ОШИБКИ В ПОСАДКЕ ОФТАЛЬМОХИРУРГА ЗА ОПЕРАЦИОННЫМ СТОЛОМ

В предыдущих разделах было показано, что неподвижный операционный стол, а также соображения хорошей обзорности во время хирургического вмешательства задают определенную пространственную жесткость системе «больной — операционный микроскоп».

Прежде всего надо научиться «подвешивать» свое тело на такой высоте над полом, чтобы глаза располагались точно у окуляров при совершенно естественно ориентированном взоре и положении головы (см. выше).

Рис. 2.15. Правильное (а) и неправильные (б, в) положения головы офтальмохирурга за операционным микроскопом с оптимальным (30°) наклоном окуляров к горизрнтали (стрелками обозначены наклоны головы и поворот глазных яблок; объяснение в тексте).

Неправильными будут позиция, показанная на рис. 2.15, б, где врач сидит слишком низко, и позиция на рис. 2.15, в, при которой он размещается избыточно высоко. И в первом, и во втором случаях хирург быстро устанет.

Многие полагают, что неправильное положение головы врача по отношению к микроскопу связано с избы-

Рис. 2.16. Схемы перемещений окуляров в микроскопах двух систем (а, б).

1 - положение входного зрачка окуляра; 2 - сдвиг его по вертикали при максимально целе сообразной подвижке прибора; 3 -то же по горизонтали; 4 - оперируемый глаз.

точно высоким или, наоборот, слишком низким расположением операционного микроскопа. При этом почти не учитываются ни рост хирурга, ни высота установленного операционного кресла.

Такое заключение и связанные с ним дальнейшие действия следует считать ошибочными хотя бы уже потому, что наведенную на глаз больного оптическую головку микроскопа надо рассматривать как «неподвижный объект», который подгонке «под врача» не подлежит.

Первое из них касается тех новейших операционных микроскопов, которые снабжены окулярами с переменным углом наклона (см. рис. 2.14). Изменение угла установки окуляра в пределах между 40 — 45° и 0—5° сопровождается перемещением его «глазного» конца вверх — вниз примерно на 6 — 8 см. Это, конечно, удобнее, чем изменять высоту стула, особенно если механизм подъема отсутствует и надо прибегать к всевозможным «подкладным подушкам».

Второй, более доступный, вариант — это использование наклонов самой оптической головки с 45-градусными окулярами, конечно, если такая возможность предусмотрена конструкцией микроскопа. Поскольку здесь вращение осуществляется вокруг оси, более удаленной от концов окуляров, то их перемещение имеет много большие пределы и вверх -вниз, и вперед — назад (рис. 2.16).

То, что необходимый для «поправки на рост» сдвиг по вертикали становится большим — хорошо. Ведь поправку на несколько сантиметров можно сделать уже при совсем небольшом наклоне микроскопа. Но этот вариант, как видно из рис. 2.16, сопровождается весьма значительным сдвигом системы в горизонтальном направлении. Иногда это целесообразно, так как улучшает позицию хирурга. В других случаях такой сдвиг сказывается отрицательно на выбранном положении врача. Как тут разобраться в этой небольшой, но в действительности очень важной ситуации и не допустить ошибки в выборе манипуляции?

Рассмотрим 3 эргономические схемы, изображенные на рис. 2.17.

На рис. 2.17, а, изображена поза, характерная для хирургов высокого роста (или обладающих избыточной полнотой), при работе с микроскопом, у которого окулярные трубки короткие. Позвоночник врача перегружен, часть веса тела перенесена на руки, которые располагаются на опорной подставке. Это может вызывать не только раннее утомление корпуса и рук, но и существенно ограничивать мобильность кистей, влиять на точность движения инструментов, увеличивать физиологический тремор до опасных пределов.

Однако следует учитывать, что если для компенсации упомянутых выше особенностей фигуры хирург чрезмерно наклонит микроскоп (рис. 2.17, в), то в его позе вновь возникнет напряжение: спинка стула врежется ему в спину, руки придется вытянуть вперед, от чего предплечья приподнимутся над опорной подставкой и фиксация кистей уменьшится. А если стул без спинки, то в такой позе вообще не усидеть. Значит, и в

Рис. 2.17. Три варианта посадки одного и того же хирурга у операционного стола при равном удалении окуляров микроскопа от пола, но при разном их наклоне.

б — правильная, айв — неправильные.

Рис. 2.18. Правильное (а) и неправильное (б, в) положения предплечий офтальмохирурга относительно опорной подставки, а также восстановление правильного положения рук при коротком (г) и длинном (д) плече за счет опускания (г) и поднятия (д) окуляров «плавающего» типа.

этом маневре с оптической головкой операционного микроскопа нужна умеренность, учитывающая и зону операции, и анатомию орбиты больного, и посадку офтальмохирурга.

Удобство посадки хирурга в операционном кресле и точность работы рук в какой-то мере зависят и от такой «детали» строения тола, как длина плеча. Ведь при одном и том же росте длина рук (плеч и предплечий), туловища и ног (бедер, голеней) может быть различной.

Ранее высказывалась рекомендация о том, что опираться на подставку хирург должен не только кистями рук (что случается при относительно коротких плечах), но и теми частями предплечий, которые лежат на подставке.

Рис. 2.18 иллюстрирует правильное (а) и неправильные (б, в) положения рук хирурга на подставке, а также способ преодоления этих ошибок при наличии операционного микроскопа с переменным углом наклона окуляров. Впрочем, тот же результат, но несколько более долгим путем может быть получен и на операционном микроскопе со стационарными 45-градусными окулярами и наклоняющейся всей оптической головкой.

Конечно, нетрудно заметить, что преодоление одних погрешностей позы хирурга нередко ведет к появлению других дефектов (скажем, устраняется неудобство положения рук, но зато угол наклона окуляров отклоняется от оптимального -30° - нт. п.). Это неизбежно, так как даже лучшие операционные микроскопы конструируются в общем-то в расчете на человека со средними параметрами. Однако среди нас «средних», увы (или к счастью), не так уж и много. Чем более «нестандартен» офтальмохирург, тем больше внимания он должен уделить индивидуальной подготовке своего рабочего места. Причем ему и решать (опытным путем), какие дефекты устранить в первую очередь, а с какими можно мириться, понимая их суть и, вместе с тем,— их неизбежность.

Многие хирурги, сменяя коллегу за операционным столом, не уделяют должного внимания высоте расположения кресла, в особенности тогда, когда они имеют примерно одинаковый рост. Это неправильно. Ведь даже при равном росте можно иметь разную длину корпуса (рис. 2.19). А это значит, что и кресло должно быть установлено на другой высоте; ведь глаза врача жестко «привязаны» к окулярам операционного микроскопа.

Если не учесть этого обстоятельства, то хирург может оказаться в позиции, которая не позволит ему в ходе операции широко пользоваться педалями настройки узлов операционного микроскопа и работать в оптимальных условиях наблюдения.

В тех моделях операционных микроскопов, где кресло имеет электрический или гидравлический привод, его подгонку по высоте под установленный уже операционный микроскоп (чтобы «не тянуть шею» и не горбиться) можно осуществить уже после того, как хирург сядет в кресло в стерильном халате. В противном случае это надо делать заранее (моделируя комком белья положение головы больного на подголовнике), предварительно заготовив свой «персональный» вкладыш-подушку для кресла.

После правильной установки высоты кресла положение копчика хирурга по отношению к полу становится столь же фиксированным, как и положение глаз.

Однако остаются еще ноги, и здесь ошибочность позы во многом зависит от длины голеней, а также от ширины

Рис. 2.19. Роль особенностей фигуры врача в установке операционного кресла по высоте (объяснение в тексте).

и длины бедер. Размер бедер следует учитывать хотя бы потому, чтобы хирург помнил, что поперечник сиденья кресла должен быть несколько больше поперечника обоих бедер, а длина сиденья — немного короче длины каждого бедра (рис. 2.20).

Как и предплечья рук на опорной подставке, бедра должны равномерно располагаться на сиденье кресла (рис. 2.21, а). «Провисания» ног при і относительно коротких голенях, когда бедра снизу прижимаются передним краем даже правильно выбранного по размеру сиденья (рис. 2.21,6), ни в коем случае допускать нельзя, так как это сказывается на кровообращении и иннервации. Эту ошибочную позу следует обязательно исправлять до начала операции (рис. 2.21, в).

Само собой разумеется, что проверка соответствия установленной уже высоты операционного кресла длине голеней хирурга делается с Рис. 2.20. Правильная (а) и неправильная (б) учетом ВЫСОТЫ блока педалей управ- позиции корпуса хирурга на операциоЕшом ЛЄННЯ, на которых СТОЯТ НОГИ врача.

Заметим, кстати, что если педаль помещается только под одну ногу

кресле. I — вид свали: II — вил сбокѵ.

Рис. 2.21. Правильная (а) и неправильная — при короткой голени (б) — позиции бедер хирурга относительно переднего края кресла; в — позиция, исправленная с помощью подставки (1).

Рис. 2.22. Неправильные — при длинной голени (а, б) — и правильное (в) положения ног хирурга относительно сиденья, кресла и пола.

1 — блок педалей управления микроскопом; 2 — клиновидная подставка иод педаль.

хирурга, то под вторую ногу нужно обязательно подкладывать подставку (дерево, пластмасса) той же толщины и того же наклона, что и педаль, чтобы избежать длительного перекоса корпуса хирурга и обеспечить равномерную нагрузку на обе его ноги в течение всего операционного дня. При относительно длинных голенях все сложнее. Тут правильнее Эсего поднять на нужную высоту сам операционный стол. Но если на этом столе оперируют многие, а высоких хирургов мало, можно им рекомендовать только одно — вытягивать ноги дальше под стол, пока бедра не лягут на сиденье в правильном положении (рис. 2.22).

Но вытянутая вперед стопа ограничивает силу нажатия на передний сектор педалей блока управления операционным микроскопом. Поэтому под блок педалей в этих случаях надо подкладывать наклонную подставку, обеспечивающую примерно

перпендикулярность линий голени и стопы.

В заключение коснемся ошибок при подготовке рабочего места для ассистента. Как правило, этому мо-

Рис. 1.23. Варианты (а, б) позы сидящего ассистента хирурга при использовании второй окулярной насадки операционного микроскопа Wild —beit .. 1 — хирург; 2 — ассистент.

Рис. 2.24. Схема двух основных компоновок (а, б) операционного микроскопа для ассистента (1) относительно основного микроскопа (2); 3 — соединительный тубус.

менту на практике почти не уделяется никакого внимания. А ведь неудобная или неустойчивая поза помощника хирурга чревата немотивированными движениями, которые могут помешать нормальному ходу операции, а то и вызвать серьезное осложнение, вплоть до выпадения стекловидного тела.

Общая поза сидящего ассистента относительно офтальмохирурга показана на рис. 2.23. Вариант, представ

ленный на рис. 2.23, а, утомителен для корпуса, так как требует его поворота относительно линии ног чуть ли не на 90°. Вместе с тем такая поза позволяет ассистенту располагаться достаточно близко от операционного стола и работать при нормально согнутых в локтях руках. Вариант,

изображенный на рис. 2.23, б, не требует ротации позвоночника. Однако относительно далекое расположение ассистента от

Рис. 2.25. Крайние варианты крепления дополнительной окулярной головки (1, 2) в микроскопе Wild — Leitz по высоте в зависимости от роста ассистента; 3 — основной микроскоп хирурга.

Рис. 2.26. Эргономически правильный (а) и неправильный (б) варианты положения второй окулярной головки микроскопа

Wild — Leitz для ассистента.

1 — вторая окулярная головка; 2 — основной микроскоп; 3 — кажущееся положение оперируемого глаза; 4 — его реальное положение в пространстве.

операционного стола заставляет его работать с почти вытянутыми руками без должного использования опорной подставки для кистей. Кроме того, если второй микроскоп вынесен в сторону относительно главного ненамного, то ассистенту придется сильно наклоняться вперед.

В некоторых операционных установках, как упоминалось, вмонтирован второй микроскоп, предназначенный для ассистента (рис. 2.24,6). В других вместо него устанавливается вынесенная в сторону достаточно подвижная окулярная головка (рис. 2.24, а).

В первом варианте (например, в ОРМІ-8) позиция ассистента задается тем положением, которое избрал для основного микроскопа офтальмо-хирург, и можно только немного отклоняться вправо или влево. Но если речь идет о микроскопах, которые можно отклонять от чисто вертикальной позиции (ОРМІ-6; Moller—We-del; Wild —Leitz), то такая подвеска второго микроскопа исключается, так как ассистенту пришлось бы сидеть с наклоненной набок головой. Поэтому в настоящее время более популярна схема, изображенная на рис. 2.24, а (вынос только окулярной головки). Она имеет еще и то преимущество, что ассистент во время операции видит точно то же, что и хирург, под тем же углом и с тем же увеличением. Здесь предусмотрены механизмы компенсации пространственного положения окуляров ассистента за счет вращения тубуса и самой головки.

Однако очередному ассистенту надо помнить, что ему ни в коем случае нельзя использовать то положение головки, которое оставил после себя предшествующий врач. Всякий раз надо снова подгонять положение «своей» окулярной головки под свой рост и избранную рабочую позу (см. выше). Иногда для этого понадобится поставить головку сверху (рис. 2.25), иногда — косо-сбоку, а иногда и снизу. И если возникает дилемма — позиция наблюдателя «точная», но неудобная в посадке (рис. 2.26, а), или же удобная поза, но направление линии взора в окуляры не совпадает с реальным направлением на объект (б), то всегда надо выбирать первое. Второй выбор, с точки зрения эргономики, ошибочен.

Вы уже подготовили больного к операции? Если да, то, прежде чем приступить к анестезии оперируемого глаза, проверьте:

- находится ли голова больного в правильном положении на опера ционном столе;

установлена ли опорная подставка для рук на необходимую высоту;

- правильно ли ориентирована оптическая ось объектива микроскопа применительно к данной операции;

- удобно ли Вы разместились на операционном кресле;

- одинаково ли хорошо виден one рируемый глаз через правый и левый окуляры микроскопа;

- готов ли Ваш ассистент к нача лу операции?

Проверили? Все хорошо? Вот теперь начинайте операцию, и да поможет Вам Бог!