Наружная оболочка глаза
— фиброзная капсула является наиболее прочным образованием глазного яблока и составляет как бы его «скелет». Общая ее длина в передне-заднем направлении
зависит от многих обстоятельств (возраст, пол, клиническая
рефракция и т.
д.) и колеблется вотносительно широких пределах. Лишь разница, которая
выявляется при наружном и внутреннем измерении длины по
перед-незадней оси у конкретного боль-
Рис. 1.19. Схема строения «подвески» глазного яблока в орбите и ее кинематики при отклонении взора вверх (а) и вниз (б) — вид сверху.
1 — назальное прикрепление к стенке глазницы; 2 — темпоральное прикрепление к
стенке
глазницы; 3 — поддерживающая связка Локаута; 4 — верхний компонент подвески;
5 —
верхняя прямая мыщца; 6 — нижняя прямая мышца (по Дюк-Эльдеру)
ошибку, скажем, при заготовке ленного, довольно постоянна и обычно ТЬІ для кругового вдавлення склеры составляет около 2 мм (скажем, 24 (в ходе операции против отслойки и 22 мм соответственно). сетчатки). И уже почти целиком
Столь же неодинакова величина, проведенную, но оказавшуюся чуть характеризующая окружность на- короче, чем надо, ленту придется ружной оболочки глаза в зоне эква- извлекать и заменять более длинной, тора. Но в среднем можно считать, Как известно, фиброзная капсула что по внешней стороне она равна состоит из двух различных по своей примерно 75 мм. Не учитывая этого прозрачности и функциональному обстоятельства, можно впасть в
Таблица 1.2
Толщина роговицы в нижних ее секторах на различном отстоянии от центра
Удаление от центра рогови- цы, мм | Толщина роговицы, мм | ||
мини мальная | макси мальная | средняя величина | |
о | 0,45 | 0,64 | 0,54 |
3 | 0,47 | 0,67 | 0,57 |
5 | 0,55 | 0,72 | 0,64 |
У лимба | 0,62 | 0,84 | 0,76 |
назначению, но в принципе однородных по тканевой структуре оболочек — роговицы и склеры.
Несмотря на сравнительно малую площадь роговицы, величины, определяющие ее диаметр, кривизну, толщину и другие параметры, значительно варьируют. Так, у детей диаметр роговицы почти на 2 мм меньше, чем у взрослых, а у женщин эта величина примерно на 0,1 мм меньше, чем у мужчин.
Вне зависимости от пола с возрастом толщина роговицы несколько уменьшается, причем, при прочих равных условиях, ее толщина в ниж-.ней половине всегда остается меньшей, чем в верхней. Правда, разница эта не столь уж существенна, но все же при планировании почти сквозных разрезов во избежание перфорации хирург должен ориентироваться на это, а также учитывать индивидуальную толщину
роговицы именно в нижней, более тонкой, ее части (табл. 1.2).
Как известно, гистологически в роговице выделяют 5 слоев: передний эпителий, переднюю пограничную пластинку
(боуменову оболочку), строму, заднюю пограничную пластинку (десцеметову оболочку) и задний эпителий (эндотелий).
Применительно к оперативной офтальмологии имеет смысл привлечь внимание к следующим
особенностям тканей,
составляющих роговицу.
Связь переднего эпителия и передней пограничной пластинки даже в нормальной роговице довольно
слабая. Поэтому малейшее неосторожное касание любым
инструментом (даже ватным банничком или марлевой
салфеткой) сопровождается
слущиванием эпителиального покрова. Многие не придают этому обстоятельству должного значения, так как считают, что целостность роговицы благодаря хорошей регенеративной способности эпителия довольно быстро
восстанавливается. Это
действительно так. Но, во-первых, деэпителизация даже на очень малом участке роговицы всегда сопровождается выраженным
болевым рефлексом.
Спрашивается, зачем больному во время операции на глазном яблоке предоставлять эту дополнительную «услугу», которая в
послеоперационном периоде на протяжении нескольких часов (а иногда и дней) является причиной болевых ощущений.
Во-вторых, для роговицы, лишенной на том или ином участке эпителия, существует реальная опасность инфицирования.
А это уже значительно серьезнее.Поэтому очень советуем с самого начала хирургической
деятельности приучать себя относиться к роговице с особой деликатностью.
Многие хирургические
вмешательства выполняются в ситуации, когда роговица
непосредственно вовлечена в патологический процесс (острый кератоконус,
эпителиально-эндоте-лиальная дистрофия и др.), который сопровождается не только нарушением ее прозрачности, но и значительным утолщением из-за отека стромы (до 2 — 3 мм). В этих условиях слабая связь между эпителием и передней
пограничной пластинкой
проявляется особенно отчетливо (эпителий снимается пластами). Более того, нарушается прочная связь и между внутренними слоями стромы роговицы. Здесь нередко образуются щелевидные пространства, заполненные
жидким содержимым. Заметим, кстати, что наличие таких потенциальных полостей в строме позволяет, при необходимости, вво-
Рис. 1.20. Неравномерное утолщение краев
роговичной раны вследствие отека стромы роговицы.
1 — удаленный от лимба край разреза; 2 — близкий к лимбу край.
дить лекарственные вещества в растворе непосредственно в толщу роговицы в довольно больших количествах.
Расщепление стромы в той или иной степени ослабляет
сопротивление роговицы
внутриглазному давлению. В итоге в последующем формируется выпячивание с одновременным истончением роговичной ткани.
Отек роговицы с утолщением ее ткани происходит и в зоне сквозных ранений (разрезов) роговицы. При таких измененных тканях надо проявлять особую осторожность, и все манипуляции выполнять с большой осторожностью. Но очень важно еще и правильно соединить края разреза роговицы после окончания основного этапа внутриполостной операции для того, чтобы обеспечить хорошую адаптацию операционной раны. Дело в том, что выраженность отека краев раны роговицы, а следовательно, и их толщина на разных участках (в частности, в зависимости от расстояния до лимба) могут быть различны (рис.
1.20). Особенно после избыточно длительного вмешательства.Со стороны передней камеры роговица выстлана задним эпителием (эндотелием). Через его гексагональные клетки, которые располагаются одним пластом, осуществляется регулярное и строго дозированное поступление камерной влаги в роговицу. К сожалению, почти при всех хирургических вмешатель
ствах, сопровождающихся
вскрытием передней камеры, какая-то часть этих клеток повреждается (струей жидкости, которая вводится в переднюю камеру, кончиками инструментов, контактирующих с задним эпителием, и т. д.). Небольшие дефекты, как правило, «затягиваются» за счет уплощения и раздвигания этих клеточных элементов (но не за счет их размножения).
При потере определенной части гексагональных клеток
нормальная функция эндотелия нарушается. В результате изменяется водный баланс в роговице и, как следствие, развивается тяжелейшее
осложнение —
эпителиально-эндотелиальная дистрофия.
Следует особо подчеркнуть, что клинические признаки
эпителиаль-но-эндотелиальной дистрофии, связанной с
хирургическим вмешательством, могут развиваться не в ближайшие дни после операции и тем более не на операционном столе. Это создает иллюзию отсутствия ответственности хирурга за возникновение столь грозного осложнения, которое нередко приводит к почти полной утрате зрительных функций. Но такая ответственность за избыточный травматизм
вмешательства, увы, есть. Важно и то, что в силу разных причин некоторые оф-тальмохирурги даже и не подозревают о том, что их действия могли явиться причиной развития такого осложнения. Отсюда и та избыточная свобода действий, которая не так уж редко проявляется у молодых хирургов при манипуляциях, потенциально опасных для повреждения заднего эпителия роговицы.
Более того, нам приходилось слышать от некоторых
начинающих офтальмохирургов, что этому фактору (т. е. «умеренному» повреждению
заднего эпителия) уделяется якобы не совсем оправданное внимание. И мотивируют это тем, что, как уже упоминалось, небольшие дефекты заднего эпителия довольно быстро перекрываются
соседними
клетками.
А если дефект ткани все же останется, то излишняя камерная влага, поступающая в строму роговицы черезограниченный участок
«деэндотелизированной» роговицы, явится причиной лишь локального помутнения, да еще на участке, прикрываемом верхним веком. А это, вроде бы, не так уж страшно.
Это глубокое заблуждение. Рассуждающие таким образом не учитывают, что поврежденные
эндоте-лиальные клетки часто вовлекают в патологический процесс соседние здоровые участки. И, распространяясь per
continuitatem, этот процесс
постепенно захватывает
практически всю заднюю
поверхность роговицы. В итоге — тотальная
эпителиально-эндотелиальная
дистрофия.
Нужно помнить и о том, что в пожилом возрасте и в норме количество этих ценнейших клеток убывает. Так что драма — недостаточность эндотелиального пласта — может развиться и спустя много лет после операции, но в существенной мере -вследствие нее[
Итак, осторожность,
осторожность и еще раз осторожность при всех действиях, где предполагается хотя бы малейшая опасность повреждения заднего эпителия!
Задняя пограничная пластинка, толщина которой даже в пожилом возрасте достигает лишь 20—30 мкм (у новорожденных 2 — 3 мкм), относится к разряду довольно прочных тканей. И это хорошо ощущают те офтальмохирурги, которые вскрывают переднюю камеру через разрез в роговице. Чуть притупится режущий инструмент — и пройти сквозь нее не так уж просто. Тем не менее, при грубых манипуляциях со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка нередко разрывается на протяжении нескольких миллиметров. При этом она отслаивается от стромы и в силу своей анизотропной эластичности
сворачивается в типичную «трубочку», которая в течение многих лет напоминает о качестве работы офтальмо
хирурга. Старайтесь не
оставлять о себе такую печальную память.
Эти «трубочки», как правило, не опасны. Лишь при значительной длине их концы могут давить на задний эпителий и вызывать его хроническую травматизацию. Поэтому если во время операции задняя пограничная пластинка будет повреждена, лучше попытаться под контролем щелевого освещения оторвать ее свернувшуюся часть.
Эта процедура, конечно выполняемая очень осторожно, не очень опасна, так как дефектная часть, как упоминалось, довольно быстро затягивается клетками заднего эпителия, которые начинают постепенно формировать новый участок задней пограничной пластинки. А заставить «прилечь» ее все равно невозможно (если только пришить при очень уж большом по площади отслоении).Как известно, задняя пограничная пластинка
начинается в зоне переднего пограничного кольца Шваль-бе, которая соответствует передней границе фильтрующих участков угла передней камеры.
Поскольку основание передней камеры имеет форму почти правильного круга, то и переднее пограничное кольцо Швальбе, и край задней пограничной пластинки -тоже почти правильные окружности (диаметром около 12 мм). Из рис. 1.21 видно, что лишь по линии горизонтального меридиана видимый на поверхности диаметр прозрачной роговицы соответствует ее поперечнику и в самых глубоких слоях. В вертикальном меридиане периферия задней пограничной пластинки
оказывается прикрытой как бы вползающей в роговицу склерой. Между прочим, это создает предпочтительные условия для вмешательств на передней камере через разрезы именно в верхнем и нижнем участках глазного яблока, где отсепа-ровна конъюнктивы в сторону центра роговицы возможна на большем протяжении, чем в других секторах.
Таким образом, известная асимметричность строения фиброзной капсулы в области перехода роговицы в склеру (лимб), как и асимметричность глазной щели, создает серию предпосылок, объясняющих, почему излюбленным местом вскрытия глазного яблока в зоне лимба при выполнении наиболее распространенных операций
является верхний (в крайнем случае нижний) сектор, а не боковые меридианы. Во-первых, в боковых меридианах
роговично-склеральная зона
наиболее открыта для внешнего наблюдения и поэтому
послеоперационные рубцы здесь особенно заметны. Во-вторых, н этих участках подход к передней камере через субконъюнкти-вальный
разрез, с учетом последующей необходимости наложения гер-
Рис. 1.21. Связь асимметричности лимба роговицы с топографией хирургического выхода на угол передней камеры.
а — вид спереди; б — горизонтальное сечение; в — вертикальное сечение; 1 — роговица; 2 — склера; 3 — полупрозрачный лимб.
метизирующих швов, может сопровождаться выходом лезвия на дренажную зону камерного угла, тогда как в верхнем и нижнем секторах наклонная структура лимба и смещение линии прикрепления конъюнктивы в сторону роговицы при любом профиле разреза обеспечивают достаточную свободу для наложения швов и, вместе с тем,
выход внутреннего края разреза роговой оболочки не на фильтрующую зону, а на известном удалении от нее.
Осуществляя разрез роговицы с выходом лезвия в переднюю камеру через заднюю пограничную пластинку, следует помнить о ее эластических свойствах и тенденции к сокращению площади своей поверхности (рис. 1.22).
Рис. 1.22. Деформация краев операционной раны
роговицы вследствие
ретракции глубоких ее слоев, связанных с задней пограничной пластинкой.
1 — строма роговицы; 2 — задняя пограничная пластинка; а — исходное состояние; б — состояние после разреза.
Рис. 1.23. Архитектоника роговичной стромы.
1 — роговица; 2 — прямые мышцы
глаза.
крепления прямых мышц глаза. Из такого строения, между прочим, следует, что
Асимметричность лимба — не единственная нерегулярность в строении, казалось бы, безупречной по своей форме роговицы. Ход чоллагеновых пучков ее стромы, схематически показанный на рис. 1.23, весьма далек от «радиальности»,
«циркулярно-сти», которые
хотелось бы найти в роговице. Здесь доминируют пучки фибрилл, в общем-то ориентированные
крестообразно, как бы исходящие
меридиональные разрезы роговицы менее всего склонны к зиянию не в «косых» меридианах, а в секторах 3, 6, 9 и 12 часов и что параллельные лимбу разрезы как раз в этих зонах склонны к зиянию более всего (и к формированию рого-вичного астигматизма также!). Все это надо учитывать и при рефракционных операциях на роговице (радиальная
передняя кератотомия).
Рис. 1.24. Топография тканой в цилиоангулярной зоне (меридиональный
разрез).
1 - передняя ресничинн артериола; 2 — большой артериальный круг радужки (ресничного тела); 3 — малый артериальный круг радужки; 4—рекурентный стволик; 5 — артериола ресничного отростка; 6 — трабекула; 7 — венозный синус склеры; 8 — «водяные» венулы; 9 — эписклеральная венула; 10 — хрусталик; 11 — роговица.
Лимбальное кольцо фиброзной капсулы глаза играет особую ролъ е поддержании стабильности объема глазного яблока и его тургора, а следовательно, и в обеспечении постоянства длины по переднезадней оси глаза и клинической рефракции глаза. Здесь, во внутреннем углублении склеры (рис. 1.24), размещается аппарат, обеспечивающий дозированный отток постоянно воспроизводимого жидкости из глаза.
Отграниченный от переднего камеры пластом пронгщаемой для внутриглазной жидкости трабекулярной ткани, углубленный в склеру синус (шлеммов канал) связан с системой влагосодержащих сосудов (водяные вены) и далее — с венозного эпискле-ралъногО сетью. Более низкое, чем в глазу, давление в этих венах в конечном счете и обеспечивает отток внутриглазной жидкости.
Считается, что выключение /з длины венозного синуса склеры сгустком крови, экссудатом, рубгрвым процессом делает эту систему оттока влаги несостоятельной и приводит, тем самым, к развитию вторичного глаукомы. Именно поэтому без нужды манипулировать инструментами в зоне угла переднего камеры не рекомендуется.
Плотность и толщина склеры также не одинаковы. Чем глубже в ее толще располагаются
коллагеновые волокна, тем больше их прочность, тем выше общая плотность склеральной ткани. Что касается толщины, то на протяжении от лимба до экватора она составляет примерно 0,6 мм. Исключение составляют участки склеры под сухожилиями прямых мышц глаза. Здесь она истончается примерно в 2 раза, что значительно затрудняет манипулягщи и по расслаиванию ткани, и по наложенгію швов на края разрезов. В этих зонах хирург должен бытъ очень осторожен, особенно при наложенгш «несквозных» швов. Кзади от экватора толщина склеры постепенно нарастает и в области заднего полюса составляет 1 — 1,5 мм.
Наиболее богаты сосудами те участки эписклеры, которые располагаются кпереди от мест прикрепления прямых мышц глаза. Здесь с мышц на поверхность глазного яблока переходят 7 передних ци-лиарных артерий (одна артерия из наружной прямой мышцы и по две — с остальных прямых мышц) и, наоборот, подходят к мышцам из глаза соответствующие вены. Перерезка всех прямых мышц из-за этого чревата угрозой развития некротических процессов в переднем отделе глазного яблока.
В промежуточных меридианах пе-рилимбальная зона содержит меньшее количество кровеносных сосудов, чем зоны «прямых» меридианов.
Следует помнитъ о том, что в области эмиссариев, где
эписклералъ-ные сосудистые
стволики как бы ныряют в толщу склеры, в фиброзной капсуле существуют настоящие сквозные каналы, связывающие наружную поверхность склеры с внутренней. Далее эти сосуды склеры переходят в тканъ цшиарного тела и радужки, принимая участие в образовании большого артериального круга радужки. Часто топографически этот «большой круг» связывают с радужкой, полагая, что он размещается в ее прикорневой зоне.
Если это действительно так, то почему базальная иридэктомия крайне редко сопровождается появлением крови в передней камере? Современные руководства по анатомии глаза подчеркивают, что круговая сетъ сосудов, которая формируется за счет передних и задних длинных цилиарных артерий и обеспечивает кровоснабжение
радужки и цилиарного тела, располагается не в прикорневой зоне радужки, а в цилиар-ном теле. Кстати, передние цилиар-ные артерии входят в полость глаза не над склеральной шпорой, от которой отходит радужка, а примерно в 1 мм кзади от склеральной шпоры, т. е. в пространство, которое занимает передняя частъ цилиарного тела (см. рис. 1.24). Ведъ во время циклодиализа (с выходом в переднюю камеру через разрез в склере) почти всегда наблюдается поступление крови в переднюю камеру. Если же иридоциклодиализ выполнитъ со стороны передней камеры и при этом не проводитъ шпатель далее 1 мм за склеральную шпору, то гифема практически не возникает, особенно тогда, когда такой «обратный» цик-лодиализ осуществляется в промежуточных меридианах.
Кстати, обратим внимание на то, что некоторые молодые офтальмо-хирурги, желая усилитъ эффект циклодиализа, делают его столъ протяженным, что проводят шпатель в супрацилиарном пространстве в одном из направлений чуть ли не до горизонтального меридиана. Это очень опасное действие может привести к повреждению одной из двух задних длинных цилиарных артерий, которые на 3 и 9 часах проходят в супрацилиарном пространстве. Об этом забывать нельзя.
Интересно отметить, что в отечественной литературе ничего не сообщается о том, что в межмышечных интервалах и еще более кзади в эпи-склере имеется, пустъ небогатая, но все же выраженная «своя» артериальная сетъ. Эти эписклеральные веточки начинаются от задних цилиарных артерий до их входа в полость глазного яблока и доходят до передних цилиарных артерий, поэтому рассчитывать на полную бескровность разрезов склеры в задней полусфере, к сожалению, не приходится.
Практически каждая операция на переднем отделе глазного яблока требует термокоагуляции
кровоточащих сосудов
перилимбальной зоны. К сожалению, эта процедура очень часто выполняется неправильно из-за того, что хирург не учитывает анатомических особенностей данной области. Подробно об этом будет сказано в гл. 5.
В настоящее время подход к содержимому глазного яблока через склеру при многих операциях (гипотензивные операции,
витрэктомия, диасклералъное
удаление ииородно-
Рис. 1.25. Схема строения цилиохориоидалъной связи со склерой.
— ресничная мышца; 2 — переднее прикрепление ее к склеральной шпоре; 3 склера; 4 — зрительный нерв; 5 — проекция ресничного тела на склеру при расслаблении ресничной мышцы; 6 — зубчатая линия — задняя граница ресничного тела и линия фиксации основных волокон ресничного пояска; 7 — собственно сосудистая оболочка; 8 — передние (длинные) пластинки сунрахориоидеи; 9 — задние (короткие) пластинки; 10 — мышечные «звезды»; 11 -амплитуда смещения зубчатой линии вперед (к хрусталику) при сокращении ресничной мышцы.
го тела, реваскуляризация сосудистого оболочки и др.) осуществляется после
предварител ъиого выкраивания
лоскута из поверхностных и средних слоев фиброзного капсулы. Процедура эта сравнительно проста. Тем не менее некоторые начинающие офтальмохирурги с этой задачей не справляются и чаще всего допускают одну и ту же ошибку -перфорируют лоскут у его основания, главным образом потому, что не учитывают сферическую форму склеры. В результате плоскость расслоения ткани не следует параллельно ее криволинегіногі поверхности.
Tunica vasculosa bulbi (радужка, ресничное тело, хориоидея) — это сплошная, почти сферическая оболочка, которая имеет 2 крупных отверстия: зрачок спереди и зона выхода зрительного нерва из глаза сзади.
С фиброзногі капсулой tunica vasculosa сращена также в двух местах: по линии склеральной шпоры, где фиксируются коренъ радужки и передний край ресничного тела, и вокруг диска зрительного нерва.
Кроме этих двух мест прочногі фиксации, tunica vasculosa bulbi, как упоминалось, связана со склерой в местах прохождения из склеры сосудов. Это — передние ресничные артерии и вены, задние короткие гг задние длинные ресничные артерии, вортикозные вены (см. рис. 1.12 и 1.24).
Напомним еще раз, что эти сосудистые коллекторы могут явиться реальным, хотя и без особого труда преодолимым, препятствием для продвижения инструментов в субсклеральном пространстве. Повреждение их чревато опасностью возникновения массивных, трудно останавливаемых кровотеченггй.
Ресничное тело и собственно сосудистая оболочка связаны со склерой почти по всей поверхности еще гг «спрессованной» в нормальных условиях системой эластических фибрилл. Из схемы, представленной на рис. 1.25, видно, что гщлиохорио-идалъный отдел tunicae vasculosae bulbi представляет собой зафиксированную с двух сторон оболочку:, передняя частъ которого образована утолщенным
мышечным кольцом шириной около 5 мм. Задние концы более глубоко расположенных меридиональных волокон ресничной мышцы переходят в эластические фибриллы собственно сосудистой оболочки и мембраны Бруха (последняя выстилает собственно сосудистую оболочку изнутри).
При сокращении ресничной мышцы вся эта система эластических волокон и мембран натягивается. Вот почему в старых руководствах ресничная мышца совершенно справедливо обозначена как musculus tensor chorioideae.
Расположенные более поверхностно волокна ресничной мышцы своими задними концами входят в состав эпихориоидеи — системы тонких соединительнотканных пластинок, расположенных под склерой. Через них эти мышечные волокна фиксируются непосредственно к внутренней поверхности склеры. Далее кзади с помощью подобных, но более коротких пластинок к внутренней поверхности склеры фиксируется и сама собственно сосудистая оболочка.
Обратите внимание на длину и ход этих пластинок: чем более кзади они отходят от поверхности увеалъ-ного тракта, тем меньше их длина, тем под большим углом они ориентируются к склере. Нетрудно заметить, что подобное строение супрахорио-идалъной ткани
обеспечивает максимальную
подвижность в направлении сзади — вперед именно зубчатой линии и передних участков сосудистой оболочки, которые смещаются к склеральной шпоре при сокращении ресничной мышцы. Вместе с тем следует допуститъ, что эта эластичная супрахориоидалъная система усиливает способность сосудистой оболочки возвращаться в исходное состояние после расслабления ресничной мышцы. Возможно также, что включенные в супрахо-риоидальные пластинки группы глад-комышечных волокон («мышечные звезды»)
представляют собой один из анатомических субстратов активной аккомодации вдаль, поскольку при их сокращении должны укорачиваться пластинки и происходитъ дополнительное растяжение ресничной мышцы, находящейся «в состоянии покоя».
С учетом высказанной гипотезы о возможной роли супрахориоидеи в акте дезаккомодации («аккомодации вдаль») следует избегать, без крайней на то необходимости, обширных расслаивающих манипуляций в субсклеральном пространстве кзади от проекции ресничного тела. В то же время аналогичная манипуляция в зоне самого ресничного тела может производиться сравнительно
спокойно. Ведъ здесь его внешняя поверхность вообще не связана со склерой (кроме узкого участка склеральной шпоры). По этой же причине введенная на каком-либо меридиане в эту область жидкость свободно распределяется кольцом по всей поверхности ресничного тела.
Наличие субсклерального пространства и эластичность ресничного тела сосудистого тракта в какой-то мере обеспечивают возможность сквозных разрезов склеры без повреждения увеальной ткани. Тем не менее эту процедуру лучше заканчивать инструментами, не имеющими заостренного конца, причем в момент рассечения глубоких слоев склеры следует стремиться удерживать кромку лезвия под возможно малым углом к дну раны, а еще лучше — воспользоваться оптимальным для данной цели режущим инструментом — трепаном.
Особую тщательность во всех действиях, конечно же, нужно соблюдать при последующих манипуляциях, которые выполняются уже непосредственно на тканях tunicae vasculosae bulbi. Так, прежде чем продолжитъ эти действия, края разреза склеры лучше развести миниатюрным ранорасширителем. Далее при достаточном увеличении обнаружитъ сравнительно крупные сосуды в собственно сосудистой оболочке и при расслаивающих манипуляциях попытаться их обойти для того, что-
бы не допуститъ обильного кровотечения. При этом надо учитывать, что толщина собственно сосудистой оболочки не превышает 0,2—0,3 мм и что с внутренней стороны в норме она очень тесно связана с сетчаткой. Незапланированное нарушение этой физиологической спайки может явиться причиной разрыва сетчатки и развития очень грозного осложнения — отслойки сетчатки.
Если операция выполняется над проекцией ресничного тела, то всегда следует помнитъ о его исключительно важной функции — продукции внутриглазной жидкости, и ни в коем случае без крайней нужды не производитъ действий, которые могли бы в последующем нарушитъ гидродинамическое равновесие глаза (конечно, если речь не идет о гипотензивных операциях).
При многих операциях вскрытие глазного яблока должно производиться над зоной, соответствующей корню радужки. При этом в качестве ориентира обычно используется область лимба. Несмотря на четкую и, казалось бы, сравнительно простую задачу — выполнить сквозной разрез склеры точно над корнем радужки, молодые офтальмохирурги не так уж редко допускают ошибку, и фиброзная капсула оказывается рассеченной либо слишком «рого-вично» — в области угла передней камеры, либо «склеральнеє», чем надо,— над поверхностью ресничного тела. Во избежание этих ошибочных действий советуем учитывать топографию лимба и помнитъ, что ширина его у разных людей не одинакова. Но если ошибка все же случилась, то она должна бытъ своевременно обнаружена и учтена в дальнейших действиях. В качестве ориентира может бытъ рекомендовано следующее.
Если разрез оказался выполненным над проекцией угла передней камеры, то эластичная радужка сразу же вставляется в края разреза и зрачок, деформируясь, подтягивается в этѵ сторону (рис. 1.26).
Рис. 1.26. Схема деформации зрачкового края радужки (1) при выпадении ее корневой зоны в рану (2).
При ригидной радужке сдвиг ее ткани наблюдается, однако, не всегда, но зато происходит большее или меньшее истечение влаги с частичным опорожнением передней камеры.
Труднее обнаружитъ ошибку в случае, когда разрез сместится на проекцию ресничного тела. Но его обнаженная поверхность все же отличается от радужки не только «рыжеватым» оттенком, но и наличием плоских, не выступающих над поверхностью ткани сосудов. Кроме того, ресничное тело обычно почти не выбухает под давлением внутриглазного содержимого, а при легком надавливании на него шпателем истечения камерной влаги не происходит.
Очень опасно принятъ поверхность ресничного тела за «плоскую» (ригидную) радужку. При попытке войти в этом случае шпателем под лимб в переднюю камеру можно произвести незапланированный
цик-лодиализ (рис. 1.27, а). Можно и перфорировать концом инструмента передний пояс ресничного тела, если он растянут, и радужку (рис. 1.27,6), а то и войти шпателем в стекловидное тело со всеми вытекающими из этого последствиями.
Между прочим, от такой ошибки, к сожалению, не страхует и предварительная локализация переднего края ресничного тела с помощью транепупилляркого просвечивания.
Рис. 1.27. Схема циклодиализа при нормальной (а) и патологической (6) структуре переднего отдела ресничного тела.
1 — циклоишателъ.
Дело в том, что при растянутой рес- сквозной разрыв ткани или даже ничной борозде (например, при обильное кровотечение, гид-рофталъме у ребенка) увеальная При воздействии высокой темпе- ткань здесь истончается настолько, ратуры ресничное тело
что ни коренъ радужки, ни сморщивается в зоне аппликации прико-ронарная частъ ресничного тела тепла, но не в такой степени, как практически тени не дают. Выйти склера. Заметная, хотя и разрезом в этих условиях на передний обратимая, деформация его край ресничной тени — это значит происходит и под действием низких наверняка обнажить истонченное дно температур (— 30°С и ниже), ресничной борозды, которое Плоская (задняя) частъ реснич-
перфорируется шпателем много легче, ного тела, являющаяся местом вы- чем переднее прикрепление ресничного бора для введения в стекловидное тела отделяется от склеральной тело инструментов, имеет ширину шпоры! от 3 мм (с внутренней стороны) до
Учитывая сказанное, советуем в каждом конкретном сомнительном случае расширять операционную рану настолько, чтобы в поле зрения микроскопа одновременно оказались и радужка, и ресничное тело вблизи склеральной шпоры. Разница в цвете
этих двух п
отделов —/£"
tunicae
vasculosae bulbi и неодинаковая тенденция к их выпадению в рану позволят четко отличить радужку от ресничного тела (рис. 1.28) и определиться в дальнейших действиях.
Мышечно-отростчатая зона ресничного тела в обыЧНЫХ условиях Рис. 1.28. Вид иридоцшиарной зоны через достаточно массивна. При необходи- склеролимбалънуюрану,
мости (например, при закрытии — лоскут склеры: 2 — пузырек радужки; Я — травматического циклодиализа) 0на ]по~Іерх'тсТЬ реснмчного 4- 5-остатки достаточно уверенно может проши-вер
ватъся иглой без опасения вызвать ралъной шпоры
Рис. 1.29. Варианты (a-в) топографии задней камеры.
хрусталик; 2 — радужка; 3 — передняя пограничная пластинка стекловидного тела; 4 —ресничные отростки.
составляет несколько более половины общей его ширины (около 5 мм назально и б мм — темпорально). Передняя частъ с внутреннего стороны представлена цилиарной «короной» из особых отростков, ориентированных в просвет заднего камеры глаза (рис. 1.29). Продугщрующие камерную влагу отростки богаты сосудами и при нормальных размерах тяготеют к середине камеры (рис. 1.29, а). Большие
отростки могут контактировать с заднего поверхностью корня радужки (рис. 1.29,6) и попадают здесь вместе с нею под ножнгщы при выполнении пергіфергіческой
иридэктомии по ошибочной технологии. Ампутагщя вершины ресничного отростка, как правило, сопровождается сильным, трудно останавливаемым кровотечением.
Наоборот, относительно заднее расположение отростков ресничного тела в сочетании с большим поперечником хрусталика и его относительно переднего позигщей из-за относительно избыточного по объему стекловидного тела (рис. 1.29, в) может приводитъ к извращению пути движения водянистой влаги — в стекловидное тело вместо переднего камеры — и к развитию тяжелого осложненгія антиглаукомных фгілъ- трующих операгщй — «злокачественной» глаукоме.
Задние отроги ресничных отростков переходят на плоскую его частъ в виде постепенно убывающих в тол- щгіне «валиков». Расположены они очень плотно, причем в промежутках между ними кзади тянутся пучки волокон связки, поддерживающего хрусталик (см. дальше). Не только этгі валики, но гі сосуды, и пучки реснгічной мыищы ориентируются в основном в переднезад-нем (меридиональном) направлении. Поэтому
меридиональные разрезы (расслоения) этой зоны ресничного тела, как и зоны самих отростков,
представляются более щадящими для аккомодагщонного аппарата и более безопасными, чем поперечные, идущие параллельно лимбу.
Обнажая при операгщй через разрез склеры поверхность tunicae vas-culosae ЬгіІЫ, можно ошибиться и принятъ за нее наиболее глубокие слои склеры, окрашенные местами
в коричневый цвет из-за внедрения в нее меланофоров. Попытка войти инструментом в
« супрахориоидал ъ-ное пространство» из такого несквозного разреза терпит, естественно, неудачу, так как расслоить склеру на этом уровне почти невозможно. А форсируя усилия, можно прорвать все оболочки насквозь. Признак выхода на истинную поверхность tunicae vasculosae bulbi — это легкое выбухание темной ткани, «влажный» блеск ее поверхности, наличие сосудов и главное — явная
сменяемость в стороны под
действием конца тупого
инструмента.
Спереди ресничное тело переходит в радужку, которая теряет
контакт с фиброзной капсулой и располагается почти поперек зрительной оси в виде диафрагмы.
Считается общепринятым, что цвет радужки зависит от количества содержащегося в ее клетках пигмента. Так, в светлой радужке соединительнотканные клетки
стромы почти не содержат пигмента: он находится только в пигментном слое, покрывающем заднюю поверхность радужки, и просвечивает через тканъ стромы голубым цветом. С таким объяснением можно согласиться, но лишь частично. Дело в том, что цвет радужки, на наш взгляд, должен бытъ обусловлен не только количеством пигмента, но и плотностью структуры той ткани, через которую этот пигмент виден. Значит, цвет радужки может подсказать хирургу степень плотности мезодермалъного слоя, которую он сможет учесть во время манипуляций на радужке. При этом можно исходитъ из следующего.
Если радужка больною имеет голубой цвет, то ее тканъ весьма рыхлая и содержит мало пигмента. Зеленый цвет также
свидетельствует о рыхлости ткани, но с достаточным содержанием пигмента.
Плотная тканъ радужки обеспечивает серый оттенок (если пигмента мало) либо коричневый (если его много).
Рис. 1.30. Строение передней поверхности радужки.
1 — зрачок; 2 — зрачковый поясок; 3 — ресничный поясок; 4 — зрачковая кайма; 5 — волокна сфинктера зрачка; 6 — лакуны (крипты); 7 — контрак-ционные бороздки.
Передняя поверхность радужки (рис. 1.30) делится на 2 пояска: зрачковый, шириной около 1 мм, и ресничный, ширина которого составляет 3—4 мм. Линия раздела соответствует сплетению тонких артерий, составляющих малый артериальный круг радужки. На поверхности радужки почти всегда наблюдаются углубления (крипты, лакуны), вокруг которых сосуды радужки лежат более густо. Ближе к периферии в ресничном поясе находятся несколько полосок, идущих концентрически с лімбом, контракционные борозды,
образующиеся благодаря тому, что радужка при движениях зрачка то расправляется, то собирается в складки. А амплитуда этих движений достаточно велика — диаметр зрачка в естественных условиях освещения изменяется от 1,5 до 3 мм и более (в темноте).
Толщина радужки колеблется от 0,2 мм (в зоне перехода в ресничное тело) до 0,4 мм (но линии малого артериального круга радужки). Это обстоятельство всегда надо помнитъ и бытъ крайіне осторожным, чтобы не допуститъ случайного отрыва радуж-
Рис. 1.31. Строение радужки на разрезе.
1—7—как на рис. 1.30; 8 — дилататор зрачка: 9 — поверхностный слой мезодермалъного листка; 10 — глубокий слой мезодермалъного листка; 11 —малый артериальный круг радужки; 12 — двухслойный пигментный
эпителий.
ки от ресничного тела при манипуляциях е этой зоне.
В радужке различают 2 слоя: мезодермальный (передний, рис. 1.31) и эктодермальный (задний).
В зрачковом поясе мезодермалъного листка имеются циркулярно идущие мышечные волокна, которые образуют, мышцу, суживающую зрачок (сфинктер, шириной около 1 мм). В глубине ресничной зоны заключен тонкий мышечный пласт, волокна которого имеют радиальное направление (мышца, расширяющая зрачок — т. dilatator риріПае). Обе мышцы тесно взаимосвязаны и в структурном, и в функциональном отношении, что обеспечивает автоматическую регуляцию диаметра зрачка.
В мезодермалъном листке следует различатъ 2 части. Волокна поверхностного слоя (передний пограничный слой), имеющие более рыхлое строение, являются основанием сосудистой системы, которая во внутриутробном периоде была предназначена для питания развивающегося хрусталика. Обычно вся эта сосудистая система впоследствии рассасывается. Но у некоторых лиц от нее остаются еще и отдельные тонкие перемычки, которые связывают переднюю поверхность мезодермалъного листка радужки с поверхностью хрусталика или с аналоггічной зоной противоположной части радужки.
Во время внутриглазных манипуляций в области зрачка специально пересекать эти перемычки не следует.
Рыхлое строение поверхностного слоя мезодермалъного листка радужки, как правило, не позволяет наложитъ на него соединяющие швы, хотя визуально он нередко выглядит толще остальной части этой ткани. Более того, следует иметь в виду, что связь между отдельными волокнами этого слоя не очень прочна и в принципе вполне возможно их нежелательное расслоение при манипуляциях инструментом в данной зоне. Кстати, расслоение поверхностных слоев мезодермалъного листка радужки при дистрофическом процессе также обусловлено рассмотренной анатомической особенностью.
Глубокий слой мезодермалъного листка радужки, который состоит из сосудов, фибрилл и клеток, содержащих в протоплазме хроматофоры, имеет более плотное строение. Именно поэтому данная частъ радужки является основным морфологическим субстратом для соединения краев хирургического разреза швами, равно как и при восстановлении конфигурации
радужки после ее повреждений. При этом, если сквозной дефект радужки имеет меридиональное (или близкое к нему) направление, хирург может ограничиться захватом в шовную петлю только мезодермалъного слоя. При такой глубине проведения шовной петли, как правило, хорошо сопоставляются края раны. Если разрез выполнен параллельно лимбу, то шовная петля должна пройти через всю толщу радужки с захватом волокон дилататора зрачка. Иначе при сокращении этой мышцы, да еще в сочетании с центростремительным действием сфинктера зрачка, может возникнутъ реальная угроза зияния раны. Конечно, здесь и шаг швов должен бытъ меньшим, чем при ушивании разреза меридионального направления.
Разрез (или повреждение) радужки в области сфинктера зрачка всегда сопровождается зиянием раны, если дефект пересекает зрачковый край. Правильный (сквозной) захват в шовную петлю радужки в области сфинктера зрачка обычно обеспечивает надежное закрытие раны. Но при этом почти всегда остается деформация зрачкового края в виде треугольных выемок с вершиной в области узла. Исправитъ это состояние можно наложением дополнительного шва на самый край зрачковой зоны радужки, но конечно же не на пигментную кайму, которая шовную нить удержатъ не сможет.
Выступающие между криптами участки на поверхности радужки выстланы эндотелием, который является продолжением эндотелия роговицы. Но, в отличие от роговицы, здесь эндотелий представлен не сплошным слоем — в глубине крипт он отсутствует. Эта анатомическая особенность позволяет радужке выполнятъ очень важную функцию -поглощать камерную влагу и бытъ основным «мусоросборщиком» передней камеры.
Мезодермальный слой радужки не только участвует в фагоцитозе различных чужеродных взвесей из камерной влаги. Он способен включатъ в себя и относительно крупные инородные тела, вплоть до передних опорных элементов интраокулярных линз, конечно, при условии, если контакт их с радужкой излишне травмирует тканъ, или когда химический
состав этих элементов вызывает значительную реакцию ткани (за 10—15 лет радужка может даже как бы «перекусить» капроновую петлю инт-раокулярной линзы
толщиной в 0,2 мм!).
Вот почему в последнее время оф-талъмохирурги отказались от интраокулярных линз с передними опорными элементами в виде дужек, которые при постоянной игре зрачка все время «скребут» поверхность защитного слоя радужки. При этом возникает еще одно, ранее уже упоминаемое, тяжелое осложнение, связанное с повреждением эндотелиалъ-ного покрова, но уже не роговицы, а прикорневой зоны радужки. Надо полагать, что возникающий именно здесь процесс дегенерации эндотелия переходит затем через структуры угла передней камеры на роговицу и в итоге является первопричиной возникновения
эпителиалъно-эндотели-алъной дистрофии у тех больных, где механический контакт элементов интраокулярной линзы с задней поверхностью роговицы несомненно может бытъ исключен.
Мезодермальный слой радужки сзади плотно соединен с тонким, но довольно прочным листком мышцы, расширяющей зрачок. Последний, в свою очередь, прилежит непосредственно к пигментному листку радужки, который состоит из двух слоев клеток. Передний, примыкающий к мышце, является продолжением пигментного эпителия сетчатки, а задний — продолжением
непосредственно сетчатки, которая в недифференцированном виде одевает и цилиарное тело, и радужку. У зрачкового края оба слоя переходят друг в друга, образуя так называемую пигментную бахромку (зрачковую кайму). Ширина этой каймы зависит от диаметра зрачка: чем он больше, тем шире эта темно-коричневая блестящая кайма, выходящая на поверхность радужки.
В силу разных причин может наступитъ расслоение этих двух слоев пигментного листка с формированием кисты. Это свидетельствует о том,
-ЭѴЭПСІи ЮдЭЭЭ9 ЭНПІГѴШэМх ЮН ППккѴ -іипнюк этюэнпгйМпхопчиюшфо
"'эошюшпи
-nhsdu «хічнйпж» юээюк — ічкпэог -od nuiDOHxdsaou пэндпѵ юн о ‘юншэк
-D£ ІЩ)Э Y12DV9 КПкнэкэЗѴЮиО — ХП2
-idg 9 у 'шэн gomvmnunhddu он ‘хоѵэд nnfnoiidnhodvouo ошэіг чшээ dddKox
HdHQdddU 9 ХКОИІѴЭ XHHQO 9 ІКЭНОи
‘чшпнэкядо ічд оиічд ongddm эионуу '(^пшэончѵэшкошэоээн пончѵохоѵ пт эошхэфэд пхшэоиі) nhngozod ooodxou огончѵюпѵэшодне п он ‘(юхѵэд oodgno тчннэтэі) omnodm огончѵюээі юѵэдшо 02dHQdddu охчѵош эн эпнкошэоэ шотж -odmo пно ‘oKngnq 'nmvmnunhddu хюх ‘ommxnhogndn nxDHmdu огончѵюнпд -dox огохош ідоэои ои dmdKivodogdH dOHHdHvdmooduovd ougo 4mnHvdmod кічжэѵои кэюшпиэ кэш э эшээкq
'ппнэѵэюд конѵюѵг^шінэ ікон -чі/VKdoH х кохтѵд пѵп кончі/VKdoH ndu ‘І£ЮѴ2 K0HHV90dn£nmdKdd2 ПХЭЭИ -nШXDdu DH КЭШСНКѴ9ШЭЭІПІЭ0 nnhm -іипнюк эічнчѵюшнэкМшэнп ээ9 юдгох ‘nmdidnx понѵюѵг^шінэ «nomndx -ѵ£» юхпнхэш mdvmddgondu эпнэиюнѵ эодоэо КПШЄ Э П£К9Э 9 оннэки
'юэээк
-odu огончѵэшпѵоиэоэ огэіпснідэѵэои
І90НЭ0 КЮ9Юд£0Э П ПНЮХШ ЭПІПОЮЖ^ХО KD9lЧШnU0dU ‘H90dx DK£DUU КЭШПИОЭ 0Н9ПШХѴ VШXVdШ 020НЧѴЮЭ9І ЭОді.ЭОЭ £П
юдгох ‘ппношоипг nonnonhodduo пох -£dd vgonddu пшэончѵэшпѵд пончѵюк -пнпк х ‘юхоѵдк огожюѵг кэnшlчdxэ9 оэ nnhodduo nmooHhnmDK9Ddmv пон -чѵюкпэхок х K04mnKddmo шэідэѵэ ік -ошєоц 'кэіпідід 9 огончѵод чшюдпжо шігок тнэнжоиэо di4H£34ddo ээѵод КЭШ ‘nXDHmdU ПШЄ ЭЭHHЭЖDdlЧ9 ЛѴ9/, 'dmnvxnhogndn Konnonhodduodvoou кохкэ9 ndu ппнэнэкт
xnxээhnгouoфdoк хічнѵюѵгтішінэ nxDHmdu эічнэпшхэядо эічнэонэо шо9 — ѵхттшэМх похкіэ п noxжigюd іджэк хэѵиэ эnнD9odnкdoф ‘(nmvmnunhddu) nhngozod nшэoнxdэ90u пэндпѵ п эхттшэМх он огэ эпнюдээо Чгоѵэ o/inddKox 9 юхѵэд oodgi49 ‘oxhodv кэпнэжіэ тчнжэдтэн э пхж/igDd
ХЭШ0 'KnhXDdd ЮШЄ ЭЭННЭЖО(І1Ч9
кэш ‘mhodduo опт oнhnшюк9юdш ээѵод Kdfo 'vmxvdm огон-чѵюээі пэнюхш omhxvdd снінчѵэшпѵ
-DUD09 ШЭЮ9ІЧѴІЧ9
хэиоѵодо кэnшlчdxэ9 оэ эхоѵдк кон£шг он 09шэчѵэшѵтэк9 эодоіѵ пшноц юдотіэи osonnonhodduodvoou
ППНЭИЭШ 9 ППШЭЮИІ К0Н9ПШХЮ хп
до dhmvdxo чшінккоиі эн кѵчѵэн ‘эх -ж/ignd о п эѵэш KOHhmodd о Kdoooj 'оѵоѵг HKvddKvx ndngdddu п пэндпѵ іджэк юхоѵд nnhngnoxnv х mngoondu oxgdd жі хюш эн ‘ixnvomoidx х пх -ж/ignd nшэoнxdэ90u пэндпѵ отнпгэѵ -ndu іконшоѵи ээѵод шэіэшэдоэоиэ nndomox ‘£опк nlчннэжюdlЧ9 ікэнои ‘чшпнэкядо ongidm эионуу 'эохпш-опк эпэшэпэд эондэиэѵ п чшюэ^шюкэ -ood онжок nnhnvou эж хпшє )
^nxжigюd
кпѵэшпие огоншнэкгпи ходюѵхэ хічн
-ЧVЭШnШDdX0Э ХПШЄ KЭnHD9nЖDVг£Dd K14HV0U п K14H4VDhDH09ddU ОХЧѴОХЭ
‘nxжigюd ічно£ noodndox кэпнюэпики -ічд охчѵошэ эн пнэѵэоѵэідо І£ПѴ2 9 mod90H9nd osoxodhHKDHngodgm KnHdmidvH огоішэо nnmngvnd 9 DvnndgnK n4vod Kvfnoiidnhogodu оши ‘чшпшэіиод онжок кічннэжоѵт э ЖК9Э q oioiHg3d3u 9 nddKnx пэндпѵ £П ПШЭОХдПЖ ПОН£ОѴг^ШІН9 пхошшо кпэоѵэі шоттдіхі ‘ончѵэшпѳодэѵэ ‘п кэшоюѳпжпѵгэ dvnndgnK
ndu dndomox ‘кюхдюѵхэ кпшє п шпжэѵдонШи 4vod KDHHdVdgdduo ‘(dg n пхоѵдк огожюѵг пэо пэндюѵ-dHgdddu
OU dnHKOmOOVd dOHHdhOdOXi
‘xnvnmoidx потчѵод) пѵпѵг пккшэ -оннэдоэо пкпхээнпкошпнп nmihodu э igvdvH ‘ічкохіпѵг пончѵогіохѵі Э£ЭНЭгОШПи 9 ОШИ ‘ОНЭИОІѴХЭП 3j-j 'кэшэотчнэкі ходюѵхэ хпшє чшэон -нэжDdlЧ9 nxhvdv KnHddnm3vd dddK ои Kdhndu ‘oiomgdddu 9 юѵюѵг nddKDX пэндпѵ £п пшэохдпж mH3fn3K3d3u кѵд ‘ондпѳэно ‘эпіпюжіѵэ ‘ю9шэнюd -шoodu эічндпээѵэіп Komo/mndxoo юдгээѳ хкпэоѵэі xnmvoKdoH 9 похжід -od кпн э nэ^no^idnшxDшнox оншоѵи ончѵоэод п nxnvnmoidx olHmooHxddgou іджэк кюхдюѵхэ кпшє Kdvgozvvg
0HH3Kjq ІНО£ 0ii90Xhnd£0V0X0 К0Н90НЭ0
9 шоюкпню£ пхдюѵхэ ‘ЭlЧHЧVЭШnШDdxOЭ эічкэю9іч£юн хюш ‘dnxmodox ddvoq
^nxжigюd
кэnнэodшэ кпкюэ кэшolюgжodou пно шпиону 'oxhodv nHndnm ШО ШПЭП9Ю£ оѵюк эпнэжоѵои xyj ^nxжigюd mdox од Kodx osogoxhDdv шо oomoHodmoodu
шснокпное эічйошоя ‘пядоияэ «эічн -йлшхлйшэ» ‘эічнилсЬі ончѵэитэоншо ошє — хин т чшэо'(Z£'J and) п.ядоѵяэ эпіплдп OH4vongod кэпѵэиі -пие тчншнэкгпи dnumdxou кэитэкп пяж/Agod nuiooHxddoou пэндое оц
‘ояоігдк огонеоѵг кэп иич dxog KJxninomgjKogoduoj
‘nnhodduo xndouioxdH этой Аеоігг 9 miD990H9Dd ozoxodhimomigodgm кэпнэт^он wnduioo э кічнноекээ ‘ккпнэнжоігэо я эпнэтоншо шээкп ‘0НЖ0Ш09 ‘KDdouiox ‘пя
-ж/Agod nuiD0Hxdd90u пэндое miHdoduio чшэоннэдоэо опЬюэттоиюно
Андо эіпэ 4uidduiowooad
КІЧНШЭЭКА KdOUltlhJ
‘ кпяэ этіию K9odui ‘кпиоэипф -oduiong ‘тчнчтштоиэоэ — tmodoui -яоср imnnhumod онэтотлдо чшічд шэжок ‘оншэж огоншнэкгпи эпнэт -Мон кат9Ю9£іч9 ‘OHimndu оит ‘отд эогМр/ онношошэод кэн этчѵод ппн -эдон/дон хпяээмшжя хпяод ‘Лсіэкоя mcHHgdddu 9 DHiidgnep ooodgno огон -нэпичэои еэд nnodhiiuiHodu — ээонАт dgnd 9 и ‘ояшэт огоншнэкгпи пшэ -оиэіі кпнэтЫон кэпэшэдэт кэшоікіг -9К К0Н90НЭ0 9 ппхэнпэ эпндое эіп -доод оит ‘кэогоігои ічк ‘огош ээѵод
(nnodouio
пэндое ээ э) пяж/igod кпѵэшпие огоншнэкгпи imiho£tiuioK9odui
пэнтпѵт — Kodoumoep кпшє оннэкп онэѵэоѵэлдо пяж/igod эно£ 9 nnh -odduo эѵэои «ппхэнпэ хпндое» хпяош
Э1ШЭ90НЯ11Н£09 OUlh ‘0НЭИ01ѴЯЭ11 ЭЦ
"Юідѵігнэ эпнчиэшпшѵсіхоо — р ‘.YIHQVVHO PinudduDidduio — £ ‘.отіэш dOHhnnodd — £ ‘.xohvds— j
тЖіід
-vd пшэонхёээои пэндѵе эпнэоёшj ZS'I Dnd
‘(коѵэиі
кічндіюотэшэ оэ — ппэшэшлэшо огэ ndu) Dxnmuioddx oi4uiooHxdd90u ndugdddu її пяж/igDd oi4uiooHxdd9 -ои пэндое іджэк niiHdinodo
d1lHD90£Ddg0 ЯОЯ ‘КЭ11НЭНЖ0ѴЭ0 К11ЯОШ KЭШЭDgЖ090dU0Э
одгэээ numou out£ 'DuonoodmiK ЭШЭ9Э KOHHЭЖDdШO 9 ddUlOKOO ndu Ul3900dU DH Xl4K1igil9 оншэи ‘кшэшпие огоншнэкгпи хічннэтш ‘хояшэоні он нэшки 11 эоігои Xl4HhDd£0dU хічнчігэдшо отнэѵэкои ои чиіпдіэ онжок коше дО •кпиэшпие огоншнэкгпи iiddduiou кэчumgжo9oduoэ шігок кошнэк -AdUlOHtl кпнэжіюд 3l4HHD90dllHDlfU -о£эн ‘эічдМг пяж/igDd nuiooHxddoou пэндое пшэоѵдо 9 ппИшіиннок хтэ -dhmdAdllX KKdd9 09 ээнэк ЭН КЭд
[ояшошэМх огоннээшээіяэп
ІЧШНЭКЭІіе 9l4HdoUO dl4HddK-DHdHgD£
о пяж/igDd ntiHddui коннкошэ -ои ndu її muididtiK9odui эн numou поѵэ ііічншнэкгпи ‘огош ээѵод -(он -node oduidKDtig ппнэнэкт ndu) лиш -DUlOAdx OU KOUIdDiildKdddU оннкошэои ‘0НШЭЭ9£11 ЯОЯ ‘4Ul00HXdd90U
ошє чдээ .отііяніф енАнээышохэк 0ІЛНЖ09 кохэиэі э шэкнѵоиічэ хкпэоѵэі хічннээшээшээ 9 пяж/Agod яошэт ііічншнэкгпи ‘кэш э эшээкэ д ‘d1lUlOdd9UlO Э0Н£09ЯЭ чиптіѵои ічдошн ‘ічкодоіюя duid900du 9 пиіэонхсіээои огэ ои оямшнод огоншоэ KtiHdiiidKdddu огоягэіг онношашэод ‘эонмэ коякэ9 од HdhodudH ончоэитэоншо эноии кояээнпнохэк 9 ‘пшэоядпж код ni4KdohtiHodu оно к ‘пяж/igod яошэт ііічншнэкгпи оит ‘кош 9 оігэрф
‘KdtldU llOUlOOdU OH4lfdUl1lH9DdO
нэдогіШи огоиіє mrg оит ээѵод кэш ‘douiHoep ппіпоікнжоѵэо июиіє 4uniHoduioA ічдоит ‘лкош я эошог чшічд нэжігод 2dddnx п ‘ошэоь ончѵоэод
K0UldDhddui09 902dAdllX0 К-ЧКО UiepO XllfllOlOHIlhOH А Э11НЭНЖ0ѴЭ0
эояош у oioiHgdddu 9 чшои/Ашэои шэдлд эн mddKDH пэндое т чшэоядпж — пошАнгпшэодэн кэшэошэо
09ШЭЧѴЭШ0ПІЭК9 020H91lUl0ddU0 ЧѴЭІІ
ош ‘кічншяошип кэшэошэо яошэт ііічншнэкгпи ппндо£ niiKoutHegndn 1lOH3dh1ldd(p1lddU ппнэжоиічэ
ndu тээ ‘яод ‘пяж/Agod nmdAdnx 9 її чшоэічиптА одон оэшэчігэшкошэдо эоннорр чшэоядпж utэoяэAuodu эн numou тії uidonoAuodu эн эншэоил
коше он яошэт хічншнэкгпи поігэ оит
кают повышенное внимание, хотя бы в силу того, что все оперативные приемы, связанные с его удалением (заменой), преследуют вполне конкретную и чрезвычайно важную для больного цель: восстановить основную функцию зрительного анализатора — остроту зрения.
В зрелом возрасте хрусталик представляет собой прозрачную, слегка желтоватую, сильно преломляющую свет биологическую линзу, которая при взгляде спереди (или сзади) имеет форму круга диаметром около 9—10 мм.
Передняя поверхность хрусталика менее выпукла, сферична и почти не отклоняется от поверхности шара с радиусом кривизны в среднем около 11 мм. Задняя поверхность больше напоминает параболоид с кривизной вершины, равной примерно 6 мм. Из-за этой асферичности длина дуги задней, более выпуклой, поверхности (между противоположными точками
экватора) на 0,5 мм больше той же дуги передней поверхности и составляет около 10 мм. Это значит, что длина разреза фиброзной капсулы, требующаяся для извлечения помутневшего хрусталика целиком без его заметной деформации (т. е. без риска порвать капсулу) должна быть никак не менее 10 мм.
Сагиттальный размер (то'лщина) хрусталика в детском возрасте равен примерно 2,6 мм, в зрелые годы-3,6 мм и в старческом возрасте достигает 5 мм.
Масса хрусталика в детские годы составляет примерно 65 мг. К 20— 30-летнему возрасту она уже приближается к 200 мг и в старческие годы увеличивается до 250 мг. Так как масса хрусталика растет неадекватно увеличению его объема, нетрудно догадаться, что с возрастом плотность вещества хрусталика увеличивается, причем постепенное отвердение первоначально
гелеподобного вещества хрусталика начинается в зоне его эмбрионального ядра. Постепенно распространяясь, оно захватывает корковые слои, формируя, так сказать, «хирургическое ядро» хрусталика. В терминальной стадии оно почти достигает общих размеров хрусталика.
О толщине сформировавшегося плотного ядра хрусталика и, следовательно, о его размерах до операции можно судитъ биомикроскопически по отчетливому изменению степени опалесценции при входе оптической призмы из передних кортикальных слоев в облаетъ ядра и при выходе из него в заднюю кору.
Нормальное положение хрусталика и связь его с окружающими тканями обеспечиваются волокнами ресничного пояска (цинковой связки) и гиалоидно-капсулярной связкой (связка Вигера). Первая состоит из большого количества гладких, упругих, бесструктурных, тесно прилегающих друг к другу нитей. Эти зонулярные «волокна» начинаются от эпителия цилиарного тела почти на всем его протяжении до зубчатой линии и прикрепляются к хрусталику в области экватора, а также к передней и к задней сумке по обе стороны от экватора.
Гиалоидно-капсулярная связка
играет меньшую ролъ в фиксации хрусталика. Тем не менее полное смещение хрусталика в стекловидное тело ши извлечение хрусталика целиком из глаза возможны лишь при нарушении и этой связки.
Все вещество хрусталика заключено в капсулу (сумку) — тонкую, бесструктурную, сильно преломляющую, высокоэластичную и довольно плотную мембрану. Поскольку волокна ресничного пояска прикрепляются к сумке в области экватора не непрерывным «рядом», а пучками и в связи с дольчатым строением самого хрусталика край его представляет собой не ровную, а волнистую, с многочисленными возвышениями и углублениями, окружность (рис. 1.33,6).
Офталъмохирургу очень важно иметь представление о различиях в строении передней и задней частей капсулы, т. е. частей, покрывающих переднюю и заднюю поверхности вещества хрусталика. Толщина кап-
Рис. 1.33. Топография капсулы хрусталика на
разрезе (а) и в общем плане (б).
1 — зона переонего полюса; 2 — зона заонего полюса; 3 — зона экватора: 4 — участки утолщения переонеіі сумки: 5 — участки утолщения заонеіі сумки.
нажную область камерного угла и приводитъ к возникновению особой формы глаукомы.
Естественно, что на тех участках, где за счет двухслойности передней части сумки толщина ее наибольшая, все манипуляции, связанные с проколами и разрезами, более удобны. Во-первых, потому, что здесь легче выдержатъ
запланированную линию разреза. Во-вторых, тут края разреза под операционным микроскопом всегда видны более четко, чем на соседних, более тонких, участках.
Следует помнитъ еще об одной осо-
сулы неоднородна (рис. 1.33, а), передняя ее частъ даже в центре толще, чем задняя, и у полюсов в среднем соответствует 0,02 мм и 0,04 мм. Из рисунка видно, что самые толстые места капсулы образуют 2 концентричных экватору пояса: один на передней, другой на задней поверхности.
Пояс наибольшей толщины передней сумки располагается приблизительно на расстоянии 3 мм от переднего полюса хрусталика и сформирован двумя слоями: кутикулярным и зонулярным (рис. 1.34). Эта двух-слойность капсулы возникает вследствие того, что к «основной» сумке, которая одевает хрусталик в сплошную «рубашку», в зонах и переднего, и заднего утолщений напластовываются окончания волокон ресничного пояска. Таким образом, и переднее, и заднее кольцо утолщения сумки в биомеханическом плане есть не что иное, как укрепленная «для прочности» зона фиксации его связочного аппарата. В известной мере это относится и к экваториальному кольцу, где зонулярный слой тоже присутствует, хотя и не столъ выражен.
С возрастом зонулярный слой (пластинка) передней сумки нередко теряет прозрачность, отслаивается от
1.34. Строение хрусталиковой сумки.
кутикулярной пластинки (отслойка zonulae lamellae). Следует иметь в виду, что отпадающий зонулярный материал способен закупоривать ц,уе- Рпс-
1 — кутикулярный слой сумки; 2 — передняя частъ зонулярного слоя; 3 — задняя частъ зонулярного слоя; 4 — экваториальная частъ зонулярного слоя; 5, (5, 7 — волокна ресничной связки трех основных типов; 8 — участок отслойки зонулярной пластинки.
лы в рассматѵиваемой области. Из-
Рис. 1.35. Биомикросконические признаки начального (а) и значительного (б) разжижения кортикального вещества мутного хрусталика.
1 — оптическая призма на передней сумке; 2 — то же на поверхности ядра; 3 — подвижные конгломераты хрусталиковых волокон.
1
еестно, что волокна ресничного по- яска очень эластичны. Поэтому периферическая частъ рассеченной в этой области сумки, как правило, оттягивается к экватору и, следовательно, заходит под край радужки даже при медикаментозно расширенном до 6 — 7 мм зрачке. По аналогичной причине повреждение сумки в этом месте дает наибольшее зияние раны и минимальную склонность к «само- герметизации» раны.
Как ни удивительно, сферичность передней сумки хрусталика не связана напрямую с консистенцией и формой подлежащего коркового вещества. И при плотном хрусталике, и при частичном лизисе коры, и даже при почти полном разжижении хрусталика отраженные от передней сумки хрусталика в ходе биомикроскопии лучи света не теряют своей правильной ориентации. Очевидно, решающим в этом отношении является не плотность
кортикального вещества, а избыточное внутрисумочное
давление. Но в хирургическом (а не в оптическом) плане все же полезно знать физическое состояние кортикального слоя — ведь чем больше разжижено кортикальное
вещество.
тем легче оно аспирируется в ходе экстракапсулярной экстракции
катаракты. А склонность сумки к разрывам в непредсказуемых направлениях весьма зависит от того, что за «подложка» имеется под сумкой хрусталика.
Если передние корковые структуры разжижены частично, то о внутри-сумочной подвижности ядра косвенно могут свидетельствовать частые малоамплитудные смещения сравнительно крупных включений в передней коре в вертикальном направлении (рис. 1.35, а).
По-видимому, под действием «игры» ресничной мышцы, обусловленной остаточной автофокусировкой
аккомодационного аппарата глаза в условиях непрозрачных сред.
О значительном разжижении коры при катаракте свидетельствует смещение ядра хрусталика под действием силы тяжести вниз с соответствующей деформацией оптического среза, верхняя часть которого на участке между сумкой и ядром выглядит явно шире, чем нижняя (рис. 1.35,6).
Непосредственно под передней сумкой хрусталика до экватора располагается однослойный кубический
эпителий (задняя сумка эпителия не имеет). Он делится на 2 части. Первая выстилает внутреннюю поверхность передней сумки. Она не участвует в образовании хрусталиковых волокон и предназначена лишь для питания хрусталика. Повреждение этой части, как правило, сопровождается обширным помутнением хру-сталикового вещества.
Вторая часть — это очень узкая кайма эпителия, которая располагается в зоне экватора хрусталика (герментативная зона). Она принимает непосредственное участие в образовании новых хрусталиковых волокон на протяжении всей жизни.
Эта информация, с нашей точки зрения, очень важна для офтальмо-хирурга. Необходимо
хорошо представлять себе также образование и расположение пластов хрусталиковых волокон. Из экваториальной (герментативной) зоны эпителиальные клетки за счет деления медленно смещаются кзади по внутренней поверхности периферии задней сумки, вклиниваясь между ней и подлежащим хрусталиковым веществом. При этом каждая последняя в ряду клетка как бы «ныряет» вглубь и сплющивается в плоскую шестигранную в сечении вытянутую вперед и назад призму. Лишившись ядра, клетка превращается в полноправное хрусталиковое волокно, которое по мере вытяжения изгибается по поверхности уже образовавшегося ранее чечевицеобразного блока волокон. А затем все новыми и новыми волокнами, погружающимися от экватора, она постепенно отдавливается к центру, вливаясь в итоге в массив ядра. Конечная длина хрусталиковых волокон достигает при этом 8 —10 и даже 12 мм.
Поскольку процесс этот идет равномерно по всему экватору, нетрудно понять, что от экваториальной сумки к центру хрусталика одновременно отщепляются сотни рядом расположенных по кругу волокон. Они обретают общую * судьбу», претерпевая общую динамику, и медленно погружаются внутрь хрусталика, в сущности, единым пластом.
Волокна, входящие в каждый такой пласт, имеют одинаковый «возраст». Неполное «возрастное» сродство их к соседним пластам объясняет сравнительную легкость хирургического разделения слоев в коре хрусталика (путем размывания, аспирации, трак-ции и т. д.).
Но не следует думать, что все волокна каждого пласта растут своими концами до тех пор, пока спереди и сзади не достигнут оси хрусталика, т. е. не упрутся в концы волокон, растущих с
противоположного направления. Так хрусталик формируется лишь у низших позвоночных (рис. 1.36, а). Если бы и у человека дело обстояло так, то высокая острота зрения была бы едва ли возможна, так как в самой важной оптической зоне соседствовали бы свыше 2000 межклеточных «стыков», прозрачность которых, судя по биомикроско- пическому виду «хрусталиковых швов», явно понижена. И действительно, у человека хрусталик построен очень хитроумно. Чтобы избежать оптического наслоения «стыков» друг на друга, в «конструкцию линзы» природой введены упомянутые выше «швы». Швы — это места стыка волокон, как бы растянутые из полярных точек в линии, уводящие полоски помутнения из центральной зрачковой зоны. В эмбриональном ядре хрусталика — это ламбдовидные (эмбриональные) швы. Интересно, что даже направления ветвей переднего и заднего швов повернуты на 180°, видимо, чтобы они оптически не накладывались друг на друга (рис. 1.36, в).
Из рис. 1.36, г, видно также, что хрусталиковые волокна в эмбриональном ядре благодаря развороту швов ориентируются не строго меридионально, а как бы по спирали (как ребра грудной клетки). По-видимому, это также оптически «размазывает» линии
межволоконных границ равномерно по всему просвету зрачка. Ближе к коре линии швов
Рис. 1.36.
есе усложняются, ветвей
становится все больше и больше (рис. 1.37). В целом шовные помутнения хрусталика
оказываются распределенными в пространстве столъ равномерно, что влияния на качество изображения, строящегося этой биологической линзой, практически уже не оказывают. А для хирурга отсюда следует важное правило: вещество хрусталика физически неоднородно не только в смысле наличия в нем упомянутых ранее «равновозрастных» пластов, но и постольку, поскольку в нем из-за системы швов образуются секторные блоки «разновозрастных» волокон. Форма и величина их, проявляющиеся в ходе операции, зависят от глубины внут-рисумочных манипуляций и от меридиана их проведения (в конечном счете — от формы швов на данном уровне толщи хрусталиковой слоистости).
Блокгі самых поверхностных слоев хрусталика относительно мельче и
Строение хрусталика у низших позвоночных (а), у крс у человека (в, г).
і — хрусталиковые волокна; 2 — передние, 3 — задние «швы» — точки и линии гмыкания волокон (по Дюк-Элъдеру).
имеют более разнообразную форму, так как «ветвей» на передних и задних швах коры весьма много. Долька (сектор), заполняющая каждую из их бифуркаций, содержит больше хрусталикового материала, чем его имеется непосредственно против линии «веточки» шва. Видимо, еще и поэтому экваториальный контур кортикального массива выглядит несколько волнообразным (волнистость его обусловлена и особенностями прикрепления к линзе ресничного пояска). Полезно знать: чем больше «волнистость» внешнего контура блока волокон, извлекаемого из сумки путем аспирационной тракции, тем, значит, более полно удалось извлечь кортикальное вещество из экваториального «свода» хрусталиковой сумки (рис. 1.38).
При отсутствии грубых локальных изменений в субкапсулярном слое коры даже относительно «молодые» пласты волокон отделяются от сумки
Рис. 1.37. Форма и расположение передних (слева) и задних (справа) хрусталиковых швов.
1 — в эмбриональном ядре; 2 — в ядре плода; 3 — в ядре хрусталика взрослого; 4 — в коре — «хрусталиковая звезда».
полностью (особенно от задней, так как на ней нет слоя клеток).
Отделить сами клетки от передней и экваториальной частей сумки хирургическими манипуляциями не удается. Вот почему всегда после операции остается возможность формирования вторичной
катаракты из-за наползания хаотичных разрастаний
субкапсулярных эпителиальных
клеток на остающуюся заднюю сумку. Катаракта бывает еще грубее, если в нее впаиваются избыточные остатки передней капсулы.
Впрочем, следует иметь в виду, что не извлекаются из экваториального свода сумки не только гермен-
Рис. 1.38. Зависимость формы внешнего контура хрусталиковых блоков (1,2,3) от полноты извлечения их из сумки.
а— вид извлекаемого блока; б— схема его отделения от остальной массы коры хрусталика.
тативный слой клеток, но зачастую и интимно связанные с краем этого слоя самые молодые (содержащие ядро, т. е. «живые») и
относительно еще короткие
хрусталиковые волокна. Они аспирируются в канюлю, но при попытке тракции вновь выскальзывают из ее просвета и уходят под радужку. Вместе с тем оставление части экваториального материала хрусталика полезно при имплантации интраокулярной линзы в
каису-лярный мешок, так как это способствует более надежному
«впаянию» опорных элементов в спадающуюся сумку.
При соответствующих показаниях,
1 — склера; 2 —
Рис. 1.39. Схема строения
задней камеры глаза (разрез).
собственно сосудистая
оболочка; 3 — сетчатка; 4 — плоская часть ресничного тела; 5 — мышечно-отростковая часть ресничного тела; б — радужка; 7 — хрусталик; 8 — передняя пограничная пластинка стекловидного тела; 9 — задняя пограничная пластинка стекловидного тела; 10 — переднее основание стекловидного тела; 11 —
гиалоидно-капсулярная связка (Нигера); 12 — главная система задних зонулярных волокон (зубчатая линия — задняя капсула хрусталика); 13 — главная система передних зонулярных волокон (плоская часть ресничного тела — передняя капсула хрусталика); 14 — цилиоэкваториалъные волокна (боковые поверхности оснований ресничных отростков — экваториальная капсула); 15 — собственно задняя камера; 16 — межзонуляр-ный канал Ганновера; 17 — потенциально существующий гиалоидно-зонулярный канал; 18-- ресничная борозда; 19 — потенциальное ретролентальное пространство (Бергера).
как известно, прибегают и к интра-капсулярному удалению
хрусталика. Здесь хирургу
необходимо знать не только топографию наиболее прочных зон передней капсулы хрусталика (для правильного наложения наконечника криоэкстрактора), но и особенности «связочного» аппарата,
соединяющего хрусталик с окружающими тканями,— цилиарным телом, стекловидным телом, сет- чаткой.
Случается ведь и незапланированное повреждение ресничного пояска, когда экстракапсулярное вмешательство приходится заканчивать удалением сумки хрусталика.
На рис. 1.39 и 1.40 представлена довольно сложная топография области задней камеры. Как видно из рисунков, хрусталик подвешен на большом числе волокон ресничного пояска, между пучками которых размещаются ресничные отростки, продуцирующие внутриглазную жидкость.
Оперируя в этой области, хирург, чтобы не допуститъ ошибочных действий, должен учитывать ряд моментов.
Во-первых, следует иметь в виду, что под периферического частью радужки довольно близко располагается система передних волокон рес-
пояска
Рис. 1.40. Схематическая топография
цилиохруста-ликовой зоны (вид спереди через удаленную радужку).
1 — коренъ радужки; 2 — ресничное тело; 3 — ресничные отростки; 4 — хрусталик; 5 — передние
зонуляр-ные волокна; б — промежуточные (цилиоэкваториалъные) зонулярные волокна; 7 — задние зонулярные волокна: 8 — зубчатая линия.
яичного ресничных отростков.
Слишком глубокий захват радужки пинцетом в этом месте может включить и порции этих анатомических образований. которые при иридэктомии будут повреждены.
Во-вторых, осторожно разрушая волокна
ресничного пояска
инструментом вблизи экватора хрусталика, хирург почти наверняка разорвет лишь ее передние и средние порции, а задние. идущие практически по поверхности
стекловидного тела, останутся целы. Это несколько затруднит выведение хрусталика при интракап-сулярной экстракции катаракты, но мириться с этим приходится, так как полная зонулотомия требует столъ глубокого проводки инструмента. что повреждение пограничного слоя стекловидного тела становится почти неизбежным.
В-третьих, очевидно, что для по.і ного ферментного зонулолизиса (если эта методика когда-либо вновь войдет в клиническую практику) струю раствора надо направлять не просто «под радужку». а хотя бы частъ жидкости инъецировать глубже. непосредственно в пространство. ограниченное
передними и задними волокнами ресничного пояска и экватором хрусталика. чтобы полнее лизировать и задние порции зонулы.
В-четвертых, стоит помнитъ, что существует кольцевая связь хрусталика со стекловидным телом (связка Вигера), которая особенно прочна у детей. Поэтому грубые тракции за хрусталик могут приводитъ к разрыву пограничного слоя стекловидного тела и к его выпадению не только при интракапсулярной экстракции возрастной катаракты, но и при удалении пленчатых, вторичных катаракт — методом крючковой или пинцетной тракции.
В-пятых, никогда не следует забывать, где оканчивается часть пучков задних волокон ресничного пояска. Ведь зубчатая линия — это уже край сетчатки. Грубость обращения с хрусталиком рано или поздно может приводить к регматогенной отслойке сетчатки, а это тяжелейшее осложнение афакии!
Наконец, становится очевидной морфологическая возможность прибегать к микропрепаровке зонуляр-ной системы с помощью введения в ее «каналы» воздуха. Конечно там, где это имеет смысл, и конечно же -при должном обзоре со стороны передней камеры (временная нридо-томия и т. д.).
Рассматриваемая область глазного яблока сейчас должна вызывать повышенный морфологический интерес, поскольку крепление
интраоку-лярной линзы
«заднекамерного» типа
осуществляется погружением ее опорных элементов либо в сумку хрусталика, либо в ресничную борозду, которая отделяет основной массив ресничного тела от корня радужки.
Относительно сумки хрусталика стоит иметь в виду, что после удаления ее передней части и хрусталико-вого содержимого
выпуклость задней сумки
выравнивается под действием тяги хориоидальной «пружины», и поперечник капсульного мешка возрастает до 10 —11 мм. При этом задняя капсула натягивается, как мембрана. На ней легко могут возникать складки, мешающие продвижению опорных элементов искусственного хрусталика в свод капсульного мешка. Они способны децентри-ровать линзу, а также приводить к разрыву волокон ресничного пояска при избыточно активных попытках центрировать искусственный хрусталик.
Опорные элементы
интраокуляр-ных линз, имеющие форму 2—3—4 нешироких петлевых выступов, как правило, деформируют мешок, так как они конструируются с некоторым избытком по размеру (во избежание смещаемости интраокулярной линзы в капсульном мешке). Растяжение сумки в одних направлениях неизбежно приводит к подтягиванию ее экватора к центру в промежуточных меридианах. Нагрузка на волокна ресничного пояска здесь возрастает, что со временем может приводить к их атрофии и даже к подвывиху искусственного хрусталика вместе с сумкой.
Децентрация внутрикапсульной линзы может возникать и из-за избыточного размера отверстия в передней капсуле. Если ее разрезы в каких-то меридианах производились почти до экватора или же имел место надрыв первоначально экономного разреза сумки при травматичном выведении крупного ядра, то целостный по идее периферический поясок сумки превращается в систему независимых лоскутов. А «жесткость» сумки столь мала, что под действием веса искусственного хрусталика или пружинящего действия опорного элемента расположенный над ним покровный лоскут выворачивается в сторону ресничной борозды, и соответствующая «ножка» линзы туда соскальзывает.
Что касается менее популярного у нас способа погружения опор искусственного хрусталика непосредственно в ресничную борозду, то здесь следует помнить о двух «анатомических» опасностях.
Давление эластичных дужек линзы на ресничную борозду может распространиться и на кольцевой сосуд, проходящий примерно в этой зоне (см. рис. 1.24) и имеющий важное значение в снабжении кровью передних частей tunicae vasculosae bulbi.
Кроме того, если и без того не очень мощный слой волокон ресничного пояска при этом надрывается или бывает истончен, препятствием для проскальзывания ножки интраокулярной линзы кзади — из ресничной борозды в щель между волокнами ресничного пояска и плоской частью ресничного тела — могут являться только сами ресничные отростки или валик тела ресничной мышцы. Но в преклонном возрасте это — не серьезное препятствие. И если такая линза значительно децентрировалась впоследствии книзу, то, значит, ее опора проскользнула здесь к зубчатой линии и уперлась, в сущности, в передний край сетчатки, где последняя тесно связана со стекловидным телом. Доставать линзу оттуда уже опасно, а оставлять — невозможно. Так что лучше этой «катастрофы в задней камере» избегать заранее, хорошо выбирая для каждого больного конструкцию интраокулярной линзы и способ ее введения в глаз.
Известно, что выстилающая глазное дно сетчатка характеризуется достаточной прозрачностью, особой сложностью внутреннего строения и характерным рисунком ее сосудов, которые проходят в самых внутренних (со стороны стекловидного тела) ее слоях. Артериолы и венулы сетчатки выходят на ее поверхность из центральной зоны диска зрительного нерва, который, в свою очередь, состоит из бесчисленного множества нервных волокон. Последние собираются со всей поверхности сетчатки и покидают здесь глазное яблоко, чтобы связать фоторецепторы
л
9
сетчатки с промежуточными зрительными центрами.
В хирургическом плане полезно знать, что ориентация аксонов ганг-лиозных клеток сетчатки по поверхности глазного дна
характеризуется выраженной
асимметричностью (рис. 1.41, а). Если во внутренней половине сетчатки ход волокон в целом имеет меридиональное направление, то в наружной части наблюдается дугообразный их ход вследствие того, что аксоны, идущие от височных меридианов, огибают сверху и снизу зону желтого пятна. Здесь прямолинейный ход сохраняют лишь те волокна, которые связывают область желтого пятна с диском зрительного нерва. Знание этой морфологической особенности волокон сетчатки имеет особое значение для тех, кто занимается лазерной хирургией сетчатки или проводит
трансвитреаль-ные «закрытые»
вмешательства на ней.
Такой ход нервных волокон сетчатки обусловлен филогенезом развития органа зрения. Из рис. 1.41, б, в, г, видно, что зоны, в которых сосредоточены наиболее концентрированно фоторецепторы, у разных животных размещаются на разных участках височной части сетчатки, что зависит от расположения глазных яблок по отношению к фронтальной плоско-
Рис. 1.42. Схема формирования глазного бокала (а, вид снизу — спереди) и взаимоотношения составляющих его тканей в сформированном глазу (б, вид сверху на разрезе).
1 — зона пигментного эпителия сетчатки;
2 — зона пигментного эпителия ресничного тела и радужки; 3 — линия смыкания ниж ней (зародышевой) щели; 4 — зона беспиг ментного ресничного эпителия; 5 — зона
сетчатки; 6 — область зрачка.
сти. При латеральном расположении глазных яблок этот пункт, обеспечивающий, кстати, бинокулярность зрения, размещается на крайней периферии (см. рис. 1.41,6); у животных с менее «косо» расположенными глазами он смещается с крайней периферии немного к центру (см. рис. 1.41, в). И лишь у приматов и человека эта зона подходит почти вплотную к диску зрительного нерва (см. рис. 1.41, г), так что есть все основания считать, что наше желтое пятно — это не что иное, как участок периферии сетчатки, втянутый эволюцией почти к заднему полюсу глаза в целях максимального расширения площади бинокулярно работающих участков сетчатки.
Линию, идущую от желтого пятна к виску, иногда называют функциональным височным швом сетчатки. Вместе с тем в глазу имеется еще и нижний шов, который формируется в онтогенезе в результате впячи-вания первичного глазного бокала и формирования полости стекловидного тела (рис. 1.42).
При дефектах развития глаза именно вдоль этой линии формируются врожденные колобомы, которые являются не чем иным, как зонами несмыкания ткани по линии этого шва. Не исключено, что подобная
особенность формирования глазного яблока в какой-то мере обусловливает и известную морфологическую вертикальную асимметрию глазного дна. Хорошо известна склонность ретиношизиса занимать промежуточные нижние меридианы, прослеживается также и отчетливая офтальмоскопическая неравнозначность пузырей отслойки сетчатки, формирующихся в нижних и верхних отделах глазного яблока (последние всегда выглядят прозрачнее).
Может быть отмечен и факт функциональной асимметрии: при
маку-лодистрофии точка фиксации взора переносится больными на примыкающие участки сетчатки, находящиеся, как правило, кверху от зоны поражения, но не книзу от нее.
Периферическое кольцо оптически деятельной части сетчатки на полосе примерно в 1,5 мм шириной сосудов не содержит. По-видимому, именно в связи с этим здесь прежде всего возникают возрастные дистрофические изменения с образованием кист.
Передний край оптически деятельной части сетчатки выражен достаточно резко, поскольку кпереди от этого края, именуемого зубчатой линией, собственно сетчатка переходит в однослойный беспигментный эпителий ресничного тела. Этот перепад толщины и прочности сетчатки обусловливает возможность ее отрывов по линии данного перехода при грубых хирургических манипуляциях внутри глаза (с формированием отслойки сетчатки).
Однако линия перехода сетчатки в эпителий ресничного тела имеет выраженный зубчатый характер только в височной полуокружности глаза. Здесь зубцы могут иметь неодинаковую длину, иногда — значительный размер, вследствие чего оптически деятельная часть сетчатки может местами как бы несколько заходить кпереди от основного кольца зубчатой линии — на плоскую часть ресничного тела. Повреждение ткани в зоне этих зубцов при трансцилиарных манипуляциях инструментом неизбежно приводит к формированию рег-мантогенной отслойки сетчатки по классическому механизму ее формирования. Впрочем, отслойка сетчатки может возникать при повреждении ресничного эпителия (в преоральной зоне), так как какого-либо особого морфологического барьера для проникновения внутриглазной жидкости отсюда под оптически деятельную сетчатку не существует.
Высказанные соображения дают основание рекомендовать
офтальмо-хирургу следующее. Прежде чем вводить инструменты через плоскую часть ресничного тела в полость глаза в височной половине, надо вначале провести
офтальмоскопический осмотр
крайней периферии глазного дна (если позволяет прозрачность оптических сред) и попытаться отыскать меридианы, свободные от длинных зубцов. Кстати, эта анатомическая особенность еще раз подтверждает целесообразность выполнения разрезов оболочек для введения в глаз микроинструментов именно в меридиональном направлении — чтобы случайно не перерезать эти зубцы.
Вообще оптически деятельная часть сетчатки, в отличие от утверждения, содержащегося во многих учебных пособиях, в нормальных условиях плотно прикреплена не только в области диска зрительного нерва и вдоль зубчатой линии. На остальном протяжении глазного дна сетчатка также плотно соединена с подлежащим пигментным эпителием — за счет проникновения члеников колбочек и палочек между отростками клеток пигментного эпителия и наличия здесь мукополисахаридной склеивающей субстанции. Но это только в норме. При изменении естественных условий (постепенное проникновение жидкости из стекловидного тела через разрывы сетчатки, пропотевание плазмы из сосудов собственно сосудистой оболочки при воспалительных процессах либо при наличии опухоли, или же вследствие операционной разгерметизации глазного яблока) прочность этого так
Рис. 1.43. Топография дна правого глаза.
1 — зубчатая линия; 2 — плоская часть ресничного тела; 3 — оптически деятельная 2 сетчатка; 4 — линия экватора; 5 — зрительный нерв; 6 —
центральная ямка.
называемого
пигменто-ретинально-го растра падает, иногда настолько, что между сетчаткой и собственно сосудистой оболочкой вообще какой-либо механической связи не сохраняется, и они прилежат друг к другу только под воздействием внутриглазного
давления, передаваемого через стекловидное тело.
Учитывая сказанное,
офтальмо-хирург должен тщательно анализировать клинические
особенности каждого случая предстоящей операции и
предшествующий ей анамнез. Есть основание полагать, что размывание пигментно-ретинального растра субклинической цилиохориоидальной отслойкой после предшествующей внутриглазной операции во много раз повышает вероятность развития отслойки сетчатки при повторных вмешательствах.
Из рис. 1.43 видна также явная асимметричность глазного дна, особенно в отношении места выхода зрительного нерва. При
экстрабуль-барных вмешательствах на задней полусфере глаза это обстоятельство следует иметь в виду.
Хотя механическая прочность тка
ни не является прямым производным ее
толщины, тем, кто планирует заниматься прямой хирургией сетчатки, полезно
помнить, что толщина 6 ее неоднородна. На ° периферии она
составляет примерно 0,12 мм; чуть тоньше сетчатка в области желтого пятна (0,1 мм) и, наоборот, значительно толще (0,23 мм) вдоль границы
желтого пятна (чем и объясняется хорошо известный «макулярный рефлекс»).
Сетчатка хотя и тонка, но в принципе она может являться объектом прямого хирургического вмешательства. Края ее гигантских разрывов могут захватываться мягким пинцетом и ущемляться в сквозном разрезе фиброзной капсулы. Известны успешные попытки пришивания краев разрывов или отрывов сетчатки к собственно сосудистой оболочке. Иными словами, сетчатка при осторожном захвате инструментом не расползается, а ведет себя как вполне оформленная ткань. Но здесь нужны, конечно, и специальные инструменты, и особо щадящая техника (лучше с использованием манипуляторов). Вместе с тем надо помнить, что любое
прошивание сетчатки по традиционной методике формирует в ней новые разрывы, которые, в свою очередь, могут быть источником проникновения жидкости под сетчатку.
Вторым, а на практике — первым, приемом, которым хирург пытается нормализовать ретино хориоидальные взаимоотношения, являются термические воздействия. И здесь чрезвычайная нежность ткани накладывает заметные ограничения на действия хирурга. Избыточность воздействия теплом или холодом ставит под сомнение исход операции не в меньшей мере, чем недостаточность.
При всех операциях, связанных со вскрытием глазного яблока, хирург обязательно должен учитывать анатомические особенности стекловидного тела, чтобы избежать любых действий, способных без нужды к тому «потревожить» этот самый большой и еще мало изученный отдел глазного яблока. А разве можно это сделать, не зная, хотя бы в общих чертах, его топографическую анатомию?
С точки зрения хирургической биомеханики, стекловидное тело является трехкомпонентной тканью. Оно состоит из оформленного геля, жидких фракций, нередко обособленных во внутриглазных полостях, и пленчатых гиалоидных структур. При осложненном течении операции каждый из этих компонентов стекловидного тела может выходить в переднюю камеру или даже выпадать за пределы глазного яблока. И хотя клинически это всегда расценивается как «выпадение стекловидного тела», в сущности, речь идет о совершенно различных состояниях, имеющих неодинаковые последствия Например, истечение даже значительного количества жидкого содержимого внутриглазных полостей, которое иногда замечается офтальмохирургом лишь по наступлению коллапса глазного яблока, будет иметь своим последствием только временные изменения гемо- и гидродинамики глаза. С другой стороны, просто ущемление в операционной ране передней гнало-идной мембраны с течением времени может привести к отрыву сетчатки от зубчатой линии и последующей ее отслойке.
Что касается выпадения оформленного геля стекловидного тела, который состоит из коллагеновой фибриллярной стромы и связанного с ней вязкого раствора гиалуроновой кислоты, то оно может и не приводить к видимым на операционном столе последствиям. Но в дальнейшем, вследствие фиброплазии ущемленных в операционном рубце и тянущихся в глубину глаза коллагеновых волокон, обычно наступают серьезные осложнения со стороны почти всех структур глазного яблока, включая макулярную сетчатку.
Каждый хирург обязан правильно оценить на операционном столе тяжесть подобного осложнения. Но для этого надо не только хорошо знать топографическую анатомию этого отдела глаза, но и отчетливо представлять морфологию стекловидного тела в норме и при возрастных изменениях.
Прежде всего следует иметь в виду, что стекловидное тело почти целиком (на 99,7%) состоит из воды, причем лишь десятая ее часть химически связана с другими витреальными компонентами. Поэтому обмен жидкости здесь бывает весьма значительным. Несмотря на интенсивный водный обмен, объем стекловидного тела в физиологических условиях сохраняется постоянным. Это обусловлено тем, что гель стекловидного тела находится в состоянии максимальной гидратации.
Прозрачность стекловидного тела обеспечивается несколькими барьерами, которые в норме не пропускают клеточные элементы. Это стенки ретинальных капилляров, внутренняя пограничная мембрана и кортикальные слои стекловидного тела.
Почти вся поверхность стекловидного тела покрыта пограничной мембраной. Она представляет собой уплотненную в виде пленки строму, кото-
Рис. 1.44. Топография стекловидного тела и его отношений к близлежащим структурам глаза (сагиттальный разрез). Объяснения в
рая оказывает отчетливое 'сопротивление тупому инструменту при попытке проникнуть им в полость стекловидного тела. На участке между диском зрительного нерва и примерно зубчатой линией пограничная мембрана обозначается как «задняя гиалоидная мембрана» (рис. 1.44,1). Та часть пограничной мембраны, которая покрывает стекловидное тело спереди, обозначается как «передняя гиалоидная мембрана» (2). Лишь на двух участках стекловидное тело лишено такого покрытия: это область диска зрительного нерва (3) и поясок зубчатой линии (4). Здесь стромаль-ная сеть стекловидного тела непосредственно контактирует с тканью сетчатки и диска зрительного нерва. Именно эти участки являются зонами наиболее интенсивного тканевого обмена между
стекловидным телом и другими структурами.
Задняя пограничная мембрана
стекловидного тела в норме плотно соединена с сетчаткой, особенно в зонах проекции ретинальных сосудов. При патологических состояниях связь эта может нарушиться, и тогда формируется так называемая задняя отслойка стекловидного тела.
Основная масса стекловидного тела состоит из рыхлого вещества, которое, наряду с оптически пустыми зонами, содержит воронкообразные комплексы видимых мембранелл (тонкие волокнистые пластинки, отражающие свет) — витреальные тракты. Они характеризуются повышенной механической прочностью и способны передавать тракции на сетчатку.
Различают преретинальный (5), срединный (6), венечный (7) и гиа-лоидный (8) тракты. Два тракта -срединный и венечный — начинаются от передней гиалоидной мембраны на участках, где она крепится к рее-
Рис. 1.45. Топография отношений стекловидного тела к оболочкам правого глаза
(вид спереди).
1 — диск зрительного нерва; 2 — центральная ямка; 3 — сосуды сетчатки; 4 — водово-ротные вены; 5 — длинные ресничные артерии и нервы; 6 — зубчатая линия; 7 — линия прикрепления передней гиалоидной мембраны к оболочкам; 9 — ресничная часть переднего основания стекловидного тела; 10 — ретинальная часть переднего основания стекловидного тела; 11, 12 — места наиболее безопасного введения инструментов в стекловид-
ничному телу (9 и 10). Это обеспечивает относительную стабильность переднего отдела стекловидного тела при движениях глазного яблока. Все тракты, кроме преретинального, очень подвижны и в силу относительно большей тяжести стремятся опускаться в нижние отделы гиалоидной полости.
Плотнее всего «кора» стекловидного тела (11). Но и в ней бывают разжиженные участки — «лю.чи» -физиологического или патологического характера. Плотная кольцевая спайка передней гиалоидной мембраны с задней сумкой хрусталика (связка Витера —12), как упоминалось, ослабевает с возрастом, делая
в принципе возможной
интракапсу-лярную экстракцию
возрастной катаракты. В пределах кольца этой связки между хрусталиком и мембраной
стекловидного тела существует потенциальная щель. Ее можно использовать при хирургии вторичных катаракт, заполняя «щель» воздухом, что делает возможным изолированное рассечение пленчатой катаракты ножом без повреждения гиалоидной мембраны.
Наиболее прочно стекловидное тело связано с зоной зубчатой линии. Это переднее основание имеет ресничную и ретинальную полоски. Первая — кпереди от зубчатой линии. Вторая — это кольцо фиксации
Рис. 1.46. Варианты (а, б) повреждения тканей тупым инструментом.
1 — витреотом; 2 — сетчатка; 3 — стекловидное тело; 4 — передняя гиалоидная мембрана.
стекловидного тела к сетчатке позади зубчатой линии (рис. 1.45). Но крепче всего стекловидное тело связано непосредственно с зубчатой линией («абсолютное» основание стекловидного тела).
Из рис. 1.45 следует, что в височной зоне кпереди от зубчатой линии есть неширокая полоса (1,2 —1,4 мм), где инструмент может быть введен непосредственно в гель стекловидного тела без необходимости перфорировать переднюю гиалоидную мембрану, конечно, выполнять это надо выше или ниже горизонтального меридиана, где проходят задние длинные ресничные артерии и нервы.
На рис. 1.46 показано, как попытка вхождения тупоконечным инст-
Рис. 1.47. Схема формирования околохруста-ликового «затека» камерной влаги (1) после разрушейия структур связки Кампоса (2, 3); 4 — смещенная кзади передняя гиалоидная мембрана.
рументом в полость глаза ближе к лимбу, чем это указано выше, приводит к отрыву стекловидного тела от его переднего основания (б) или же к отрыву самой сетчатки от зубчатой линии (а).
У детей раннего возраста стекловидное тело прикрепляется только к преретине и к зубчатой линии, т. е. существует только «цилиарное» основание стекловидного тела. Затем область прикрепления расширяется от зубчатой линии кзади. К витреоци-лиарным связям
присоединяются витреоретинальные связи — формируется ретинальное относительное основание
стекловидного тела, ширина которого увеличивается с возрастом.
Возрастные особенности основания стекловидного тела имеют большое значение для понимания патогенеза травматических разрывов тканей на периферии глазного дна, в том числе при хирургических проколах фиброзной капсулы в этой зоне. Дело в том, что у маленьких детей «цилиарное» основание стекловидного тела еще не прочно. Поэтому может легко произойти отрыв всего основания стекловидного тела без раз-
Рис. 1.48. Схема различных вариантов изменения топографии стекловидного тела с возрастом или при патологическом состоянии глаза.
а — формирование полости с жидкостью (1); б — воронкообразная отслойка стекловидного тела с выходом свободной жидкости в «ретровитреальное» пространство (2); в — отделение всего стекловидного тела от глазного дна с выходом геля стекловидного тела (3) сквозь «премакулярное» отверстие (4) в ретровитреальное пространство; г — полный коллапс стекловидного тела с его задней грыжей — массивным выходом витреальных структур и трактов (5) сквозь отверстие в гиалоидной мембране.
рыв а сетчатки или ресничного эпи- телия. В более старшем возрасте, когда «цилиарное» основание уже прочное, но еще нет ретинального, разрывы возникают в преоральной зоне или по зубчатой линии. У взрослых с развитием и укреплением ретинального основания стекловидного тела место образования разрыва смещается кзади от зубчатой линии — все дальше к области экватора глаза.
Рис. 1.47 иллюстрирует еще одну важную «хирургическую» особенность стекловидного тела. При некоторых формах глаукомы (например, вследствие зрачкового послеоперационного блока) камерная влага может накапливаться в задней камере, оттесняя кзади переднюю гиало
идную мембрану — конечно, при неизбежном разрыве ее связей с ресничным телом. Понимание этого процесса, умение найти место такого «затека» позволяют
офтальмохирур-гу правильно
произвести декомпрес-сивное
вмешательство с минимальной травматизацией глаза.
Описанные структурно-топографические взаимоотношения в гиалоидной полости с возрастом изменяются, вплоть до формирования задней отслойки стекловидного тела (рис. 1.48). Все это следует учитывать не только при манипуляциях непосредственно на стекловидном теле, но и при тех операциях, где в той или иной мере может быть «хирур-
Как и в любом рукоделии, в современной офтальмохирургии очень существенную роль играет оптимальная подготовка рабочего комплекса в эргономическом плане. Малейшая погрешность здесь не проходит бесследно, так как ухудшает выносливость больного, снижает точность работы врача, затрудняет подход к операционному полю, приводит к рае-стерилизации или порче инструментария, 'другим
нежелательным последствиям, прямо или косвенно ухудшающим исход операции.
В принципе, рабочий «комплекс» в своей основной части слагается из пяти составляющих (рис. 2.1). Это-операционный стол с
необходимыми дополнительными приспособлениями (1), сам пациент (2), операционный микроскоп (3), офтальмохи-рург (4) и его кресло
(5).
Какая же роль отводится работникам операционного блока в правильной состыковке перечисленных составляющих? К сожалению, в подавляющем большинстве лечебных учреждений нашей страны, равно как и во многих ведущих офтальмологических клиниках за рубежом (Бельгия, Болгария, Финляндия, Г ермания, Чехословакия, Югославия и др.), в которых нам приходилось наблюдать за ходом оперативного вмешательства на глазном яблоке, нередко можно было видеть примерно следующую картину.
Медсестра (или санитарка), укладывающая больного на операционный
Еще по теме Наружная оболочка глаза:
- Глава 6. Заболевания глаз
- Параграф шестой. Воспаление и раздражение глаза
- Параграф седьмой. Общее лечение всех видов воспаления глаза и глазных катаров
- Параграф семнадцатый. О голубизне глаза2
- 45. Миопия — разновидность клинической рефракции и болезнь. Изменение структур глаза при миопии
- ОФТЛЛМОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
- Собственно сосудистая оболочка (Choroidea)
- Внутренняя (чувствительная) оболочка глаза (Tunica interna (sensoria) bulbi) — сетчатка (retina)
- ГЛАВА 2 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗА
- Рентгенодиагностика инородных тел в глазу и глазнице
- ОПЕРАЦИОННЫЕ ОШИБКИ В СВЕТЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГЛАЗА
- Наружная оболочка глаза
- Глава З Патологические состояния сетчатой оболочки, выявляемые при ультразвуковой диагностике.
- СТРОЕНИЕ ГЛАЗА
- Элементы анатомии глаза
- МОДЕЛИРОВАНИЕ ПАТОГЕНЕЗА НАЧАЛЬНОЙ БЛИЗОРУКОСТИ HA OCHOBH РЕФРАКЦИОННОЙ БИОМЕХАНИКИ ГЛАЗ
- Манипуляции на фиброзной капсуле глаза
- б.з. Гистоморфологические изменения при химических ожогах глаз