ОФТЛЛМОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

Изменения сосудистой оболочки могут быть врожденного и приобретенного характера.

Врожденные изменения сосудистой оболочки

Колобом а сосудистой оболочки (coiobo- ma cliorioideae) — порок развития ее в результате нарушения в закрытии зародышевой щели глазного пузыря.

боме проходят сосуды сетчатки, перегибаясь по ее краю и извиваясь на неровной поверхности эктазированмых участков.

Соответственно колобомс сосудистой ободочки имеются также изменения в сетчатке в виде дефекта ее наружных слоев.

Рис. 80. Колобом л сосудистой оболочки.

Если колобома сосудистой оболочки включает и сосок зрительного нерва (колобома сосудистой оболочки и соска зрительного нерва), то в верхней части колобомы сосок зрительного нерва можно отличить па фоне белой или голубовато-белой колобомы но его розовой окраске и по ходу сосудов, ВХОДЯЩИХ и выходящих из этой области.

Наблюдаются нетипичные формы колобомы. К ним относят колобомы. расположенные не з нижнем отделе глазного дна, а кверху, кнутри или кнаружи от соска зрительного нерва.

Нетипичные формы колобом бывают в виде двух или более эктазироваяных участков на глазном дне (рис. 81).

І23

Они имеют вид образования круглой или овальной формы голубовато-белого цвета с резкими границами. Обычно они окаймлены пигментом и разделены между собой, как перемычкой, нормальной сосудистой оболочкой.

Колобомы хориоиден часто сочетаются с колобомой радужной оболочки, хрусталика, с микрофталмом и дру

гие. 81. Атипичная колобома сосудистой оболочки.

ГИ.МИ пороками развития глаза. При колобомах сосудистой оболочки бывает соответственно колобомс секторообразное сужение ПОЛЯ/Зрения.

Колобома в области желтого пятна. Колобома сосудистой оболочки в области желтого пятна кажется светлым участком на глазном дне. Она имеет круглую, овальную или неправильную форму. Границы колобомы местами четки; на некоторых участках они сливаются с нормальными участками глазного дна. По краю колобомы наблюдается неравномерное скопление пигмента, который имеется также в области колобомы в виде глыбок различной величины и формы. Размеры колобомы желтого пятна превосходят размеры этой области

в 1 */2—2 раза. Сосуды сетчатки перегибаются по краю колобо.мы. В области колобомы имеется эктазия глазного дна. Разиина в рефракции области колобомы и в окружающих ее участках глазного дна иногда достигает 10,0 6.

Дифференциальная диагностика .може т быть проведена между типичной кодобомбй сосудистой оболочки

Рис. 82. Колобом а г- области желтого иятпа.

и отслойкой сетчатки. При отслойке сетчатки имеется про- минирование мутной сетчатки в виде складок и пузыря: сосуды сетчатки кажутся темнее обычных, границы отслоенной сетчатки нечеткие.

Колобому в области желтого пятна легко смешать со старым хориоретинальным очагом. Разница в рефракции в области колобомы и в нормальных участках глазного

іна, превышающая 1,5 D. анамнез больного, указывающий на амблиопию с детства, другие пороки развития, отсутствие следов перенесенных заболеваний заднего отдела глаза говорят о наличии колобомы в области желтого пятна.

Приобретенные изменения сосудистой оболочки

Изменение сосудистой оболочки при нарушении циркуляции крови и измене- н и и сосудов. Нарушение циркуляции крови в сосудах сосудистой оболочки бывает незначительным и быстро проходит вследствие большого количества сосудов и анастомозов между ними.

Офтальмоскопически установить нарушение кровообращения в сосудах сосудистой оболочки весьма затруднительно, так как этому препятствует пигментный эпителий. Нарушение кровообращения наблюдается в хориоидее при малом количестве пигмента в эпителии, у альбиносов и при высокой близорукости. Прекращение циркуляции крови в сосудах хориоидеи получали экспериментальным путем после оптико-цилиарной резекции и после удаления опухоли зрительного нерва. В вышеуказанных случаях происходит дегенерация наружных слоев сетчатки. Вследствие почти полного отсутствия пигмента в эпителии сетчатки глазное дно на обширных участках становится бледным, депигмеіітированным. Сосуды сосудистой оболочки облитерируются. В сосудистой оболочке появляется новообразованная фиброзная ткань и происходит гиалиновое перерождение.

Склероз сосудов сосудистой оболочки. Склероз сосудов сосудистой оболочки бывает первичным и вторичным, сопутствующим другим процессам в хориоидее.

Первичный склероз сосудов сосудистой оболочки протекает по типу дегенеративного изменения стенок сосудов Он сопровождается вторичной депигментацией и дегенерацией сетчатки.

Начальные стадии склероза сосудов хориоидеи

удастся наблюдать, если имеется незначительная пигментация эпителия или при вторичном склеротическом изменении сосудов, которому предшествует изменение пигментного эпителия. При начальных стадиях склероза сосуды сосудистой оболочки сопровождаются светлыми, желтовато-белыми полосками. Б дальнейшем происходит облитерация сосудов хориоидеи, которые принимают вид

белых полосок соответственно расположению хориоидальных сосудов. Они имеют вид переплетающейся сети, над которой проходят неизмененные сосуды сетчатки (рис. 84). При склерозе сосудов сосудистой оболочки нарушается питание пигментного эпителия, в результате чего местами наблюдается пролиферация пигмента. Сосок зрительного нерва иногда претерпевает атрофические изменения.

Инфаркт хориоиден. Вследствие богатых анастомозов в увеальном тракте мелкие эмболии и тромбозы редко влекут изменения, обнаруживаемые клинически, по закупорка одного из крупных сосудов хориоидеи может вызвать распространенный инфаркт. Он характеризуется некрозом и атрофией хориоиден в области сосуда с последующими изменениями пигмента и дегенерацией сетчатки на этом участке.

Инфаркт хориоидеи при офталмосколни имеет вид резко очерченного атрофического очага со склерозирован- ными сосудами. В нем свободные от пигмента участки

чередуются с глыбками и распылением пигмента. При этом отс.ѵгстиует экссудация и отек.

Воспалительные изменения сосудистой оболочки. Хориоидиты. Изменения сосудистой оболочки большей частью носят воспалительный характер.

При некоторых инфекционных заоолеваниях циркулирующие и крови токсины и микробы могут найти в сосу-

Рис.

диетой оболочке условия для проявления своего вредного Действия. Это обусловлено особенностями кровообращения в увеальном "тракте. Снабжение кровью отдельных участков хориоидеи обеспечивается не только разветвлением капилляров от одной маленькой артериолы, но также боковыми артериальными анастомозами. Артериальные анастомозы в большом количестве находятся в области желтого пятна и в периферических отделах хориоидеи и в меньшей степени в области экзатора. Количество вен в сосудистой оболочке преобладает над количеством артерий. Большое количество капилляров в хо- риоидсе создает широкое сосудистое ложе с замедленным

током крови. Это способствует задержке в сосудах хориоидеи циркулирующих В крови вредных агентов, которые могут вызвать в ней воспалительные процессы!

Процессы в сосудистой оболочке, особенно в хориока- пиллярпом слое, обычно сопровождаются изменениями в сетчатке, в ее наружных слоях. В первую очередь страдает пигментный эпителий, затем слой колбочек, что проявляется понижением зрения. Возможен переход процесса с хориоидеи на наружные, внутренние слои сетчатки и центральные ее сосуды.

Изменения воспалительного характера, происходящие в сосудистой оболочке, не всегда поддаются офталмоско- пическому исследованию. Этому препятствует помутнение преломляющих сред. Так, например, бурное течение гнойного хориоидита сопровождается поражением сетчатки и помутнением стекловидного тела (эндофталмит, абсцесс стекловидного тела и др.), вследствие чего нс представляется возможным судить о состоянии сосудистой оболочки. Офталмоскопичсскому исследованию доступны инфильтративные формы хориоидитов.

Непосредственное соседство сосудистой оболочки с сетчаткой обусловливает поражение сетчатки одновременно с поражением сосудистой оболочки. Пронесе в хорноидее и сетчатке протекает по типу хориоретинитов или дегенерации и т. п. Возможно начало возникновения процесса в сосудистой оболочке с последующим переходом на сетчатку или одновременное поражение обеих оболочек.

Картина изменений сосудистой оболочки зависит от характера хориоидита. локализации процесса, его длительности. Иногда по офталмоскопическои картине очагов можно судить об этиологии и патогенезе хориоидита.

По характеру офтзлмоскоштческой картины различают очаговую и диффузную форму хориоидитов.

Очаговая форма хориоидитов имеет хроническое течение. Пронесе протекает в слое сосудов среднего и крупного калибра. Сетчатка не участвует в процессе одновременно с сосудистой оболочкой, а вовлекается в него только после того, как воспалительный процесс переходит с крупных сосудов на хориокапиллярный слой.

В свежих стадиях очагового хориоидита на глазном дне обнаруживается один или много (диссеминированный

Ш

хориоидит) серовато-белых, зеленовато-белых или голубоватых очагов различной величины и формы, расположенных за неизмененными сосудами сетчатки. Границы очагов стушеваны. Они слегка промннируют. Вследствие утолщения сосудистой оболочки в области очага сосуды сетчатки перегибаются по краю очага.

Постепенно в центре очагов, а также вокруг них начинает появляться темная окраска. В дальнейшем эти очаги приобретают более четкие границы; они имеют Круглую, овальную или неправильную форму. Иногда очаги сливаются в один большой очаг или образуют неправильной формы группу очагов. В них ясно видны сосуды сосудистой оболочки крупного н среднего калибра. Изменение пигментного эпителия в этом периоде выражено в виде мелкой пылевидной пигментации в области очагов. В дальнейшем сосуды сосудистой оболочки претерпевают изменения; их стенки уплотняются, сосуды сопровождаются белыми полосами, просветы в них уменьшаются, а иногда облитерируются. тогда сосуды превращаются в светлые полоски. Ткань сосудистой оболочки долго сохраняется между претерпевающими изменения крупными сосудами сосудистой оболочки.

При исчезновении хориокапиллярного слоя происходит депигментация на многих участках глазного дна; местами, наоборот, отмечается скопление пигмента.

Воспалительный процесс в сосудистой оболочке за- канчнвастсг ее атрофией. Очаги приобретают белый цвет вследствие просвечивания склеры; границы их четкие. В области очагов сохраняются единичные измененные сосуды хориоидеи и пигмент, который также окаймляет очаги. К этому периоду относятся изменения в наружном, нейро-эпнтелиальном слое сетчатки. Толщина сетчатки становится неравномерной, происходит плотное спаивание ее с сосудистой оболочкой. Сосуды сетчатки суживаются; они делают легкий перегиб по краю очагов вследствие истончения ткани сосудистой и сетчатой оболочки.

При хориорстинитс (чаще туберкулезной этиологии) одновременно со старыми, окаймленными пигментом, белыми или желтовато-белыми очагами, наблюдаются свежие светлосерые, зеленовато-белые очаги с нерезкими границами и пигментом как в очагах, так и между ними.

Изменения во внутренних слоях сетчатки при хорно-

ретинитах представляют прямое следствие развивающегося процесса в сосудистой оболочке и в наружных слоях сетчатки. Внутренние слои сетчатки реагируют отеком на процесс в сосудистой оболочке. Отек Придаст пораженному участку вид диффузного помутнения сероватого цвета, на фоне которого просвечивает хориоидальный очаг голубоватого цвета. Светлые атрофические изменения сосудистой оболочки приобретают желтоватый оттенок. Миграция пигмента из эпителия идет по мюллеровским волокнам в наружные, средние и внутренние слои сетчатки, в которых пигмент располагается вдоль сосудов сетчатки и впереди них.

При диффузной форме воспаления сосудистой оболочки страдает хор но ка пиллярн ый слой. Поэтому диффузная форма хориондитов сопровождается * одновременным поражением сетчатки. По существу — это хориоретиниты первичного характера. Диффузная форма хориорстинита наблюдается при распространенном инфильтративном процессе в сосудистой оболочке. Инфильтрация переходит постепенно, без резких границ, в здоровую ткань хориоидеи. Нередко такая форма хориоидита сопровождается отеком сетчатки и диффузным легким помутнением задних отделов стекловидного тела.

При диффузном хориорстините обнаруживается слегка завуалированный желтоватый или сероватый участок глазного дна, который постепенно переходит в неизмененные участки дна.

Б начальных стадиях диффузная форма хориорети- ннта может быть ис распознана. Эта форма воспаления сосудистой оболочки заканчивается атрофией ее в виде больших светлых участков на глазном дне с пигментными в них отложениями.

При хориоидитах кровоизлияния в сосудистой оболочке встречаются значительно реже, чём при поражении сетчатки. Эти кровоизлияния обнаруживаются при атрофическом состоянии пигментного эпителия или в глазах с незначительной пигментацией (альбиносы, близорукость высоких степеней). Кровоизлияния в сосудистой оболочке кажутся красными, нерезко контурированными пятнами различной формы. Они видны на светлом фоне склеры, просвечивающей через истонченную хориоидсю. Массивные кровоизлияния в сосудистую оболочку имеют темный, аспидно-серый цвет-. Обнаружить геморрагии

сосудистой оболочки, которая еще не перешла о атрофическое состояние и поэтому сохранила темную окраску, значительно труднее вследствие отсутствия контраста между цветом сосудистой оболочки и окраской крови. Кровоизлияния кажутся темными участками со смытыми краями; иногда очень трудно отличить их от скопления патента.

При хориоретинитах происходит реакция со стороны соска зрительного нерва в виде его гиперемии и нерезкой стушеванности границ. При вовлечении в процесс внутренних слоев сетчатки нередко бывает папиллит.

Хорноидиты и хориорсткниты возникают r большинстве случаев при хронических инфекциях: туберкулез, сифилис и др.

Хориоидит при туберкулезе (chorioiditis tuberculosa). Наиболее частым этиологическим моментом в образовании хориоидитов и хориоретиннтов является туберкулезная инфекция, на долю которой приходится 76% поражений сосудистой оболочки.

Не все хориондиты туберкулезной этиологии удастся офталмоскопировать, так как исследованию глазного дна препятствуют иногда воспалительные явления в переднем отделе глаза. Клинически туберкулезные процессы в сосудистой оболочке можно разделить на две основные формы: диффузную и очаговую.

Диффузный хориоидит при туберкулезе. Диффузное туберкулезное воспаление сосудистой оболочки, так же как и диффузная форма хориоидитов другой этиологии, встречается относительно редко.

В начале процесса обнаруживается завуалированный легким помутнением стекловидного тела ограниченный участок глазного дна, имеющий желтоватую или грязновато-серую окраску. В дальнейшем процесс распространяется на окружающую пораженный участок здоровую ткань сосудистой оболочки и захватывает обширные участки глазного дна. Одновременно наблюдается отек сетчатки.

Диффузная форма туберкулезного хориойдита заканчивается атрофией сосудистой оболочки в виде белых обширных участков с частично сохранившимися крупными хориоидальными сосудами. На светлом фоне обычно имеются также пигментные глыбки, состоящие из клеток,, сходных с костными тельцами. По атрофическому

участку хориоидси сосуды сетчатки проходят неизмененными. Иногда между атрофическими изменениями появляются свежие хориоидальные очаги.

Очаговая форма протекает по типу диссеминированного хориоидита или процесса, ограниченного одним участком глазного дна.

К диссеминированным формам можно отнести острый милиарный хориондит и хронический диссеминированный хориоретинит. К очаговым ограниченным формам туберкулезного хориоиднта относят конглобированный туберкулез сосудистой оболочки, солитарный туберкул и ту* беркуломы.

Острый милиарный туберкуле зн ы й х о- риоидит. Острый милиарный хориондит наблюдается при очень тяжелом милиарном туберкулезе, при туберкулезном менингите, а также при закрытых формах туберкулеза.

Офгадмрскопнческая картина острого хориоидита: в центральном участке глазного дна около соска и в области желтого пятна рассеяны изолированные друг от друга мелкие очажки - • бугорки величиной в диаметра соска. В начальных стадиях они сероватого цвета, затем приобретают розовато-желтую или зеленоватую окраску. Очажки имеют круглую форму с нерезкими границами (рис. 85). Иногда"оші выступают вперед, приподнимая сетчатку, о чем можно судить по сосудам, делающим изгиб по краю очажка. Количество бугорков достигает 40—50 и больше. У других больных появляется на ограниченном участке лишь группа бугорков сероватого или розовато-желтого цвета; они окружены отечной сетчаткой; в них имеется тонкое распыление пигмента. Очажки могут сливаться при прогрессировании процесса, увеличиваться в размерах, образуя конглобированный или солитарный туберкул. Нередко туберкулы сосудистой оболочки бывают очень мелкие и не влияют на зрение. В ранних стадиях этого заболевания функции глаз не нарушаются. Поэтому больные жалоб не предъявляют. Только при наступлении отека, который вызывает понижение остроты зрения, больные обращаются к врачу и подвергаются офта л москопическому исследованию.

Диссеминированный т у б с р к у л е.з н ы й хориондит и хориорстииит (chorioiditis еі chorioretinitis disseminata tuberculosa). Офталмоскопи-

ческая картина диссеминированного туберкулезного хо- рноидита очень сходна с картиной диссеминированных хориоидитбв другой этиологий, например, сифилитических хориоидигов. Так как в начальных стадиях появление мелких очагов в хориоидсе. особенно на периферии глазного дна, не отражается на зрении, то обычно их

Рис. 85. Милиарный туберкулезный хориондит.

редко наблюдают. Больные подвергаются исследованию в стадии прогрессирования процесса, когда одновременно с появлением свежих очагов, вызывающих ухудшение зренші, обнаруживают и старые изменения в сосудистой оболочке, о существовании которых больной не знал. Свежие очаги кажутся сероватыми, зеленоватыми или желювато-розовымн образованиями круглой или овальной формы. Они имеют нерезкую границу и слегка проминируют; сосуды сетчатки, проходящие через очаг, перегибаются по его краю. В области очага имеется нежное распыление пигмента. В дальнейшем распыленный пигмент смещается к краю очага, а иногда в его Центральную часть.

На других участках глазного дна или до соседству со свежими очагами имеются уже старые очаги, разбросанные как в центральных, гак и периферических отделах глазного дна. Они могут быть единичными или множественными. Эти очаги имеют белую или желтоватую окраску при сохранении остатков ткани сосудистой оболочки. Границы очагов четкие. По краю очага, а также и в очаге — небольшое количество пигмента. Несколько очагов сливаются вместе и образуют светлое, беловатое или желтоватое неправильной формы поле с резкими границами. По краю его и в нем неравномерно расположен пигмент — в виде глыбок, полосок и пр. На других участках смещение пигмента приобретает ландкартооб- разйую форму. Сосуды сетчатки проходят по старым очагам без изменений.

Характерной особенностью туберкулезного хориоиди- та, в отличие от хориоидитов другой этиологии, является образование свежих очагов при наличии старых (рис. 86, цветной).

Очаговый, о г р а пипе и. н ы й т у б с р к у л е з сосудистой о б О л о ч к и. Клиническая картина очагового хориоретннита может протекать при значительно выраженном отеке сетчатки или сопровождаться геморрагиями.

Офталмоскопическая картина отечной формы очагового туберкулезного хориоретннита следующая: около соска зрительного нерва, между ним и желтым пятном или в области желтого пятна, реже на периферии глазного дна, обнаруживают очаг величиной в один диаметр соска зрительного нерва и больше. Он имеет сероватую или зеленоватую окраску, так как просвечивает через значительно выраженный отек сетчатки. Отек распространяется с очага на расположенные вблизи участки сетчатки и на сосок зрительного нерва. Очаг промини- рует. При такой форме хориоретннита иногда отмечается помутнение стекловидного тела. Сосок зрительного нерва гипсрсмирован, отечен, границы его стушеваны. Вены сетчатки расширены (рис. 87, цветной).’

При благоприятном течении процесса отек сетчатки исчезает, размеры очага в хориоидее уменьшаются. Обычно на этом участке исчезает хориокапилляриый слой; страдает пигментный эпителий, вследствие чего пигмент смещается к краю очага, иногда в его центрально

нуІ0 часть. -Процесе заканчивается атрофией сосудистой оболочки (рис. 88).

у некоторых больных туберкулезный очаговый хорио- ретинит сопровождается кровоизлияниями, которые имеют склонность к рецидивированию. При таких формах хориоидитов по соседству с очагом, имеющим зеле-

Рис. S3. Туберкулезный хорнондит (исход).

коватую окраску, обнаруживают одно или несколько рецидивирующих кровоизлияний различной величины и формы. Явления отека сетчатки выражены слабо. Геморрагическая форма туберкулезного хориоидита имеет наиболее тяжелое течение (рис. 89: цветной).

Солитарный туберкул х о р и о и д е и. Солитарный туберкул — это большой конглобированнын очаг, который располагается обычно в центральной части глазного дна: в области желтого пятна, между соском и желтым пятном и около соска, иногда в экваториальной зоне или на периферии около ora serrata. Солитарный туберкул выступает в стекловидное тело, имеет серовато-белый цвет и шаровидную форму. Но краю дисковидного выпячивания отмечается рыхлость ткани, отек сетчатки, мелкие очаги в сосудистой оболочке и кровоизлияния в ткани сетчатки; Сосуды сетчатки имеют нормальный калибр и перегибаются но краю очага (рис. 90).

Солитарный туберкул сходен с гуммой сосудистой оболочки и с опухолью хориоидеи. Клинические и лабо-

Рис. 90. Солитарный туберкул сосудистой оболочки.

раторные исследования дают возможность исключить гумму. Для исключения истинной опухоли сосудистой оболочки приходится прибегать к диафаноскопии, при которой б случае наличия опухоли отсутствует свечение зрачка.

X о р и О и Д и т ы и хориоретиниты при си* фи лисе (chorioiditis et chorioretinitis syphilitica). Сифилис как врожденный, так и приобретенный может обусловить заболевание сосудистой оболочки, причем наиболее часто это бывает при врожденном сифилисе.

Характерным дли хориоретинитов при врожденном сифилисе (chorioretinitis е lue congenita) являются наблюдаемые в раннем детстве уже законченные формы изменении в сосудистой оболочке и сетчатке, периферическое их расположение, своеобразный характер и.

вследствие поражения хориокапилдярного слоя, вовлсче- ние в процесс пигментного эпителия сетчатки. Можно вычелить при врожденном сифилисе три основных типа изменений глазного дна.

К первому типу (I), встречающемуся наиболее часто, относят изменения глазного дна на периферии в виде

Рис. 92. Хориоретиннт при врожденном сифилисе, второй тип поражения (II).

диффузной легкой обсснвсчешюсти с желтоватым оттенком и мелкими, иногда точечными, бсловато-желтоваты- Мн или серовато-белыми очажками. Они чередуются с мелкими, пылевидными, пигментными глыбками.

Эти изменения обусловлены распространенной гибелью хориокапиллярноі'О слоя сосудистой оболочки и изменением пигментного эпителия. Они придают глазному дну такой вид, как будто оно посыпано солью и перцем. Сосок зрительного нерва при этом типе изменений глазного дна претерпевает атрофические изменения; сосуды сетчатки узкие (рис. 91, цветной).

Ко второму типу (II) относят поражения хориоидеи. ограниченные одним сектором глазного дна в его периферической части. Эти поражения выражаются в виде крупных темных скоплений пигмента. Глыбки пигмента иногда спаиваются с пигментацией с области 0*~2 serrata (рис. 92).

К третьему типу (III) относят крупные, белые очаги окаймленные пигментом в виде кольца, или пигментные глыбки, расположенные в очагах. Эти очаги находятся

Рис. 93. Хориоретиннт при врожденном сифилисе, третий тип поражения (III).

также на периферии глазного дна, как и при других типах изменении сосудистой оболочки при врожденном сифилисе. По иногда такие белые пятна располагаются в центральной части глазного дна. В белых очагах видны, помимо пигмента, также остатки измененных запустевших утолщенных сосудов сосудистой оболочки (рис. 93).

Эти пятна представляют собой атрофию ткани сосудистой оболочки н изменения пигментного эпителия.

Помимо описанных нами наиболее типичных форм хориоретинитоз при врожденном сифилисе, имеется много переходных форм, при которых поражается хориокапил- лярный слой и пигментный эпителий по типу вторичной пигментной дегенерации сетчатки.

При приобретенном сифилисе заболевания сосудистой оболочки и сетчатки наблюдаются во втором и третьем периоде. Заболевание сосудистой оболочки иногда на- стѵтіасг одновременно с заболеванием сетчатки, а иногда предшествует изменениям в сетчатке или сопровождает их. Клинически различают диффузную и очаговую форму сифилитического хориоретинита.

* Д и ф ф у в н Ы Й X о р и о р е т и н и т п р и с и ф и л и- се. При диффузном хориоретшіите поражаются одновременно сосудистая оболочка и сетчатка. Так как изменения в сетчатке выступают на первый план, то эту форму можно называть ретинохориоидитом. Одним из первых признаков диффузной формы сифилитического хориоретинита является нежное помутнение задних слоев стекловидного тела, которые прилежат к сетчатке в центральной части глазного дна. Помутнение стекловидного тела бывает настолько незначительным, что оно остается часто незамеченным. Сосок зрительного нерва при рассматривании его через диффузную муть стекловидного тела кажется более розовым, чем обычно, границы сто не совсем четкие, сетчатка мутная. Помутнение сетчатки постепенно уменьшается к периферии.

У некоторых больных на фоне отечной сетчатки бывают видны светлосерые или розоватые мелкие очажки без резких границ и блеска. Очажки располагаются в области желтого пятна или поблизости от него. При диффузной форме сифилитического хориоретинита приходится редко наблюдать крупные очаги. Сосуды сетчатки проходят без изменений над очагами. В дальнейшем сосок зрительного нерва приобретает желтоватый оттенок, сосуды становятся узкими. К изменениям соска зрительного нерва к сосудов присоединяется изменение в пигментном эпителии. Пигмент смешается, собирается в различных размеров гльгбки, которые лежат на сосудистой оболочке в виде неравномерных скоплений во внутренних и средних слоях сетчатки.

При смешении пигмента обнаруживается диффузное обесцвечивание сосудистой оболочки. Па этом фоне видны измененные сосуды сосудистой оболочки в виде белых полос, сопровождающих сосуды, а при запустева- НИИ сосудов — в виде белых лент (рис. 94).

Между соском зрительного нерва и желтым пятном или в области желтого пятна изредка возникают белые

145

10 Оско»к офгалмогкопнчеслой диагностики

или зеленоватые штрихи. Они имеют лучистую форму или образуют различные фигуры. Эти изменения расположены между сосудистой и сетчатой оболочками. Они не содержат пигмента.

Сосок зрительного нерва при диффузной форме хориоретинйта сифилитической этиологии делается обо-

Рис. 94. Диффузная атрофия хориоидеи сифилитической этиологии.

сдвсчсниым, приобретает сероватый оттенок. Границы его нечеткие. Сосуды сетчатки узкие. Наступает типичная атрофия соска зрительного нерва.

Диссеминированный хориорстипит при с и ф и л и с е. Диссеминированный хориоретинит сифилитической этиологии не имеет особых признаков, по которым его можно отличить от диссеминированного хориоре* тинита другой этиологии.

Начальную стадию сифилитического хориорстинита удастся наблюдать редко, так как одновременно у больного как раннее проявление вторичного сифилиса бывает папулезный сифилитический ирит и помутнение стекловидного тела, препятствующие исследованию глазного дна. Если все же удается увидеть глазное дно, то обнару*

мШпаКхГСЯ голубовато-серые или жслтовато-серыс очаги круглой формы с нерезкими границами. Они находятся Кіа боне отечной сетчатки, которую приподнимают. По прекращении острого периода на глазном дне в результате больших разрушений хориокапиллярного слоя происходит ландкартообразное смещение пигмента, группиро-

Рис. 05. Диссеминированный хоркоретинит.

ванне его в глыбки, пигментные очаги, которые собираются около обширных атрофических светлых очагов сосудистой оболочки, разбросанных по всему глазному дну, особенно на его периферии (рис. 95).

При рецидивах среди старых атрофических очагов возможно появление свежих сероватых или желтоватых очагов с отеком сетчатки вокруг них.

Гумма сосудистой о б о л о ч к и. Г умму хо- риоидеи наблюдают редко. Опа развивается в позднем периоде сифилиса.

Гумма сосудистой оболочки обычно располагается в центральной части глазного дна в виде желтовато-зеле- новагого очага дисковидной формы. Размеры его превышают диаметр соска зрительного нерва в несколько раз. Границы гуммы расплывчатые вследствие отека сетчатки

в области очага и вокруг него. Гумма проминирует •з стекловидное тело; вокруг нее и на ней вид;ш экстравазаты.

Гумма сосудистой оболочки имеет сходство с солитарным туберкулом. Общие исследования больного даюг возможное! ь установить этиологию процесса.

Хориоидиты и х о р и о р е т и н и т ы р а з л и ц- н ы х этиологи й. Помимо хориоидитов и хориорстини- тов при туберкулезе и сифилисе, возможны процессы в сосудистой и сетчатой оболочке, вызванные другими инфекционными возбудителями или наступающие В результате нарушения обмена веществ. В этиологии заболеваний сосудистого тракта бруцеллез занимает не последнее место. Однако вследствие поражения переднего отдела увеального тракта и помутнения стекловидного тела, препятствующих офталмоскопии, изменения в сосудистой оболочке клинически не устанавливаются.

При патоморфологическом исследовании одного глаза обнаруженные В. П. Рощиным (1948) узелки бруцеллезной грануломы в хориоидее указывают па то, что бруцеллез может сопровождаться хориоидитом.

X о р и о н д и т при лепр е. Изменения сосудистой оболочки при лепре протекают но типу диссеминированного хориоидита; отличительной особенностью лепрозного хориоидита является его локализация па крайней периферии глазного дна, вблизи ora serrata. Очаги в хориоидее бывают различной величины и формы: круглой, овальной или другой. Они не содержат пигмента или содержат очень небольшое его количество.' Очаги редко заходят в экваториальную зону, хотя наблюдались лепрозные изменения хориоидеи даже в области желтого пятна.

Офталмоскоітическая картина хориоретинитоз не имеет особенностей при других инфекционных заболеваниях: тифе, пневмонии, ревматизме, малярии, гриппе, инфекционных мснинго-эицсфалитах и др.

Метастатические хориорстишпы обычно развиваются одновременно с иритами, циклитами, сопровождающимися помутнением стекловидного тела, что значительно затрудняет диагностику хориоретинитоз. Характерной для таких хорноретиннтов является диссеминированная форма. Изменения в сосудистой оболочке располагаются как в области желтого пятна, так и па периферии. Очаги

имеют круглую, овальную или неправильную форму /нерезкими ‘границами, причем через мутное стекловид- ное тело они кажутся бледножелтыми. Размеры их не- большие --от точечной величины до размера в один п на метр соска. В некоторых из них появляется нежное распыление или гдыбки пигмента. Очаги при благоприят- ном течении процесса частично рассасываются; частично на месте воспаления остается атрофированная сосудистая оболочка в виде белых или желтоватых очагов различной величины и формы с четкими границами. Они окаймлены небольшим количеством пигмента. Иногда на месте воспалительного очага остается лишь неправильное распределение пигмента.

С и м патич.с с к ни хориорстин и т. Проявление симпатической офталмни возможно как в передних частях увеального тракта в виде иридоциклита, так и в заднем отрезке сосудистого тракта. Одновременно с процессом в радужной оболочке и цилиарном теле сосудистая оболочка также вовлекается в процесс, но ее изменения вследствие экссудации бывают недоступны офтадмоскони- ческому исследованию. При очень слабых явлениях иридоциклита удается наблюдать изменения в хориоидее.

При симпатической офталмни на глазном дне видны небольшие белые или желтоватые очажки круглой формы с нерезкими границами. Вокруг них имеется усиленная пигментация. Сосуды сетчатки, не изменяя своего направления, проходят через очажки, которые располагаются на глазном дне между задним полюсом и экваториальной зоной или на периферии. Чаще их наблюдают в ниж- не-каружном отделе. При благоприятном течении процесса часть очажков исчезает, некоторые из них приходят в атрофическое состояние. Хориоретинит при симпатической офталмни сопровождается гиперемией и отеком соска зрительного нерва.

Наименования различных форм хориоидитов зависят 07 этиологии и патогенеза. Но в клинике принято также давать названия некоторым формам изменений глазного лна в зависимости от их местоположения. Так, атрофию сосудистой оболочки и пигментного эпителия вокруг соска зрительного нерва называют перипапиллярным хориоре- тиіпитом. Изменение оболочек вокруг соска сопровождается увеличением слепого пятна. Хориоретинит в области желтого пятна называют центральным (макулярным)

Н9

хориоретинитом. Он сопровождается значительным понижением остроты зрения и центральной скотомой.

Изменения в сосудистой оболочке, расположенные на периферии глазного дна, называют периферическими хориоидитами. Они вызывают сужение границ периферического доля зрения или отдельные скотомы.

Под названием «околососочковый хориоретинит* (chorioretinitis juxtapapillaris) следует понимать одну ц3 форм хорворетинитов, которая проявляется образованием светлого очага около края соска зрительного нерва. Очаг слегка проминирует и сосуды сетчатки перегибаются по его краю. Очаг окружен отечкой сетчаткой. При исчезновении отека сетчатки обнаруживается обесцвечивание этого участка глазного дна вследствие атрофии пигментного эпителия и сосудистой оболочки. Эта область уплощается, границы ее делаются более четкими.

Так как chorioretinitis juxtapapillaris занимает чаще носовую часть хрриоидеи и сетчатой оболочки, то соответственно этому имеется характерное сскторообразпое выпадение поля зрения или скотома с височной стороны. При этой форме хоркоретинита сосок зрительного нерва и сосуды сетчатки остаются неизмененными. Этиология процесса точно не выяснена, по не исключена роль туберкулезной инфекции.

Дегенерация г л а з и о г о дна с а н- г и о и д и ы м и полосами в сочетай и и с э л а с т и ч еской псевдо ксан томой

Ангиоидные полосы на глазном дне наблюдают одновременно с заболеванием кожи (pseudoxanthoma clasticum). В течении процесса на глазном дне отмечают три стадии. К первой стадии относят бессимптомный период, без поражения области желтого пятна. Сосок зрительного нерва не изменен: он окружен светлым поясом желтоватого или беловато-серого цвета е нерезкой границей. Нго периферическая часть обычно пронизана сетью темных красноватых линий, которые расположены концентрически и радиарно. Они не заходят на периферию глазного дна. .Эти темные полосы разметаются глубже сосудов сетчатки, ближе к хориоидсс. Кроме

рздиЙрных, бывают и вертикально расположенные темные полосы с красноватым оттенком, не связанные е соском, функции органа зрения при этом не нарушены, изменения обнаруживаются случайно; это г период может продолжаться много лет. Во второй стадии болезни наступает резкое падение центрального зрения вследствие поражения макулярной области. В ней образуется светлым очаг круглой или овальной формы белого или сероватого цвета. Он выступает над уровнем глазного дна; поверхность его гладкая, размеры 0,5—1,0 диаметра соска. Вокруг очага наблюдается крапчатость и легкая пигментация

В третьей стадии наступает рубцовое перерождение этого очага. Сущность процесса в глазу состоит в дегенерации наружного листка стекловидной пластинки хориоидеи. Изменения в ней протекают по типу распада, надрывов и трещин. Цвет полос зависит от цвета подлежащей ткани, т. е. хориоидальных сосудов. Одновременно сопутствующее заболевание кожи характеризуется светлыми пятнами и полосами на утолщенной поверхности кожи.

Ангкоидиые полосы на глазном дне и эластическая псевдоксантома является системным заболеванием эластической ткани организма.

Друзы с т е к л о в и дно й пласт и н к и

Друзы стекловидной пластинки сосудистой оболочки являются дегенерацией последней; их наблюдают иногда при врожденном сифилисе, в старческом возрасте. Офталмоскопичсская картина следующая: вокруг соска зрительного нерва и желтого пятна или в височной части глазного дна располагаются группами нежные мелкие желтоватые очажки с довольно резкими границами. Они кажутся на некоторых участках блестящими. Сосок зрительного нерва и сосуды сетчатки не изменены (рис. 96, цветной).

При гистологическом исследовании в друзах стекловидной пластинки обнаруживалось коллоидное пли гиалиновое перерождение и иногда отложение извести. Отмечалось также уменьшение пигмента в эпителии сетчатки. Друзы стекловидной пластинки сходны с очажками, наблюдаемыми при degencratio retinae

15!

punctata albescens. по при последней очажки разбросаны по всему дну, а не локализуются в центральном отделе, что является отличительной особенностью друз. Кроме того, при degen era (іо retinae punctata albescens имеются функциональные расстройства (гемералопия), в то время как при друзах стекловидной пластинки функции глаза сохранены.

Дегенеративные изменения при близорукости

При близорукости можно установить офталмоскопи- чески изменения около зрительного нерва, в области желтого пятна, между соском и желтым пятном и реже на периферии глазного дна.

При близорукости средних и высоких степеней вследствие растяжения оболочек глазного яблока имеется истончение пигментного эпителия и сосудистой оболочки. Это придает более светлый фон глазному дну, независимо от общей пигментации. Дно кажется розоватым, иногда имеет желтоватый оттенок. Через истонченный пигментный эпителий видны, .особенно на периферии, сосуды сосудистой оболочки, втом числе вортикозные вены. Они кажутся широкими, ярко розовыми полосами, з которых собираются вены в виде более узких плоских полос.

Сосок зрительного нерва с височной стороны окаймлен серповидной полулунной полоской или окружен кольцевидной зоной, имеющей более светлую окраску, чем сосок зрительного нерва и окружающие его участки глазного дна. Этот серповидный ободок называют миопическим конусом; он отделен резкой границей от нормальных участков глазного дна и менее резко от соска зрительного нерва. Иногда конус состоит из двух частей; одна часть более светлая, прилежащая к соску зрительного нерва, представляет собой просвечивание стенки склерального канала вследствие косого расположения последнего; вторая — наружная часть конуса — имеет желтую окраску и состоит из атрофированной сосудистой оболочки. В ней находятся остатки измененных хориоидальных сосудов и пигмента сосудистой оболочки (рис. 97). Если у края соска атрофия сосудистой оболочки превышает диаметр соска или окружает сосок зрительного нерва,

^°^Ширина задней стафиломы — от одного до нескольких гяамбтров соска Она белой, реже желтоватой неравномерной окраски. На ней имеются остатки измененных сосудов; и пигмента сосудистой оболочки. Границы задней

Рис. 97. Двойной конус при миопии.

стафиломы четкие; край ее зигзагообразный. Иногда на пей, чаше по ее краю, небольшие скопления пигмента. Границы соска зрительного нерва не всегда четко выделяются па фоне окружающей его задней стафиломы (рис. 98, цветной).

При высоких степенях близорукости в заднем отделе глазного яблока вследствие его растяжения образуются разрывы стекловидной пластинки хориоидеи, которые сопровождаются вторичными разрушениями пигментного эпителия. В результате этого получается смещение пигмента в области желтого пятна и на участках глазного Дна, расположенных вблизи него в виде «трещин» — узких, нежных, светлых полосок— или в виде скопления пигмента - черного пятна. Размеры пятна достигают одного диаметра соска. Вблизи от соска зрительного иер-

ва и желтого пятна при близорукости высоких степеней нередко происходит ландкартообразнос смещение пигмента вследствие атрофических изменений в хориокапшіляр- ном слое. В дальнейшем появляются светлые очажки круглой, овальной или неправильной формы с резкими границами и небольшим количеством пигмента. Нередко при близорукости высоких степеней бывают кровоизлияния (единичные или несколько) в ткань сосудистой оболочки, обычно наблюдаемые на одном участке дна одновременно с атрофическими и пигментными дегенеративными изменениями. Размеры кровоизлияний невелики (около 0,3 1 диаметра соска); форма их неправильная: Гранины нс совсем резкие. Через них проходят неизмененные сосуды сетчатки.

Гистологические исследования глаз при близорукости высоких степеней с изменениями на дне в виде задней стафиломы и миопического хориоретинита указывают на растяжение заднего отрезка глазного яблока.

В таких глазах обнаруживается растяжение сосудистой оболочки, в первую очередь стекловидной пластинки, в которой появляется отверстие, идущее параллельно краю соска зрительного нерва. Соответственно этому бывает разрастание пигментного эпителия сетчатки. Вследствие растяжения заднего отрезка глазного яблока развивается атрофия хориоидеи, которая обусловливает образование задней стафиломы и миопических хориоретинальных очагов. При гибели хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки поражаются наружные слои сетчатки. Изменения сетчатки являются вторичными. В атрофических участках сосудистой оболочки бывают воспалительные процессы, которые также представляют собой вторичные изменения.

Ист и и и а я с т а ф и л о м а (staphyloma verum). При злокачественной близорукости (помимо конуса и задней стафиломы) при офталмоскопин наблюдается истинная стафилома, получающаяся в результате ограниченного выпячивания склеры, которое отделяется or невьтпячешюй части резким уступом.

При офталмоскопин истинная стафилома может казаться серой полулунной полосой, находящейся на расстоянии 1,5—2 диаметров соска от его края. Они расположена параллельно краю соска зрительного нерва.

В центральной части эта полоса шире, чем по краям, которые отстоят от соска зрительного нерва несколько дальше, чем центральный участок, и постепенно переходят в окружающие полосу участки глазного дна.

Край истинной стафиломы, обращенный к соску зрительного нерва, более пологий, чем противоположный выпуклый край, который обрывается круто. Истинная

стафилома находится на некотором расстоянии от задней стафиломы или по ее краю, или даже на задней стафиломе. если последняя достаточно широка. В области стафиломы отмечаются явления параллакса и перегиб сосудов сетчатки (рис. 99).

Иногда истинная стафилома в виде серого кольца окружает сосок зрительного нерва с его конусом или задней стафиломой, а также -желтое пятно, причем вогнутый ее кран —- пологий, выпуклый же —крутой (рис. 100). Разница в рефракции в области истинной стафиломы и в периферических отделах глазного дна бывает равна нескольким диоптриям.

При близорукости высоких степеней истинную стафилому можно дифференцировать от отслойки сетчатки. За истинную стафилому говорит ес правильная полулунная форма, серый цвет и отсутствие складок сетчатки на других участках глазного дна. При отслойке сетчатка имеет светлую окраску, неравномерное и складчатое

Рис. 100. Истинная круговая стафилома и центральный хориорстішит,

расположение. Отмечается разница в рефракции: усиление се r области, ограниченной стафиломой, подтверждает диагностику истинной стафиломы.

Врожденные п иг меи т н ы с пятна сосудистой оболочки

Врожденные пигментные пятна сосудистой оболочки обнаруживают случайно при исследовании главного дна, так как больной жалоб не предъявляет ввиду того, что функциональных расстройств зрения эти пятна не вызывают. Врожденное пигментное пятно располагается обычно в центральном отделе глазного дна в виде компактного голубоватого или аспидно-серого пятна круглой или овальной формы. Края его слегка завуалированы. Сосуды сетчатки проходят через это пятно неизмененными. Обычно эти пятка остаются без изменения в течение всей жизни: иногда наблюдалось их перерождение в злокачественные новообразования.

15Г>