<<
>>

ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА РАДУЖКЕ

Микрохирургические манипуляции на радужке являются важным звеном многих оперативных вмешательств, выполняемых со вскрытием глазного яблока в зоне роговицы или лимба (экстракция катаракты, аити-глаукомные операции,

хирургическое пособие при глазной травме и т.

д.). Тем не менее в программе, преду смотренной для подготовки офталь-мохирургов, этим манипуляциям обычно уделяется незаслуженно мало внимания. Может быть, поэтому ошибки, которые допускаются на данном этапе операции, наблюдаются не столь уж редко.

Полагаем, что существенной части их можно сравнительно легко избежать, если захват и рассечение радужки будут осуществляться с учетом тех топографоанатомических сведений, которые изложены в гл. 1. При этом всегда надо помнить о том, что радужка в норме в силу присущей ей эластичности очень хорошо поддается смещению, растяжению и рассечению при самом незначительном усилии хирурга, а по окончании манипуляции, как правило, принимает прежнее положение. Наоборот, при многих патологических 'состояниях эта ткань при подтягивании легко рвется и почти никогда не восстанавливает свою форму.

В процессе основных операций, сопровождающихся вскрытием глазного яблока, чаще всего выполняется периферическая иридэктомия, реже — секторная иридэктомия и

еще реже — перемещение (ретракция, репозиция) радужки или соединение краев рассеченной ткани.

Периферическая иридэктомия. Принято считать, что такая «экономная» иридэктомия относится к разряду простых манипуляций. Это далеко не так. Вспомните, пожалуйста, как часто при выполнении этой процедуры радужка иссекалась Вами не на всю толщину, т. е. без слоя пигментного эпителия. Или, наоборот, те случаи, когда вместе с частью радужки иссекались и захваченные вместе с ее тканью ресничные отростки, что сопровождалось значительным кровотечением, которое трудно останавливалось. А разве Вам не приходилось видеть вместо аккуратной колобомы в виде треугольника основанием к лимбу плохо дозированное по величине поперечно-овальное отверстие со значительным провисанием верхнего зрачкового края радужки?

Причины? Их несколько.

И в первую очередь — неадекватный данной процедуре выбор инструмента. Дело в том, что форма рабочей части бранш пинцета, используемого для этой цели, в решающей степени зависит от того, в каком месте фиброзной капсулы находится разрез, сквозь который необходимо выполнить периферическую иридэктомию. Ведь ба-зальпая колобома радужки должна находиться именно в прикорневой ее зоне, т. е. именно там, где ткав)Ь радужки отходит от поверхности хру-

Рис. 6.1. Правильные (а) и неправильные (б) по своему местоположению «базальные»

колобомы радужки.

— схема, вид спе-реди; II — схема меридионального разреза через колобому. 1 — колобома; 2 -места формирования задних синехий.

сталика. Только тогда колобома будет хорошо функционировать как дополнительное к зрачку «дренажное» отверстие для прохождения водянистой влаги из задней камеры в переднюю (рис. 6.1), только тогда сама колобома не будет иметь тенденции к зарастанию, точнее — к образованию «задней синехий» по ее периметру, а захват радужки в месте иссечения в гораздо меньшей степени будет угрожать целости передней капсулы хрусталика.

Ошибка в выборе места периферической иридэктомии особенно реальна, если эту манипуляцию приходится выполнять из разреза роговицы, расположенного на некотором удалении от лимба (например, при экстракции катаракты с одновременной частичной сквозной кератопластикой). В этом случае сильно подтягивать радужку к центру зрачка опасно из-за возможного отрыва ее от корня. А без этого колобома получается лишь условно «базальной». Поэтому при неконцентричных лимбу разрезах роговицы места для периферической иридэктомии следует выбирать не «сверху», а там, где разрез максимально приближается к лимбу (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Правильное (1, 2) и неправильное (3) размещение базальных колобом при протяженном «линеарном» разрезе роговицы для экстракции катаракты.

Для того чтобы захватить ткань радужки с целью выполнения базаль-ной иридэктомии, концы пинцета обычно вводят в переднюю камеру сквозь разрез в фиброзной оболочке. Это, конечно, должно осуществляться под хорошим зрительным контролем через оптическую головку операционного микроскопа. Однако при этом операционное поле нередко перекрывается пальцами хирурга, удерживающего пинцет. Попытка изменить положение руки, как правило, не дает желаемого эффекта. В итоге захват радужки осуществляется с грубейшим нарушением, в лучшем случае — при монокулярном зрении.

Процедура значительно упростится, если для базальной иридэктомии хирург будет иметь возможность пользоваться пинцетами различной конструкции (рис. 6.3). Так, для манипуляций сквозь рану роговицы лучше подойдет пинцет с двойным изгибом и достаточно длинными концами (а). Прямой пинцет может быть использован при разрезах лимба (б), а пинцет типа «колибри» с очень короткими отогнутыми концами — для подхода к корню радужки при анти-глаукомных вмешательствах (в).

Не исключено, что некоторым хирургам сказанное может казаться не столь и обязательным. Да, это так, если не думать о минимальной трав-матизации краев разреза фиброзной оболочки, о достаточно деликатном подходе концов инструмента к поверхности радужки. Но надо все же учитывать, что микрохирургия -это, прежде всего, «микроошибки». Поэтому мы считаем, что любое отклонение (конечно, в худшую сторону) от приведенной выше рекомендации стоит трактовать как ошибку.

Выбор пинцета, предназначенного для захвата радужки, должен производиться и с учетом формы зубцов рабочих концов инструмента. Нельзя для этого пользоваться «анатомическими» пинцетами или пинцетами типа Хоскина. Для захвата рыхлой поверхности радужки они не годятся, так как ткань либо выскользнет из пинцета, либо не захватится на нужную глубину. Пригодны лишь «хирургические» пинцеты. Но не всякие, а лишь такие, зубцы которых достаточно миниатюрные, острые и скошены под углом для того, чтобы обеспечить прочный захват

трабекуляр-ного слоя радужки почти без давления на нее.

Иначе в складке ткани могут ущемляться и ресничные отростки (рис. 6.4).

Захватывать радужку надо так, чтобы сформировать радиальную складочку, а не складку, ориентированную вдоль разреза лимба. Для этого кисть левой руки с пинцетом нужно повернуть так, чтобы конец инструмента ориентировался меридионально — либо к центру зрачка (рис. 6.5, а), либо в сторону лимба (рис. 6.5,6), но не вдоль лимба (рис. 6.5, в).

Первый вариант удобнее при работе в секторе 12—2 часов, а второй — в секторе 10 — 12 часов. При этом хирургу приходится несколько смещать корпус соответственно вправо или влево. Лезвия ножниц направляются также меридионально, но навстречу пинцету. Если ориентировать лезвия ножниц наиболее удобным для руки способом — вдоль верхнего лимба, то колобома примет поперечно-овальную форму, а верх-

Рис. 6.3. Схемы захвата корня радужки пинцетами (1) разной конфигурации в зависимости от места вскрытия фиброзной капсулы (роговицы — а; лимба — б; склеры — в).

Рис. 6.4. Схемы захвата радужки пинцетами с зубцами разной конструкции.

1 - радужка; 2 - пинцет; 3 - ресничные

отростки.

1 в7

Рис. 6.5. Правильные (а. б) и неправильная (в) позиции инструментов при выполнении периферической иридэктомии (I) и образуемые при этом формы базальных колобом (II).

1 — пинцет; 2 — ножницы.

ний зрачковый край радужки будет провисать за счет пересечения избыточного числа волокон дилятатора зрачка. Именно поэтому для отсечения радужки нужно пользоваться шарнирными ножницами; их резко отогнутая кверху рукоятка позволяет располагать лезвия меридионально даже при подходе «сверху», т. е. в зазоре между разрезом и верхней браншей векорасширителя.

Еще одна рекомендация. После достаточного сближения лезвий ножниц, но еще до того момента, когда

они коснутся поднятой пинцетом радужки, не спешите завершить разрез, а сначала убедитесь в том, что коло-бома получится действительно сквозная. Для этого прижмите несколько

приподнятую пинцетом радужку к краю нижнего лезвия ножниц.

При правильном захвате радужки на фоне блестящего металла лезвия в отраженном коаксиальном свете микроскопа должна быть видна черная полоска пигмента (рис. 6.6, а). Если же окажется, что металл лезвия покрывает только полупрозрачная стро-

Рис, 6.6. Правильное (а) и неправильное (б) размещение иссекаемой части радужки между браншами ножниц при выполнении периферической иридэктомии.

Рис. 6.7. Схемы сквозной (1) и несквозной (2) базальной колобомы.

1 — бранши ножниц; 2 — пинцет.

Вид ц боковом (а), в отраженном (б) свете и схема, иллюстрирующая гидродинамическую несостоятельность неполной колобомы (в) .

ма радужки (рис. (5.6, б), то колобома получится несквозной, так как пигментный листок останется ниже плоскости разреза (рис. 6.7). В этом случае следует перехватить радужку «поглубже» или же просто сильнее подтянуть ее пинцетом между лезвиями ножниц — до появления упомянутой темной полоски — и лишь тогда завершить разрез.

Но иногда бывает и так. Все как будто выполнено правильно, а колобома все же получается несквозной -отверстие затянуто темно-коричневой «пленочкой». Хирург, естественно, пытается разрушить эту пленочку и тем самым превратить колобому в сквозную. Для этого нередко используются концы твердых инструментов — зонда, пинцета, ножниц. Этого ни в коем случае делать нельзя. Оставшийся пигментный листок, который при опорожнении передней камеры довольно часто лежит непосредственно на хрусталике, может и должен быть разрушен концом влажной ватной «сигареты» или же всасыванием в канюлю, которая надевается на шприц или резиновый баллончик.

При работе с шарнирными ножницами на радужке надо учитывать следующее. Шарнирные ножницы хорошо режут ткань только концевыми частями лезвий. Их участки, расположенные вблизи шарнира, нередко смыкаются недостаточно плотно и не столько режут, сколько приминают и захватывают ткань.

Поэтому после завершения разреза нельзя снимать эти ножницы с ткани в сомкнутом состоянии. Так можно оторвать радужку от корня. Чтобы этого не случилось, шарнирными ножницами нужно работать в 4 этапа: 1) наложение разведенных лезвий на ткань; 2) полное смыкание бравшей; 3) достаточное их разведение; 4) удаление инструмента. Впрочем, касается это правило также и ножниц иной конструкции, если их лезвия недостаточно остры.

И последнее. Не пользуйтесь для периферической иридэктомии пружинными ножницами, толщина нижнего лезвия которых у конца превышает 0,5 мм, иначе для сквозного иссечения кусочка радужки ножницы придется сильно вдавливать в радужку, а это может привести к отрыву ее от корпя или даже к цикло диализу с последующим кровотечением. Но не следует и бесконтрольно поднимать ножницы повыше — из-за боязни повредить ресничные отростки. Ведь при этом становится возможным захват кончика пинцета лезвиями, что приводит к порче обоих инструментов.

Особый и очень ответственный случай выполнения базальной колобомы имеет место, когда никаких дальнейших действий хирург не планирует (например, при зрачковом блоке у больного, находящегося на лечении в учреждении, где лазерной установки нет). Если при таком клиническом состоянии у больного хрусталик остается прозрачным (а в подавляющем большинстве случаев это действительно так), то данную операцию надо выполнить так, чтобы передняя камера почти не опорожнялась. Реально ли это при традиционном подходе к радужке для ее захвата пинцетом? Нет, так как пинцет любой конструкции для раскрытия его концов в передней камере требует разреза фиброзной оболочки такой длины, при которой передняя камера неизбежно опорожнится. Выход один — воспользоваться для этой цели микрокрючком, но не обычным, а особым — с отгибом острого кончика не более чем на Уз окружности (рис.

6.8, а). Именно эта конструкция микрокрючка позволит захватить корень радужки через такой экономный разрез роговицы, который обеспечит сохранность камерной влаги. Учтите, обычным микрокрючком с загибом острия на Уа окружности (рис. 6,8, б) радужку сверху не подхватить без сильного вдавлення в ткань, а это, конечно же, опасно. При современной технике микрохирургических операций травму такой важной в функциональном отношении части радужки, как сфинктер

Рис. 6.8. Правильный (а) и ошибочный (б) выбор инструмента для захвата прикорнепой зоны радужки микрокрючком (при подходе строго сверху).

1 роговица; 2 — радужка; 3 — микрокрючок.

зрачка, без прямых показаний стараются не наносить. Поэтому значение полной (секреторной) иридэкто- мии снизилось существенно, особенно в системе лечения катаракты и глаукомы. Но все же полное иссечение какого-то сектора радужки, не говоря уже о ее временном радиальном рассечении (иридотомия), используется достаточно часто (экстракция катаракты при узком зрачке, удаление новообразований радужки и т. д.). И здесь также возможны специфические ошибки.

Иридотомия. Независимо от направления и протяженности рассечение радужки правильнее всего начинать из маленькой базальной коло- бомы, способной пропустить под радужку нижнюю браншу микроножниц (рис. 6.9, а, в). Не пытайтесь (хотя это и заманчиво) выполнять данную процедуру с помощью остроконечных ножниц. При использовании таких ножниц возрастает опасность повреждения хрусталика (при меридиональном сечении) или передних пучков зонулярных волокон (при сечении вдоль лимба). Правильнее вообще продвигать браншу под радужкой в состоянии ее «на весу», что требует использования еще и пинцета, да и наличия достаточной протяженности разреза в роговице или лимбе.

Более травматична иридотомия, выполняемая из области зрачка, так как она требует, как правило, вывиха всего сектора радужки в рану, включая ее зрачковый край (рис. 6.9, б).

Грубой ошибкой является попытка радиальной иридотомии на глазах, перенесших ранее иридоциклит, без предварительного разделения сформировавшихся задних синехий (особенно плоскостных) с помощью плоского шпателя с хорошо закругленными краями. Ни в коем случае не пользуйтесь для этого другим инструментом, и в особенности браншами ножниц.

Если радужка ригидна и атрофич-на, захватить ее пинцетом где-то вблизи зрачкового края и вывести в рану бывает непросто. Иногда использование для подобной цели пинцета — решение ошибочное. Здесь следует применять

микрокрючки (рис. 6.10, а), их концы должны быть затуплены и иметь загиб более чем на половину окружности. Вместе с тем учтите, что для захвата непосредст-

венно самого зрачкового края (на линзе) никогда нельзя пользоваться острым крючком. Это очень опасно. Но если в силу каких-то причин такой крючок все же используется, то захват зоны сфинктера нужно выполнять так, чтобы не допустить его сквозного прокола. Для этого подойдет остроконечный крючок малого размера с загибом «жала» ровно на половину окружности (рис. 6.10, б). Для тех, кому наши предостережения об использовании пинцета для захвата зоны сфинктера в глубине передней камеры покажутся пере

страховочными, напомним еще и следующее. Подобная попытка нередко сопровождается ущемлением между браншами не только околозрачковой ткани, но также и поверхности радужки, почти до лимба (рис. 6.11). А это сверху не всегда видно. В результате при последующей тракции вместо вывиха радужки в рану (пигментной ее поверхностью вверх) хирург отрывает ее от корня, иногда на довольно большом протяжении. Это очень опасно, хотя бы уже потому, что требует фиксации радужки швами в весьма неблагоприятных условиях (обильное кровотечение, отсутствие периферического пояска ткани, сквозь который можно было бы проводить швы, и т. д.).

Рис. 6.10. Варианты (1,2) конструкции микрокрючков для радужки.

Рис. 6.11. Правильный (а) и неправильный (б) захват сфинктера зрачка ирис-пинцетом (1).

При соответствующих показаниях разрез сфинктера зрачка или даже иссечение кусочка ткани, расположенной у зрачкового края радужки,—

<< | >>
Источник: А.И. Горбань, О.А. Джалиашвили. МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ Издательство «Гиппократ» Санкт-Петербург 1993. 1993

Еще по теме ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА РАДУЖКЕ:

  1. ГЛАВА 2 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗА
  2. ОГЛАВЛЕНИЕ
  3. Наружная оболочка глаза
  4. Глава 5 ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА ФИБРОЗНОЙ ОБОЛОЧКЕ ГЛАЗА
  5. ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА РАДУЖКЕ
  6. сфинктеротомия или сфинк-терэктомия
  7. ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА ХРУСТАЛИКЕ
  8. Внутриглазная коррекция афа-кии
  9. Глава 4. Подбор пациентов, показания и противопоказания к факоэмульсификации
  10. Шовные материалы.
  11. Манипуляции на фиброзной капсуле глаза
  12. Взаимодействие на предварительных этапах операции
  13. Содержание занятия. Техника тонометрии.
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -