ОПЕРАЦИОННЫЕ ОШИБКИ В СВЕТЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГЛАЗА

Одним из основных, весьма живучих, источников операционных ошибок в офтальмохирургии является слабое знание врачом топографической анатомии вообще и области глазницы — в частности, причем это печальное правило относится и к строению придатков глаза, и к объемной организации тканей глазницы, и к анатомии собственно глазного яблока (с учетом его возрастной и индивидуальной изменчивости).

Рассмотрим известные из практики «морфологические»

источники

офтальмохирургических ошибок в их естественной

последовательности.

Хорошо известно, что область век и окружающие их ткани снабжены большим количеством

двигательных нервных окончаний, а также артериальных, венозных и лимфатических сосудов.

Как видно из рис. 1.1, волокна лицевого нерва, обеспечивающие двигательную иннервацию

орбитальной части круговой мышцы век, проходят на большой глубине — почти на уровне надкостницы. Вот почему введение новокаина в поверхностные и даже средние слои этой мышцы для временной блокады ее

двигательной активности

(акинезия) при прочих равных условиях проявится меньшим эффектом, чем в случае, когда этот же раствор будет введен в более глубокие отделы.

Введение при акинезии инъекционной иглы в поверхностные или

в средние слои височной части круговой мышцы века следует расценивать ошибочным еще и потому, что в этой области имеется много артериальных и венозных сосудов (рис. 1.2, а, б), которые проходят относительно неглубоко (в отличие от сосудов, расположенных в верхневнутренней части входа в глазницу). Поэтому при движении иглы в поверхностных или средних слоях круговой мышцы века в наружной области будущего операционного поля вероятность повреждения сосудов и

формирования внутримышечных гематом существенно возрастает.

Своеобразен также ход лимфатических сосудов в этой области. Как видно из рис. 1.2, в, массивная инъекция раствора вблизи височного края глазницы чревата блокадой лимфатических путей, идущих к предушному лимфатическому узлу.

В зависимости от возраста и расовой принадлежности разрез глазной щели может располагаться под различным углом к сагиттальной плоскости головы (рис. 1.3). Кроме того, вариабельна и сама форма глазной щели, ее размеры и расположение роговицы в ее пределах (рис. 1.4). Этим обстоятельствам обычно не придается должного значения. А ведь конфигурация глазной щели

Рис. 1.1. Общая топография глазнично-лицевой области (зона подготовительных манипуляций в офтальмохирургии).

1 — пальпебральная часть круговой мышцы век; 2 — орбитальная часть

круговой мышцы век; 3 — жевательная мышца; 4 — лобная мышца; 5 —

угловая вена;

6 — внутренняя связка век;

7—лицевая вена; 8 — глубокие ветви лицевого нерва;

9 — поверхностные ветви лицевого нерва.

.£. Лод артерий (а), вен (б) и лимфатических сосудов (в) в зоне

подготовительных

офтальмохирургических манипуляций (по Дюк-Эльдеру).

шлартерия; 2 — слезная артерия; 3 — лицевая артерия; 4 — лобная ветвь поверхиост-сочной артерии; 5 — верхняя лобная артерия; 6 - нижняя орбитальная артерии: 7 — угле-- передним лицевая нона; 9 — лобная вони; 10— верхняя лобнаи цена; 11 мс'тпи >и вены; 12 — поверхностная височная вена; 13 — предушный лимфатический у:нм: М поднижнечелюстной лимфатический узел.

Рис. 1.5. Схема глубокой структуры век (по Дюк-Эльдеру).

І'ИС, 1.3. Форма глазной щели у европейца (а) и у жителя Азии (б).

Рис. 1.4. Возрастные варианты формы глазной щели.

•л — г грудного ребенка; б — у пожилого человека.

1 — хрящ верхнего века; 2 — хрящ нижнего века;

3 — внутренняя связка век и слезный мешок;

4 — наружная связка век; 5 — мышца, подни

мающая верхнее веко; 6 — тарзоорбитальная фас

дня; 7 — части фасции, проецирующиеся на конъюнктивальную полость; 8 — основная слезная

железа и ее протоки.

в известной степени определяет положение векорасширителя,

введенного за веки, в частности его ось, которая располагается примерно вдоль линии разреза глазной щели. Хирург должен учитывать это обстоятельство, иначе, намечая меридиан будущего вмешательства на поверхности глазного яблока, он может допустить ошибку (см. гл. 2).

Возрастные изменения в состоянии век и глазной щели могут сказываться и на проведении других подготовительных этапов

операции.

На рис. 1.5 представлена схема глубокой структуры век, лишенных кожно-мышечной пластинки.

Знание топографии этой зоны важно при тех подготовительных манипуляциях, которые, в частности, обеспечивают

дополнительное расширение

глазной щели (кантотомия, канто-лиз). Рассечение наружной спайки век ножницами не должно доходить до кости, так как именно здесь (см. рис. 1.2) — над наружной спайкой в толще орбитальной части круговой мышцы века в вертикальном направлении проходят

артериальные и венозные сосуды, повреждение

Рис. 1.6. Асимметричность конъюнктивального мешка в вертикальном сечении при

сомкнутых веках (по Дюк-Эльдеру).

1 — конъюнктива склеры; 2 — конъюнктива век; 3 — верхний свод конъюнктивы; 4 — нижний свод конъюнктивы; 5 — мышца, поднимающая верхнее веко, и ее прикрепления к коже, хрящу века и конъюнктиве.

которых сопровождается длительным кровотечением. Покончив с манипуляциями в области век, хирург вступает в контакт с покровными тканями собственно глазного яблока, принци-шальное анатомическое строение которых читателю

известно хорошо. зоне,

непосредственно доступ-оперативному вмешательству, сирург в первую очередь встречает-с

конъюнктивой, vagina bulbi

(теноновой капсулой) и

сухожи-иями наружных мышц глаза, не нтая собственно

роговицы, ичень важно отчетливо представить топографию

конъюнктивально-«ешка.

конъюнктивы с окру-ющими тканями при сомкнутых х> хорошо видно, что конъюнк-g льный мешок асимметричен. *стности, глубина верхнего свода примерно в 1,5 раза больше нижнего, а общая протяженность конъюнктивы верхнего века почти в 4 раза превышает протяженность конъюнктивы нижнего века.

При взгляде кверху верхний свод естественно смещается в том же направлении. И площадь

конъюнктивы, покрывающей верхнюю часть глазного яблока, уменьшается. При этом нижний свод укорачивается за счет перехода части

конъюнктиваль-ного свода на поверхность склеры. К

сожалению, рассмотренные топографические особенности не всегда учитываются при ретробульбарной инъекции, в связи с чем резко увеличивается вероятность

повреждения иглой конъюнктивы при выполнении данной манипуляции через кожу века и недостаточном отклонении взора кверху.

При отклонении глазного яблока книзу (например, путем

подтягивания уздечного шва) высота конъ-юнктивального мешка от края века уменьшается ровно настолько, насколько

увеличивается покрытие

конъюнктивой свода верхней половины глазного яблока. В результате верхний свод может опуститься до упора в браншу расширителя, что ограничит свободу дальнейшего отведения глазного яблока книзу (естественно, наряду с возрастающим натяжением верхней прямой мышцы). Между прочим, это обстоятельство вынуждает

воздерживаться от использования векорасширителей с избыточно выступающими в сторону сводов захватами бранш при операциях в зоне верхнего лимба.

При отклонении центра роговицы книзу глубина верхнего свода уменьшается, несмотря на то, что часть конъюнктивы свода, переходя на поверхность склеры, создает противоположное

впечатление. Эти отношения во фронтальной позиции

представлены на рис. 1.7. Он, в сочетании с рис. 1.5, позволит читателю более четко представить себе технику кантолиза и избежать ошибки при выполнении этой процедуры.

Рис.

Рис. 1.8. Схема переднего прикрепления

конъюнктивы к глазному яблоку.

а — вид сбоку 12—6 часов; б — вид спереди; 1 — лимб; 2 — край конъюнктивы; 3 — передний эпителий роговицы; 4 — vagina bulbi; 5 — склера.

Толщина слизистой оболочки глазного яблока зависит в основном от мощности ее субэпителиального слоя, которая, как известно, в пожилом возрасте существенно снижается. Показателем этой толщины, как и выраженности расположенной глубже vaginae bulbi, может являться отчетливость контурирования сквозь покровные ткани крупных эпискле-ральных сосудов.

Схема принципиальной

структуры покровных

эпибульбарных тканей в области конъюнктивального мешка

представлена на рис. 1.8, 1.9 и 1.10. Из этих рисунков видно, что линия прикрепления собственно

конъюнктивы к глазному яблоку спереди в основном проходит но лимбу, заходя в верхней его части на 1—2 мм на поверхность роговицы '. Это очень

’ В хирургическом плане линией прикрепления конъюнктивы к роговице следует считать тот предел, далее которого тупым путем конъюнктиву отслоить от роговицы уже не удается (см. рис. 1.9).

Рис. 1.9. Биомеханический критерий выхода

инструмента на

роговично-конъюнктивальную

границу.

1 — шпатель; 2 — лоскут конъюнктивы; 3 — роговица.

Рис. 1.10. Схема (а) переднего прикрепления конъюнктивы (1) и vaginae hullii (2) к зоне Ммба (3) и схема (б) структуры рогокично-зклеральной хирургической кольцевой полоски (4).

важно учитывать при вскрытии глазного яблока из-под лоскута конъюнктивы, выкроенного

основанием к лимбу, на меридиане от 10 до 14 часов, так как позволяет проводить лимбальные и даже роговичные разрезы без нарушения целостности эпителиального

пласта слизистой оболочки.

Расположенная под

конъюнктивой глазного яблока vagina bulbi представляет собой ткань, в которой следует различать наружный листок, внутренний листок и заключенную между ними многослойную соединительную ткань.

Наружный листок (см. рис. 1.10, а) прикрепляется к склере в 1—2 мм кзади от линии лимба. Таким образом, между линией

прикрепления эпителиальной

пластинки конъюнктивы на роговице и линией прикрепления наружного листка vaginae bulbi к склере в области лимба образуется зона, которую целесообразно выделить как

роговично-склераль-ное «хирургическое» кольцо (см. рис. 1.10,6), где выход на фиброзную капсулу режущим инструментом можно осуществить без повреждения vaginae bulbi и скрытых под ней эмиссариев передних цилиар-ных сосудов (конечно, после предварительной отсепаровки

эпителиального пласта

конъюнктивы от ее подслизистого слоя). В верхнем отделе глазного яблока роговичная часть этого кольца, которая имеет серповидную форму, настолько широка, что позволяет соединять края лимбального разреза швами из-под откинутого лоскута

конъюнктивы, не повреждая иглой ни слизистую оболочку, ни vaginae bulbi.

Начинаясь вблизи лимба, наружный листок vaginae bulbi простирается над склерой в проекции ци-лиарного тела, далее вступает в связь с прямыми мышцами глазного яблока и сопровождает их кзади до вершины глазницы, образуя фасциаль-ные влагалища мышц и связывающую их межмышечную «фасциаль-ную связку» (рис. 1.11).

Рис. 1.11. Срез через правую глазницу позади глазного яблока (вид спереди).

1 — зрительный нерв; 2 — наружные прямые мышцы глаза; 3 — верхняя косая мышца; 4 — мышца, поднимающая верхнее веко; 5 — ресничный узел; 6 — нижняя глазная вена; 7 — глазная артерия; 8 — мсжмышч'чная

фасциальная связка.

Именно эта фасциальная связка вместе с прямыми мышцами образует так называемую мышечную воронку. Внутри этой воронки располагается цилиарный узел, блокада которого обеспечивает хорошую рет-робульбарную

анестезию. Полагаем, что без учета этих топографических особенностей мышечной воронки выполнить правильную ретробульбар-ную анестезию невозможно (подробнее см. гл. 3).

В мышечной воронке

расположены также зрительный нерв, нижняя глазная вена и глазная артерия, повреждение которых при инъекции

лекарственных веществ в эту область служит источником тяжелых осложнений. Поэтому для такой инъекции лучше

пользоваться не очень острой иглой.

Внутренний листок vaginae bulbi спереди прикрепляется к склере примерно но линии вплетения в нее сухожилий прямых мышц (рис. 1.12). Начиная с этой зоны она покрывает глазное яблоко, заканчиваясь у кольцевой линии, которая

не доходит до зрительного нерва примерно на 3 — 4 мм.

Таким образом, наружный листок vaginae bulbi спереди простирается почти до лимба, а внутренний -лишь до линии прикрепления прямых мышц глаза.

Но vagina bulbi состоит не только из этих двух листков. В экваториальной и

преэкваториальной зонах между этими листками находится довольно рыхлая соединительная ткань, имеющая четко выраженную слоистую структуру. Каждому, кто выполнял операцию с подходом к фиброзной капсуле в этой зоне, хорошо известны трудности, которые испытывает хирург, если одновременно не просекаются оба листка vaginae bulbi: как правило, инструменты начинают «вязнуть» в ее слоях, особенно если здесь была сделана ранее инъекция раствора новокаина.

На участках склеры, где внутренний листок vaginae bulbi отсутствует (т. е. кпереди от линии его прикрепления к глазному яблоку), эти промежуточные

соединительнотканные слои

начинают прикрепляться

непосредственно к эписклере. Такое сращение сильнее всего выражено в межмышечных

промежутках на височной половине глазного яблока (рис. 1.13). Несколько слабее эта связь выражена в симметричных участках внутренней части глазного яблока. Именно поэтому процедура отделения vaginae bulbi от эписклеры в промежуточных меридианах отнюдь не ограничивается разрезом наружного листка вдоль линии паралимбальной

фиксации, а требует еще и инструментальной отсепаровки соединительнотканных элементов vaginae bulbi кзади: от лимба, по крайней мере, на 4—5 мм. В этом плане исключение составляют участки склеры, расположенные кпереди от линии прикрепления прямых мышц глаза. На этих участках соединительнотканные элементы vaginae bulbi тратятся на формирование влагалищ

мышечных су-

Рис. 1.12. Топография эпибульбарных тканей (вид сверху и сбоку).

/ хчаъ - -— -in ^

1 — верхняя прямая мышца; 2 — наружная прямая мышца; 3 — эпителиальная пластинка конъюнктивы; 4 — линия ее прикрепления к лимбу; 5 — наружный листок vaginae bulbi; 6 —линия его прикрепления к склере; 7 — внутренний листок vaginae bulbi; 8 — линия его прикрепления к склере; 9 — многослойная толща vaginae bulbi; 10 — зоны относительно плотного спаяния vaginae bulbi с эписклерой; 11 — собственно теноново пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью; 12 и 13 — передний и задний «своды» тенонова пространства; 14 — висцеральный листок vaginae bulbi (спаян с эписклерой); 15 — периневральное кольцо склеры, свободное от vaginae bulbi (место входа большинства задних

хожилий. Видимо, поэтому кпереди от мышц vagina bulbi представлена фактически одним лишь наружным листком, который фиксируется только у лимба. Теперь понятно, почему меридиан 12 часов является излюбленным местом для производства антиглаукомных операций: И это несмотря на то> что в этой зоне сосудистая сеть в эписклере выражена сильнее, чем в косых меридианах! При манипуляциях на vagina bulbi с последующим ушиванием ее разреза возможны ошибки и по той причине, что она обладает выраженной эластичностью.

Смещаемость этой ткани после разрезов, особенно про

изведенных в экваториальном направлении, искажает

представление хирурга об истинной структуре краев разреза, поскольку внутренний листок обычно смещается значительно больше, чем наружный. Вот почему глубокие слои vaginae bulbi, как правило, не попадают в шовную петлю и покрытие глазного яблока в зоне операции делается неполноценным. Отсюда вывод: грамотное завершение операции на склере должно включать обязательную фиксацию в петлю шва и глубоких слоев vaginae bulbi, т. е. ее внутреннего листка (а не только наружного).

Рис. 1.13. Топография соединения ткани vaginae bulbi с эписклерой в переднем отделе левого глазного яблока (по Балашовой).

1 — прикрепление наружного листка vaginae bulbi; 2 — прикрепление внутреннего листка vaginae bulbi; 3 — зоны вертикального и горизонтального меридианов; 4 — зоны

межмышечных меридианов внутренней половины глаза; 5 — зоны межмышечных меридианов наружной

половины глаза. Вид спереди (а) и на разрезах; б — сечение через зону «5» ; в — сечение через зону «4», г — сечение через зону «3».

Много погрешностей

допускается при манипуляциях на наружных мышцах глаза, и связано это с недостаточным представлением о взаимо

отношениях прямых и косых мышц в местах их перекрестов и прикрепления к поверхности глазного яблока.

Большинство операций, как известно, выполняется в верхней половине глазного яблока.

Офтальмо-хирурги хорошо знают, что сухожилие верхней косой мышцы проходит под брюшком верхней прямой мышцы. По аналогии многие полагают, что такое же соотношение наблюдается и в нижней части глазного яблока. Однако это не так. Здесь, наоборот, сухожилие нижней косой мышцы располагается над брюшком

нижней прямой мышцы (лишь в зоне наружной прямой мышцы оно Действительно проходит под ее сухожилием). Поэтому при манипуляциях в нижней части глазного яблока нужно проявлять особую осторожность, чтобы не повредить волокна нижней косой мышцы.

На рис. 1.14 представлены усредненные данные по хирургической топографии мышечно-склеральных взаимоотношений в передней половине глазного яблока. Как видно, каждая из мышц характеризуется своими топографическими особенностями, которые всегда следует иметь в виду при операциях, связанных с прошиванием или пересечением их сухожилий. Особенно это откосится к тем прямым мышцам, которые имеют косую линию прикрепления.

Кроме указанных на рисунке значений, желательно знать, что двигательные нервы прямых мышц входят в мышечные волокна примерно в 25 мм от места их прикрепления к склере. Поэтому, расщепляя или перерезая эти мышцы даже на довольно большом расстоянии от склеры, хирург практически не рискует повредить основные стволики двигательных нервов.

В этом отношении еще более безопасны манипуляции с сухожилием верхней косой мышцы, которая

получает

двигательную иннервацию

глубоко в глазнице, за блоком.

Иное дело — нижняя косая мышца. Волокна

глазодвигательного нерва входят в эту мышцу примерно у медиального края нижней прямой мышцы. Поэтому при

манипуляциях на нижней прямой мышце легко повредить ветвь глазодвигательного нерва,

иннервирующего нижнюю косую мышцу. Иными словами,

манипуляции на нижней косой мышце надо ограничивать областью нижненаружного

квадранта.

Известно, что наружные прямые мышцы имеют почти одинаковую длину — 40 — 42 мм. Тем не менее их пассивная растяжимость при тракциях уздечным швом не одинакова: для нижней прямой мышцы она составляет 7 мм, а для остальных -10 мм. Из этого следует, что глазное яблоко без повреждения мышцы можно отвести путем тракции за уздечный шов книзу примерно настолько, что верхняя часть лимба займет положение, которое соответствует месту нижнего лимба при

Рис. 1.14. Длина и хирургическая топография прикрепления

сухожилий прямых мышц правого глаза к склере (все размеры в миллиметрах указаны стрелками).

1 — наружная прямая мышца;

2 — нижняя прямая мышца; 3 — внутренняя прямая мышца; 1 — верхняя прямая мышца; 5 — верхняя косая мышца; 6 — ниж няя косая мышца; 7 — лимб.

взгляде прямо (сдвиг 3 примерно на 60° против 45° отклонения глазного

яблока при естественном его повороте в крайнюю позицию). А эффект уздечного шва,

накладываемого на

нижнюю прямую мышцу, меньше. И это следует учитывать при операциях в нижней половине глазного яблока (рис. 1.15).

При хирургических вмешательствах в верхней части глазного яблока надо помнить еще и о том, что верхняя прямая мышца имеет тесную фасциальную связь с мышцей, поднимающей верхнее веко. Избыточные и по силе, и по длительности тракции уздечным швом за верхнюю прямую мышцу в ходе операции могут явиться причиной развития длительного послеоперационного птоза,

возникновение которого после операции на глазном яблоке так удивляет многих начинающих офтальмохирургов.

В ходе некоторых операций на глазном яблоке (церкляж, другие вмешательства по поводу отслойки сетчатки, диасклеральное

извлече-

Рис. 1.15. Смещение центра роговицы вниз (а) и вверх (б) црв максвмальвой тракции утдечвымв швамв (объясвевве в тексте).

ние инородного тела и др.) места прикрепления прямых мышц к эпи-склере могут служить полезным ориентиром для отсчета продвижения инструментов но задней полусфере глаза. Величины, характеризующие расстояние до экватора глазного яблока и до зрительного нерва от линии прикрепления прямых мышц по дуге, представлены в табл. 1.1. На рис. 1.16 приведена схема задней проекции глазного яблока с примерным значением отстояния важных в хирургическом плане образований (зрительный нерв, задние Цилиарные сосуды и нервы, ворти-козные вены) от экватора и от линии прикрепления косых мышц глаза. Правда, они довольно условны, так

Таблица 1.1

Отстояние средних точек в линиях прикрепления глазодвигательных мышц от анатомических ориентиров

Отстояние, мм

как топография этой зоны подвержена значительной

индивидуальной изменчивости. Однако мы полагаем, что представление об особенностях топографии этой зоны поможет хирургам проводить особо сложные оперативные вмешательства на задней полусфере глаза с максимальным щажением этих крайне важных для глаза образований.

При всех манипуляциях за экватором глазного яблока всегда надо помнить об анатомических особенностях проходящих здесь

вортикоз-ных вен. Речь идет о том, что все четыре вортикозные вены выходят из склеры на разном расстоянии от лимба:

нижненазальная и нижневисочная в 18—19 мм, верхненазальная в 20 мм и верхневисочная -в 22 мм от лимба, а входит каждая из них из сосудистой оболочки в склеру примерно на 4 мм ближе от места выхода из склеры. Это и обеспечивает ее косой ход в склеральной ткани.

Мы особо обращаем внимание молодых офтальмохирургов на это несоответствие не только с той целью, чтобы предупредить возможность возникновения сильного

кровотечения под прямым действием инструмента или в случае, когда по ходу операции планируется выполнить разрез средних и глубоких слоев склеры в этих зонах. Существует еще одна реальная опасность допустить серьезную ошибку при операциях по поводу отслойки сетчатки, когда она включает в себя элемент

Рис. 1.16. Хирургическая топография заднего отдела глазного яблока- (для правого глаза).

1 — зрительный нерв с оболочками; 2 — проекция

центральной ямки; 3 —

верхненосован вортикозная вена; 4 — нижне-нооовая

вортикозная вена; 5 —

нижневисочная вортикозная вена; 6 — верхневисочная

вортикозная вена; 7 — вход в глазное яблоко длинных задних ресничных артерий и нервов; 8 — вход задних коротких ресничных артерий; 9 —

сухожилие верхней косой мышцы; 10 — верхняя прямая мышца; 11 — нижняя косая мышца; 12 — нижняя прямая мышца; 13, 14 — горизон

тальные прямые мышцы (по Зальцману).

Рис. 1.17. Топография тканей в области выхода зрительного нерва из глаза (разрез).

1 — зрительный нерв; 2 — vagina bulbi; 3 — задний «свод» тенонова пространства; 4 — задние длинные ресничные артерии; 5 — цинново арте риальное кольцо; 6 — задние короткие ресничные артерии; 7— центральные артернола и л венула сетчатки. Л проведения церкляжной ленты. Ведь нижние вортикозные вены входят из хориоидеи в склеру всего на расстоянии 14,5 — 15 мм от лимба, т. е. в 1,5—2 мм от линии экватора глаза. Малейшая неточность — и интра-склеральные участки этих вен окажутся под действием церкляжной ленты со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями.

О щажении крайне деликатной системы кровоснабжения глазного яблока, практически лишенной кол-латералей, приходится думать и тогда, когда объектом манипуляции становится задний отдел глазного яблока (например, пломбировка разрыва сетчатки в области заднего полюса) или ретробульбарная часть зрительного нерва (к примеру, при стимулирующих хирургических процедурах). На рис. 1.17 показана схема кровоснабжения этой зоны глаза, которая позволит хирургу более тщательно планировать траектории движений концов расслаивающих и

режущих инструментов.

Рис. 1.18. Горизонтальное сечение глазницы через зону медиальной (1) и латеральной (2) поддерживающих связок в ввешвюю воверхвость влагал и щ горизонтальных прямых мышц (3).

Крайне важна информация о так называемой «подвеске» глазного яблока, которая обеспечивает его центральное положение в глазнице при вертикальном положении тела. Анатомические структуры,

входящие в эту «подвеску», представляют собой прочную, но весьма эластичную фасциальную связь сухожильных влагалищ наружных мышц глаза со стенками орбиты (в основном в горизонтальном меридиане, рис. 1.18). Заметна она и в верхнем отделе глазницы, где в систему включено влагалище мышцы, поднимающей верхнее веко. Эта довольно подвижная система располагается вне vaginae bulbi и позади свода конъюнктивы. Наиболее

выражена она в плоскости экватора по нижней полусфере глаза (связка Локвуда), так как именно на эту часть приходится основной вес глазного яблока (рис. 1.19).

Учитывая чрезвычайную значимость этого аппарата для положения глазного яблока в орбите и его

двигательной функции, операции на склере надо проводить после рассечения конъюнктивы и vaginae bulbi с обязательным выходом в субтено-ниальное (теноново) пространство. При этом все манипуляции по улучшению обзора в заднем отделе глазного яблока (наложение крючков, ретракторов, временное

пересечение мышц и др.) надо проводить с максимальной осторожностью, чтобы не наносить избыточную травму окружающему глазное яблоко связочному

аппарату.