошенными зубцами или пинцет Хоскина.

Рис. 94. Техника одномоментного наложения предварительного шва на края разреза лимба (объяснение в тексте)

Выступы лицевого черепа, векорасширитель, наркозная маска определяют желательную величину и общую форму инструмента. Обычно пинцет хирург удерживает в левой руке. При операции на левом глазу для наложения швов по всей длине разреза можно использовать пинцеты типа «колибри» (со значительным изгибом рабочих концов книзу). Использованию этого пинцета при манипуляциях на внутренней половине правого глаза мешает переносица. Особенно неудобно захватывать здесь ткани, если применяется масочный наркоз. Поэтому для правого глаза лучше иметь еще один микрохирургический пинцет, но с прямой рукояткой.

При двухэтапном проведении нити через края надреза надо очень тщательно следить, чтобы выкол и вкол на внутренних краях обеих губ раны совмещались достаточно точно. Для правильного захвата необходимо сначала завести нижнюю браншу раскрытого микрохирургического пинцета вглубь разреза на 0,5 мм, наклонив пинцет рукояткой к себе. Затем верхнюю браншу прижимают к нижней, захватывая при этом полоску ткани около 1 мм шириной (рис. 95,1). После этого пинцет наклоняют в положение «от себя». Легкое выворачивание захваченной губы разреза необходимо для более контролируемого выкола иглы в рану (рис. 95,11). Иглу проводят сквозь роговичную часть разреза чуть правее места захвата ткани или же точно под пинцетом. При этом необходимо следить, чтобы конец иглы на выколе не попал в нижнюю браншу пинцета. После того, как более половины иглы выйдет из ткани, ее перехватывают иглодержателем без разворота его в пальцах и выводят из раны настолько, чтобы нить за ней вытянулась из шовного канала на половину своей длины. После этого склеральную губу разреза захватывают вначале дальней браншей пинцета (нри наклоне инструмента «от себя») (рис. 95, Ш), а затем после фиксации ткани второй браншей пинцет наклоняют «на себя» (рис. 95,IV). He перехватывая иглу в иглодержателе, ее вкалывают в склеральную губу раны у пинцета строго против места выкола из роговичной губы, проводят в меридиональном направлении сквозь ткань и выводят в 0,5—1 мм от края разреза лимба (рис. 95,V), наклонив пинцет при этом снова немного «от себя». До того, как хирург осуществит вкол в склеральную губу раны, ассистент должен подхватить середину нити пинцетом и удерживать еѳ на весу, формируя петлю, которую в последующем укладывают в окружности разреза лимба (рис. 95,VI).

Если вскрытие фиброзной капсулы осуществляется после выкраивания лоскута конъюнктивы основанием к лимбу, то разрез лимба должен быть сделан так, чтобы на роговичной губе раны осталась полоска ткани лимба шириной 1 мм, свободная от покровных тканей. Через эту полоску в последующем будут проводиться швы. Если лоскут конъюнктивы формируется основанием вверх (к своду), то этой заботы не возникает. Переднюю камеру вскрывают кусочком бритвенного лезвия из дна несквозного надреза лимба в промежутке между предварительно наложенными швами. Первоначальный сквозной разрез не должен превышать 5 мм из-за опасности повреждения радужки, которая с током влаги устремляется в рану. Вправить ее обратно можно только после достаточного опорожнения передней камеры. B рану осторожно вводят средний шпатель. Затем его поворачивают на ребро, влага вытекает, и радужка уходит на место.

Рис. 95. Техника двухэтапного проведения предварительного шва сквозь края разреза лимба (иглодержатель не показан, объяснение

в тексте)

Рис. 96. Неправильное (а) и правильное (б) проведение ножниц в разрез лимба

Пока радужка не займет свое обычное положение, опасно приступать к дальнейшему рассечению лимба. He так уж страшно чуть надрезать радужку; опасно другое — при последующем введении в переднюю камеру ножниц их нижпяя бранша может войти в отверстие под радужку (рис. 96, а), и тогда отсеченной окажется значительная ее часть. Отсюда правило: нельзя смыкать роговичных ножниц до того, пока нет уверенности в том, что их нижнее лезвие лежит на радужке (рис. 96, б).

Роговичные ножницы (правые и левые) можно удерживать в пальцах с разным наклоном рукоятки. Чем больше наклон, тем более лоскутным оказывается разрез. Смыканием брапш ножниц разрез продолжают в нужную сторону. Затем ножницы передвигают дальше, и разрез удлиняют. Необходимо следить за тем, чтобы каждое последующее смыкание лезвий в точности продолжало начатую линию разреза.

Предварительно наложенные швы затрудняют сквозной разрез лимба ножницами даже при раскладывании смоченных петель нити на тканях по обе стороны от разреза. Поэтому нити, разложенные на роговичной и склеральной губах разреза, попарно захватывают двумя пинцетами для швов и растягивают в противоположных направлениях, открывая тем самым дно разреза так, чтобы ножницы не повредили шов. Если пинцетом будет захвачена только одна из двух нитей на данной стороне разреза, то при натягивании она будет скользить в шовном канале и должного зияния раны не получится.

При этих манипуляциях взаимное положение рук хирурга и ассистента зависит от ориентации ножниц, обычно удерживаемых в правой руке. Если разрез ведется влево (рис. 97,a), хирургу удобнее захватить склеральные концы нитей (1), а ассистенту — роговичные (2). При ориентации ножниц вправо (рис. 97,6) хирург захватывает пинцетом роговичные нити (2), а ассистент — склеральные (1). После того, как разрез миновал линию очередного предварительного шва, его петлю (если она невелика и мешает дальнейшему проведению разреза) можно безбоязненно уложить на верхнюю брашну ножниц.

По завершении манипуляций на содержимом глазного яблока сквозной лимбальный разрез, стянутый 1—3 предварительными

Рис. 97. Положение рук хирурга и ассистента, а также инструментов при расширении разреза роговицы в обе стороны (объяснение в тексте)

швами, герметизируется. Под герметизацией следует понимать состояние, при котором в конце операции можно восстановить нормальный тургор глазного яблока введением в его полость не только воздушного пузыря, но и жидких заменителей влаги передней камеры. Для такого закрытия раны лучше всего использовать узловые шелковые швы № Os, которые накладывают с интервалом не более 1,5 мм (рис. 98,a—в). Правильное совмещение краев разреза лимба может быть обеспечено также и непрерывным швом капроновой нитью № Ою, один из вариантов которого приведен на рис. 98, г. Ho в раннем послеоперационном периоде он не очень надежен, так как разрыв нити хотя бы в одном месте приводит к расхождению краев разреза на довольно большом участке. B конце вмешательства полезно заменить завязанные предварительные швы на окончательные микрохирургические и зафиксировать конъюнктиву.

Накладывая швы на края разреза лимба, нужно отводить глаз в противоположную сторону тягой за уздечный шов и за концы предварительно наложенных швов на лимбе. Для равномерного распределения тяги на все нити необходимо подгонять их в пальцах при отведениях глаза вниз (рис. 99, б, д), влево (а, г) и вправо (в, e).

Вскрывать переднюю камеру можно и разрезом p о г о в и ц ы вблизи лимба. Такая операционная рана заживает дольше, чем более склерально произведенный разрез. Тем не менее разрез роговицы незаменим там, где даже незначительное кровотечение бывает нежелательным. Выполнение разреза в этой области имеет ряд особенностей.

Плотность ткани роговицы и легкость слущивания эпителия делают кусочек лезвия наиболее удобным и щадящим инструментом для производства несквозной насечки в роговице. Укреплять в лезвиедержателе его нужно весьма наклонно, чтобы режущая кромка двигалась под углом 30—40° к поверхности роговицы. Инструмент в руке удерживают так, чтобы плоскость разреза ориентировалась перпендикулярно поверхности роговицы; это увеличивает склонность краев раны к правильному смыканию и повышает герметизирующие свойства швов.

Несквозной разрез на нужную глубину для последующего вскрытия передней камеры желательно производить одномоментно. Выполнять последующие углубляющие насечки по едва заметной в прозрачной ткани первоначальной линии надреза трудно. Насечка в роговице становится более заметной, если в нее попадает немного крови из лимбальных сосудиков. Поэтому до завершения надреза по глубине осушать его от крови ассистенту не нужно.

Опасность преждевременного вскрытия передней камеры при разрезах роговицы не столь велика, как при разрезе лимба, так как в глубине рассекаемой ткани находится относительно прочная десцеметова оболочка. Момент выхода ножа на ее поверх-

Рис. 98. Некоторые варианты герметизации разреза лимба узловыми (а—в) и непрерывным (г) швами (объяснение в тексте)

Рис. 99. Правильное (а, б, в) п неправильное (г, д, e) натяжение нитей уздечного (1) и предварительных (2) швов

(объяснение в тексте)

ность узнается по исчезновению типичного «хруста», который сопровождает разрез стромы роговицы.

Быстро наступающий отек краев разреза роговицы создает более надежное смыкание его краев после наложения швов. Однако хирургическая прочность тканей в этой области меньше, чем в области лимба. Поэтому и вкол, и выкол иглы надо производить несколько дальше от краев разреза (не менее 1 мм).

Для некоторых особо точных манипуляций в передней камере глаза требуются небольшие по протяженности сквозные разрезы роговицы. Кусочки лезвия бритвы при этом также имеют преимущества перед катарактальным или копьевидным ножами, особенно если разрез не предполагается закрывать швом. C целью лучшей его самогерметизации разрез проводят не в поперечном, а в меридиональном направлении.

Наиболее часто манипуляции на роговице бывают связаны с кератопластикой (интерламеллярной, послойной и сквозной).

Пересадке роговичного лоскута в слои стромы, как правило, предшествует дугообразный надрез роговицы длиной около 4— 5 мм и глубиной 0,3—0,4 мм, выполненный в верхнем секторе глазного яблока кусочком бритвенного лезвия. Дальнейшее расслоение стромального листка с целью формирования ложа для трансплантата осуществляется шпателем, кривизна рабочей части которого должна примерно соответствовать кривизне роговой оболочки. Такая форма инструмента и затупленные его края способствуют сравнительно легкому продвижению шпателя в слоях роговицы на уровне первоначального надреза, но при условии, если угол между рукояткой инструмента и его рабочей частью будет приближаться к прямому. Вводить шпатель (рис. 100, 1) в рассеченную роговицу надо с наружной (височной) стороны под углом около 45° к линии надреза с таким расчетом, чтобы конец инструмента был направлен на внутреннюю часть лимба. B этом же направлении следует начинать расслаивание роговицы. Лишь после того, как шпатель пройдет в слоях стромы 3—4 мм, инструменту надо придать другое направление — к центру и книзу (2). B итоге расслоить строму роговицы нужно на таком протяжении, чтобы в ее кармане свободно разместился трансплантат избранного диаметра. При введении шпателя в надрез роговицы глазное яблоко необходимо отвести максимально книзу, используя для этого уздечный шов (3), наложенный на сухожилие верхней прямой мышцы, її микрохирургический пинцет (4), которым хирург прочно удерживает центральный край надреза роговицы. Шпатель, с помощью которого расслаивалась роговица, используется также для расправления и перемещения транслантата в слоях роговицы реципиента.

Заготовка трансплантата из трупного глаза для интерламеллярной кератопластики, равно как и для послойной пересадки роговицы, должна предшествовать основному этапу операции и осуществляться за отдельным столом. Глазное яблоко, удерживаемое хирургическим пинцетом за покровные ткани вблизи лимба, поочередно на несколько секунд погружают в два сосуда с водным раствором бриллиантового зеленого 1 : 1000. Вслед за этим глазное яблоко обмывают 0,25% раствором левомицетина, его экватор перехватывают стерильной марлевой салфеткой шириной около 5 мм и глаз вводят в поле зрения операционного микроскопа при 5-кратном увеличении. Вращательными движениями влажного банничка, пропитанного раствором левомицетина или другого антибиотика, тщательно удаляют весь эпителий. Кусочком бритвенного лезвия роговицу надрезают у лимба на нужную глубину, в зависимости от толщины выкраиваемого трансплантата. B надрез вводят шпатель и быстрым движением книзу расслаивают роговицу до противоположного меридиана. Дальнейшее расслоение роговицы осуществляют поворотами рукоятки шпателя вправо и влево. Закончив расслоение и удалив шпатель, глазное яблоко нужно наклонить и к роговице приставить трепан ФМ-4 со скользящим поршнем, предварительно втянув его на 1 мм в рукоятку инструмента. C помощью этого трепана выкраивается трансплантат нужного диаметра (рис. 101).

При послойной кератопластике, в отличие от интерламеллярной, трансплантат переносят на обнаженную поверхность роговицы. Для удаления измененного участка роговицы реципиента (воспалительный очаг, дегенеративные изменения, зона фистулы) используют трепан ФМ-5, винтовой поршень которого с нониусной шкалой позволяет регулировать глубину погружения режущей кромки в ткань. Под небольшим увеличением (X5) трепан устанавливают на соответствующую часть отведенной вниз или в сторону роговицы перпендикулярно ее поверхности. Удерживая трепан большим и средним пальцами правой руки, его начинают вращать по часовой стрелке. Указательным пальцем при этом умеренно надавливают на головку трепана. Сделав 1—2 оборота, меняют направление вращения трепана. Так продолжают до тех пор, пока режущая кромка не пройдет через все слои роговицы, намеченные для разреза. Снимать трепан с первоначальной линии надреза до полного прохождения на намеченную глубину не следует, так как установить его вновь точно по этой же линии не удается. Если все-таки трепан будет удален раньше времени, то дальнейшую насечку до запланированной глубины лучше осуществить кусочком лезвия, предварительно окрасив линию разреза раствором флюоресцеина или каплей крови. После того, как трепаном будет произведен разрез па соответствующую глубину, измененную ткань роговицы захватывают микрохирургическим пинцетом примерно на 11 часах и край ее оттягивают кверху. K этому месту в разрез, сформированный трепаном, вводят малый круглый нож-расслаиватель, режущей кромкой которого начинают иссечение диска. Эта процедура должна выполняться уже под большим увеличением (Xl2) осторожными, но размашистыми движениями. После иссечения диска раневую поверхность тщательно очи-

Рис. 100. Схема расслаивания роговицы шпателем (объяснение в тексте)

Рис. 101. Схема выкраивания несквозного трансплантата донорской роговицы (вид в операционный микроскоп):

1 — трепан; 2 — надрез роговицы

Рис. 102. Техника проведения фиксирующих швов сквозь роговичный трансплантат (объяснение в тексте)

щают, в том числе и от остатков крови, просушивают и покрывают заранее заготовленным трансплантатом. Последний фиксируют к роговице биологическим клеем или, что значительно надежнее, швами.

Первый шелковый шов № 0s, заряженный в крутоизогнутую микроиглу, обычно накладывают на 12 часах; эта процедура всегда сопряжена с большими трудностями, так как трансплантат еще нигде не укреплен. Поэтому при вколе и дальнейшем проведении иглы через ткань трансплантат смещается вправо — вверх. Вот почему при наложении первого фиксирующего шва трансплантат необходимо удерживать пинцетом типа Хоскина в трех точках: на 1 мм левее и правее 12 часов (левой рукой хирурга и левой рукой ассистента), а также на 6 часах (правой рукой ассистента) (рис. 102,a). Иглу и нить через трансплантат следует проводить довольно поверхностно — ведь этот шов предназначен для временной фиксации трансплантата и после наложения непрерывного шва будет удален. Фиксация трансплантата в противоположном направлении (строго на 6 часах) осуществляется уже легче, несмотря на то, что иглу приходится вести в непривычном направлении не «на себя», а «от себя». Однако и при наложении этого шва трансплантат желательно фиксировать в трех точках: пинцетами, взятыми соответственно в левую руку хирурга и правую руку ассистента в нижнем отделе, и левой рукой ассистента на 12 часах за проведенную, но еще не завязанную нить. Лишь после того, как будут наложены оба шва (на 12 и 6 часах), их одновременно завязывают хирург и ассистент при равномерном растягивании роговицы в вертикальном направлении.

Третий и четвертый швы накладывают строго по горизонтальным меридианам. Удобнее вначале провести шов на 9 часах (от роговицы реципиента к трансплантату), а затем на 3 часах (от трансплантата к роговице). Эти два шва также завязывают одномоментно.

Изложенная методика предварительной фиксации трансплантата должна обеспечить его равномерное растяжение и способствовать хорошему смыканию краев роговицы донора и реципиента после наложения непрерывного шва. Для непрерывного шва используется синтетическая нить № Ою на атравматической крутоизогнутой игле. Первый вкол желательно выполнить в верхненаружном квадранте. Здесь в последующем будет завязана нить, и сформированный от нее узел окажется в открытой части глазной щели, не вызывая лишней травматизации слизистой оболочки века. Для более надежного погружения узелка в ткань можно первый стежок шва провести целиком в роговице реципиента. Вы- кол последнего стежка такого непрерывного шва производится в ту же точку (рис. 103, а).

Каждый вкол иглы в трансплантат и ее выкол в роговице реципиента должны располагаться на расстоянии 1 мм от их краев в таком направлении, чтобы нить, проведенная через всю толщу трансплантата и соответствующие слои роговицы реципиента, была направлена к линии разреза примерно под углом 90°, а расстояние между ними составляло около 1,5 мм. Таким образом, если пересаживается трансплантат диаметром 8—9 мм, то вкол и выкол должны осуществляться примерно через каждые 30 мин (15°), т. e. в целом по кругу будет произведено 24 вкола и выкола. Закончив наложение непрерывного шва, предварительно завязывают синтетическую нить тройным перехлестом и микрошпателем

Рис. 103. Схемы наложения предварительных (1) и окон чательных (2, 3) швов на трансплантат: а — одинарный шов; б — двойной шов

или микропинцетом c плоскими губками выбирают «слабину» петель. После этого первый этаж шовного узла затягивают окончательно и узел фиксируют двумя этажами с однократными перехлестами нити. Концы их срезают кусочком лезвия под большим увеличением (X 20) у самого основания. При неосторожном подтягивании петель тонкая нить может разорваться. B таком случае следует вытянуть концы разорванной нити на 2—3 см и прочно связать их, а оставшиеся «хвостики» срезать только после полного затягивания и завязывания шва.

Небольшие по диаметру (4—5 мм) послойные трансплантаты не требуют столь тщательного укрепления. Более того, их можно фиксировать к роговице реципиента путем временного покрытия лоскута фибриновой пленкой или мягкой контактной линзой (с предварительным смачиванием трансплантата и его ложа биологическим клеем или без него).

Манипуляции на роговице при сквозной кератопластике в принципе не отличаются от действий хирурга во время послойной пересадки роговицы. Правда, есть одна важная особенность: во время сквозной пересадки роговицы каждый этап должен выполняться с особой тщательностью. Кроме того, для выкраивания роговичного диска используют специальный трепан ФМ-3 (см. гл. 2), который имеет закрытый сверху канал, что должно удерживать прорезанную часть роговичного лоскута от смещения внутрь инструмента. И все же трепанацию надо проводить очень осторожно, чтобы не повредить хрусталик, не перекашивать инструмент B сторону, а при первом же появлении внутриглазной жидкости немедленно удалить трепан. Дальнейшее рассечение ткани по линии, где надрез остался несквозным, следует проводить микрохирургическими роговичными ножницами при некотором наклоне верхней бранши к центру роговицы или же кусочком бритвенного

лезвия, режущая кромка которого устанавливается строго вверх. Наложение сквозных швов в рассмотренной выше последовательности также требует большой осторожности в связи с реальной возможностью повредить капсулу хрусталика или прошить ткань радужной оболочки. Поэтому при первой же возможности переднюю камеру следует восстановить пузырьком стерильного воздуха. По окончании наложения непрерывного шва и снятия предварительных узловых швов обязательно проверяется качество герметизации. Для этой цели используется раствор флюоресцеина. Если на каком-либо участке окрашенной поверхности будет обнаружена светлая дорожка вытекающей камерной влаги, размывающей флюоресцеин, то необходимо наложить дополнительный несквозной узловой шов шелком № Os и повторить пробу. Появление жидкости передней камеры по ходу сквозных шовных каналов не требует никаких дополнительных процедур, так как вскоре микроотверстия закупориваются фибрином вторичной камерной влаги. Ускорить этот процесс можно введением в переднюю камеру капельки аутокрови или, лучше, аутоплазмы (по А. И. Горбаню и Э. Л. Сапегиной). При сквозной кератопластике используется также и комбинация из двух встречных швов с двойным «шагом» (см. рис. 103, б). Считается, что такая геометрия шва удерживает трансплантат от некоторого разворота при распрямлении стежков непрерывного шва.