ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА ХРУСТАЛИКЕ

Весь материал, изложенный в предыдущих главах, рассматривался в контексте ошибок, возникающих при выполнении той или иной манипуляции вне зависимости от цели хирургического вмешательства, т.

При изложении материала в настоящей главе мы отошли от этого принципа, так как почти все хирургические манипуляции на хрусталике выполняются с вполне определенной целью — извлечь помутневший хрусталик (или его остатки) и восстановить доступ видимой части спектра электромагнитного излучения к нервным рецепторам сетчатки. При этом операция нередко заканчивается также стандартным действием — введением в полость глаза искусственного хрусталика.

Вот почему в этой главе все манипуляции на хрусталике (равно как и процедуры, обеспечивающие хирургический доступ к нему) будут рассматриваться не вообще, а применительно к конкретному патологическому состоянию — катаракте. Под этим клиническим состоянием, как известно, подразумевается нарушение прозрачности вещества хрусталика, обусловленное различными причинами. Не вдаваясь в детали патогенеза развития этого состояния, считаем целесообразным высказать лишь несколько соображений, которые в той или иной степени связаны с манипуляциями, выполняемыми в процессе удаления хрусталика при наличии так называемой возрастной (старческой) катаракты.

Е? зависимости от морфологических изменений, которые происходят в веществе хрусталика, возрастная катаракта обычно подразделяется на «кортикальную» и «ядерную».

«Созревание» кортикальной катаракты, в основе которой лежат процессы «гипергидратации», на наш взгляд, следует рассматривать как процесс, сопровождающийся проникновением камерной влаги сквозь неповрежденную внешне капсулу в толщу хрусталика. Вследствие этого блоки довольно крупных

хрустали-ковых волокон в зоне поступления влаги начинают набухать и терять свою прозрачность. Далее по хруста-ликовым швам, которые, как известно, имеют ветвистый ход, влага передней камеры проникает в более глубокие слои коркового вещества,

формируя так называемые водяные щели (биомикроскопически они просматриваются как темные клинья на фоне серой помутневшей части кортикальных слоев). На данном этапе хрусталик увеличивается в объеме, внутрисумочное давление медленно возрастает (стадия набухающей катаракты), связь отечных кортикальных масс с сумкой нарушается и общая структура коры все больше принимает кашицеобразную консистенцию. Примерно такие же изменения происходят и в зоне ядра хрусталика. Дальнейшее прогрессирование катаракты может идти по двум направлениям. Сравнительно редко на первый план выступают явления резорбции распадающихся кортикальных элементов с выходом их белковых компонентов в переднюю камеру глаза и с угрозой повышения внутриглазного давления. При таком развитии катаракты возникает реальная необходимость срочного хирургического вмешательства, хотя состояние всех структур глазного яблока (и в первую очередь самого хрусталика) далеко не оптимально для столь сложной оптико-реконструктивной операции.

К счастью, значительно чаще катаракта в своем дальнейшем развитии не сопровождается столь выраженной аутоиммунной реакцией. Начинается процесс дегидратации хрусталика, объем его несколько уменьшается, натяжение сумки спадает, форма передней поверхности становится более плоской. В этой фазе размер ядра постепенно уменьшается, а корковое вещество почти полностью переходит в разжиженное состояние (перезрелая катаракта).

С учетом изложенного можно полагать, что в патогенезе ядерной катаракты основным является не камерная влага, проникающая в толщу хрусталика, а какие-то другие токсические вещества, поступающие из стекловидного тела и обладающие свойством нарушать и без того скудный метаболизм в глубоких отделах хрусталика. Создается впечатление, что при ядерной катаракте в первую очередь страдают те части хрусталика, которые являются более «старыми» и спрессованы в его ядерном веществе. А относительно «молодые» волокна передних кортикальных слоев и герментативной зоны экваториальной части хрусталика в течение длительного времени существенно не меняются; Почти все изменения в основном ограничиваются зоной ядра хрусталика, внутри которого как бы образуется второе центральное ядрышко с резким усилением рефракции в его проекции. В силу этого хрусталик становится как бы двухфокусным, и единое монокулярное изображение рассматриваемых объектов на сетчатке на любом расстоянии становится нечетким.

При биомикроскопии с включением кобальтового фильтра эта зона в ядре хрусталика становится особенно заметной по появлению молочно-белого свечения на фоне остальной части ядра, сохраняющей относительную оптическую

прозрачность с умеренным синеватым отливом. Со временем это ядрышко постепенно увеличивается и в итоге захватывает все ядро хрусталика и сопредельные с ним кортикальные слои.

аизация хрусталика (глаза) нарастает и достигает значительных величин (до 20 дптр). Попутно ядро постепенно увеличивается и достигает значительных размеров. Но даже при этом натяжение передней сумки практически не изменяется и условия для хирургических манипуляций на ней остаются вполне благоприятными.

Для практической работы рассмотренная классификация вполне приемлема. Но сегодня, с активным переходом повсеместно на микрохирургическую манипуляционную технику экстракапсулярной экстракции катаракты, хирургу необходимо более четко представлять еще и некоторые биомеханические характеристики мутнеющего хрусталика. Некоторые из них с достаточной вероятностью могут прогнозироваться при предоперационном биомикроскопическом исследовании. Другие — выявляются лишь в ходе оперативного вмешательства.

Что здесь имеется в виду? Это -состояние капсулы хрусталика у каждого конкретного больного, которому предстоит операция; это -оценка консистенции его коркового вещества; наконец, это — объемная характеристика ядра хрусталика. Насколько нам известно, подавляющее большинство хирургов почти не учитывают этих параметров ни в процессе капсулотомии, ни во время выведения ядра хрусталика, ни на этапе эвакуации коркового вещества. Рассмотрим затронутые вопросы подробнее. Но для этого придется остановиться на некоторых топогра-фоанатомических особенностях капсулы хрусталика и нескольких новых понятиях, которые далее будут использованы при характеристике состояния капсулы хрусталика, его коркового вещества и ядра. Это: - толщина капсулы хрусталика;

- агрегатное состояние коркового вещества;

- степень автономности передней сумки;

хирургическое ядро.

Толщина капсулы хрусталика да леко не одинакова не только в сопо ставлений переднего и заднего ее отделов, но и в пределах каждого из ее листков. Так, центральная зона передней капсулы поперечником около 5 мм в молодые годы имеет толщину порядка 12 мкм. В после дующем она постепенно нарастает и в пожилом возрасте достигает здесь 19 мкм.

Центральная зона задней сумки намного тоньше, чем передней. Она составляет примерно 3 мкм, увеличиваясь к 50 — 60 годам до 6 мкм, причем, в отличие от передней капсулы, в старости этот отдел задней капсулы вновь истончается — почти до 2,5 мкм. Кольцевидная зона на задней капсуле поперечником около 8 мм, в которую вплетаются не только зону-лярные волокна, но и гиалоидный тракт (связка Нигера), значительно толще — около 11 —12 мкм. Еще больше возрастает толщина капсулы в периферической постэкваториальной зоне — до 14Л15 мкм.

Напомним, что нарушение прозрачности коркового вещества, расположенного под передней сумкой хрусталика, в той или иной мере сопровождается изменением его консистенции, степень выраженности которой зависит от соотношения нор-

Рис. 7.1. Характеристика биомеханических свойств хрусталика при его катарактальных изменениях.

а — г — объяснение в тексте. 1 — сумка; 2 — оформлен ный кортикальный слой; 3 — разжиженные

участки; 4 — ядро.

вых волокон (в том числе и помутневших) и волокон, подвергшихся деструкции и замещенных полужидкими или жидкими фракциями.

На рис. 7.1 представлены схемы четырех вариантов взаимоотношений между капсулой и содержимым хрусталика.

На рис. 7.1, а, показана структура хрусталика при ядерной катаракте, где волокна в передних кортикальных слоях практически остаются неизменными. Следовательно структурность передних кортикальных слоев должна быть здесь сохранена, связь между сумкой и корковым веществом на всем протяжении будет оставаться достаточно прочной, а сама кора, вероятнее всего, будет выступать как хорошо оформленная ткань.

На рис.

На стадии почти зрелой и зрелой катаракты большая часть

хрустали-ковых волокон коркового вещества представлена полужидкими или даже жидкими структурами (см. рис. 7.1, в). Отдельные блоки

оформленных прозрачных или помутневших хрусталиковых волокон, расположенных в разжиженной среде, еще могут сохранять связь с сумкой, но это уже мало сказывается на мобильности передней капсулы хрусталика.

Наконец, схема на рис. 7.1, г, соответствует так называемой перезрелой катаракте, где все кортикальное вещество замещается дегенеративно измененными волокнами, имеющими жидкую и полужидкую КОНСИСТЄН-, цию. -Ядро свободно смещается в пределах сумки, а сама сумка в хирургическом плане может рассматриваться как изолированная тонкая мембрана, натянутая между двумя средами.

На основании сказанного, можно сформулировать определение «агрегатное состояние коркового вещества». Это — показатель биомеханического состояния коры, характеризующийся соотношением доли нормальных по физической структуре хрусталиковых волокон (в том числе и помутневших) и тех, которые подверглись деструкции и заместились жидкими (полужидкими) структурами.

Какое отношение изложенное имеет к хирургии катаракты? Дело в том, что выбор манипуляции по эвакуации коркового вещества во время экстракапсулярнои экстракции катарактЕл в значительной мере зависит от его агрегатного состояния (см. ниже).

Ясно, что чем больше в корковом веществе содержится нормальных хрусталиковых волокон, тем прочнее она будет соединена с передней сумкой. И наоборот: по мере увеличения массы дегенеративно измененных волокон связь передней сумки с подлежащей тканью будет ослабевать. Отсюда определение следующего понятия. Степень автономности передней сумки — это показатель прочности соединения передней сумки с подлежащим корковым веществом.

Иными словами: чем больше количество нормальных хрусталиковых волокон в переднем корковом веществе, тем менее выражен показатель

я/

Рис. 7.2. Характеристика хирургического ядра хрусталика при его ка-тарактальных изменениях.

а —в — объяснение в тексте. 1 — сумка; 2 — собственно ядро; 3 — часть кортикального материала, остающаяся в сумке при выведении ядра; 4 — часть коры, связанная с ядром хрусталика прочно.

автономности сумки и тем легче выполняются запланированные манипуляции на этапе рассечения передней капсулы перед извлечением ядра хрусталика при экстракапсулярнои экстракции катаракты.

Наоборот, чем большее количество хрусталиковых волокон замещено дегенеративно измененными пластами, тем больше автономность ее сумки, тем меньше показаний для использования цистотома с целью вскрытия передней капсулы, тем больше показаний к тому, чтобы при этой манипуляции использовать ножницы (см. ниже).

Наконец, о понятии термина «хирургическое ядро». Хирургическое ядро — это комплекс плотных тканей, выходящих единым блоком из сумки хрусталика во время экстракапсулярнои экстракции катаракты, который состоит из возрастного ядра и плотно связанных с ним внутренних слоев кортикальных масс.

Рис. 7.2 поясняет содержание термина «хирургическое ядро хрусталика». Теоретически ядро хрусталика — это некое строго оформленное образование, которое занимает часть хрусталика. Но из практики известно, что при экстракапсулярнои экстракции катаракты вместе с этим так называемым абсолютным ядром из полости сумки, как правило, выходит и часть наиболее глубоких слоев кортикального вещества, достаточно тесно связанных с ним. Отсюда следует, что длина разреза в фиброзной оболочке должна быть рассчитана не на беспрепятственное выведение так называемого абсолютного ядра, а на травматическое выхождение именно этого достаточно плотного блока тканей, который обозначен нами как «хирургическое ядро».

На рис. 7.2, а, представлен вариант среднего по размерам хирургического ядра (ограничено пунктиром), а на рис. 7.2, б, оно занимает еще почти весь объем хрусталика. Как это обстоятельство должен учитывать хирург при экстракапсулярнои экстракции катаракты? Несмотря на то, что на обеих схемах величина хрусталика одинакова, в первом варианте хирург должен подготовиться к более длительному удалению хрусталиковых волокон, а во втором — заранее предусмотреть больший, чем обычно, разрез фиброзной оболочки.

Следует иметь в виду, что хирургическое ядро не всегда больше абсолютного. Так, при перезрелой ката-

Рис. 7.3. Хирургическая топография хрусталика.

1 — горизонтальный диаметр радужки; 2 — поперечник хрусталика; 3 — проекции зонулярного пояска; 4 — расстояние от лимба до пересечения склеры с плоскостью экватора хрусталика.

ракте оно всегда имеет меньший размер, чем это имеет место у лиц данного возраста. Не учитывать этого обстоятельства при определении длины разреза в фиброзной оболочке никак нельзя (рис. 7.28, в).

Все хирургические манипуляции на хрусталике, естественно, выполняются после вскрытия фиброзной оболочки в зоне роговицы, лимба или склеры. Ошибки, связанные с рассечением и соединением этих структур, а также возникающие при этом осложнения изложены в гл. 5, поэтому нет никакой необходимости вновь возвращаться к этим положениям. Имеет смысл лишь в самых общих чертах уточнить некоторые особенности хирургической топографии хрусталика в связи с выполнением разрезов фиброзной оболочки при экстракапсулярной экстракции катаракты.

Поперечный размер хрусталика (рис. 7.3, 2) в среднем равен 9 мм; горизонтальный диаметр радужки -11 мм (1). Отсюда следует, что расстояние от видимого периферического края радужки до проекции экватора хрусталика (3) составляет

ную часть хрусталика, а вторая -периферическая часть радужки -располагается непосредственно над

не менее 1 мм. Таким образом, при зрачке, расширенном мидриатиками до 8 мм, лишь половина ширины радужки покрывает нреэкваториаль-

волокнами зонулярной связки. Эта особенность должна обязательно

более. А это уже крайне нежелательно.

Поэтому предпочтения заслуживает разрез, показанный на рис. 7.4, а,

учитываться при выборе хирургического подхода к хрусталику через переднюю камеру (см. ниже).

В последние годы подход к хрусталику нередко осуществляется через плоскую часть ресничного тела. И, как правило, методически он почти всегда выполняется неправильно. Почему? Да потому, что разрезу над ресничным телом придается перпендикулярное, а не косое к слоям склеры направление. К тому же осуществляется он на расстоянии 6 мм от лимба, тогда как линия пересече-

в верхнем отделе глазного яблока недалеко от вертикального мери-

ния склеры с плоскостью экватора хрусталика (4), как это видно из рис. 7.3, находится в 4 — 5 мм от лимба. В результате наконечник инструмента, вводимого в полость глаза, поневоле ориентируется перпендикулярно поверхности склеры и направляется в сторону стекловидного тела, а не к хрусталику. Вряд ли есть необходимость напоминать, к каким

. приводит как в ходе хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Тем более, что разрез в склере обычно выполняется

нежелательным последствиям это

ТІА

Рис. 7.4. Некоторые варианты (а — в) разрезов фиброзной капсулы при экстракции катаракты.

Рис. 7.5. Топографические отношения рого-вичных разрезов двух типов (1, 2) к линии прикрепления конъюнктивы (3), к границе прозрачной роговицы (4) и к склеро-лимбаль-ной границе (5).

не отклонить от лимба на угол примерно в 135° для того, чтобы его наконечник продвигался не в стекловидном теле, а в задней камере почти параллельно плоскости радужки.

Все же подход к хрусталику в подавляющем большинстве осуществляется через переднюю камеру. Из рис. 7.4 следует, что к хрусталику еще дальше. Если это обстоятельство со стороны передней камеры через не будет учтено, то периферические протяженный разрез фиброзной обо- части разреза окажутся слишком да-лочки можно подойти, как упомина- леко от края роговицы — до 2 мм и лось, транскорнеально (а),

транс-лимбально (б) и транссклерально (в). Какой из них на сегодня следует признать оптимальным? Однознач

ного ответа, пожалуй, дать нельзя. При достаточном опыте, хорошей

ма-нипуляционной технике и наличии современного микрохирургического

инструментария и шовного материала транскорнеальный подход, на наш взгляд, является желательным. Для больных с гипертонической болезнью, диабетом и другими общими заболеваниями, чреватыми кровотечением, а также в случаях, где экстракция катаракты планируется после ранее выполненной фильтрующей гипотензивной операции, этот

диана. Конечно в такой ситуации подход является методом выбора, при всем желании рукоятку инстру- Следует только учитывать, что вариант разреза, показанный на рис. 7.4, а, пунктирной линией (т. е. более крутой), обладает выраженной «лос-кутностью». Кроме того, его выполнению в центральной части разреза очень часто мешает конъюнктива, заходящая в этом месте за лимб иногда до 2 мм (рис. 7.5), а после антиглаукомной операции нередко

сплошной линией. Но при условии, если хирург заранее правильно определит длину такого разреза. Если же будет допущена ошибка, то устранить ее будет очень сложно и, как правило, ценой обильного кровотечения из сосудов лимба и эписклеры, расположенных почти по горизонтальному меридиану.

Врачу с недостаточным, опытом хирургической работы или при отсутствии соответствующего микрохирургического инструментария лучше выбрать вариант транслимбального подхода. Он тоже почти бескровен, хотя и требует определенных навыков по формированию, а затем и укреплению конъюнктивального лоскута.

Что касается начинающих офталь-мохирургов, то они на начальном этапе обучения, конечно, должны использовать

транссклеральный подход к передней камере. И это несмотря на то, что данный вариант почти всегда сопровождается кровотечением

(иногда значительным) из конъюнктивальных и

эписклераль-ных сосудов и нередко сопровождается повреждением

дренажной системы глаза. Но зато многие погрешности, которые неизбежны у начинающего хирурга как на этапе вскрытия передней камеры, так и при шовном соединении краев склерального разреза, лучше корригируются в послеоперационном периоде за счет сравнительно благоприятных условий,

создаваемых васкуляризован-ным «тканям» в процессе заживления операционных разрезов. Кроме того, конъюнктивальный лоскут,

формируемый при этом подходе и прикрывающий протяженный разрез склеры, способствует лучшему заживлению операционной раны.

Но транссклеральный подход должен использоваться не только начинающими офтальмохирургами. Этот вариант является методом выбора для тех больных, у которых экстракция катаракты должна сочетаться с фильтрующей антиглаукоматозной операцией. При этом линия разреза в зависимости от характера операции может иметь более сложную конфигурацию (рис. 7.4, в, показана пунктиром) .

Обсуждая вопрос о разрезах фиброзной оболочки, концентричных лимбу, нельзя не обратить внимания на то обстоятельство, что их «пропускная» способность для хрусталика в известной мере зависит от места их проведения. Посмотрите на рис. 7.6, а, и допустите, что разрез роговицы (1) достаточен по длине для выведения хрусталика. Теперь убедитесь но этому же рисунку в том, что для данной цели протяженность разреза в лимбе (2) может быть несколько короче, а склерального -еще короче. Это объясняется тем, что способность разреза пропустить ядро хрусталика при прочих равных условиях определяется не длиной разреза, а линией, соединяющей оба его конца. К сожалению, начинающие хирурги в своей практической работе это обстоятельство учитывают мало. И вообще, данному вопросу, т. е. проблеме «пропускной» способности разреза фиброзной оболочки при выведении хрусталика, следовало бы уделить большее внимание (хотя бы потому, что этот вопрос в литературе практически не рассматривается).

Известно, что толщина фиброзной оболочки в зоне подхода к передней камере равна в среднем 1 мм. Следовательно, полагают многие, и глубина операционного раневого канала также должна составить эту величину. Да, это действительно так, если разрез имеет перпендикулярное к слоям склеры направление. А в случае, когда он выполняется с определенным наклоном лезвия, этот показатель, естественно, увеличивается.

На рис. 7.6, б, показано, что длина внутреннего края разреза фиброзной оболочки. (4) достаточна для беспрепятственного выведения хрусталика и через наружный его край (5).

Рис. 7.6, в, г иллюстрирует ситуацию, когда разрез в фиброзной оболочке для экстракции катаракты выполнен неправильно. В правой части

Рис. 7.6. Правильно (а, б) и неправильно (в, г) выполненные разрезы для экстракции катаракты.

1 — реговичный разрез; 2 — лимбальный разрез; 3 — склеральный разрез; 4 — внутр«нний край разреза; 5 — внешний край разреза; 6 — необходимый для выведения катаракты поперечник разреза; 7 — непрорезаиная ткань; 8 — избыточная часть разреза.

показано, что длина внешнего края разрезов больше (закрашено), чем это нужно для выведения хрусталика. Это не очень хорошо, но практически никак не будет препятствовать основному этапу операции. 1—2 дополнительных шва на края раны, которые хирург вынужден будет наложить на фиброзную оболочку в конце операции, принципиального значения не имеют. Хуже другое — если длина внутреннего края разрезов будет недостаточной для выведения хрусталика из глаза

(левая часть этих же схем). В этой ситуации обязательно потребуется дополнительное удлинение разреза (заштриховано). А это значительно осложнит весь ход операции.

Чтобы такая Ошибка не возникла (а она довольно часто наблюдается в хирургической практике), рекомендуем при окончательном сквозном дорезывании фиброзной оболочки в стороны до нужной величины лезвие ориентировать не на центр зрачка (рис. 7.7, 1), а параллельно вертикальному меридиану (2).

1 — инструмент; 2 — пинцет.

Рис. 7.8. Схема протяженного паралимбального разреза роговицы (а) и двух вариантов ее открытия (б, в) для подведения инструмента к хрусталику.

При выполнении некоторых манипуляций на хрусталике через протяженные неушитые разрезы фиброзной оболочки края раны должны быть разведены. При этом большинство хирургов используют для этого более мобильную после сквозного разреза часть фиброзной оболочки (рис.

7.8,6), да еще нередко с перегибом роговичного лоскута. Это крайне нежелательно, так как всегда сопровождается повреждением заднего эпителия. Поэтому всегда следует стремиться к тому, чтобы эту манипуляцию выполнять за счет лимбаль-ной (склеральной) губы раны (рис.

Рис. 7.9. Схема роговичных разрезов различной направленности (а), их правильного (б) и неправильного (в) использования для внутрикамерных манипуляций.

1 — плоский шпатель; 2 — микрокрючок; 3 — ножницы.

7.8, в). Но если все-таки такая необходимость возникает, то она должна осуществляться крайне осторожно и с минимальным отгибом лоскута роговицы.

Для многих манипуляций на хрусталике или его остатках (аспирация врожденных или травматических катаракт у детей, рассечение либо экстракция вторичных пленчатых катаракт) вполне достаточны разрезы длиной всего до 2 мм. Они могут ориентироваться вдоль лимба или перпендикулярно ему. Какому из них следует отдать предпочтение и почему?

С позиций биомеханики роговицы (своеобразный внутренне напряженный купол), разрез, ориентированный меридионально (рис. 7.9, а) более оправдан. В особенности, когда хирург планирует воспользоваться для манипуляций инструментом с круглым сечением (рис. 7.9, б, левая половина), а также в случаях, где используются плоские инструменты, правда, при условии, что последние во время манипуляции будут ориен-

Рис. 7.10. Схемы роговичного разреза различных профилей (а, б) и степени деформации его краев при вхождении инструментом в переднюю камеру (в, г).

тированы не в сторону зрачка, а как бы направлены вдоль лимба.

Однако было бы ошибочным не учитывать возможность использования экономного разреза, ориентире- ванного вдоль лимба. Правая половина рис. 7.9, а, б, иллюстрирует один из вариантов, где целесообразность такого разреза не вызывает никаких сомнений, правда, при условии, что такой разрез будет выполнен правильно.

Здесь нередко допускается серьезная ошибка, так как рассматриваемому разрезу придается такой профиль, какой используется при манипуляциях на радужной оболочке, Как видно из рис. 7.10, а, в, профиль разреза, близкий перпендикулярному, мало пригоден для введения инструмента в переднюю камеру, поскольку он представляет существенную помеху при продвижении инструмента к зрачковой области и сильно травмирует роговичную губу раны — вплоть до отслойки задней пограничной пластинки. Поэтому если выполняется непротяженный разрез роговицы, ориентированный по линии лимба, с целью манипуляций на хрусталике, то ему надо придать направление, почти параллельное поверхности радужки (б, г).

Подход к хрусталику через перед

нюю камеру в силу ряда причин, в том числе и эргономических, должен осуществляться в зоне верхней полу сферы глазного яблока. Это всем хорошо известно. Но должен — не значит всегда. Об этом приходится говорить потому, что некоторые из хирургов такой тактики не придер живаются.

Рассмотрим некоторые нестандартные ситуации, где от этого правила не только желательно, но и необходимо отступать.

На рис. 7.11, а, представлена картина переднего отдела глазного яблока при врожденной колобоме радужки. Если при этом прозрачность хрусталика нарушена, то традиционный подход сверху (1), конечно, уступает в удобстве нестандартному подходу снизу (2), который позволяет не только сравнительно легко удалить катаракту через колобому. но и обеспечит одновременно ушивание колобомы через тот же разрез в фиброзной оболочке,

Другой пример. Травматический иридодиализ; подвывих хрусталика вследствие его отрыва здесь же от ресничной связки (рис. 7.11, б). Одномоментное удаление хрусталика и ушивание радужки через разрез в этой области вряд ли будут оправданными. Лучше действовать так: под-

шить оторвавшуюся часть радужки (возможно, с частичной

витрэкто-мией) со стороны (2), а затем, спустя несколько месяцев, с противоположной стороны (1) удалить катаракту в условиях, когда обширное выпадение стекловидного тела становится маловероятным.

Иным должен быть оперативный подход к катаракте со смещением хрусталика в верхний сектор задней камеры (рис. 7.11, в). Такое состояние не следует расценивать как подвывих хрусталика. Ведь она смещена не вниз под действием силы тяжести, а вверх, как бы подтягиваясь к ресничному телу. Подобное смещение не сопровождается подвижностью хрусталика. Наоборот, его мобильность даже снижается (очевидно, за счет первичного тракционного сморщивания зонулярных волокон, которые подтягивают хрусталик к плоской части ресничного тела с соответствующим растяжением или даже разрывом волокон ресничной связки в противоположном секторе глазного яблока).

При таком состоянии подход со стороны открывающегося в просвет зрачка экватора хрусталика (1) чреват выходом стекловидного тела в зрачок и попаданием его вещества в стекловидное тело при манипуляциях над дефектной поверхностью стекловидного тела. По-видимому, более оправдан в таких случаях трансци-лиарный подход (рис. 7.11, в, 2). Если это почему-либо неприемлемо, то местом выбора для протяженного разреза должен явиться лимб на стороне смещения хрусталика (с возможной поперечной

иридотомией).

При наличии осложненной катаракты инструментальный подход к хрусталику могут затруднять задние

Рис. 7.12. Схема манипуляций шпателем под радужкой при наличии задних еинехий. а— г — объяснение в тексте.

еинехий. Их разъединение относится к числу относительно простых, но ответственных процедур из-за опасности повреждения хрусталиковой сумки. Задние еинехий вблизи зрачкового края не бывают мощными и легко разделяются обычным широким шпателем при тщательной соразмерности прилагаемых усилий с прочностью сумки хрусталика. Лучше, если рабочая часть такого шпателя имеет «обратный» изгиб, примерно повторяющий кривизну передней поверхности хрусталика. Такой инструмент, имеющий условное название «циклошпатель», специально предназначается для выполнения циклодиализа. Но вследствие удобного изгиба этот инструмент пригоден и для атравматического разделения задних еинехий.

Разрыв краевых еинехий в верхней зоне зрачка (рис. 7.12, а) является более трудной манипуляцией, чем в нижней (рис. 7.12, б), так как тре

бует проведения шпателя под радужкой через отверстие базальной коло-бомы. Между прочим, так приходится поступать, даже если планируется производство

секторной иридэкто-мии, иначе сфинктер радужки просто невозможно вывести в рану.

Основная техника работы шпателем заключается в следующем. Заводя закругленный конец его под радужку сбоку от еинехий, необходимо так перемещать инструмент по хрусталику, чтобы конец, двигаясь в сторону сращения, как бы соскальзывал с еинехий. Именно эти повторные соскальзывающие движения, хоть и не режущего, но все же способного расслаивать ткани инструмента являются основной манипуляцией в разделении достаточно оформленных еинехий, не поддающихся прямому разрывающему усилию.

При контрольных движениях шпателя под всей радужкой слева — направо и обратно (рис. 7.12, в) можно обнаружить также плоскостные локальные еинехий, которые не деформируют зрачок при медикаментозном мидриазе и поэтому до операции обычно не диагностируются. О наличии таких сращений свидетельствует четко ощутимое препятствие к дальнейшему движению шпателя от лимба к центру зрачка или же подтягивание зрачкового края за шпателем, который движется в противоположном направлении (рис. 7.12, г). Движение шпателя иод радужкой от лимба к центру надо осуществлять при этом очень осторожно, чтобы случайно не оторвать радужку от ее корня.

При локальных, но достаточно мощных спайках (например, после ранений), которые не поддаются скользяще-расслаивающему действию шпателя, можно попробовать разделить их острыми изогнутыми «синехиотомами», которые специально предназначены для разделения передних еинехий. Используют правый или левый синехиотом так же, как и шпатель. Особо мощные иридо-хрусталиковые сращения

пересекают

J3J

Рис. 7.13. Разделение задних еинехий при помощи микроножниц, а — г — объяснение в тексте.

Рис. 7.14. Состояние радужки после удаления катаракты сквозь «ригидный»

В @

(узкий) зрачок.

а — бея иридотомии (неправильно, образовались множественные надрывы зрачкового края и сфинктера); б — после временной иридотомии (правильно).

ножницами, лучше пружинными или шарнирными, с короткими и закругленными лезвиями равной длины. Лезвия осторожно подводят к сине- хий через зрачок (рис. 7.13, а—б) или сквозь базальную кодовому (рис. 7.13, в — г) в сомкнутом состоянии. Затем спайку ущемляют между минимально открытыми лезвиями и пересекают. Чтобы ножницы резали именно синехию, а не ткань радужки по ходу лезвий, инструмент к сращениям лучше подводить со стороны лимба по кратчайшему расстоянию. При выполнении этой манипуляции следует опасаться также и отсечения кусочка сумки хрусталика, поэтому ножницы нельзя прижимать к его поверхности.

Для достаточно широкого досту

па к хрусталику в случае очень ригидной радужки и узкого зрачка возникает необходимость в выполнении ряда хирургических манипуляций на радужке. Из рис. 7.14, а, видно, как выглядит зрачковый край радужки после насильственного проведения сквозь него хрусталика (разрывы зрачкового края, надрывы .сфинктера). Подобная насильственная операция — большая ошибка, которая приводит к формированию обширной задней еинехий с последующим значительным снижением остроты зрения.

Действовать в этой ситуации можно по-разному: от производства секторной иридэктомии до выполнения меридиональной иридотомии, через которую можно вывести хру-

Рис. 7.15. Неправильная (а) и правильная (б, в) техника использования обычных (1) и ирригационных (2) цистотомов.

сталик. Целесообразнее, конечно, временная меридиональная

ири'Дото-мия с последующим соединением краев разреза (рис. 7.14, б).

Во всех остальных случаях, когда зрачок не является ригидным, экстра-каисулярной экстракции

катаракты предшествует

медикаментозный мид-риаз.

Используемые для этой цели лекарственные средства условно могут быть подразделены на 2 группы: мидриатики кратковременного действия и препараты, вызывающие длительный мидриаз. Последние показаны лишь в случае, когда после экстракции катаракты не планируется имплантация искусственного хрусталика. Если же такая манипуляция предусмотрена, то препараты

длительного действия использовать нельзя. На завершающем этапе операции могут возникнуть значительные трудности с креплением интра-окулярной ирисклипс-линзы.

Манипуляции на передней сумке хрусталика. Вскрытие передней капсулы хрусталика с целью выхода на его содержимое обычно осуществляется специальным инструментом -цистотомом. Он может рассекать сумку в одном из двух направлений: либо вдоль внутренней части инструмента (тягой «к себе»), либо в поперечном направлении.

Выполнение этой манипуляции подавляющим большинством хирургов производится двумя подходами -через небольшой разрез фиброзной оболочки и после протяженного вскрытия передней камеры. Какой из них использовать начинающему офтальмохирургу? На наш взгляд, оба этих метода для врачей с недостаточным опытом хирургической работы мало приемлемы. Первый, «закрытый», вариант технически сложен и позволяет рассекать сумку лишь по дуговым и радиальным направлениям (рис. 7.15, б). Второй (рис. 7.15, а) — сопровождается значительным повреждением заднего эпителия роговицы и практически исключает возможность вскрытия капсулы в нижнем отделе хрусталика (по крайней мере, под хорошим зрительным контролем).

Если сквозной разрез фиброзной оболочки будет иметь промежуточную длину (между экономным и протяженным) — около 5 мм, положение значительно упростится. Тогда и переднюю камеру при определенной осторожности удается сохранить, и маневры цистотома будут достаточно свободными. Правда, при такой длине разреза трудно сохранить во время капсулотомии необходимую глубину передней камеры. Однако и здесь имеется хорошее решение -пользоваться не обычным, а канюли-рованным цистотомом (рис. 7.15, в и 7.16), который обеспечит постоянную подачу жидкости к концу ин-

Рис. 7.16. Последовательные стадии (а — г) изготовления гидроцистотома из одноразовой инъекционной иглы. 1 —металлическая поверхность; 2 — кровоостанавливающий зажим.

Рис. 7.17. Схемы неправильного (а) и правильного (б) введения воздуха в переднюю камеру.

струмента и тем самым позволит сохранять переднюю камеру.

Иногда даже при такой методике сохранить переднюю камеру все же не удается. Тогда надо осторожно вывести цистотом из передней камеры, стараясь хотя бы частично сохранить ее. Набрать над спиртовкой вместо изотонического раствора натрия хлорида воздух, который выходит из передней камеры с меньшей легкостью, чем жидкость. Только не надо допускать часто встречающейся ошибки — вводить воздух в переднюю камеру быстро. Тогда вместо единого пузыря газа, который защищает задний эпителий роговицы и в то же время позволяет хорошо видеть результаты цистотомии, формируется пена (рис. 7.17), а это совсем ни к чему.

Не стоит игнорировать изложенное. Со временем каждый хирург убеждается в том, что правильное вскрытие передней капсулы хрусталика действительно представляет одну из самых трудных задач экстра-капсулярной экстракции катаракты.

1 — шприц со стерильным воздухом; 2 — мелкие пузырьки; 3 — единый пузырь.

Рис. 7.18. Схема формирования хирургических дефектов передней сумки в момент цистотомии в зависимости от агрегатного состояния вещества хрусталика.

а — при преимущественно ядерной катаракте; б — при преимущественно кортикальной катаракте с частичным разжижением кортикального вещества; в — при перезрелой катаракте. 1 — 2 — состояние до и после первого разреза сумки

тем более что выполняется оно зачастую без достаточного учета биомеханических свойств этой ткани и хрусталикового вещества в целом.

Посмотрите на рис. 7.18, где схематично представлено формирование дефектов передней сумки хрусталика в момент цистотомии в зависимости от агрегатного состояния вещества

хрусталика. Выше

упоминалось, что решающее влияние на результат цистотомии оказывает

состояние передней коры хрусталика. Если она сохраняет достаточную прозрачность (рис. 7.18, а), то между передней сумкой и кортикальным веществом имеется достаточно прочная связь. Поэтому при такой катаракте сумка вместе с кортикальным веществом лучше разрезается по ходу

цистотомом.движения лезвия, а края разреза сумки почти не имеют тенденции к вы стоянию. Если же речь идет о катаракте, которая развивается по кортикальному типу (рис. 7.18, б), в коре, как уже сообщалось, формируются полости с разжиженным кортикальным материалом. При этом, даже если полостей не очень много, сумка лишается обычной прочной опоры на кортикальные слои и в связи с этим приобретает склонность к скольжению по их поверхности. При таком агрегатном состоянии коры предусмотреть механическую реакцию сумки на первичный ее надрез цистотомом довольно трудно (и по направлению, и по протяженности). Кроме того, края разреза при этом варианте катаракты имеют тенденцию к мобильности, т. е. к расхождению и к отворачиванию в сторону передней камеры. И эта нежелательная реакция на разрез возрастает по мере увеличения доли разжиженного кортикального вещества, т. е. по мере «созревания» катаракты.

При зрелой (и особенно перезрелой) катаракте жидкий материал между истонченной сумкой и ядром хрусталика становится преобладающим (рис. 7.18, в). Йри этом условии первое же прикосновение зубца ци-стотома к сумке приводит к формированию протяженного, неправильной формы разрыва и к

выбросу части кортикального материала в переднюю камеру. Сумка расслабляется и использовать цистотом для дальнейших разрезов невозможно.

С учетом сказанного, может сложиться впечатление, что

при ядерной или незрелой катаракте в силу своеобразного агрегатного состояния коры и малой автономности сумки складывается благоприятная ситуация для разрезов передней капсулы нужной величины или формы (крестообразные, кругообразные и т. д.). Но это, к сожалению, не так. На рис. 7.19 показан результат взаимодействия режущего зубца цистотома с поверхностью хрусталика при попытке выполнить линейный разрез. Вкол зубца в хрусталик в этом случае, как упоминалось, выполняется просто и не сопровождается разрывом капсулы в произвольных направлениях (см. рис. 7.19, а). Из рис. 7.19, б, видно, что удается так же беспрепятственно выполнить небольшой надрез поверхности хрусталика длиной около 2 мм, не более. Но при дальнейшем движении цистотома в том же направлении (см. рис. 7.19, виг) случается непредвиденное. Если зубец не обладает абсолютной остротой, то вскоре теряющая общее натяжение сумка, несмотря на еще удовлетворительную связь с корой,

Рис. 7.19. Схема взаимодействия зубца цистотома (1) с сумкой хрусталика (2) и с кортикальным материалом (3) при выполнении надреза поверхности незрелой (или ядерной) катаракты.

а — г — объяснение в тексте.

начнет сдвигаться вслед за зубцом цистотома в сторону тяги инструмента. Иными словами, сумка не оказывает зубцу цистотома того сопротивления, которое необходимо для резания, и инструмент, в сущности, превращается в крючок, которым постепенно все большие и большие участки капсулы стягиваются в складки и отрываются от коры в обе стороны (см. рис. 7.19, г).

Что же делать? Существует лишь одна возможность выполнить разрез нужной протяженности и формы на сумке без явных признаков дегенерации и сохраняющей еще известную связь с кортикальным материалом. Это — серия мелких, не связанных первоначально друг с другом проколов-насечек (рис. 7.20). Направление таких надрезов зависит от ориентации режущей кромки цистотома. Если пользоваться стандартным инструментом (см. рис. 7.20, а), то каждый надрез независимо от места его осуществления ориенти-

Рис. 7.20. Схемы выполнения насечек на хрусталике с помощью инструментов различной конструкции.

а — б — объяснение в тексте.

руется в направлении на тот участок в лимбе, сквозь который цистотом был введен в переднюю камеру. Когда используются нестандартные

цисто-томы, изготовленные из инъекционной иглы (см. рис. 7.20, б), то каждый из надрезов ориентируется поперек линии, связывающей данный конкретный разрез с местом ввода инструмента в глаз. В этом случае надрез надо выполнять не столько движением зубца в сторону, сколько вращением шейки цистотома вокруг оси. Однако здесь можно допустить серьезную ошибку.

Одну из них иллюстрирует рис. 7.21. При правильной технике выполнения этой деликатной манипуляции каждый очередной надрез должен выполняться на определенном расстоянии от края рядом расположенного надреза и ориентироваться в сторону имеющегося отверстия (см. рис. 7.21, а). Движение зубца в противоположном направлении (см. рис. 7.21, б) чрезвычайно опасно. Уже при вколе зубца в ткань может произойти микроразрыв капсулы в плоскости режущего края лезвия, который будет стремиться соединиться с предыдущим разрезом. В результате вместо серии не связанных друг с другом надрезов формируются сливные зубчатые дефекты сумки. Общее натяжение капсулы, сохраняющееся в значительной мере именно благодаря перемычкам, падает, и завершить вскрытие сумки по заранее намеченному контуру становится невозможным.

Рис. 7.21. Правильное (а) и неправильное (б) производство очередного в кола- надреза в сумку зубцом гидроцистотома.

— гидроцистотом; 2 — серия произведенных ранее надрезов.

Рис. 7.22. Техника «сливного» выполнения надрезов при линейном вскрытии сумки хрусталика.

1 — гидроцистотом.

Соединять такие разрезы друг с другом сразу же (в момент нанесения насечек) можно лишь тогда, когда сумка вскрывается в прямолинейном направлении. Дело в том, что постепенно нарастающее зияние такого надреза ухудшает способность сумки поддаваться надрезу лишь по обе стороны от линии вскрытия, а не в направлении противолежащих концов разреза (рис. 7.22). При дугообразных разрезах такая техника неприемлема.

Вторая возможная ошибка — неправильно намеченное расстояние между рядом расположенными краями отдельных вколов-надрезов (т. е. неправильно рассчитанная ширина перемычек). Если частота насечек избыточна по отношению к агрегатному состоянию вещества, т. е. к автономности сумки, то в момент очередного вкола инструмента в капсулу перемычки могут лопнуть и отдельные насечки соединятся в дугообразный зияющий дефект, который не позволит завершить вскрытие передней капсулы по намеченному плану.

Решить заблаговременно, какой должен быть зазор между насечками на капсуле, даже с учетом ее биомеханических качеств, непросто. Правильно поэтому анализировать реакцию сумки уже на первые насечки и вносить необходимую поправку в процессе выполнения всей этой манипуляции.

в

Рис. 7.23. Схема (а — г) правильного выполнения комбинированного иссечения передней сумки:

с помощью линейного ножа (гидропистотома) — 1; шарнирных ножниц (ножниц Ваннас) — 2 и пинцета — 3.

Итак, чем более разжижена кора, тем реже надо выполнять насечки, тем меньше должны быть боковые движения цистотома, т. е. тем больше «прокол» должен заменять «разрез».

И второе. При прочих равных условиях разрезы, которые расположены друг за другом по длиннику, должны располагаться реже, а расположенные рядом — чаще.

При некоторых клинических состояниях рассмотренная методика цистотомии невыполнима. Это -перезрелая катаракта с дегенерацией сумки хрусталика. Это — врожденная катаракта,где капсула находится под сильным внутренним напряжением. Наконец, это — сублюксация хрусталика. Каждый вкол в капсулу при этих состояниях может закончиться большим разрывом сумки. Поэтому правильно ограничиться минимальным числом насечек.

Из рис. 7.23 видно, что можно даже ограничиться двумя проколами (см. рис. 7.23, а), а потом через каждый из них выполнить 2 сходящихся неполностью книзу разреза (см. рис. 7.23, бив) микроножницами с затупленными концами. Затем сумка отрывается от места нижнего прикрепления пинцетом и отсекается у верхнего края зрачка (г).

Отдельно надо отметить, что используемая некоторыми хирургами техника вырывания центральных от-

Рис. 7.24. Вид капсульного пинцета (а) и схема «вырывания» им передней сумки (б).

делов передней сумки с помощью специального, многозубчатого капсульного пинцета (рис. 7.24), выпускаемого серийно, в свете изложенного не может быть оценена ни как щадящая, ни как рациональная. Захват сумки в пинцет требует относительно плотного прижима инструмента к поверхности хрусталика. А это может привести к разрыву части волокон ресничной связки и выпадению стекловидного тела уже в самом начале операции. Но если кто и полагает, что это никогда не случится, все равно такую методику рекомендовать не следует потому, что в момент захвата сумки значительная ее часть собирается в складку и деформируется. Разрыв капсулы получится совершенно непредсказуемым и по величине, и по форме.

Если правильное рассечение передней капсулы следует относить к самой деликатной манипуляции на хрусталике, то выведение его ядра — к наиболее опасной, так как именно на этом этапе хирургического вмешательства допускаются грубые ошибки, которые сказываются не только на функции зрительного анализатора, но и на глазном яблоке в целом.

Рассмотрим причины возникновения некоторых из них.

Распространенная методика выведения ядра хрусталика из сумки сводится к «насильственному» его перемещению в область зрачка и сме

9 4 И ГппПань щению через разрез фиброзной оболочки наружу (за счет повышения давления в стекловидном теле путем компрессии глазного яблока, осуществляемой с помощью двух инструментов) . Один из них обычно отдавливает склеральную губу операционной раны, второй — оказывает давление переменного характера на фиброзную оболочку в нижней части глазного яблока. При этом внутриглазное давление, естественно, то резко повышается, то значительно снижается. Такие частые перепады давления в глазу, конечно, крайне нежелательны для стекловидного тела и сосудистой системы вскрытого на большом протяжении глазного яблока. Кроме того, при каждом таком движении ядро хрусталика вновь возвращается на прежнее место и прогресса в его выведении фактически нет (рис. 7.25, а).

Такую методику выведения ядра хрусталика надо признать ошибочной. От нее следует решительно отказаться. Взамен предлагается расчленить всю процедуру выведения ядра хрусталика на четыре связанных друг с другом этапа.

Первый преследует цель создать в полости стекловидного тела повышенное давление без одновременного смещения хрусталика книзу. Для этого давление инструментом следует осуществлять не на роговицу, а на склеру, несколько отступя от нижней части лимба (рис. 7.25, б). Силу дав-

Рис. 7.25. Ошибочная «толчковая» (а) и правильная «скользящая» (б) техника выведения ядра.

1 — гладкий, криволинейный инструмент (крючок для косоглазия, шпатель и т. и.).

ления направлять строго вниз, ста- раясь уменьшить тем самым объем полости, занятой стекловидным телом, и заставить гиалоид в нужной степени активно поддавливать хрусталик снизу вверх и смещать его ядро в плоскость зрачка.

Второе: не прекращая давления (т. е. не давая хрусталику возможности вновь уйти в заднюю камеру), скользящим движением инструмента кпереди переместить точку приложения давления через склеру непосредственно к проекции нижнего экватора хрусталика. При этом экваториальная плоскость хрусталика должна будет перекоситься, его верхний экватор приподняться к роговице и оказаться расположенным против операционного разреза фиброзной оболочки.

Третье: не ослабляя общего надавливающего действия инструмента на глазное яблоко, скользящими, очень медленными движениями переместить ядро кверху, в направлении операционной раны. Когда ее просвет полностью перекроется краем хирургического ядра, любое действие да-инщего инструмента (и некоторое усилие компрессии, и дальнейшее движение инструмента кверху) не приведет к выпадению стекловидного тела.

Четвертое: медленно снять давящее усилие на глаз в целом с тем, чтобы к моменту выхода ядра наружу внутриглазное давление оказалось не выше того, которое было в начале этой серии манипуляций.

Никогда не пользуйтесь для давления, оказываемого на склеру, сомкнутыми браншами пинцета (а это приходится наблюдать даже у опытных хирургов). Они создают сильную локальную деформацию ткани и неизбежно повреждают не только клетки заднего эпителия роговицы, но и ресничное тело, и волокна ресничной связки. Кроме того, и это особенно важно, сомкнутые бранши пинцета оказывают давление на хрусталик сверху вниз. Для равномерного и прямолинейного смещения ядра в сторону операционной раны его недостаточно.

Только гладкий и изогнутый инструмент, контактирующий со значительной частью нижней полуокружности лимба, обеспечит равномерное усилие, смещающее ядро кверху — в сторону операционной раны. Ведь здесь главное, как упоминалось, чтобы стенка глазного яблока вдавливалась ниже «рождающегося хрусталика» равномерным и протяженным блоком. Более всего для этой цели подходит крючок для косоглазия.

Отдельные хирурги выводят ядро хрусталика из сумки через линейный, разрез в капсуле, выполненный вблизи верхнего края расширенного (для экстракапсулярной экстракции катаракты) зрачка. Этот прием вполне обоснован, так как поверхность ядра при экспрессии не будет скользить по заднему эпителию роговицы (во всяком случае, в о птиче-ской зоне). Но при агрегатном состоянии передней коры, близком к нормальному, передняя сумка, сохраняющая известную связь с ядром, может тормозить выведение ядра.

Поэтому при незрелой или ядерной катаракте имеет смысл предпослать экспрессии инструментальное отделение передней сумки от ядра (рис. 7.26). Для этого пригоден любой плоский, хорошо закругленный шпатель. Движения должны быть крайне осторожными, хорошо контролируемыми под операционным микроскопом.

Некоторые полагают, что эта процедура (инструментальное отделение передней сумки от ядра) должна настолько облегчать выведение ядра хрусталика, что ее следует применять почти при каждой операции. Это заблуждение: при жидком корковом веществе она не показана, а при твердой коре при всем желании ее выполнить нельзя.

Экспрессионная методика выведения ядра хрусталика, конечно, требует хорошего медикаментозного мидриаза (не менее 7 мм). И даже при этом ядру хрусталика надо помочь вставиться своим экватором в операционную рану фиброзной капсулы. Для этого обычно достаточно отдавить верхнюю губу раны плоским шпателем книзу (можно воспользоваться хирургическим

микро-пи нцет.ом, которым захватывается склера примерно в 2 мм от середины операционного разреза) (рис. 7.27, в).

Известные трудности возникают, когда зрачок расширен недостаточно. Тут целесообразно дать несколько рекомендаций. Вначале лучше воспользоваться микрошпателем и попытаться завести верхний край зрачка иод верхний край ядра, который в момент компрессии в зоне нижнего отдела глазного яблока должен подталкиваться к этой зоне (рис. 7.27, а—б). Если это не удается, то может помочь ирис-ретрактор (г), с помощью которого надо одномо ментно отвести верхний край зрачка, верхний карман сумочного мешка и склеральную губу раны (с легким отлавливанием последней книзу).

В момент выведения ядра многие хирурги просят ассистента оказать содействие и вколоть в него иглу, которая как дополнительный рычаг используется для скользящего разворота ядра. Этот прием вполне оправдан, особенно когда недостаточная длина разреза фиброзной капсулы мешает выхождению ядра (рис. 7.28, а). Однако при этом часто допу скается серьезная ошибка — про цедура выполняется при наличии катарактальных масс в передней ка мере. Этого делать ни в коем случае нельзя: игла может пройти сквозь радужку (б). Необходимо вначале удалить корковое вещество.

Нельзя допускать ошибку и при выборе иглы для этой цели. Она обязательно должна быть острой. Затупленная игла, как и любой другой тупой инструмент, будет дробить ядро на части; оно начнет поступать в рану отдельными кусками, и в це-

Рис. 7.28. Схема правильных (а) и ошибочных (б) манипуляции но выведению ядра иглой.

1 — игла; 2 — шпатель; 3 — пинцет.

Г'ис. 7.27. Схемы скользящей экспрессии ядра после введения экватора хрусталика в зрачок микропшателем (а, б. в) и после предварительного отведения зрачкового края радужки ирис-

ретракгором (г).

Рис. 7.29. Техника изготовления (а —г) гидравлической петли для извлечения ядра. 1 — инъекционная игла; 2 — круглогубцы; 3 — мандрен; 4 —

лом процедура существенно осложнится.

При ядерной катаракте более прочная связь хирургического ядра наблюдается не только в переднем, по и в заднем отделе хрусталика. С учетом этого имеются рекомендации выводить у этих больных ядро с помощью специальных инструментов, без экспрессии. И этот прием вполне оправдан, тем более, что экспрессион-ная методика не так уж проста и безопасна.

Инструменты, рекомендуемые для этой цели, внешне сходны с обычной петлей, предназначенной для «петлевой» экстракции катаракты, с той лишь разницей, что выполнены они из полой трубочки с отверстиями по переднему контуру, сквозь которые между сумкой и ядром впереди самой петли продвигается струя жидкости, размывающая задние кортикальные слои.

На рис. 7.29 представлена техника изготовления такой «ирригационной» катарактальной петли из длинной и достаточно тонкой инъекционной иглы.

Отдельные этапы манипуляции с этой петлей представлены на рис.

7.30. Как видно, первоначальный ход операции обычный (рис. 7.30, а).

Но после того, как ядро будет смещено верхним экватором кверху, под него вводится конец петли при постоянной подаче теплого изотонического раствора натрия хлорида (рис.

7.30, б). Постепенными плавающими движениями петля проводится все ниже, непосредственно под ядром (рис. 7:30, в). Когда жидкость начнет поступать в нижний капсуляр-ный свод, ядро довольно легко сместится обратным потоком жидкости на изгиб петли и будет медленно выводиться из глазного яблока, в сущности, при внутриглазном давлении, близком к нормальному (г). Эта методика имеет известные преимущества перед рассмотренной ранее, а гидропетля должна выпускаться серийно отечественной инструментальной промышленностью. Но надо учесть, что и при этой методике возможны ошибочные действия. Пер вое — избыточная подача раствора в сумку, которая может растянуть и даже разорвать заднюю капсулу. Второе — излишний наклон петли вниз, при котором возможна перфорация задней сумки хрусталика.

После удаления хирургического ядра в хрусталиковой сумке в основном остаются лишь достаточно мягкие, катарактальные массы, а также

Рис. 7.30. Схема последовательных этапов выведения ядра ирригационной петлей (1) на шприце (2).

(при ядерных катарактах) пласты прозрачного кортикального материала, более или менее прочно связанные с сумкой хрусталика. Наиболее щадящими приемами эвакуации этих масс из глаза считаются ирригация (промывание), аспирация (отсасывание) и сочетание обоих этих приемов. Каковы преимущества и недостатки каждого из них?

Главным достоинством иррига

ционной техники является то, что она позволяет создать постоянный и даже несколько избыточный подпор жидкости в передней и задней камерах глаза. Это обеспечивает относительную стабильность естественного тургора глаза в ходе оперативного вмешательства, что очень важно для нормального функционирования

сосудистой системы хориоидеи, сетчатки, ресничного тела и радужки

Рис. 7.31. Правильный (а) и неправильный (б) выбор сечения канюли и значение ее положения в ране (в) для ирригационно-аспирационных манипуляций на хрусталике

(по Eisner).

в хирургически вскрытом глазу. Для целей ирригации желательно использовать сбалансированные растворы, наиболее близкие по своему составу и pH к обычной камерной влаге. К сожалению, подобные растворы серийно не выпускаются. Поэтому реально применение для данных целей «физиологического» раствора натрия хлорида.

Не рекомендуется использовать подобный раствор, имеющий комнатную температуру. Естественная для камер глаза температура среды примерно равна 34...36 °С. До такой температуры и следует подогревать вводимую в глаз жидкость, используя, например, электромормиты или специальные водяные электрованночки для подогревания детского питания (в стерильных, естественно, условиях). Крайне желательно при этом использовать амнулированные или, по крайней мере, изготовленные в заводских условиях растворы с надежными крышками и закатанными металлическими колпачками. Опыт показывает, что растворы «местного» изготовления, пусть крайне редко, но все же могут отличаться и концентрацией, и составом, что чревато тяжелыми операционными осложнениями.

Вместе с тем подаваемая в глаз сквозь общий или автономный разрез через канюлю или пластмассовую мягкую трубочку жидкость при сильном напоре наносит травму эндотелию роговицы в месте гидродинамического удара струи о заднюю его поверхность. Поэтому при прочих ранных условиях ирригационные манипуляции желательно проводить при частично герметизированной

ране; это уменьшит легкость обратного истечения жидкости из глаза и будет способствовать существенному

уменьшению общего количества влаги, протекающей через переднюю камеру в ходе внутриглазных манипуляций.

Как видно из рис. 7.31, пользоваться для ирригации предпочтительнее более или менее сплюснутыми канюлями (см. рис. 7.31, а), которые меньше разгерметизируют рану между рядом расположенными швами, чем обычные, круглые канюли (см. рис. 7.31,6). При желании увеличить в какой-то момент поток жидкости, выходящий из раны рядом с канюлей, достаточно несколько наклонить плоскость сплюснутой канюли вбок (см. рис. 7.31, в) и приоткрыть края раны. Это обеспечит нужный «толчкообразный» эффект ирригации.

Если еще до выведения ядра цент ральная часть передней сумки была удалена, то для вымывания частиц неоформленного хрусталикового материала из полости капсулы и передней камеры можно использовать ирригационные канюли различной формы (рис. 7.32). Елавное при манипуляции такими канюлями -это правильная ориентация их рабочего конца в остаточной полости хрусталиковой сумки (рис. 7.33) и непосредственно в передней камере (если они располагаются на поверхности радужной оболочки).

Основная ошибка, которая допускается при этой манипуляции,— помещение конца канюли в щель между задней поверхностью радужки и остатками передней сумки хрусталика. Конечно, здесь ирригация цели

Рис. 7.33. Оценка степени давления инструмента (1) на заднюю капсулу но окаймляющему рефлексу (2).

Рис. 7.32. Схема промывания задней камеры при помощи различных канюль.

а — г — объяснение н тексте.

а — касания нет; б — нормальный контакт между инструментом и сумкой; в — давление избыточно; возможен прорыв сумки!

не достигнет, а повреждение очень нестойкого заднего пигментного эпителия радужки вполне реально.

Иногда для того чтобы облегчить процесс вымывания хрусталиковых масс, полезно слегка поглаживать канюлей по передней поверхности радужки — от корня к зрачковому краю. При этом нередко удается быстрее и проще вывести крупные блоки катарактального вещества в просвет зрачка, чем при их упорном вымывании непосредственно из свода сумки.

Мелкие частицы кортикального материала выбрасываются при ирригации со струей жидкости в просвет между губами раны в области вхождения в нее канюли. При выведении более крупных образований лучше отдавливать лимбальную губу раны книзу (естественно, при отсутствии здесь швов) самой канюлей или же отдельно вводимым в камеру шпателем. Как видно из рис. 7.34, важное значение имеет и направление струи жидкости. При неправильно выбранном направлении подлежащий вымы-

ванию блок катарактального материала может даже и не подходить к ране.

Аспирация хрусталикового материала должна считаться все же главным способом эвакуации его из глаза. По сравнению с ирригацией требуемый эффект достигается, как правило, и быстрее, и проще. Но аспирация имеет и существенный минус. Вместе с кортикальным материалом неизбежно всасывается в канюлю и жидкость, заполняющая камеру. При том в количествах, значительно превышающих объем аспирируемою катарактального вещества. Это резко снижает давление в камерах глаза, повышает транссудацию плазмы из увеальных сосудов, но главное -значительно уменьшается глубина передней камеры и роговица контактирует непосредственно с

внстру-ментом. При этом

повреждается ее задний эпителий. Поэтому в чистом виде аспирация сегодня почти не применяется, а используется совместно с

ирригацией. При этом предпо- латается, что подпор жидкости всегда будет достаточным и для поддержания объема камер глаза на фоне аспирации, и для компенсации постоянной потери жидкости через операционный разрез.

Для создания отрицательного давления в аспирационной канюле используются либо простые приспособления (баллончик, шприц с пружиной, которые приводятся в действие рукой хирурга или ассистента), либо сложные автоматизированные вакуумные приспособления. Конечно, использование механизированных аспираторов, да еще с автоматическим расчетом объемов необходимой ирригации,— дело весьма заманчивое и перспективное. Но начинающему офтальмохирургу стоит все же ориентироваться в первую очередь на простые приемы, которые лучше поддаются сиюминутному контролю, учат выполнять тончайшие манипуляции и ставят его в меньшую зависимость от техники, которая, увы, иногда и подводит.

Рис. 7.35. Правильный (а) и неправильный (б) выбор инструмента для удаления катарактальных масс методом аспирации — ирригации при «закрытой» сумке.

I — вид спереди; [1 — схема поперечного сечения сумочного мешка.

1 — двухканюльный наконечник аспиратора-ирригатора; 2 — аспирационная канюля;

3 — ирригационная трубка.

Ирригационная и аспирационная канюли могут быть спаренными (расположенными рядом или одна в другой) или же вводиться в глаз раздельно. При широко вскрытой передней сумке предпочтения заслуживает раздельное введение инструментов. Одиночная аспирационная канюля обычно миниатюрнее, чем двойная, и манипуляции ею в капсулярном мешке менее опасны. Но когда хирургическое ядро выводится через линейный разрез капсулы (без образования в ней окна), этот способ неприемлем (рис. 7.35, б). Правильным в подобной ситуации будет тот прием, который обеспечит подачу ирригационного раствора не просто в переднюю камеру, а непосредственно в полость капсулярного мешка (рис. 7.35, а). Правильная техника аспирации помутневшего хрусталикового вещества в просвет канюли зависит как от консистенции катарактальных масс, так и от конструкции канюли. Относительно жидкие (кашицеобразные) массы довольно легко всасываются в ее отверстие уже при незначитель-

2

51

Рис. 7.36. Неправильная техника аспирации хрусталикового вещества канюлей с боковым отверстием.

1 — аспиратор; 2 — ирригатор. Объяснение в тексте.

ном разрежении. Важно следующее: это разрежение должно быть всегда не только минимальным, но и достаточным. При избыточном вакууме в шприце, баллончике или в емкости насоса-аспиратора поступление ас-пирируемого материала в канюлю может происходить скачкообразно, особенно после того, как относительно плотная частица, закупоривавшая на какое-то время отверстие канюли, проскользнет в ее просвет. Если не контролировать свои действия и не быть к этому готовым, то можно не только повредить (путем засасывания) сумку хрусталика или радужку, но и деформировать саму роговицу, так как внезапное исчезновение передней камеры далеко не всегда может быть предупреждено одновременным и достаточно обильным поступлением ирригационного раствора в камеру (из шприца ассистента или, тем более, самотеком — из инфузионной системы). А это серьезная ошибка, ибо при каждом контакте задней поверхности роговицы с рабочим отверстием канюли аспирируются сотни эндотелиальных клеток, столь важных для будущей трофики роговицы.

Для лучшего визуального контроля за ходом аспирации и для того, чтобы исключить присасывание канюли к невидимым участкам экваториальной части сумки хрусталика, в настоящее время предпочтение отдается тонкостенным канюлям с закругленным «слепым» концом, в миллиметре от которого на боковой стенке имеется отверстие максимально возможного размера для данного диаметра канюли. Очень важно, чтобы внутренняя поверхность канюли была так же отполирована как и внешняя '. Во время аспирации отверстие такой канюли должно быть ориентировано вбок. Не следует без особой нужды поворачивать канюлю отверстием строго вверх (во всяком случае -без заметного отдавливания ее вниз, в сторону задней сумки), так как при такой ориентации отверстия в него могут всасываться края передней сумки или даже радужка, которая всегда при этом теряет пигментный слой (впоследствии здесь образуется задняя синехия) — рис. 7.36, а. Но еще более опасно в момент аспирации держать канюлю отверстием вниз (рис. 7.36,6), поскольку можно присосать заднюю сумку и получить ее разрыв и выпадение стекловидного тела.

Поэтому надо взять за правило: при малейшем возрастании сопротивления аспирационному усилию необходимо воссоздать исходную позицию введением раствора через канюлю в переднюю камеру, но лишь в той степени, которая необходима, чтобы

' Это, казалось бы, второстепенное, свойство инструмента существенно повышает его функциональные качества. Самостоятельно это можно выполнить путем многократного продергивания через канюлю нитки, смазанной алма.чной пастой или пастой ГОИ.

конец ее приобрел свободную подвижность, а хирург смог уточнить причину закупорки отверстия и адекватно устранил бы ее.

Нередко к отверстию канюли присасываются и более крупные, довольно плотные блоки кортикального материала, которые не могут быть втянутыми в канюлю. Нельзя пытаться продолжать аспирировать такой блок путем постепенного наращивания разрежения в системе. Правильнее повторными мелкими аспи-рациями «отщипывать» от блока отдельные его частицы, пока остаток не сможет пройти в отверстие канюли, или же просто прибегнуть к его вымыванию.

Особо сложная ситуация складывается на этом этапе вмешательства, когда при манипуляциях у задней сумки все же была допущена ошибка и стекловидное тело вышло в переднюю камеру. Конечно, аспирация остаточного кортикального материала в этих условиях резко осложняется, и универсальным приемом одномоментного преодоления всех трудностей становится передняя витрэктомия, в ходе которой удаляются и стекловидное тело, и остатки катарактальных масс. Но при отсутствии витреотома или же при небольшом выхождении оформленного гиалоида в камеру простую аспирацию масс все же приходится продолжать. При этом можно использовать только тупоконечную канюлю с боковым отверстием. Однако продвигать ее к остатку помутневшего хрусталика, подлежащему аспирации, надлежит не по прямому кратчайшему пути, а вдоль угла передней камеры, обходя пузырь оформленного гиалоида и перемещаясь по его поверхности не концом, а боковой поверхностью канюли. Выручает то обстоятельство, что кортикальный материал обычно не очень склонен смешиваться с вязким стекловидным телом. Его частицы обычно остаются включенными в оставшуюся часть камерной влаги и поэтому легко всасываются в аспиратор.

Отдельную задачу представляет удаление практически неизмененных, еще прозрачных кортикальных слоев, которые не всасываются непосредственно в отверстие аспирационной канюли. Здесь действен лишь один прием (рис. 7.37). Аспиратор вначале используется не для всасывания кортикального материала в просвет канюли, а для вакуумной фиксации кончика инструмента к поверхности подлежащих удалению, но еще плотно связанных с сумкой пластов хру-сталиковых волокон (рис. 7.37, а). Разрежение должно быть не очень значительным, но все же достаточным для того, чтобы край рассеченной сумки приобрел подвижность, отчетливо видимую в поле операционного микроскопа. Естественно, что такую вакуумную фиксацию следует проводить при ориентировке отверстия канюли вверх к внутренним пластам кортикального материала хрусталика.

Затем, не изменяя степени разрежения, надо перейти к осторожной тракции захваченного материала, пытаясь отделить его от сумки подтягиванием канюли в сторону операционной раны (рис. 7.37, б). О том, что отделение прозрачного пласта от сумки происходит успешно, свидетельствует появление из-под края радужки в просвете зрачка слегка волнистого контура экваториальной порции хрусталиковых волокон, которые медленно отрываются от поверхности задней сумки и смещаются в сторону центра зрачка вслед за канюлей в виде почти прозрачной, треугольной ленты (рис. 7.37, в, д). Конечно, увидеть все это можно, только если пользоваться коаксиальным освещением, т. е. на фоне розового зрачкового рефлекса. Лишь после того, как этот пласт материала будет почти целиком или полностью отделен от задней сумки, его надлежит обычным приемом аспирировать в просвет канюли (см. рис. 7.37, г, е) или же просто извлечь продолжающейся тракцией канюли из передней камеры наружу.

Рис. 7.37. Схема чередования манипуляций — аспирации (а, г, е) и тракции (б, в, д) при удалении кортикальных блоков хрусталикового вещества: вид на разрезе (а—г) и спереди (д—е).

— аспирационная канюля.

Такую манипуляцию необходимо повторять все в новых и новых секторах периферических отделов капсулярного мешка до тех пор, пока не станет ясно, что задняя сумка очищена от кортикального материала полностью.

При описанных манипуляциях надо соблюдать особую осторожность, так как любое резкое движение (то ли присасывающее, то ли тракцион-ное) может привести к разрушению ненадежной связи инструмента с хрусталиковыми волокнами и к необ- 255

Рис. 7.38. Схема контролируемого «вырывания» лоскута передней капсулы пинцетом.

1 — пинцет; 2 — микроножницы; объяснение в тексте.

ходимости повторить процедуру, но уже в менее выгодных условиях.

После завершения эвакуации хру-сталикового материала из полости сумки в ряде случаев возникает чрезвычайно деликатная задача — вернуться к манипуляциям на передней сумке. Но уже при условиях, когда в полости сумки нет ни ядра, ни кортикальных масс и все манипуляции нужно проводить уже на фоне почти полного или полного контакта передней и задней сумок.

Если экстракция катаракты проводилась через линейный разрез передней сумки, т. е. без предварительного удаления ее части, расположенной в зрачковой зоне, наиболее естественным приемом для такого отсроченного иссечения передней сумки в оптической зоне является сочетанное использование микроножниц и микропинцета (рис, 7.38). Используемые ножницы должны иметь закругленные концы. Особенно это относится к нижней бранше, которая продвигается в просвете между сумками почти до противоположного края зрачка. Использование остроконечных ножниц категорически исключено — это очень грубая ошибка (если предварительно не воспользоваться хиалоном, визитилом или другим вязким препаратом для заполнения капсулярного мешка и раздвигания листков сумки друг от друга по крайней мере на 1,5 мм).

Разрез сумки ножницами выполняется из края первичного надреза в направлении книзу и немного к центру (а). Не пытайтесь выполнить тут же и второй, аналогичный, но

сближающийся с первым разрез. Это большая ошибка, так как после образования довольно большого треугольного лоскута в сумке ее правильная повторная насечка с помощью ножниц без фиксации в перед- •ней камере пинцетом практически невозможна. Разрез при этом никогда не получится ровным, а отверстие -запланированной формы и величины. ЛПоэтому необходимо (см. рис. 7.38, б) осторожно захватить образовавшийся лоскут сумки до самого его нижнего края тонким анатомическим или шарнирным пинцетом и очень осторож ными тракциями в нужную сторону постепенно вырывать лоскут необходимой величины и формы. Сформировать правильную дугообразную линию отрыва можно, если действовать не спеша, хорошо прослеживая направление удлиняющегося разрыва сумки. Р'сли он начинает отклоняться вниз, под радужку, направление тяги изменяют таким образом, чтобы конец пинцета начинал более смещаться в сторону от радужки. Наоборот, если линия надрыва начинает отклоняться к центру зрачка и возникает угроза оставления части передней сумки в его просвете, то тракцию изменяют на более поперечную или даже отклоняющуюся немного книзу, чтобы в этом направлении сместить линию формирования края капсулярного лоскута. Иногда на заключительном этапе аспирации приходится преднамеренно нарушать и целость задней сумки. Такая необходимость возникает тогда, когда уже после удаления всего хрусталикового вещества выясняется, что зрачковая ее зона недостаточно прозрачна и что эта непрозрачность не связана с остатками еще не удаленных кортикальных наложений на задней сумке (они легко Удаляются с ее поверхности осторожными скребущими движениями Шероховатого инструмента, например «заматированной» при помощи шлифовальной шкурки небольшой ка-тарактальной петли или ложечки). Иногда это удается сделать относительно просто — путем ее перфорации микрошпателем или надрезом цистотомом (рис. 7.39). Ведь задняя сумка тем и отличается от передней в биомеханическом плане, что в ней почти любой дефект превращается в округлый.

Если центр задней сумки не только мутноват, но и уплотнен, то мешающий восстановлению зрения участок надлежит экономно разрезать ножницами (рис. 7.40) или иссечь.