<<
>>

Глава 5 ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА ФИБРОЗНОЙ ОБОЛОЧКЕ ГЛАЗА

смещения в сторону может сделаться неконтролируемым и по форме, и по протяженности и, главное,— по глубине. Не допускайте этой ошибки. Она может иметь непоправимое последствие '.

Возьмите за правило удерживать эписклеральную ткань только таким пинцетом, рабочие концы которого имеют не только острые, но и скошенные зубцы (типа «колибри»), Такие зубцы почти без давления на глазное яблоко впиваются в эписклеру и при их смыкании надежно захватывают ее, что особенно важно при манипуляциях, если глазное яблоко уже вскрыто. Следует учесть и то, что подобный пинцет снимается со склеры также без труда .

Итак, склера освобождена от покрывающих ее тканей, фиксационный пинцет выбран удачно. Где, на каком участке следует удерживать глазное яблоко пинцетом? При прочих равных условиях надо стараться, чтобы его рабочие концы были установлены возможно ближе перед местом начала разреза склеры, так как тогда ротационный момент при разрезе почти не действует (рис. 5.1)-. Это правило надо соблюдать всегда. Не правы те, кто, как бы демонстри-

1 Авторам довелось видеть в сходной си туации вхождение лезвия копьевидного ножа сквозь радужку глубоко в хрусталик, что вовсе не планировалось.

2 Фиксаторы склеры «гарпунного» типа в настоящее время уже не применяются из- за низких эргономических качеств.

Рис. 5.1. Схемы ошибочного (а), более .правильного (б) и точного (в) захвата эписклеры пинцетом (1) при разрезе отломком лезвия (2) и схема переноса пинцета при выполнении протяженного дугообразного разреза (г).

Стрелки показывают направление разреза, характер возникающего ротационного движения глаза и обусловленное им направление разреза.

руя высокую технику, выполняет достаточно большие по протяженности разрезы, особенно если они имеют дугообразную форму, удерживая глазное яблоко в одной и той же точке.

Конечно, быстрота манипуляции впечатляет. А вот точность... Не следует ею пренебрегать. Поэтому советуем при первой же возможности переносить первоначальную точку фиксации на край уже начатого надреза, поближе к лезвию. К тому же захват в этом месте всегда прочнее захвата за поверхность ненадрезан- ной склеры.

Какая область склеры больше подходит для вскрытия с целью последующих манипуляций в зоне содержимого заднего отдела глазного яблока? При прочих равных условиях -это часть, расположенная над плоской частью ресничного тела. Тот, кто выполняет эту манипуляцию ближе к роговице, рискует получить сильное кровотечение из сосудов ресничного тела. Кроме того, щадяще войти

в полость глазного яблока через этот участок труднее хотя бы потому, что здесь располагается довольно толстая ресничная мышца. Нельзя согласиться и с теми, кто предпочитает вход в стекловидное тело через разрез, сделанный за зубчатой линией. Конечно, это может быть и вынужденным маневром (при удалении инородного тела и др.), но нарушение целости оптически деятельной части сетчатки особо чревато опасностью отслойки этой ткани. Итак, остается участок, прикрывающий плоскую часть ресничного тела.

Следует учесть и направление разреза. Тот, кто хорошо владеет мани-пуляционной техникой и убежден в том, что при вскрытии склеры случайно не повредит подлежащие сосуды ресничного тела, может придать разрезу направление, параллельное лимбу. Тогда ему легче под большим увеличением микроскопа найти свободные от сосудов участки ресничного тела и здесь ввести инструмент в полость глаза. При недостаточном опыте лучше производить меридиональный разрез, который не столь опасен в смысле повреждения сосудов в момент разреза, ибо они тоже проходят, в основном, меридионально.

Обычно надрез склеры осуществляется отломком бритвенного лезвия, зажатым в лезвие держателе. Этим же режущим инструментом часто пользуются для того, чтобы из первоначальной насечки продлить несквозной надрез до необходимой длины.

Это правильно, но при условии, если глубина разреза четко контролируется под большим увеличением

Рис. 5.2. Форма лезвий некоторых ножей (а—в), используемых при манипуляциях па фиброзной капсуле глаза.

микроскопа или тогда, когда разрезу надо придать круто изогнутую или форму ломаной

линии. Если же по ходу операции предполагается, что разрез должен иметь строго прямолинейную или дугообразную форму, лучше

воспользоваться скарификатором (склеротомом), лезвия которого имеют различную величину и форму (рис. 5.2). У этих инструментов отсутствует колющее острие, поэтому даже при случайном выходе на ресничное тело оно не повреждается. Лезвие их, как правило, имеет изгиб по ребру. В зависимости от заточки лезвия склеротомы могут быть разделены на 2 группы — симметричные (см. рис. 5.2, а), работаю

щие при движении в обе стороны, и несимметричные (см. рис. 5.2, б. в), которые предназначены для разреза в одну сторону. Если лезвие склеро-тома имеет округлую форму и режущую кромку, охватывающую половину его периметра и более, то такой нож способен рассекать ткани при самых различных наклонах рукоятки. Это позволяет выполнять довольно протяженные послойные разрезы без изменения положения кисти на опорной подставке, за счет только движений пальцев.

Чем длиннее кромка лезвия, контактирующая с тканью, Тем с большим трудом удается направить нож по дуге. ЕІоэтому для производства типичных в хирургии глаза паралим-бальных дугообразных

разрезов склеры предпочтение следует отдавать скарификаторам с минимальным но размеру округлым лезвием, а для выполнения прямолинейных разрезов фиброзной оболочки, наоборот, боль-

шим склеротомам с малой кривизной режущей кромки. При этом уменьшаются колебания лезвия, возникающие при физиологическом треморе руки и влияющие на форму разреза. Особо надежно удерживают избранное направление разреза несимметричные склеротомы, лезвие которых смещено от оси рукоятки. В таких инструментах рукоятка перемещается все время немного впереди точки контакта лезвия с тканью.

Не пользуйтесь для формирования смыкающихся концов П- и Г-образ-ных надрезов склеротомами с закругленным лезвием. Для этой цели подходят специально заточенные инструменты, лезвия которых оканчиваются углом (см. рис. 5.2, в), или же отломки бритвенных лезвий, кристаллические ножи, имеющие четкое острие. Склеротомы должны иметь цилиндрическую (или многогранную) рукоятку, позволяющую плавно поворачивать плоскость режущего лезвия одним лишь вращением инструмента в пальцах без излишнего грубого движения всей кисти. Несквозной разрез склеры нередко предназначается для последующего выкраивания лоскута нужной толщины и формы. Довольно часто молодые офтальмохирурги продолжают выполнять и данную процедуру острым лезвием ножа, бритвы и т. и. Этого делать нельзя, так как такие инструменты осуществляют режущее действие, а прл выкраивании склерального лоскута ткань надо не резать, а разъединять в соответствии с ее пластинчатым строением. Кроме того, лезвие приданной манипуляции должно быть ориентировано вдоль избранной для расслаивания поверхности, а не под углом к ней, а сделать это при инструменте, где плоскости лезвия и рукоятки совпадают, почти невозможно (рис. 5.3). Вот почему для этих целей желательно использовать специальные ножи — расслаива-тели ', лезвия которых изогнуты по

' Сейчас их с успехом заменяют ножи с кристаллическим лезвием, имеющим односто-ронюю заточку.

плоскости. Так как расслаивающие процедуры могут производиться практически на всей поверхности глазного яблока, лезвия этих инструментов должны быть отклонены под различными углами от рукоятки. Ножи-расслаиватели, лезвия которых заточены лишь в передней части, разделяют ткань только при продвижении инструмента вперед — в глубину раны. Те же варианты расслаи-вателей, которые имеют заточенный край на большей части окружности лезвия, расслаивают ткань не только при движении инструмента вперед и в сторону, но и при извлечении инструмента. Поэтому они незаменимы для образования глубоких «карманов» в склере, которые должны иметь больший поперечник, чем линия первичного надреза.

В процессе выкраивания склерального лоскута, как упоминалось, всегда имеется опасность изменить глубину расслоения ткани, в особенности — в сторону сосудистой оболочки. Если фокусировка микроскопа регулируется плохо и детали не всегда видны четко, то лучше пользоваться, как это ни парадоксально, не очень острым инструментом. Усилий для расслоения при этом требуется больше, но это не опасно, так как глазное яблоко еще не вскрыто.

Предельной глубиной расслоения склеры следует считать такую, когда дно образуемого кармана приобретает уже не белый, а синевато-аспидный оттенок за счет просвечивания темной ткани увеального тракта. Только для верной оценки нужно следить, чтобы склера не подсыхала, периодически увлажняя ее из капельницы. Дело в том, что подсыхающая склера становится более прозрачной и сосудистый тракт начинает просвечивать при еще недостаточной глубине расслаивания. Но избыточное увлажнение зоны выкраиваемого кармана также нежелательно. Образующийся в углублении кармана мениск жидкости мешает визуально контролировать соразмерность уровня расслаиваю-

Рис. 5.3. Ошибочная (угрожающая перфорацией глаза) техника «расслоения» склеры (а) при помощи лезвиедержателя; «ступенчатая» плоскость расслоения при лучшем варианте этой техники (б); оптимальная техника расслоения при помощи ножа-скарификатора (в) или кристаллического ножа с односторонней заточкой (г).

1 — лезвиедержатель; 2 — векорасширитель; 3 — пинцет.

щих движений инструмента. Кроме того, набухшую склеру труднее разделять на пласты. Поэтому каждое расслаивающее движение следует делать лишь после того, как избыток влаги будет удален. Эту простую процедуру (при условии ее правильного выполнения) лучше осуществлять микроотсосом либо с помощью марлевой полоски, которая должна быть уже, чем вход в карман. Ассистент анатомическим пинцетом захватывает полоску с подвернутыми краями, не имеющими бахромок, за верхний конец и укладывает ее средней третью на зону кармана (рис.

5.4, а, б). Хирург концом рас-слаивателя погружает

складывающуюся вдвое полоску в карман и тщательно просушивает линию дальнейшего расслоения (рис. 5.4, в). Затем и нож, и полоску извлекают из раны, открывая хирургу просушенное в глубине операционное поле (рис. 5.4, г, д). Конечно, не надо забывать, что во время всей этой процедуры хирург должен одной рукой по возможности приподнимать «крышу» кармана, обеспечивая его постоянное зияние. Конечно, эта техника к особо острым и хрупким кристаллическим лезвиям отношения не имеет.

Если расслоение ведется в заднем отделе глазного яблока, -то всегда следует помнить о возможном атипичном расположении водоворотных вен. В норме они расположены по обеим сторонам вертикального меридиана; верхняя пара примерно в 7 мм позади экватора во внутреннем секторе и в 8 мм в височной половине; последняя почти примыкает к месту прикрепления верхней косой мышцы;

Рис. 5.4. Техника просушивания склеральных карманов. Объяснение в тексте.

(рис. 5.5).

Особой осторожности требует разрез глубоких слоев склеры. При этой

Рис. 5.5. Схема проекции внутрисклеральной части (ампулы) вортикозной вены на поверхность глазного яблока.

1 — ампула вортикозной вены; 2 — прямая мышца глаза; 3 — vagina bulbi.

нижняя пара также выходит из глаза в стороне от вертикального меридиана, но несколько ближе к экватору — в 5,5 и 6 мм соответственно. Вот почему особый зрительный контроль здесь просто необходим, так как задача сводится к тому, чтобы распознать ее ампулу еще под склеральной тканью; она в своей дистальной части имеет вид фиолетовой полоски шириной около 0,5—1 мм с более ярким задним концом. Расслаивающие (дай прижигающие) манипуляции в прилежащей зоне чрезвычайно опасны

Рис. 5.6. Неправильная (а) и правильная (б, в) техника сквозного разреза склеры.

1 — склера; 2 — собственно сосудистая оболочка; 3 — сетчатка; 4 — пинцет; 5 — остроконечный кристаллический нож (отломок лезвия); 6 - тулейный ыДеротом аллический Н(Ж 7 —закруг-

манипуляции ни в коем случае нельзя допустить повреждения ткани сосудистого тракта. Это грубейшая ошибка. Помните о том, что толщина склеры далеко не одинакова. Так, у заднего полюса она у разных лиц может составлять до 1,5 мм. Отсюда по направлению к месту прикрепления прямых мышц глаза ее толщина постепенно уменьшается до 0,3 мм и далее вновь возрастает до 0,6 мм у лимба.

По этой же причине не пользуйтесь, пожалуйста, на данном этапе отломками бритвенного лезвия или остро заточенным кристаллическим ножом-скарификатором (рис. 5.6). Другое дело, если сквозной разрез на каком-либо ограниченном протяжении уже выполнен. Вот теперь можно воспользоваться отломком бритвенного лезвия, при полном визуальном контроле подвести режущую кромку острия под склеру и осторожными движениями «на себя» продолжить разрез в нужном направлении (рис. 5.7, а). Можно это выполнить и

тупоконечными пружинными

микрохирургическими ножницами, нижняя бранша которых вводится шаг за шагом в супрахориоидальное пространство

наподобие шпателя (рис. 5.7, б), благо связь сосудистого тракта почти на всем протяжении со

(схема в плоскости разреза). СуТСТВувТ (рИС.

ЛерОЙ ОЧбНЬ рЫХЛаЯ ИЛИ ВОВСО ОТ г о \

5.8.

Рис. 5.7. Вскрытие глубоких слоев склеры остроконечным лезвием (а) и ножницами (б).

1 — склера; 2 — собственно сосудистая оболочка; 3 — сетчатка; 4 остроконечный кристаллический

нож; 5 — ножницы (схема в плоскости разреза).

Рис. 5.8. Связи сосудистого тракта глаза со склерой.

1 — сосудистый тракт; 2 — склера; 3, 4 — плотное прикрепление; 5 — связь отсутствует (прилегание ткани); 6 — связь при посредстве длинных и очень наклонно расположенных

супра-хориоидальных пластинок; 7 — связь с помощью почти прямых, коротких пластиной; 8 — сетчатка.

Очень важное предупреждение: на меридианах 3 и 9 часов в супрахо-риоидальном пространстве почти до лимба проходят длинные задние ресничные артерии и нервы. Вудьте осторожны! Манипуляции на сосудистом тракте без надежного зрительного контроля категорически запрещены.

Более безопасен разрез склеры трепаном. Его циркулярный нож при достаточно полном прорезывании ткани входит в контакт с увеальным трактом почти сразу всей своей очень ровной кромкой. Поэтому лезвие не прорезает, а обычно отодвигает эластичную увеальную ткань. Ясно, что чем меньше внутриглазное давление, тем этот полезный эффект более выражен.

Но, пользуясь для этих целей трепаном, надо соблюдать несколько условий, которые почему-то во внимание часто не принимаются. Речь идет о том, что трепан можно использовать только тогда, -когда зона будущего разреза склеры будет выведена в положение, которое позволит установить режущую кромку инструмента перпендикулярно разрезаемой ткани. Ясно, что чем дальше эта зона находится от лимба, тем больше нужно развернуть глазное яблоко. А этого можно добиться лишь с помощью шва, накладываемого на эписклеру в нескольких миллиметрах лимбальнее от зоны трепанации, причем нить надо провести так, чтобы точки вкола и выкола иглы находились на равном удалении от лимба, а интрасклераль-ная часть шовной петли располагалась параллельно ему (рис. 5.9.). И все это надо рассчитать так, чтобы трепан, вводимый в операционное поле, не перекрывал обзор хирургу под микроскопом (рис. 5.10).

Если для прикрытия зоны операции (например, при гипотензивных вмешательствах, при удалении внутриглазных инородных тел и т. д.) сформирован склеральный лоскут, то его фиксация на прежнее место, казалось бы, не представляет трудностей. Не следует лишь сильно затягивать первый этаж узла во избежание деформации глубоких слоев склеры, если, конечно, именно вдавление внутренних частей капсулы глаза не является основной целью оперативного вмешательства (например, при отслойке сетчатки). Но вот именно здесь допускается много ошибочных действий, затрудняющих эту не такую уж простую манипуляцию.

Рис. 5.9. Неправильное (а, б) и правильное (в) наложение уздечного шва на склеру.

1 — уздечный шов; 2 — края конъюнктивальной раны; 3 — место намеченной трепанации.

Во-первых, применяется недостаточно крутая игла, вследствие чего меридионально ориентированный вы-кол располагается излишне далеко от линии разреза, да и сквозная перфорация стенки глазного яблока иглой вполне возможна.

Во-вторых, часто для этой цели используются обычные узловые швы. Это неправильно, нужны матрацные швы, которые в данном случае обеспечивают более правильную адаптацию краев раны.

В-третьих, в зависимости от планируемой силы вдавлення глубоких слоев склеры методика наложения матрацного шва должна быть различной. Если такое вдавливание должно быть большим, то матрацный шов следует накладывать так, как это показано на рис. 5.11, а. Однако провести такой шов относительно трудно, особенно через задний край разреза. Поэтому там, где это возможно, проще проводить нить так, как это изображено на рис. 5.11, б.

В-четвертых, нередко расстояние между матрацными швами и интервал между двумя нитями каждого шва не выдерживаются. В типичном варианте оно должно быть равно примерно 5 мм.

В-пятых, при проведении стежков нити сквозь склеру за экватором в направлении, концентричном лимбу, в отличие от того, что было рекомендовано выше, надо использовать слабоизогнутые иглы, поскольку даже предельное оттягивание vaginae bulbi вместе с орбитальной клетчаткой от глазного яблока ретрактором не всегда обеспечивает достаточный зазор для полного выкола круто изогнутой иглы. При этом в момент вкола иглы со стороны эписклеры ассистент должен тщательно отодвигать в стороны рыхлые ткани, расположенные около места вкола, так как они легко увлекаются крученой или плетеной нитью в шовный канал и формируют в последующем рубцовые ткани.

Рис. 5.10. Правильное (а) и неправильное (б, в) положение трепана относительно склеры и операционного микроскопа.

1 — трепан; 2 — векорасширитель.

В-шестых, подтягивать и завязывать такие швы надо медленно, равномерно и по возможности одномоментно.

В ходе многих оперативных вмешательств необходимо точно выйти на определенную зону сетчатки. Для отложения нужного расстояния от края роговицы используют специальные измерители. Но они не обеспечивают хирургической точности воспроизводства проекции патологических внутренних объектов, которые обнаруживаются офтальмоскопически или рентгенологически. Поэтому если эти объекты способны образовывать контрастные тени (инородное тело, пигментная опухоль), хирургическую их проекцию на склеру правильнее осуществлять методом диа-фаноскопии. Если же

офтальмоско-пируемые объекты теней не образуют (разрыв сетчатки и т. п.), то нужно применить следующий прием.

Хирург располагается так, чтобы его глаз, которым он

офтальмоско-пирует, находился

напротив того меридиана, где он видит разрыв сетчатки (рис. 5.12, а). Меридиан обозначают точкой у лимба (1). Правой рукой при помощи длинного изогнутого хирургического пинцета со скошенными зубцами после разворота глазного яблока к себе хирург захватывает обнаженную эписклеру при-мерно в точке проекции разрыва (рис. 5.12, б). Затем сомкнутый пинцет погружают в глубину орбиты так, чтобы развернуть глазное яблоко в положение, удобное для повторной офтальмоскопии разрыва (рис. 5.12, в). Вдавливая концы пинцета вместе с захваченным участком склеры в глубь глаза, хирург при помощи ручного офтальмоскопа в стерильном чехле или лобного офтальмоскопа и стерильной лупы в 20 дптр разыскивает на глазном дне участок вдавлення (2), который хорошо заметен даже под отслоенной сетчаткой как серовато-коричневый проминирую-щий бугор. На глаз определяется взаимное положение этого бугра и дефекта сетчатки (3). Если окажется,

Рис. 5.11. Варианты (а, б) проведения матрацных швов сквозь лоскуты

склеры.

I — до завязывания нитей; II — после завязывания нитей.

что с первого раза пинцет не попал на область разрыва (рис. 5.12, в), то глазное яблоко вновь разворачивают к себе, второй аналогичный пинцет прочно накладывают на склеру с поправкой на примерную величину и направление обнаруженной ошибки (рис. 5.12, г), первый пинцет снимают, и повторяют офтальмоскопию с вдавлением (рис. 5,12, д). Обычно требуется не более 3—4 таких манипуляций для точной локализации объекта на глазном дне относительно поверхности склеры (рис. 5.12, д, е). Когда это достигнуто, глаз снова выводят пинцетом в основную рабочую позицию, и склеру в месте захвата маркируют термокоагулятором или остро заточенным

стерильным анилиновым грифелем.

При необходимости в особо протяженных разрезах склеры для последовательного осмотра более глубоко расположенных тканей используется подход «шаг за шагом»: все новые участки фиброзной капсулы вскрывают лишь после того, как предыдущая часть разреза уже герметизируется (за «ненадобностью») швами.

Очень ответственна манипуляция, связанная со вскрытием глазного яблока в области лимба. Еще совсем недавно она осуществлялась в основном отломком бритвенного лезвия, зажатым в лезвие держатель. Однако в настоящее время в нашей стране уже выпускаются ножи с алмазным, рубиновым, лейкосапфировым лез-

Рис. 5.12. Этапы (а — е) операционной локализации разрыва сетчатки с помощью пинцета и лобного офтальмоскопа. Объяснение в тексте.

Рис. 5.13. Различные ножи с кристаллическими лезвиями фирмы «МИКОФ»

(МНТП МХГ).

а — остроконечный алмазный с двухсторонней заточкой; б — лейкосапфировый расслаи-ватсль; в — алмазный с дозированной подачей лезвия и ограничителем глубины разреза.

виями (рис. 5.13). Учитывая весьма высокие режущие свойства этих инструментов, офтальмохирургу следует выполнять данную манипуляцию крайне осторожно, чтобы разрез был произведен на запланированную глубину.

Разрез глазного яблока в области лимба наиболее часто предназначается для экстракции катаракты или удаления инородного тела, находящегося в передней камере, либо как составная часть гипотензивной операции.

Экстракция катаракты в типичном варианте требует достаточно большого по протяженности разреза (11 —12 мм), поэтому надо взять за правило, особенно начинающему офтальмохирургу, выполнять этот разрез в 2 этапа: сначала несквозным надрезом обнажить прозрачные слои лимба, прицельно коагулировать кровоточащие сосуды и лишь затем выполнить сквозной разрез.

Те, кто пытается сделать сквозной разрез в области лимба для последующей экстракции катаракты одним движением ножа (даже алмазного), все равно качественно его не выполнят. Почему? Во-первых, как только передняя камера вскроется, хотя бы на небольшом участке, внутриглазное давление сразу же снизится, и дальнейший разрез плотной ткани может быть осуществлен (если это вообще будет возможно) лишь под значительным давлением на ткань. А это чревато большими осложнениями, вплоть до вывиха хрусталика. Во-вторых, разрез в этой области всегда сопровождается

кровотечением и нередко обильным. Возникает реальная опасность массивного затекания крови в переднюю камеру со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Разрез лимба сразу через все слои оправдан лишь тогда, когда офталь-мохирург использует

роговичные ножницы, которые перед разрезом сдавливают ткань и уменьшают возможность

кровотечения. Но даже в данном варианте это вряд ли целесообразно хотя бы потому, что режущие свойства отечественных ножниц мало соответствуют их назначению для одномоментного рассечения всех слоев лимба.

Итак, мы полагаем, что каждый, кто производит протяженный но длине разрез в области лимба в 2 этапа (вначале несквозной, а потом уже сквозной), поступает совершенно правильно.

Предварительный несквозной надрез лимба позволит не только вначале остановить кровотечение, но и более точно наложить хотя бы один предварительный узловатый шов на обе губы будущей сквозной операционной раны фиброзной оболочки. Обе эти манипуляции нередко выполняются без соблюдения определенных правил, в связи с чем сопровождаются рядом неправильных действий.

Так, нередко кровотечение из мелких сосудов лимба с помощью термокаутера офтальмохирург пытается остановить без предварительной точной локализации поврежденного сосуда. Это практически бесполезно, не говоря уже о том, что такая процедура сопровождается неоправданной дополнительной ожоговой травмой лимба, где располагается внешняя дренажная сеть венозного синуса склеры. Прижигать кровоточащий сосуд можно лишь после того, как на раневую поверхность будет нанесена капля стерильного изотонического раствора натрия хлорида и когда на фоне этой жидкости поврежденный кровоточащий сосуд четко обозначится. И так следует поступать перед каждой коагуляционной аппликацией (рис. 5.14).

Чем острее наконечник термокаутера, тем точнее удается закрыть устье кровоточащего сосудика коагулятом. Но здесь возникает опасность прожога ткани на значительно большую глубину, чем хотелось бы (вплоть до сквозного прожога оболочки микрокаутером, снабженным свежей батарейкой,— рис. 5.15). Такие каутеры с тонкой проволочкой накаливания разогреваются почти

Рис. 5.14. Ошибочная техника остановки лимбального кровотечения попыткой термокоагуляции под слоем крови (а) и щадящий ее вариант при помощи микроэлектро-каутеризации под слоем прозрачной жидкости (б).

t — нагретый зонд; 2 — микроэлектротермокаутер; 3 — капельница; 4 — просветленная зона лимба; 5 — устье кровоточащего сосуда.

Рис. 5.15. Неправильная (а) и варианты правильной (б, в) техники использования

микро-электротермокаутера.

1 — микроэлектротермокаутер; 2 — кнопка включения; 3 — кровоточащий сосуд.

мгновенно до красного каления, в то время как для коагуляции сосуда нужна значительно меньшая температура. Тут может выручить один из двух приемов: либо коагуляцию производят под слоем закапанной жидкости, которая охлаждает конец каутера (рис. 5.15,6), либо каутер за долю секунды перед аппликацией выключают, и коагуляцию производят уже остывающей проволокой (интервал времени подбирается всякий раз опытным путем, так как зависит от постоянно падающего напряжения батарейки (рис. 5.15, в).

Нередко для этого пользуются диатермическими каутерами. В принципе — это очень удобный прибор, позволяющий использовать тонкие и прочные наконечники. Но этот вариант не может быть признан оптимальным. Дело в том, что под действием диатермического тока разогревается не металл наконечника, а

і

лч

Рис. 5.16. Схемы эффекта воздействия на ткани термокаутера-зонда (а), остроконечного (б) и шарикового (в) наконечника диатермокоагулятора.

1 — инструмент; 2 — раарез с кровоточащим сосудом; 3 — ожоговый струп. 1 — состояние ткани до коагуляции; II — состояние ткани после коагуляции.

окружающие его ткани. И в тем большем объеме, чем толще наконечник (рис. 5.16). Это вносит элемент неконтролируемого повреждения тканей в зоне, окружающей коагулируемый сосуд, не только по площади (как при использовании обычного, излишне толстого термокаутера), но и по глубине. Это сопровождается отчетливым «съеживанием» ткапи лимба, деформирует край операционного разреза, затрудняя его после

дующую точную адаптацию и, наконец, разрушает окружающую систему путей оттока камерной влаги. В последнее время за рубежом и у нас в стране разработаны разно-частотные дистантные

Коагуляторы, использующие

электромагнитное излучение, которые избирательно коагулируют кровь в просвете сосудов зоны лимба еще перед разрезом, не повреждая окружающие ткани. Это оптимальное

Прежде чем рассмотреть, какие

ибки наиболее часто допускаются при разрезе в области лимба и ушивании этой операционной раны, необходимо напомнить следующее.

Вертикальный диаметр роговицы, как упоминалось, снаружи несколько меньше, чем горизонтальный, тогда как во внутренних слоях эти размеры одинаковы. Отсюда неодинаковая ширина лимба на различных его участках (рис. 5.17). Делая разрез «по краю лимба», хирург неизбежно придает ему несферическую

криволиней-ность (рис. 5.18). Чтобы сделать действительно циркулярный разрез, надо либо «уводить» его по краям в прозрачную роговицу (рис.

5.18, б), либо, начав на границе лимба у краев, «увести» его в средней зоне в непрозрачную уже часть лимба, как бы «в склеру» (рис. 5.18, в).

Очень желательно, чтобы несквозной надрез лимба производился на одной и той же глубине на всем протяжении. Это в значительной мере обеспечивается длиной лезвия, погруженного в ткань. Значительно проще достичь заданной глубины разреза, если использовать лезвиедержатель, снабженный ограничителем. Но можно использовать в качестве упора и сами концы инструмента (рис.

5.19, а). При этом разрез лучше вести движением «вперед», когда конец ножа движется впереди пальцев хирурга (рис. 5.19, б). Это позволяет лучше рассматривать ту зону, которая подлежит рассечению. Однако надо иметь в виду, что даже при этих условиях можно ошибиться и не получить одинаковой глубины надреза на всем протяжении предварительного надреза. Причина — ошибочный захват лезвия (далеко от конца губок) и неодинаковая позиция лезвиедержателя по- отношению к поверхности глазного яблока. Посмотрите на рис. 5.19, г. Лезвие в держателе, оказывается, может быть установлено так — и, к сожалению, это наблюдается довольно часто,— что на каких-то участках не позволит проникнуть всей режущей части лез-

Рис. 5.17. Средние размеры прозрачной части роговицы у взрослого в связи с асимметричностью лимба.

Рис. 5.18. Схемы «эллиптического» (а) и циркулярных разрезов фиброзной капсулы вблизи угла передней камеры — роговичного (б) и лимбального (в).

1 — склеральная граница лимба; 2 — роговичная граница лимба; 3 — лимб; 4 — линия разреза.

Рис. 5.19. Схемы правильного и ошибочных захватов лезвия (1) в лезвиедержа-теле (2) при разрезе ткани (no Eisner).

вия в ткань — разрез пройдет более поверхностно. Но он может пройти и в более глубоких слоях, если лезвие-держатель плотнее прижать к склере рис. 5.19, в.

Предварительный узловой шов на края разреза лимба, в зависимости от опыта хирурга и качества игл, можно наложить одномоментно через обе губы раны или раздельно. Первый вариант обеспечивает более точное проведение иглы через обе губы раны (рис. 5.20, а, б), но требует затем извлечения внутренней петли шва и ее укладывания вокруг разреза (рис. 5.20, в, г). Основная и трудно исправимая ошибка, которую допускает хирург при выполнении данной манипуляции,— это проведение иглы, а следовательно и нити, под дном несквозного надреза лимба. Петлю такой нити захватить инструментом и вывести в рану невозможно; шов приходится снимать и накладывать вновь. Впрочем, ошибкой является и проведение нити хотя и сквозь губы разреза, но так глубоко, что она проходит непосредственно над его дном (рис. 5.21). Казалось бы, это хорошо, так как шов проходит на максимально возможной глубине. Но на самом деле это опасно: тяга за концы швов и петли, хотя и раздвигает рану, но не настолько, чтобы нити в ране разошлись достаточно для надежного углубления разреза (ножом или ножницами) без риска случайного их повреждения.

Вторая ошибка, которая возможна при этой манипуляции,— это недостаточно прочная фиксация краев разреза лимба, в особенности того, который ближе к роговице. Выбор пинцета для фиксации краев раны зависит от профиля разреза. При перпендикулярном профиле края раны можно удерживать пинцетом

Хос-кина. Этот же пинцет можно использовать для захвата

истончающегося наподобие козырька края операционной раны при косом профиле надреза. А вот его противоположный, сглаженный край удается прочно фиксировать лишь микропинцетом со скошенными и достаточно острыми зубцами.

Основные ошибки, которые допускаются при двухэтапном проведении нити,—это проведение иглы не под прямым углом к линии разреза или же несоответствие точек выкола и вкола на внутренних краях обеих

Рис. 5.20. Техника одномоментного наложения предварительного шва на края

разреза лимба.

1 — пинцет микрохирургический; 2 — игла; 3,4 — шовнцй пинцет (остальные объяснения в тексте).

тельное смещение краев операционной раны после того, как шовная петля в конце операции будет завязана (рис. 5.22). Поэтому эта манипуляция должна начинаться с правильного захвата пинцетом края раны. Вначале надо завести нижнюю бран-шу раскрытого пинцета в глубь разреза примерно на 0,5 мм, наклонив пинцет рукояткой к себе. Затем верхнюю браншу прижимают к нижней, захватывая при этом полоску ткани шириной около 1 мм (рис. 5.23, I).

После этого пинцет наклоняют в положение «от себя». Легкий выворот захваченной губы разреза необходим для контролируемого выкола иглы в рану (П). Иглу проводят сквозь роговичную часть разреза точно под пинцетом или же, что хуже, чуть правее места захвата ткани. При этом необходимо следить за тем, чтобы конец иглы на выколе не попал в нижнюю браншу пинцета. После того как более половины иглы выйдет из ткани (и из раны), ее перехватывают

5.22

5.23

Рис. 5.21. Схемы неправильного (а) и правильного (6) проведения предварительного шва относительно дна разреза.

— состояние после проведения иглы; II — состояние после раздвигания краев раны натяжением нитей. 1 — предварительный шов; 2 — дно раны; 3 — режущий инстру-

Рис. 5.22. Схемы правильного (а) и неправильного (б) двухэтапного проведения предварительного шва на несквозном разрезе фиброзной капсулы.

I — момент проведения нити; II — вид раны после затягивания узла.

Рис. 5.23. Техника двухэтапного проведения предварительного шва сквозь края разреза лимба.

I — VI — объяснение в тексте.

Рис. 5.24. Схемы правильного (а) и неправильного (б) проведения шовной иглы

сквозь край разреза.

I — позиция пинцета и иглы при наложении шва. II — итоговая ориентация плоскости шовного канала. 1 — пинцет; 2 — игла; 3 — плоскость формируемого шовного канала (по Eisner).

иглодержателем у самой раны с необходимым разворотом иглодержателя в пальцах и оттягивают от глаза настолько, чтобы нить (вместе с иглой) вытянулась из шовного канала примерно на половину своей длины. После этого склеральную губу разреза захватывают вначале «верхней» браншей пинцета (при наклоне инструмента «от себя», рис. 5.23, III), а затем после фиксации ткани второй браншей пинцета наклоняют «на себя» (IV). Не перехватывая иглу в иглодержателе, ее вкалывают в склеральную губу раны под пинцетом строго против места выкола из рого-вичной губы, проводят в меридиональном направлении

сквозь ткань и выводят в 1 мм от края разреза лимба (V), наклонив этом снова немного «от себя». До того как хирург осуществит вкол в склеральную губу раны, ассистент должен подхватить середину нити пинцетом и удерживать ее на весу, формируя петлю, которую в последующем укладывают в окружности разреза лимба (VI). Конечно, это возможно сделать, если нить не очень тонка.

Выполняя эту манипуляцию, надо иметь в виду, что захватывание пинцетом края раны неизбежно сопровождается деформацией ткани. Если при этом иглу вводить вертикально и строго под пинцетом, то плоскость шовного канала после того, как пинцет будет снят с ткани, сохранит вертикальное направление (рис. 5.24). Но если игла, сохранив то же «меридиональное» направление, пройдет не

Рис. 5.25. Компенсаторный наклон иглы при смещенном захвате ткани пинцетом. Обозначения — те же, что на рис. 5.24 (по Eisner).

под пинцетом, а рядом с ним, то шовный канал примет косое направление. Поэтому если игла проводится не под пинцетом, а рядом, ей надо придавать компенсаторное отклонение примерно так, как это показано на рис. 5.25.

Разрез в лимбе, как известно, можно выполнить после выкраивания лоскута конъюнктивы основанием к лимбу либо наоборот — основанием вверх (к своду). Если выбран первый вариант, то разрез должен быть сделан так, чтобы на роговичной губе раны (под лоскутом) осталась полоска ткани лимба шириной 1 — 1,2 мм, свободная от отсепарованных покровных тканей. Через эту полоску в последующем будут проводиться «погружные» швы.

Излишне узкая полоска заставляет хирурга впоследствии захватывать иглой уже не только ткань лимба, но иногда вынужденно и основание оттянутого ассистентом

конъюнкти-вального лоскута (что не всегда бывает и заметно). В результате (рис. 5.26) часть петли шва выходит на поверхность глаза и образуется канал для фильтрации камерной влаги наружу, а возможно, и инфицирования. Этой ошибки не следует допускать.

Качественное заживление послеоперационной раны в области лимба во многом зависит от профиля выполненного разреза. В хирургии лимба чаще выполняются разрезы, имеющие «косой» и «перпендикулярный» профиль. Последний с позиций биомеханики ткани менее удачен, так как даже малейший сдвиг краев раны в противоположных направлениях сопровождается ее зиянием (рис. 5.27, а). Вот почему любое отклонение разреза от перпендикулярного более выгодно, поскольку, при

необходимости, на каком-то отрезке создается так называемый

клапанный эффект. Правда, края раны здесь не адаптированы, а лишь сомкнуты (рис. 5.27,6). Но даже этого иногда 'достаточно, чтобы рана не зияла. Разрешаемая степень такого сдвига краев раны обозначается как «предел самогерметизации» и находится в прямой зависимости от проекции косого разреза на поверхности глазного яблока.

На рис. 5.28 показано, что если разрез имеет «перпендикулярный»

Рис. 5.26. Правильное (а) и ошибочное (б) проведение шва под конъюнктивальным лоскутом.

I — момент вкола иглы; II — состояние после окончания операции (вид сверху); III — то же — вид на разрезе. Часть петли шва, не покрытая конъюнктивой, обозначена стрелками.

Рис. 5.27. Схемы разрезов «перпендикулярного» (а) и «косого» (б) профилей и их состояние до (I) и после (II) некоторого расхождения краев раны.

Рис. 5.28. Схемы разрезов «косого» (а) и «перпендикулярного» (б)

профилей.

I — вид на разрезе; II — вид с поверхности. 1 — зона проекции краев разреза на поверхность глазного яблока (по Eisner).

профиль (б), наружные и внутренние края разреза при проекции их на поверхность глазного яблока совпадают; здесь «предел самогерметиза- ции» (1) практически отсутствует. При «косом» разрезе (а) он всегда имеет место, причем, чем больше зона проекции на поверхности глазного яблока, тем больше выражен эффект «самогерметизации».

Далее, выполняя разрез в лимбе, всегда следует помнить о том, чтобы не повредить зону венозного синуса склеры и трабекулярную сеть. Поэтому, если выполняется косой разрез, то его надо начинать в середине лимба, а лезвие ориентировать примерно под углом в 20° к поверхности радужки.

Место начала разреза можно определить более точно, если тупой частью лезвия осуществить легкое поглаживание по направлению к роговице. Если разрез производится из-под лоскута конъюнктивы, то эта манипуляция сместит конъюнктиву к месту прикрепления и освободит лимб. Во-вторых, при таком подходе к лимбу методом «поглаживания» кровь из лимбальных сосудов частично вытеснится, и голубоватый оттенок лимба проявится четче.

Рис. 5.29. Схема правильной (а, б) и ошибочной (в) ориентации отломка лезвия при вколе его в лимб.

Первичный вкол отломка бритвенного лезвия в лимб должен выполняться так, чтобы тупая сторона лезвия ориентировалась строго по направлению вкола (рис. 5.29, а, б). Если же лезвие ориентировать так, чтобы перпендикулярно поверхности ткани располагалась его острая сторона (в), то тыльная, тупая, сторона лезвия неминуемо повредит лимбальную ткань, да еще и в зоне угла разреза, где последующая герметизация должна проводиться особенно тщательно.

Таким образом, по мере вхождения лезвия в ткань разрез должен расширяться в сторону острого края лезвия. Вот почему место начала разреза желательно максимально приблизить к одному из его будущих концов.

Особое волнение испытывает молодой офтальмохирург на этапе вскрытия передней камеры. Действительно, это очень ответственный момент и выполнять его надо с максимальной тщательностью. При этом полезно знать, какие здесь возможны наиболее типичные ошибки:

1) попытка вскрыть переднюю ка меру таким же движением режущего инструмента, каким выполнялся не сквозной надрез, т. е. ведением ре жущей кромки инструмента по по верхности глазного яблока;

2) желание произвести сквозной разрез на возможно большую длину одним движением режущего инстру мента;

3) дальнейшее рассечение лимба в случае, когда в рану вставляется радужная оболочка;

4) при разрезе ножницами смыка ние их бранш в случае, когда одна из них, введенная в переднюю каме ру, не видна или видна плохо;

5) неправильная ориентация бранш ножниц по отношению к линии пред варительного несквозного надреза;

6) неправильное расположение ни ти предварительного узлового шва на поверхности глаза при сквозном рассечении несквозного надреза.

И это далеко не все ошибочные действия, возможные на данном этапе экстракции катаракты. Есть и другие, и о них будет сказано дальше.

Двух первых ошибочных действий избежать легко, если для вскрытия передней камеры будет выбран режущий инструмент с очень острым концом. Он предназначается не для рассечения глубоких слоев лимба, а для введения в переднюю камеру одним колющим движением. При этом следует соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить корень радужки. По этой же причине режущий инструмент должен быть ориентирован почти параллельно линии разреза лимба.

Первоначальный сквозной разрез удобнее производить на 11, а если возможно — и на 10 часах.

Многие полагают, что вскрытие передней камеры совпадает с моментом выхода камерной влаги. Это мнение ошибочно. Влага передней камеры начинает выходить лишь тогда, когда длина лимбального разреза несколько превысит ширину лезвия, введенного в ткань. Поэтому сквозной характер разреза должен определяться не по данному признаку. Надежнее ориентироваться на тактильную чувствительность — легкое уменьшение сопротивления в момент вхождения острия лезвия в переднюю камеру. Эта довольно деликатная манипуляция не так уж сложна, но при одном очень важном условии — не направлять отломок лезвия по линии, близкой к касательной окружности лимба. Если это произойдет, то довольно упругая и эластичная задняя пограничная пластинка не вскроется и разрез пройдет в глубоких слоях стро-мы. Правда, эта ошибка обнаружится очень скоро — ведь камерная влага не выйдет, а попытка ввести ножницы не удастся, да и приведет к расслоению роговицы. Придется все начинать сначала, а повторное введение лезвия — эта гарантия неровного разреза. Последнее, в свою очередь, может явиться причиной более серьезного осложнения — у хирурга появится искушение иссечь возникшие неровные участки. Это крайне опасное действие в дальнейшем может явиться причиной формирования фильтрующей рубцовой ткани.

Иногда приходится наблюдать, как хирург, пройдя режущим инструментом сквозь все слои лимба, сразу же извлекает лезвие обратно для того, чтобы дальнейшее рассечение ткани осуществлять уже ножницами, а бранній ножниц в рану-то и не проходят. Это грубая ошибка, чреватая в последующем рядом серьезных осложнений, которые будут обусловлены неизбежным повторным введением лезвия в переднюю камеру, но уже при значительно меньшей ее глубине. Вот почему необходимо лезвие, которое вошло в переднюю камеру на необходимую глубину, не извлекать, а использовать для того, чтобы скользящим боковым движением удлинить протяженность сквозного разреза хотя бы на протяжении 4 мм (конечно, при условии, если при этом не повреждается радужка). Вместе с тем не следует забывать о том, что внутренняя часть разреза всегда короче наружной, особенно у его начала.

Очень часто вслед за истечением влаги из передней камеры в рану вставляется радужка. Здесь единственно правильное решение — ввести миниатюрный шпатель над выпавшей радужкой в переднюю камеру и слегка надавить его краем на склеральную губу раны, добиваясь частичного опорожнения камеры. Только после этого радужка, как правило, уходит обратно, и зрачок вновь принимает округлую форму '. Еіока радужка не займет своего обычного положения, опасно приступать к дальнейшему рассечению лимба. И не только потому, что тут имеется реальная угроза повредить радужку. Дей-

' Изредка для этого приходится делать отверстие в пузыре выпавшей радужки, чтобы выпустить наружу жидкость не из передней, а из задней камеры, которая не может выйти в переднюю камеру из-за частичной блокады зрачка хрусталиком.

ствия хирурга могут стать осооо опасными в связи с тем, что при последующем введении в переднюю камеру одной бранши ножниц она может войти в отверстие колобомы под радужку и тогда отсеченной окажется значительная часть этой ткани с очень большой вероятностью возникновения довольно сильного кровотечения. Это осложняет весь дальнейший ход операции и значительно удлиняет время ее выполнения: вначале надо добиться остановки кровотечения, потом ушить рассеченную часть радужки и лишь после этого продолжить операцию.

Возьмите за правило никогда не смыкать роговичных ножниц до тех пор, пока не убедитесь в том, что их нижнее лезвие лежит именно на радужке, и это грозное осложнение никогда не возникнет.

Как упоминалось, несквозной надрез лимба обычно имеет перпендикулярный или косой профиль. В связи с этим бранши ножниц при сквозном разрезе желательно ориентировать тоже так, чтобы он осуществлялся в первоначальной плоскости. Это не очень удобно, в особенности когда разрез продолжается вправо. Но стремиться к этому нужно, иначе в глубоких частях раны образуется «ступенька», нарушающая правильный профиль разреза.

Неправильное введение бранш ножниц или неточно выполняемый ими разрез лимба почти всегда становится причиной повреждения эндотелия и даже задней пограничной пластинки. В результате — длительный отек роговицы в верхнем ее отделе после операции, а иногда и явления эпителиально-эндотелиальной дистрофии, что нередко сводит результат операции на нет.

Если на несквозной надрез лимба было наложено несколько предварительных швов, то они очень затрудняют сквозной разрез ножницами даже при раскладывании увлажненных петель нити на тканях по обе стороны от разреза, а некоторые из них (например, нейлон Ою) вовсе не удается уложить. Поэтому нити, разложенные на роговичной и склеральной губах разреза, попарно захватывают двумя пинцетами для швов и растягивают в противоположных направлениях, открывая тем самым дно разреза так, чтобы ножницы не повредили шов. Если пинцетом будет захвачена только одна из двух нитей на данной стороне разреза, то при натягивании она будет скользить в шовном канале и должного зияния раны не получится.

При этих манипуляциях взаимное положение рук хирурга и ассистента зависит от ориентации ножниц, обычно удерживаемых в правой руке. Если разрез ведется влево (рис. 5.30), хирургу удобнее захватить склеральные концы нитей (1), а ассистенту -роговичные (2). При ориентации ножниц вправо (рис. 5.31) хирург захватывает пинцетом роговичные нити (2), а ассистент — склеральные (1). После того как разрез миновал линию очередного предварительного шва, его петлю, если она невелика и мешает дальнейшему проведению разреза, можно безбоязненно уложить на верхнюю браншу ножниц. Впрочем, точнее, да и безопаснее, эту манипуляцию производить

алмазным ножом типа «соха» (рис. 5.32). Он требует для введения в переднюю камеру предварительного ее вскрытия, но затем уже весь разрез производится без опасения повредить радужку. Не рекомендуем начинающим хирургам пользоваться для этих целей остроконечным кристаллическим лезвием, даже с отломанным кончиком. Его сверхострый край может и в этом случае прорезать не только радужку, но и капсулу хрусталика.

По завершении манипуляций на содержимом глазного яблока сквозной разрез лимба, стянутый 1 — предварительными швами, окончательно герметизируется. Под герметизацией следует понимать состояние, при котором в конце операции можно восстановить нормальный тур-гор глазного яблока введением в

Рис. 5.30. Положение рук хирурга, ассистента и инструментов при ножничном раарезе лимба влево. — «склеральные» нити шва; 2 — «роговичные» нити.

Рис. 5.32. Алмазный нож по Федорову - «соха» (а) и техника его использования (б).

1 -рукоятка; 2 — кристалл; 3—режущая кромка; 4 — затупленный конец.

Рис. 5.31. Положение рук и инст рументов при разрезе вправо (обо значения как на рис. 5.30).

его полость не только воздушного пузыря, но и жидких заменителей влаги передней камеры.

Для такого закрытия разреза лимба, если он был выполнен под конъюнктивальным лоскутом, выкроенным в сторону роговицы, лучше воспользоваться узловыми швами. И вот эту ответственную процедуру каждый хирург выполняет как может, нередко допуская довольно существенные ошибки. И в основном потому, что в отечественной литературе нет ни одного практического руководства или хотя бы журнальной статьи, где данный вопрос излагался бы с достаточной полнотой (кроме, пожалуй, нашего руководства «Микрохирургия глаза», ставшего в настоящее время библиографической редкостью, где эти вопросы частично рассматриваются).

К примеру, хирург должен четко знать, какой интервал следует соблюдать между отдельными узловыми швами и почему? Какова должна быть длина шовной петли, т. е. расстояние между точками вкола и вы-кола иглы на поверхности разреза, и почему? Какое направление необходимо придать этой петле относительно линии разреза? С какой силой надо затягивать каждую шовную петлю? Наконец, как правильно удерживать иглу, шовную нить, иглодержатель и каким образом безошибочно сформировать

достаточной прочности шовный узел?

Ответы на эти вопросы не так уж просты и однозначны. И даже в рамках настоящего издания подробно рассмотреть все эти аспекты не представляется возможным. Тем не менее постараемся вкратце изложить свою точку зрения по этим вопросам с учетом большой значимости данл ной процедуры для исхода хирургического вмешательства в целом.

Когда хирург накладывает швы на края операционной раны, он имеет в виду, во-первых, правильно соединить края этой раны и, во-вторых, удержать их в этой позиции до формирования прочного рубца с учетом неблагоприятно воздействующих факторов внешней и внутренней среды (мигательные движения век или даже их резкое сжатие, случайная травма глазного яблока с кратковременным, но резким повышением внутриглазного давления и т. д.). Швы, реализующие первую задачу, назовем условно сближающими, а вторую — сжимающими.

Каждый узловой шов обеспечивает свою так называемую зону герметизации. Сила сжатия, достаточная для герметизации раны, более всего выражена в плоскости самой петли шва (т. е. в пространстве между точкой вкола и точкой выкола иглы) и постепенно ослабевает в боковых направлениях (рис. 5.33). При прочих равных условиях размер «зоны герметизации» находится в прямой зависимости от длины шовной петли: чем она длиннее, тем шире «зона герметизации». В среднем можно считать, что если расстояние между точками вкола и выкола иглы немного больше 1 мм (по 0,6—0,7 мм от обоих краев раны), то «зона герметизации» распространится примерно на 0,5 мм вправо и влево от плоскости шва. Следовательно, при такой длине верхней перемычки шовной петли расстояние между отдельными узловыми швами должно составить около 1 мм (рис. 5.34, б). Если же перемычка петли увеличится до 2 мм (рис. 5.34, а), зазор между швами тоже увеличится — примерно до 1,6 —1,7 мм (рис. 5.34, в). Если в последнем варианте зазор увеличится до 3 мм (рис. 5.34, а), между «зонами герметизации» останется участок раневой поверхности, не сомкнутый достаточно плотно.

Отсюда вывод: хорошая герметизация глазного яблока при сквозном разрезе лимба, предназначенном для экстракции катаракты, может быть обеспечена такими швами, которые накладываются с интервалом, примерно соответствующим расстоянию между точками вкола и выкола. Применительно к ситуации, когда разрез делается из-под лоскута конъюнкти-

Рис. 5.33. Схема стягивающего действия одиночного узлового шва на края раны.

1 — узловой шов; 2 — края раны; 3 — зона плотной компрессии (герметизации) ; 4 — зона относительного смыкания; 5 — зона адаптации (по Eisner).

Рис. 5.34. Схемы правильно (а, б) и ошибочно (в) выбранного зазора между узловыми швами на разрезе в фиброзной капсуле глаза (по Eisner).

вы, разумное расстояние не может превышать 2 мм, хотя бы в силу того, что этому препятствует роговичный край раны, прикрытый конъюнктивой.

Если же разрез выполняется после отсепаровки конъюнктивы к своду или же вообще в прозрачной зоне роговицы, то «шаг» может быть и

6 А, И. Гппбянь ' большим, если, конечно, точку вкола для этого не придется перемещать чуть ли не в оптическую зону роговицы.

Следующий вопрос — какое направление надо придать шовной петле? На рис. 5.35, а, показан случай, когда шовная петля располагается не под прямым углом к линии раз-

Рис. 5.36. Схема наложения «идеального» шва

(а) и состояние краев раны при проведении

(б) и затягивании (в) реального роговичного

шва.

Рис. 5.35. Положение краев раны до (а) и после (б) затягивания косо наложенного узлового шва (по Eisner).

реза. В этом случае она при натяжении будет не только сближать края операционной раны, но и частично действовать в направлении, параллельном линии разреза. И так до тех пор, пока шовная петля все же не расположится перпендикулярно к раневой поверхности (рис. 5.35,6). В итоге — нежелательный сдвиг краев операционной раны. Чтобы этого не происходило, шовная петля каждого одиночного шва с самого начала должна ориентироваться строго перпендикулярно линии разреза. Если учесть, что хирург в процессе всей операции, как правило, занимает одну и ту же позицию (у изголовья больного), то следует признать, что хирургу, работающему правой рукой, обеспечить правильное направление шовной петли на меридианах 10— 11 часов довольно сложно. Облегчить ситуацию в какой-то мере поможет отведение глазного яблока в противоположную сторону тягой за уздечный шов. Идеальный вариант — проведение швов в этой «трудной» зоне с помощью левой руки; но это надо уметь делать.

При наложении узлового шва надо стремиться к тому, чтобы шовная петля прошла максимально глубоко, хотя и не насквозь. Объясняется это тем, что во время формирования узла слои, которые не вошли в шовную петлю, под влиянием натяжения нити неминуемо будут деформированы (рис. 5.36). А натягивать нить необходимо, и вот почему.

Рис. 5.37. Схемы наложения нормального (а) и избыточно затянутого (б) роговичного шва.

Т — состояние в конце вмешательства; II —то же в отдаленном периоде (по Eisner).

Шовная петля

хорошо выполняет свою соединяющую функцию только тогда, когда ее нить полностью заполняет раневой канал,

образованный иглой.

В хирургии глазного яблока это условие никогда не реализуется, так как используемый шовный материал во много раз тоньше, чем диаметр иглы, в которую заряжена эта нить. Если при таком соотношении диаметра канала и шовной нити во время формирования узла нить не подтянуть, то она будет свободно располагаться в канале и в экстремальной ситуации (сильное сжатие век, резкое повышение внутриглазного давления) не выполнит свою роль, края раны разойдутся. Поэтому при соединении краев разреза лимба узловым швом шовная петля должна быть стянута настолько, насколько это позволяет соединяемая ткань.

Хирургу следует помнить и о том, что процесс заживления операционной раны не так уж редко сопровождается воспалительной реакцией. При этом вокруг нити диаметр канала значительно увеличивается, и свободно смещающаяся нить фактически перестает выполнять даже функции сближения краев операционного разреза (рис. 5.37, а). А вот перетянутый первоначально одиночный шов со временем превращается по той же причине в нормально герметизирующий (рис. 5.37).

Изложенное в основном относится к тем случаям, в которых разрез имеет перпендикулярное поверхности направление. Иная ситуация складывается тогда, когда разрезу придается косое направление в ткани. Здесь придать шовной петле строго симметричное расположение чрезвычайно трудно. Даже при абсолютно равном расположении точек вкола и выкола иглы по отношению к краям операционной раны объем тканей, вошедших в шовную петлю со стороны роговичной и склеральной губ разреза, всегда будет неодинаковым (рис. 5.38). Поэтому при формировании узла такой шов не следует сильно натягивать. Он должен выполнять только соединяющую функцию; этого вполне достаточно, чтобы края раны остались в состоянии герметизации за счет «косого» профиля разреза.

Если эту рекомендацию игнорировать и шов затянуть с излишней силой, то края такой раны обязательно взаимно сместятся. Правда, при этом герметизация может и сохраниться, но адаптация будет нарушена. А это — основа формирования послеоперационного астигматизма.

При соединении краев разреза лимба, как, впрочем, и при проведении любого шва через фиброзную оболочку, нельзя пользоваться так называемыми колющими (круглыми) иглами

1 — удаление места вкола и выкола от края разреза.

Рис. 5.39. Конфигурация острия шовных микрохирургических игл различного типа.

1 — 5 — объяснение в тексте.

Рис. 5.38. Соотношение объемов тканей в обеих губах раны при ушивании разрезов «перпендикулярного» (а) и «косого» (б) профилей.

Рис. 5.40. Схема неправильного продвижения плоской шовной иглы в слоистой ткани. Объяснение в тексте.

(рис. 5.39, 1), несмотря на то, что они довольно легко вкалываются в ткань. Но дальше такая игла продвигается с трудом, так как образуемый ею канал создается за счет бокового раз-движения, а не прорезания ткани. Поэтому надо пользоваться только режущими иглами, которые отличаются от игл круглого сечения характером заточки. Как видно из этого же

рисунка, все эти иглы также имеют острие, но с одной (2), двумя (3) или даже тремя (4 и 5) режущими ребрами, заточенными под острым углом. Чем острее угол этой заточки и длиннее ребро, тем больше выражен режущий эффект, тем меньше усилий требуется для продвижения иглы в ткани лимба.

При проведении режущей иглы всегда надо стремиться к тому, чтобы плоскость ее кривизны была перпендикулярна расположению слоев ткани. Если данное условие нарушается (а это особенно наблюдается тогда, когда хирург испытывает затруднения при подходе к точке вкола иглы), то игла будет не раздвигать, а резать слои, продвигаться в ткани с трудом и даже может прорезать ткань насквозь своим боковым ребром (рис. 5.40).

И еще один совет — по возможности старайтесь не пользоваться такими иглами с наиболее распространенной трехгранной заточкой, среднее ребро которых направлено в вогнутую сторону. При прохождении в ткани именно эта часть иглы может прорезать слои, расположенные над игольным каналом. Предпочтение должно быть отдано тем иглам

Рис. 5.41. Формирование профилей шовного канала в ткани при использовании трехгранной иглы со стандартной (а) и «обратной» (6) заточкой.

этого класса, которые имеют так называемую обратную заточку (рис. 5.41).

При выборе иглы следует учитывать и степень ее изгиба. Не следует применять иглы, кривизна которых составляет 2Д окружности (90° дуги), так как на выколе они требуют сильного отклонения острия кверху, из-за чего иглодержатель может травмировать роговицу. Лучше всего использовать иглы кривизной 78 окружности (180° дуги). Но правильно вколоть такую иглу весьма трудно, так как при этом иглодержателю надо придать избыточный разворот в пальцах, а это неудобно для хирурга. Наиболее универсальной надо признать иглу с изгибом 7в окружности (примерно 135° дуги).

Что касается длины иглы, то в известных пределах она принципиального значения не имеет. Для лимбаль-ных швов с равным успехом можно пользоваться и 5-, и 6- и даже 7-миллиметровыми иглами.

Из шовных материалов, предназначенных для соединения краев разреза лимба, выполненного под лоскутом конъюнктивы, предпочтение должно быть отдано шелку либо нейлону. Если применяются иглы многократного пользования, то очень хорош отечественный шовный материал, предложенный Н. Н. Нурмамедовым и соавт. Он изготавливается из коконных нитей дубового шелкопряда, имеет толщину от 10 до 45 мкм, достаточно прочный, не нуждается в склеивании шелковин и, следовательно, меньше содержит серицина, чем снижаются его сенсибилизирующие свойства.

Для того чтобы точно провести иглу с нитью сквозь такую плотную ткань, как лимб, ее необходимо прочно удерживать иглодержателем. При прочих равных условиях лучше пользоваться беззамковым иглодержателем с изогнутыми губками (рис. 5.42, а), внутренняя поверхность которых имеет мелкую ромбовидную насечку (б), продольные выступы (в) или же покрыта алмазным напылением (г). Можно, конечно, использовать та-

Рис. 5.42. Общий вид базового микрохирургического иглодержателя (а) и структура поверхности его рабочих губок (б - г).

Рис. 5.43. Варианты (а — г) возможного захвата плоской микрохирурЕПческой иглы

иглодержателем с

отогнутыми губками.

Надежность захвата иглы зависит и от

кой же иглодержатель, но снабженный внутренним замком. Но тогда надо учитывать, что многие инструменты этого типа имеют излишне жесткую пружину, в связи с чем для высвобождения иглы из захвата надо затратить заметное усилие (дополнительное сжатие бранш). Сопутствующее дрожание невольно передается и на концы иглодержателя, что может привести к прорыву иглы сквозь край раны и иным нежелательным последствиям. Кроме того, неожиданный щелчок открывающегося замка инструмента иногда пугает больного, который может непроизвольно сжать веки, что осложнит ход операции.

Иглодержатели с отогнутыми в сторону губками предпочтительнее тем, что при поперечном захвате иглы обеспечивают более правильную ориентацию плоскости изгиба иглы по отношению к поверхности прошиваемой ткани, если подход к этому месту по каким-либо причинам затруднен. По сравнению с иглодержателем, имеющим прямые губки, которые почти всегда перекашивают иглу, иглодержатель с отогнутыми губками позволяет также разнообразить угол захвата иглы, т. е. тот угол, который создается между линией вкол — выкол и рукояткой иглодержателя при вполне правильном еще захвате иглы инструментом (рис. 5.43).

структуры смыкающихся поверхностей губок инструмента. Если они имеют гладкую

поверхность, то это снижает прочность фиксации иглы и она, будучи не идеально острой, при вколе в лимб нередко скользит между концами иглодержателя и

поворачивается. Полагая, что такое неожиданное препятствие можно устранить излишне плотной фиксацией иглы в иглодержателе, и осуществляя этот маневр, хирург в итоге разгибает или даже переламывает иглу. Но это не главное. Хуже, что в результате избыточных сжимающих усилий сами губки инструмента чуть расходятся и перестают удерживать нить при завязывании узла. А недостаточное стягивание нити в узел — это уже явная ошибка техники.

Другое дело, если эта поверхность, как упоминалось, имеет ромбическую насечку. Еще лучше, когда внутренняя поверхность обеих губок снабжена продольной канавкой. Надежно препятствует провороту иглы и напыление алмазной крошки на внутреннюю поверхность губок иглодержателя.

Округлая рукоятка сомкнутого иглодержателя создает у начинающих офтальмохирургов иллюзию того, что прошивать лимб иглой можно одним лишь вращением инструмента в пальцах. Но при этом

Рис. 5.44. Схема неправильного (а, б) и правильного {«) проведения иглы сквозь

край разреза лимба.

Конечное состояние края раны (F ) и кинематика движения инструмента (II).

движении никакая игла не станет смещаться строго по дуге своей кривизны, а разогнется или сломается (рис. 5.44). Поэтому иглодержатель следует не только вращать в пальцах, но и передвигать строго в направлении естественного перемещения иглы в ткани по дуге (пальцами или даже кистью). Вторая возможная ошибка — двигать изогнутую иглу не по нужной дуге, а только в прямом направлении. Й в этом случае формируемый шовный канал может быть разорван.

Захватывают иглу иглодержателем обычно ближе к ушку, мотивируя тем, что в таком положении ее можно провести сквозь край раны без перехвата. Это ошибочное мнение. Дело в том, что при таком захвате иглу вообще трудно правильно ввести в плотную ткань лимба. Кроме того, ее устойчивость в иглодержателе существенно страдает. Именно по-

Рис. 5.45. Схема перехвата иглы иглодержателем на выколе.

Объяснение в тексте.

этому иглу следует при вколе удерживать в иглодержателе не у ушка, а поближе к острию, и чем круче изогнута игла, чем она длиннее, тем ближе к острию она должна быть захвачена. Но при этом все же следует учитывать, что для ее перехвата после выкола из ткани должен показаться достаточный по длине отрезок иглы, по крайней мере 2 мм.

Если игла слишком мала или захвачена близко у острия и после прошивания лимба ее передняя часть недостаточна для перехвата для извлечения ее из ткани, ни в коем случае не пытайтесь пробовать захватить ее иглодержателем. Это опасно — острие иглы или его режущие кромки будут сразу же повреждены. Необходимо поступить наоборот, перенести иглодержатель назад, ближе кушку, и протолкнуть иглу в канеле по дуге чуть вперед, повторяя это движение до тех пор, пока вышедшая из ткани часть иглы не станет доступной для безопасного (бокового) захвата иглодержателем. Нельзя использовать для перехвата иглы и пинцет с зубчиками, удерживаемый в другой руке хирурга, так как это быстро приводит к порче нежных рабочих концов э -ого инструмента. Такая ошибка может вскоре вообще лишить Вас нужного инструмента. Между прочим, запомните: даже простой перехват иглы для ее извлечения из шовного канала требует значительного изменения позиции иглодержателя вместе с кистью (рис. 5.45). Но особенно сложный комплекс движений предстоит выполнить, если Вы предполагаете делать следующий стежок сразу же, т. е. без перехвата иглы в пальцах (рис. 5.46). При проведении швов в различных направлениях удерживать иглодержатель приходится по-разному. Традиционное для офтальмохирургов положение инструмента в пальцах по типу писчего пера не является оптимальным и единственным. Иногда оно просто ошибочно, так как мешает правильному движению иглы. Советуем хорошо изучить возможные варианты удерживания иглодержателя (рис. 5.47)и практически отработать наиболее экономные приемы смены его положения при перехватывании иглы. Особенно полезно владеть этой довольно деликатной манипуляционной техникой при проведении непрерывных швов не только на лимбе, но и на роговице.

Если накладывается узловой шов, то после извлечения иглы из шовного канала иглодержатель следует использовать для подтягивания нити до тех пор, пока ее задний конец не подойдет к месту вкола на 8—10 мм, и лишь после этого освободить иглу от иглодержателя, взяв нить пальцами левой руки. Брать иглу непосредственно пальцами не следует. Это ошибка, так как при случайном движении можно оторвать «атравма-ѵ тическую» иглу от нити или выдернуть нить из ушка обычной иглы. Поэтому пальцами лучше браться за нить чуть ниже иглы. А если она очень длинная, то лучше вообще захватить нить в 10 —12 см от раны, оставив иглу висеть над маской больного где-то в области его лба.

Для формирования узла использо-

Рис. 5.46. Кинематика движений иглодержателя (1) при прошивании

роговиц-кото (а) и лимбального (б) краев разреза методом «перехватов».

вать можно и 2 шовных пинцета. Игла с нитью кладется на маску больного. Одним пинцетом (с прямыми губками), который удерживается левой рукой хирурга, нить захватывают примерно в 15 — 20 мм от места выхода ее из раны и несколько приподнимают над глазным яблоком. Захваченную таким образом нить навивают 2 раза на конец второго шовного пинцета (лучше с изогнутыми губками), бравши которого находятся в сомкнутом состоянии так, как это показано на рис. 5.48, а. После навивки нити пинцет с изогнутыми губками разворачивают вниз, продвигают к ране и его рабочими концами захватывают задний (короткий) конец нити (рис. 5.48, б).

Затем левую руку с длинной частью нити переводят на противоположную сторону операционной раны, а пинцет с изогнутыми губками ориентируют во встречном направлении (рис. 5.48, в). После этого тягой левой руки опускают навитые петли с конца инструмента, и узел затягивается (рис. 5.48, г).

Описанная техника проста, но чревата одной опасностью: можно случайно зацепиться инструментом за свободно лежащую вне операционного поля видения часть нити и выдернуть ее целиком из шовного канала. Придется все повторить сначала. Есть и еще один минус: в формировании последующих шовных узлов принимают участие всякий раз те

f

Рис. 5.48. Последовательные этапы (а — г) завязывания микрохирургического шва при помощи двух пинцетов (по Trautmari).

куски нити, которые побывали уже в пинцетном захвате, а он деформирует нейлон (не говоря уже о кетгуте) и повышает возможность его разрыва при затягивании очередного узла. Поэтому рекомендуем, если нет крайней нужды в экономии шовной нити, н-е класть длинную нить на маску, а отсекать ее в 2 — 3 см от раны, формируя «длинный» КОЕШЦ. Иглу же в держателе передавать на какое-то время операционной медсестре, и завязывать двумя пинцетами узел, уже пользуясь свободными концами нити — но «двухпинцетной» методике.

Обратите внимание (это очень важно!) на то, что при затягивании первого этажа узла, независимо от того, сколько в нем перехлестов и в каком направлении шла навивка, нужно так расположить концы нитей, чтобы они поменялись местами относительно исходного состояния. Скажем, если игла проводилась хирургом, который сидел у изголовья больного, «на себя», то левая рука с более длинным концом нити перемещается к щеке больного, а короткий конец подтягивается пинцетом, захваченным правой рукой, в направлении брови. При прошивании лимба «от себя» положение рук, естественно, меняется, но нужно следить за тем, чтобы нити в области узла не перекручивались. При проведении шва в поперечных или косых направлениях тяга за нить осуществляется также вдоль шовного канала с аналогичной сменой положения ее концов. Так следует поступать при завязывании не только первого, но и всех последующих этажей узла.

Чтобы не оставлять избыточного заднего конца нити, затягивать первый этаж узла надо только левой рукой; в этот момент правой рукой не только не следует подтягивать спой конец нити, но, наоборот, нужно как бы «подавать» его иглодержателем (пинцетом) по направлению к месту вкола. При затягивании второго и третьего этажей узла это условие можно не соблюдать, так как длина конца нити измениться уже не может.

Важно понимать, что при завязывании второго этажа шва с одним перехлестом нитей длина первого этажа, в котором бывает 2 — 3 перехлеста (во избежание самораспускания узла), укорачивается. Значит, тяга шва за края раны усиливается, и это надо учитывать при затягивании первого (основного) этажа шва.

Короткие концы нейлоновой нити даже Од—0 ю обладают жесткостью, достаточной для травматизации слизистой оболочки века и даже для прокалывания конъюнктивы, если рана лимба герметизируется под лоскутом слизистой оболочки глаза. Вместе с тем именно этот шовный материал дает наиболее ареактивное послеоперационное течение. Как быть? Можно поступать двояко. Если рана покрывается лоскутом, то шов накладывается так, что узел оказывается в глубине раны, между ее губок (рис. 5.49). Такая шовная петля является несъемной и рассасывается примерно через 2 — 3 года полностью, не вызывая видимой воспалительной реакции (в отличие от шелка или кетгута). Но нужно накладывать шов так, чтобы концы нити оказались по одну сторону от верхней перемычки шва (рис. 5,49,6).

Такой узел очень удобен и при ушивании разрезов фиброзной капсулы, не покрываемых конъюнктивой. Но он непрост в исполнении. Поэтому в данном случае можно накладывать и обычный узловой шов (с узлом поверх раны). Однако во избежание травматизации слизистой оболочки век концы нитей надо оставлять достаточно длинными -около 6 мм (они должны «лежать» на роговице под действием собственного веса и силы поверхностного натяжения при смачивании). Тогда беспокоить больного такие швы практически не будут. Но, конечно, их следует своевременно снимать (через 2 — 3 нед, не позже).

Таким образом, для правильного выполнения этого очень ответственного этапа хирургического вмешательства — соединения краев операционной раны в оптимальном варианте — надо иметь, кроме иглы с шовным материалом:

- для левой руки — пинцет типа «колибри» и шовный пинцет с пря мыми губками;

- для правой руки — иглодержа тель с изогнутыми губками, шовный пинцет с изогнутыми губками, отло мок бритвенного лезвия в лезвиедер- жателе (или пружинные ножни цы) — для отсечения концов нитей.

При этом в процессе работы все эти инструменты надо неоднократно менять. Это не только утомляет хирурга, но и способствует налипанию мельчайших ворсинок на рабочие части инструментов со стерильного хлопчатобумажного материала, закрывающего лицо больного.

Поэтому есть прямой смысл вместо перечисленных пяти инструментов использовать всего два. Последние отличаются тем, что каждый из них может выполнять 2 или даже 3 функции. На рис. 5.50, а, показан комбинированный пинцет, левая часть которого работает как пинцет «колибри», а правая — как шовный пинцет. На том же рисунке представлен второй инструмент (б), где одна сторона выполняет функцию иглодержателя с неглубокими канавками на внутренних браншах, вторая — функции шовного пинцета; и на этой же стороне чуть выше рабочих концов шовного пинцета — режущие кромки для срезания нити. Возможно, наша медицинская промышленность заинтересуется выпуском подобных комбинированных инструментов.

Вскрывать переднюю камеру но и разрезом роговицы вблизи ба. Такая операционная рана за/к вает дольше, чем лимбальная. И это, конечно, следует учитывать. Тем не менее разрез роговицы во многих сЛУ"

Рис. 5.51. Зависимость избыточной травмати- зации эпителия роговицы от остроты лезвия и его «угла атаки».

тяжелым осложнением полостной

1 — отломок лезвия: 2 — приподнятый режущей кромкой пласт эпителия; 3 — деэиителизирован- ные участки роговицы; 4 — алмазное лезвие.

течение является весьма нежелательным.

При выполнении разреза в данной области необходимо учитывать ряд особенностей.

Прежде всего следует помнить о том, что связь эпителия роговицы с ее передней пограничной пластинкой весьма непрочна. Посмотрите на рис. 5.51, где схематично показано, какую травму можно нанести эпителиальному слою при хирургическом разрезе, если режущий инструмент недостаточно острый, да еще и отклонен в сторону рукоятки, т. е. движется концом вперед. Чем больше отклоняется кромка такого лезвия при «подкопном» маневре, тем больше участков эпителия отслаивается от передней пограничной пластинки. Старайтесь эту часто наблюдаемую ошибку, совершаемую малоопытным офтальмохирургом, не допускать. Но если она все же возникла, тщательно удалите все отслоившиеся участки эпителия. В противном случае вполне возможны занос эпителиальных клеток в переднюю камеру и формирование в ней имплантационной эпителиальной кисты, что является очень хирургии глаза.

Исходя из сказанного, можно предложить 2 практические рекомендации. Если для разреза роговицы используются традиционные отломки бритвенного лезвия (не говоря уже о других, менее острых инструментах), то режущую кромку надо устанавливать по отношению к роговице под более или менее острым углом так, как это показано на рис. 5.51, правая схема. Тогда эпителий не будет приподниматься над передней пограничной пластинкой. Наоборот, лезвие как бы придавит эпителий и при движении не позволит ему отслаиваться. Или же следует использовать для разреза роговицы сверхострые ножи, например алмазные (нижняя схема), допускающие и «подкопный» маневр острием ножа. Заслуживает внимания и вопрос о профиле разреза. К сожалению, ему даже опытные офтальмохирурги не уделяют должного внимания. Дело в том, что разрез в роговице, предназначенный для экстракции катаракты, ни в коем случае не должен иметь «перпендикулярного» профиля, так как при этом, как отмечалось, при самом незначительном сдвиге раневых поверхностей сразу же нарушается герметичность раны. Попытка соединить края такого разреза сжимающими швами, т. е. узлом, который формируется максимальным сжатием петли, не решает проблемы, а если и решает, то становится явной причиной выраженного послеоперационного астигматизма.

«Косой» профиль разреза в роговице следует признать более удачным, но не но всем параметрам. Выполнить его одинаковым на всем протяжении практически невозможно. Кроме того, после такого разреза, как правило, повреждается задняя пограничная пластинка, что может явиться в последующем одной из причин развития эндотелиальной дистрофии. Наконец, «косой» профиль разреза после заживления оставляет доволт.но широкую полоску помутнения в глубоких слоях роговицы примерно на расстоянии нескольких миллиметров от лимба. В настоящее время установлено, что оптимальный вариант профиля разреза роговицы, предназначенного для экстракции катаракты,— «обратный». Именно для этого профиля разреза характерна лучшая самогер- метизация.

Под действием внутриглазного давления роговичная (дальше от лимба) губа раны, имеющая, по сути, вид лоскута, стремится выпятится вперед (рис. 5.52). Разрез «обычного» профиля сразу же открывается для выпускания избыточной камерной влаги; проскальзывают в этом невыгодном направлении и края «перпендикулярного» разреза. А вот разрез «обратного» профиля только крепче герметизируется, так как его нижняя скощенная губа прижимается плотнее к верхней. Однако выполнить такой профиль разреза роговицы обычными режущими инструментами, включая полутрепаны, крайне сложно. Задача решается сравнительно просто, если для этой цели использовать офтальмохирургический циркульный нож с лейкосапфировым лезвием, выпускаемый в настоящее

время Петродворцовым часовым заводом (рис. 5.53). В комплект ин-струмрнта (1) входят

центрирующая оправка с опорным перилим-бальным кольцом (2), циркульный держатель (3), который надевается на центрирующую оправку и задает диаметр дуги выполняемого надреза от 9,5 до 11 мм с интервалом в 0,5 мм, и лейкосапфировое лезвие, закрепленное в наконечнике (4).

Необходимо отметить, что при отсутствии опыта пользоваться циркульным ножом под микроскопом несколько сложно, так как его отдельные части перекрывают операционное поле. Поэтому первые несколько надрезов роговицы лучше выполнить при наблюдении через бинокулярную лупу и убедиться в том, что циркульный нож действительно позволяет получить ровный несквозной надрез «обратного» профиля, одинаковый по глубине и протяженности. Лишь после этого можно данную процедуру выполнить под операционным микроскопом (при минимальном увеличении) .

Сквозной разрез роговицы из несквозного осуществляется в основном так же, как и при разрезе лимба. Соединить края разреза роговой оболочки можно и узловыми швами, и непрерывным швом.

Допустим, хирург по тем или иным причинам принял решение использовать для соединения операционной раны роговицы узловые швы. Это вполне 'реально, и ошибки тут никакой нет. Конечно, при условии, если для этого будут отобраны шелковые нити Og или же используется особо тонкий синтетический материал.

Несмотря на достаточную надежность узловых швов для герметизации операционной раны роговицы, они для этого все же используются сравнительно редко. Возможно, это обусловлено нехваткой

атравматиче-ских игл, заряженных шовной нитью. По-видимому, имеет значение и то обстоятельство, что шелк меньшего диаметра, чем Ов, на снабжение не поступает. В то же время очень хоро-

Рис. 5.52. Схема герметизирующего эффекта «косого» (а), «перпендикулярного» (б) и «обратного» (в) разрезов роговицы.

I — вид раны; II — меридиональное сечение.

шие атравматические иглы с синтетическим шовным материалом по- рядка Ою сейчас имеются почти во всех крупных лечебных учреждениях. Эти нити, как уже отмечалось, используются в основном для наложения непрерывного шва.

Непрерывный шов, как и узловой, состоит из внутритканевого и надтка-невого сегментов. Но, в отличие от узлового шва, в непрерывном шве внутри- и надтканевый сегменты всегда находятся в различных плоскостях. В зависимости от расположения этих сегментов и направления, которое им придается, различают простой непрерывный шов (рис.

5.54, б), симметричный (рис. 5.54, а) и инвертированный непрерывный шов (рис. 5.54, в). Существуют и более сложные их типы (г — е) .

Многие хирурги, особенно молодые, охотно пользуются простым непрерывным швом, т. е. швом, где внутритканевый сегмент расположен перпендикулярно к краям раны, а надтканевый — под углом в 45°. Это, по-видимому, дань привычке — проводить иглу с нитью перпендикулярно к линии разреза. Но при этом не учитывается ряд важных обстоятельств.

В частности, следует иметь в виду, что при затягивании простого непрерывного шва всегда действует момент силы, направленный на боковое смещение краев раны (рис. 5.55, а). Оно заканчивается тогда, когда боковые силы, параллельные краям раны, становятся равными в обоих направлениях. Теоретически это происходит тогда, когда шовная петля приобретет форму равностороннего треугольника, т. е. когда вкол на одной стороне раны окажется точно между вколом и выколом на другой (рис.

5.55, б). Но даже и в этих условиях тенденция к боковому сдвигу все же сохранится, так как сила сопротивления надтканевого и внутритканевого сегментов шва не одинакова. Ясно, что в надтканевом сегменте она ниже, чем во внутритканевом. Отсюда вывод: в условиях клиники боковой сдвиг краев операционной раны прекращается не тогда, когда непрерывный шов примет симметричную форму, а тогда, когда поверхностные части нити расположатся перпендикулярно линии разреза (рис. 5.55, в). Представляете, какой перекос раны при этом происходит!

Кроме того, зоны полной герметизации раны после наложения простого непрерывного шва фактически отсутствуют.

В связи с рассматриваемым вопросом желательно учитывать еще и такую особенность, как стремление затянутого непрерывного шва приобрести форму почти прямой линии. Оно больше всего проявляется опять-таки при наложении простого непрерывного шва. При этом выпуклая поверхность ткани уплощается, изогнутая линия разреза стремится к прямой, и в итоге окружающая ткань становится неровной.

Меньшую ошибку допускают те, кто для соединения краев операционной раны роговицы, предназначенной для экстракции катаракты, пользуются симметричным швом (оба стежка имеют косое направление к линии разреза, но между собой они также составляют угол примерно в 45°). Здесь, как это было видно из рис.

4.55, б, эффект бокового сдвига краев раны также имеет место, но выражен

отгорал тгалг ttmtj тілттлттт олтіотттіті гтілґ~\

Рис. 5.53. Общий вид и деталировка циркулярного ножа с лейкосапфировып

Рис. 5.54. Схемы наложения различных непрерывных швов (а — е) на линейную

рану.

Объяснение в тексте.

Рис. 5.55. Последовательные состояния «простого» непрерывного шва при его наложении (а), подтягивании (б) и сильном натяжении перед завязыванием (в).

Стрелки показывают смещение краев раны.

стого непрерывного шва. Вместе с тем при наложении симметричного шва отчетливо намечаются зоны герметизации краев раны на участках

междушовных интервалов.

И, наконец, безошибочно действует тот, кто соединяет края рассматриваемой операционной раны инвертированным швом, г. е. швом, где над-тканевая часть шовной петли расположена перпендикулярно к линии разреза. Такое его направление практически исключает возможность бокового сдвига раневых

поверхностей и в то же время значительно расширяет участок зоны герметизации за счет

внутритканевого сегмента, который располагается под углом в 45°.

Правда, даже опытный

офтальмо-хирург при наложении инвертированного шва испытывает определенные трудности, так как, при прочих равных условиях, проводить иглу в слоистой ткани роговицы сквозь 2 губы разреза под непрямым и всегда одним и тем же углом сложнее, чем когда она имеет перпендикулярное к линии разреза направление.

Поэтому при наличии достаточного офтальмохирургического опыта соединять края раны роговицы, предназначенной для экстракции катаракты, лучше более сложным непрерывным швом, где нить направляется не в одну, а в обе стороны. Примером такого непрерывного шва служит шов Пирса (рис. 5.56). В этом шве относительно густое «переплетение» поверхностных нитей создает дополнительное давление на края раны, способствуя их правильной адаптации даже при не вполне одинаковой глубине проведения

интрастромаль-ных каналов шва.

Такой шов начинается и заканчивается в одной точке — у края разреза, а узел, образуемый после 2—3 подтягиваний нитей, легко погружается в разрез по описанной ранее методике. Спустя 1—2 мес петли такого шва начинают прорезываться сквозь ткань, вследствие чего шов подлежит своевременному снятию (по частям, с помощью отломка лезвия и остроконечного шовного пинцета). Впрочем, если прорезывания не наступает, то такой шов можно и не удалять.

Манипуляции на роговице в основном связаны с широко распространенной в настоящее время у нас кератопластикой. Входит в практику и кератотомия (кератокоагуляция) по Федорову. Более сложные рефракционные вмешательства

(кератофа-кия, эпикератофакия и др.) не имеют пока в нашей стране должной материальной базы и поэтому в данной книге не рассматриваются.

Из всех разновидностей кератопластики (интерламеллярной, послойной, сквозной), которая выполняется с лечебной или оптической целью, наибольшее практическое значение имеет сквозная частичная пересадка роговицы. Она условно может быть разделена на 2 этапа: подготовка донорского материала и перенос его в подготовленное ложе глаза больного с последующей фиксацией к роговице. Ошибки, которые допускаются при этой операции, довольно типичны. Рассмотрим некоторые из них.

1.В качестве трансплантата используется роговица трупного глаза, консервированного во влажной камере в бытовом холодильнике свыше

|'ис. 5.56. Схема непрерывного роговичного шва Пирса.

1 —10 — последовательность вколов и выколов иглы с нитью.

24 ч. Опыт показывает, что такой трансплантат «приживает»

значительно хуже, чем тот, который получен из

свежеэнуклеированного глаза или глазного яблока, сохраненного после энуклеации при пониженной температуре не более суток. Вероятно, это зависит от сохранности заднего эпителия роговицы.

2. Манипуляции с донорским гл а зом осуществляются где-то над голо вой больного, находящегося на опера ционном столе, или же над столиком, где располагается хирургический инструментарий, предназначенный для работы на глазу реципиента. Чтобы не создавать дополнительных трудностей и максимально сохранить условия стерильности, заготовка трансплантата из трупного глаза должна осуществляться за другим стерильным столом, отдельными ин стру ментами и желательно — под контролем второго операционного микроскопа.

3. Казалось бы, операция пере садки роговицы должна начинаться с заготовки трансплантата, но уста новлено, что длительный контакт заднего эпителия роговицы донора с воздухом отрицательно сказывается на сохранности его клеточного со става. Поэтому забор сквозного транс плантата все же лучше осуществлять после того, как операционное поле больного подготовлено, местная ане стезия выполнена и каркасное кольцо фиксировано к эписклере.

4. Для получения трансплантата используется «второсортный» тре пан. Например такой, края которого имеют неровную или зазубренную по верхность.

5. Участок, определенный как бу-

дущий трансплантат, окончательно освобождается от остальной роговицы донора без предварительного проведения через его поверхностные и средние слои 4 провизорных шелковых швов. Иссеченный диск роговицы спадается, и без этих швов фиксация трансплантата к роговице больного становится крайне затруднительной, сопровождается значительным повреждением ткани, в особенности заднего эпителия трансплантата (в момент перехватов диска пинцетами, его хаотического смещения и скольжения по плотному тканевому ободку ложа в роговице реципиента).

1. При выкраивании сквозного трансплантата из трупного глаза хирург пытается пройти вращательными движениями трепана сквозь все слои роговицы одновременно по всему кругу. Но этого не стоит добиваться. Трепан следует вращать в роговице с усилием, достаточным для прохождения режущей кромки до задней пограничной пластинки, в крайнем случае — через все слои роговицы лишь на каком-то одном участке. Дальнейшее отделение трансплантата осуществляется отломком лезвия либо специальными ножницами таким образом, чтобы на одном участке (удобнее в нижнелевом) его связь с глубокими слоями остальной роговицы временно сохранилась. Это позволит без особого усилия и с минимальной травматизацией ткани провести через поверхностные и средние слои трансплантата 4 шелковые нити Ов, заряженные в крутоизогнутые иглы многократного пользования длиной 4 — 5 мм.

Все же более оправданной нужно считать иную методику заготовки трансплантата. Для нее нужно иметь подложку из стерилизованного силиконового каучука, например пробку от емкости для переливания крови. Из трупного глаза сначала иссекают ножницами роговицу с пояском склеры. Затем ее укладывают на эту эластичную подложку эпителием вниз и со стороны заднего эпителия (эндотелия) трепаном нужного диаметра делают сквозную просечку, но не приемом.вращения, а путем постепенного наращивания давления па трепан, быть может, сопровождающегося лишь легкими его покачиваниями из стороны в сторону на 5 — 10°. Манипуляцию продолжают до тех пор, пока роговица не окажется просеченной насквозь и кромка трепана не уйдет в силиконовую подложку. Затем диск извлекают из трепана и прошивают четырьмя швами. Это труднее, так как диск мобилизован полностью. Но зато его края получаются более правильными, чем при истинной (вращательной) трепанации роговицы донора.

2.При наложении предварительных шелковых нитей трансплантат фиксируется всего лишь одним пинцетом. Это не только сложно, но и неправильно, так как при такой одиночной фиксации даже очень острая игла, как правило, не сохраняет правильного направления в ткани и проходит со значительным перекосом (рис. 5.57). Вот почему трансплантат при этой процедуре надо удерживать в двух или даже в трех местах: как минимум — слева от места вкола иглы пинцетом, который находится в левой руке хирурга, и справа -пинцетом, удерживаемым ассистентом (рис. 5.58). Примерно с тем же успехом данная манипуляция может быть выполнена микрохирургическим пинцетом Поляка.

'-8. Выкраивая трансплантат, хирург снимает трепан с линии первоначального надреза для того, чтобы проконтролировать его глубину. Этого ни в коем случае допускать нельзя, так как установить его точно по этой же линии почти никогда не удается. Но если все-таки трепан будет удален раньше времени, а дальнейшее рассечение ткани лезвием или ножницами еще нецелесообразно, то перед повторной его установкой линию разреза надо окрасить флюоресцеином.

9. Вращая трепан, удерживаемый I и III пальцами, хирург либо вообще не оказывает равномерного умерен-

Рис. 5.57. Деформация диска роговицы при прошивании ее края (а) и ход получающегося при этом раневого канала (б).

1 — пинцет; 2 — игла.

Рис. 5.58. Техника проведения фиксирующих швов сквозь роговичный трансплантат.

а. б — объяснение в тексте.

Рис. 5.59. Правильно (а) и неправильно (б) выкроенные диски роговицы донора для сквозной кератопластики.

Рис. 5.60. Правильная (а) и неправильная (б) техника захвата иссеченного диска роговицы донора для проведения провизорных швов.

1 — пинцет.

ного давления II пальцем на головку инструмента, либо удерживает его в косом положении. В результате края трансплантата принимают столь неправильную форму, что для пересадки диск становится непригодным (рис. 5.59).

10. При фиксации трансплантата пинцетом его нижняя бранша уста навливается не на средние слои стромы (рис. 5.60, а), а на задний эпителий (см. рис. 5.60, б). Это со провождается значительной потерей клеток заднего эпителия, которые, как известно, играют крайне важную роль в процессе приживления донор ской ткани в послеоперационном периоде.

11. При рассечении оставшихся глубоких слоев роговицы глаза боль ного по краю выкраиваемого ложа для трансплантата отломком лезвия режущая кромка слишком глубоко погружается в переднюю камеру. Это очень опасно, ибо почти неизбеж но сопровождается повреждением ра дужки и хрусталика (ведь передняя камера уже отсутствует). Данную манипуляцию ладо осуществлять очень деликатно и под хорошим зри тельным контролем.

12. Операция сквозной пересадки роговицы нередио выполняется без страхующего каркасного кольца. Это рискованно. При сквозной кератопластике фиброзная капсула должна обязательно фиксироваться к такому кольцу. При прозрачном хрусталике можно ограничиться четырьмя фиксирующими шелковыми швами 04 — Os, наложенными в промежуточных меридианах, где эписклеральных сосудов относительно мало. Если же, наряду с кератопластикой, предполагается и экстракция катаракты, или же тогда, когда пересадка роговицы осуществляется на афакичном глазу, кольцо должно быть укреплено к эписклере дополнительно еще четырьмя швами.

13. При затягивании узловых швов, предназначенных для фиксации кар касного кольца, хирург иногда не уде ляет должного внимания силе их на тяжения. Это чревато едва заметным сморщиванием эписклеры, а вместе с ней — и роговой оболочки с нару шением ее сферичности (рис. 5.61). Такая деформация скажется на форме образуемого ложа для транс плантата, в связи с чем в послеопера ционном периоде может возникнуть одно из условий для возникновения астигматизма.

14. Для разворота и фиксации глаз ного яблока больного в нужном на правлении очень часто накладывают 2 уздечных шва (под сухожилие

Рис. 5.61. Состояние переднего отдела глаза (а) до завязывания швов (1) на кольце (2) и после их затяжки: достаточной (б) и избыточной (в).

верхней и нижней прямых мышц). При наличии каркасного кольца данная процедура теряет смысл. Для этого можно воспользоваться нитями, фиксирующими само кольцо. Надо лишь на 2 — 3 нитях концы не отсекать, а оставить их в качестве «уздечных швов».

15. Затягивание узлов на четырех шелковых нитях, соединяющих трансплантат с роговицей больного, нередко осуществляется последова тельно. Это приводит к неравномер ному натяжению трансплантата в ложе реципиента и сказывается на точности его сопоставления с краями разреза в роговице больного при на ложении обвивного непрерывного шва. Нити надо завязывать попарно одновременно хирургу и ассистенту; вначале по вертикальному мери диану, а потом — по горизонталь ному.

16. Правильная центрация трепана на роговице больного и последующее его вращение иногда производятся при среднем или даже большом уве личении микроскопа. При всем жела нии такие увеличения не позволяют

грамотно выполнить эти манипуляции, так как и поле зрения, и глубина резкости заметно ограничиваются. Поэтому они должны выполняться под минимально возможным для данного микроскопа увеличением.

17. На завершающем этапе иссече ния непрозрачной части роговицы хирург не учитывает возможность формирования скошенного участка в глубоких слоях ложа реципиента (рис. 5.62). Эта ошибка очень ослож нит основную процедуру — укрепле ние трансплантата.

18. Весьма ответственный этап - наложение непрерывного обвивного шва. В силу технических сложностей здесь почти всегда допускается та или иная ошибка, а чаще — сразу несколько неправильных действий. Эго:

- неправильная ориентация стеж ка непрерывного шва по отношению к трансплантату;

- разное количество петель не прерывного шва в каждом из четырех сегментов;

- неодинаковая глубина прове дения иглы не только по ходу одной

Рис. 5.62. Ошибочное выкраивание диска роговицы реципиента, а — схема на разрезе; б — общий вид.

и той же шовной петли, но и на других участках, соединяющих трансплантат и роговицу больного;

- неодинаковое расстояние точек вкола и выкола иглы от линии гра ницы трансплантата с роговицей;

- неравномерность натяжения от дельных петель непрерывного шва.

Скажем прямо, почти все перечисленные ошибки допускаются не только потому, что о них ничего не известно. Скорее, они обусловлены крайней сложностью соблюдения тех условий, которые обеспечивают правильность выполнения той или иной процедуры. И тут большую помощь могут оказать совершенствование и разработка тех инструментов, которые дополнят, или даже заменят точность действия хирурга. Часть из них уже внедряется в клиническую практику. Это лекало для точного определения центра роговицы, разметчики, обеспечивающие стандартность вкола и выкола иглы и расстояния между шовными петлями, механические трепаны и даже инструменты, разрезающие ткань на заданную глубину не традиционным перемещением режущей кромки трепана, а простым вхождением в ткань почти вертикально и практически без всякого давления на роговицу (а следовательно, и без ее деформации) с формированием круга, имеющего идеальные вертикальные края, и т. д.

19. Если сквозная кератопластика сочетается с экстракцией катаракты, то хирург обычно выполняет опера цию в такой последовательности: за готавливается трансплантат, форми руется отверстие в роговице больного, удаляется непрозрачный хрусталик, вводится интраокулярная линза, и только после этого трансплантат под шивается к роговице реципиента че тырьмя шелковыми швами, а затем и непрерывным швом. Полагаем, что все манипуляции на хрусталике надо начинать только после того, как трансплантат будет перенесен на роговицу, все 4 шелковые нити, на ложенные на него, проведены через соответствующие участки роговицы больного и нить, расположенная на 6 часах, завязана (рис. 5.63).

20. Непрерывный шов, соединяю щий трансплантат с роговицей, иногда удаляется через 2, а то и 1 72 мес после операции. Это приво дит к нарушению сферичности рого вицы в оптической зоне и формиро ванию выраженного астигматизма. Непрерывный шов не следует уда лять ранее 3 мес после операции.

Как упоминалось, среди манипуляций на роговице в последнее время все большее значение приобретают те, которые связаны с так называемыми рефрактивныни операциями. Под этим относительно новым классом операций понимают вмешательство, изменяющее в ту или иную сторону рефракцию роговицы путем нанесения на ней разнообразных надрезов, локальных термических воздействий или же посредством вживления в строму роговицы, а также приживления к ее поверхности оптически активных дисков из трупной роговичной ткани.

Рис. 5.63. Основные этапы предварительной фиксации роговичного трансплантата в трепанационном отверстии (а, б) и последующее открытие раны (в) для экстракции катаракты.

1 — трепан; 2 — бельмо; 3 — подготовленный трансплантат; 4 — завязанный узлом шов на 6 часах; 5, 6, 7 — нити швов на 9, 12 и 3 часах (не завязаны); 8 — катарактально измененный хрусталик (но Trautman).

Учитывая пока еще недостаточную распространенность операций этого класса в отечественной

офтальмо-хирургии, остановимся лишь на некоторых принципиальных вопросах правильных и ошибочных действий врача при производстве относительно более простых вмешательств — наружной кератотомии по Федорову (при близорукости и астигматизме), а также при термокератокоагуляции (в случаях высокой дальнозоркости).

Передняя кератотомия состоит из выполнения радиальных или иных но направлению надрезов, не захватывающих центральную оптическую зону роговицы и проникающих в глубину почти до задней пограничной пластинки. Расчет количества, протяженности и направления этих разрезов зависит от многих параметров роговицы, выявляемых с помощью специальных приборов. Биомеханическая сущность этого вмешательства заключается в том, что периферические, радиальные в основном надрезы, заживая «первичным» натяжением, в какой-то мере заполняются молодой коллагеновой высокоэластичной тканью. Она в конечном счете не только не сокращает общую площадь периферического кольца роговицы, но производит даже некоторое увеличение поверхности этой части роговицы. Без этого под действием внутриглазного давления периферическое кольцо роговицы не смогло бы слегка выпятиться, а оптическая зона ее по неизбежности -стать более плоской и тем самым снизить рефракцию на известную величину.

Но так происходит только при том условии, что на участках разрезов не разовьется в ответ на травму заметная воспалительная реакция, при которой сформируются грубые рубцы, не только не увеличивающие, но даже втягивающие в себя рядом расположенные части поверхности роговицы.

Таким образом, первая и основная ошибка при кератотомии — это производство операций не столько в от

сутствие должной диагностической техники, сколько без необходимого инструментария и прежде всего -без алмазного ножа фирмы «МИ-КОФ» (МНТК МХГ) с дозированным выпуском режущего лезвия. Только нож из этого материала способен наносить в роговице столь узкие надрезы, что у подавляющего большинства

пациентов практически никакой воспалительной реакции у их краев не возникает.

Вторая ошибка — это использование для фиксации глаза обычных микрохирургических пинцетов, которые удерживают конъюнктиву или лимб только в одной точке. Такой захват способен удержать глазное яблоко от поворота «к пинцету» или «от пинцета». Но он ни в коей мере не препятствует сдвигам роговицы в поперечном направлении, связанным с вращением глаза вокруг оси пинцета. Поэтому при выполнении разрезов роговицы, требующих особой точности не только по глубине, но и по направлению, глазное яблоко следует фиксировать минимум в двух точках специальным пинцетом, который выпускается в МНТК МХГ (рис. 5.64).

, Только при использовании подобной надежной фиксации глаза можно избежать одного из самых серьезных осложнений рефрактивной кератотомии — вхождения лезвием ножа в оптическую зону роговицы, что вызывает формирование неправильного, трудно корригируемого астигматизма.

Как известно, разрезам роговицы при этой операции предшествует ее разметка при помощи специальных штампов, окрашенных раствором бриллиантового зеленого. Варианты такой разметки представлены на рис.

5.65.

Особое внимание следует обращать на отметку внутреннего кольца, ограничивающего оптическую зону (рис.

5.66, 1). Наносить этот контур строго концентрично зрачку ни в коем случае нельзя. Это — ошибка, так как у большинства людей он смещен

Рис. 5.64. Рабочее положение двойного фиксационного пинцета МНТК МХГ на глазу.

1 — алмазный нож; 2 — пинцет.

Рис. 5.65. Типовые варианты разметки роговицы при миопии (а) и при различных видах миопического астигматизма (б — ж).

Рис. 5.66. Схема примерного расположения на роговице внутреннего и внешнего колец разметки для оптической кератотомии на правом глазу (но Федорову).

1 — внутреннее кольцо; 2 — внешнее кольцо; 3 — арачок.

в верхненосовую сторону относите ль- но центра роговицы. Как видно из рисунка, внутреннее кольцо должно быть при правильной разметке немного смещено в нижневисочную сторону роговицы относительно зрачка. Только тогда ширина пояса роговицы между лимбом и внутренним кольцом разметки, определяющая длину радиальных разрезов, будет практически одинакова во всех секторах. Последнее обстоятельство обеспечивает почти равную протяженность всех радиальных разрезов роговицы, что играет важную роль в профилактике послеоперационного астигматизма.

Ставить сразу же центральное кольцо окрашенным разметчиком неправильно. Если будет допущена неточность, то внести исправления в положение отметки трудно, да и двойной контур очень мешает работе. Рекомендуется сначала сделать отпечаток неокрашенным штампом, снять его, и по хорошо видимому кольцевому вдавленню эпителия сделать вывод о правильности (или неправильности) намечающейся разметки. И затем окончить ее окрашенным инструментом (при необходимости -с учетом поправки).

Положение второго внешнего 7-миллиметрового кольца разметки должно быть концентрично лимбу (рис. 5.66, 2). Если это правило не будет соблюдено, то существенно возрастает опасность перфорации роговицы. Дело в том, что по технологии МНТК МХГ разрезы на участках между лимбом и внешним кольцом делаются ножом с более глубоко выпущенным лезвием, чем разрезы между обоими кольцами (из-за естественной убыли толщины роговицы от периферии к центру). Если длина периферических частей надрезов будет неодинаковой, то лезвие на каком-то участке может войти в переднюю камеру.

Заметим, кстати, что движение алмазного ножа следует производить чрезвычайно медленно, со скоростью не более 1 мм за 3—4 с. Лишь в этом случае момент входа острия лезвия в переднюю камеру можно обнаружить (по истечению капельки водянистой влаги) еще в тот момент, когда протяженность перфорации не превосходит 0,1—0,2 мм, т. е. в тот момент, когда надобности в герметизации пореза швом еще не возникает, ранка «самогерметизируется*, и операция может быть доведена до нормального завершения. Лихость в выполнении разрезов роговицы при кератотомии — чрезвычайно грубая и непростительная ошибка, о чем следует постоянно помнить, особенно молодым микрохирургам.

Кривая движения кончика ножа при производстве периферической части надреза довольно сложна (рис. 5.67). Начинать разрез от периферии к центру можно с «выскребывающего» движения при значительном вдавлений инструмента в ткань. Это позволит чуть больше углубиться в толс'тую паралимбальную зону роговицы, чем на линии остального раз-

Рис. 5.67. Схема движения ножа при оптической кератотомии по Федорову.

1,2 — исходная и конечная позиции лезвия при выполнении периферической части разреза; 3, 4 — то же при разрезе в парацентральной части роговицы; 5 — центр роговицы.

реза. Затем осуществляется переход на чуть более высокий уровень разреза при помощи постепенного ослабления давления опорных лапок ножа на роговицу.

Центральную, менее глубокую, часть надреза выполняют после соответствующего укорочения лезвия. Лучше начинать не от края выполненной уже периферической части, а примерно с ее середины. Это задает ножу более правильное направление движения и предупреждает «изломы» в форме кератотомических рубцов.

Рис. 5.68. Схема позиции кончика ножа при правильном окончании разреза. 1 — лезвие; 2 — опорные лапки ножа.

При завершении центрального разреза у края оптической зоны роговицы очень важно, как упоминалось, не проникнуть разрезом в эту важную часть роговицы. В поверхностных слоях лезвие ножа должно лишь подойти к линии внутренней кольцевой разметки. Поскольку лезвие приближается к этой отметке при некотором наклоне рукоятки ножа к лимбу, контроль за правильностью положения лезвия становится возможным по наблюдению за его острием (рис. 5.68).

Поскольку всякое лишнее вхождение инструментами в линейный «алмазный» разрез травмирует его края, лучше в завершение операции ограничиться промыванием разреза струей теплого изотонического раствора натрия хлорида (без вхождения канюли в рану!). Полезно также убрать с роговицы пинцетом образующиеся нередко у краев раны складки эпителия, его надрывы и лоскутки. Это способствует последующей правильной эпителизации зоны разрезов, исключает массивные ущемления эпителия между краями разрезов.

При нанесении в роговице по линиям радиальной разметки локальных ожогов эти участки заживают с формированием мало заметных, но все же «сморщивающих» ткань руб-

Рис. 5.69. Общий вид (а) и устройство рабочего наконечника (б) автоматизированного

кератокоагулятора МНТК МХГ.

цов. Манипуляции осуществляются с помощью специального прибора (рис. 5.69), и здесь возможен также ряд отклонений от правильной технологии (ошибок), которые могут иметь более или менее серьезные последствия.

К гипоэффекту воздействия приводят следующие ошибки:

1) нанесение заведомо поверхност ных коагулятов;

2) неточное нанесение их у гра ницы центральной оптической зоны (при размерах ее в 5—5,5 мм);

3) коагуляция влажной роговицы, что снижает расчетную температуру наконечника;

4) установка прибора на глазу не перпендикулярно поверхности рого вицы, что уменьшает глубину про никновения термоиглы в ткань ро говицы;

5) снижение стандартной темпера туры иглы (600 °G) или уменьшение времени экспозиции (40 мс).

Более или менее существенный астигматизм после операции дают такие манипуляционные ошибки, как:

1)установка термоиглы не в

центре опорной кольцевидной ланки прибора;

2) неправильная разметка цент ральной оптической зоны относи тельно зрачка;

3) неточное нанесение коагулятов в зоне центрального кольца разметки (при расчетной оптической зоне в 6 мм и более).

Следует помнить и о том, что при узком угле передней камеры и правильно выполненной процедуре, когда коагуляты проникают в роговицу на достаточную глубину (почти до задней пограничной пластинки) в раннем послеоперационном периоде иногда наблюдается временное повышение внутриглазного давления.

Совершенно недопустимыми являются грубые нарушения технологии операции. Коагуляция сосудистых зон лимба способна поддерживать длительную инъекцию глазного яблока, обусловливать

васкуляри-зацию коагулированных зон, вызывать образование псевдо птеригиума.

Нанесение избыточно большого числа коагулятов (более чем по 12 радиусам) в позднем послеоперационном периоде способно вызывать

Рис. 5.70. Техника правильного (а) и ошибочного (б) продвижения шпателя (1) в толще роговицы при кератоконусе, а также схема введения жидкости в ее толщу (в) через канюлю

(2) (по Горбаню — Сапегиной).

общую дистрофию роговицы, а сквозные прожоги — даже ее рубцовое сморщивание, требующие выполнения дальнейших

оптикореконструк-тивных операций. Так что и к этой весьма эффективной операции приступать без

специального обучения нельзя.

Наряду с рассмотренными выше манипуляциями на роговичной ткани (разрезы, шовные манипуляции, лечебные ожоги), существует еще одна, которая пока используется мало и по весьма узким показаниям. Речь идет об образовании в роговице тоннелей, через которые в строму возможно ввести в относительно больших количествах лечебные смеси или растворы лекарственных препаратов. В качестве примера приведем технику правильного (рис. 5.70) и ошибочного проведения вмешательств при хроническом кератоконусе. Тоннель образуется микрошпателем с хорошо закругленным кончиком из предварительной насечки роговицы на требуемую глубину. Чем глубже насечка, тем более глубоко в слоях роговицы образуется тоннель. Шпатель в ткани движется концом вперед при «ундулирующих» его движениях (при помощи легких вращений рукоятки инструмента вправо — влево). Жидкость, в данном случае — «пломбирующую» роговичные щели ауто-плазму больного, подают в тоннель из шприца через микроканюлю, конец которой прижимается к началу тоннеля в насечке.

Хотя задняя пограничная пластинка и обладает хорошей прочностью, все же конец шпателя не стоит ориентировать в сторону передней камеры, вести инструмент следует строго вдоль ее поверхности. Вводить жидкость в строму надо весьма медленно, несколькими порциями, так как выпячивающаяся кзади задняя пограничная пластинка на несколько минут повышает внутриглазное давление (это заметно по внезапно наступающему отеку всей роговицы).

Таким образом, если предстоит операция со вскрытием глазного яблока, необходидю заблаговременно уточнить:

- направление, которое будет при дано сквозному разрезу фиброзной капсулы глаза;

- область наружной оболочки, где будет вскрыто глазное яблоко с целью последующих манипуляций на внутриглазных структурах;

- каким методом будет разре заться фиброзная капсула — сразу через все слои или в несколько эта пов;

- вид и толщиИу шва, а также длину, кривизну и характер иглы, с помощью которых будут соединены края операционной раны фиброзной капсулы в конце операции;

- какие швы Вы используете для соединения краев операционной раны — узловые или непрерывный - и как они будут проводиться сквозь толщу фиброзной капсулы: одномо ментно через обе губы раны или раз дельно;

- на каком расстоянии друг от друга будут располагаться швы, предназначенные для соединения операционной раны, и какую длину будет иметь каждая шовная петля.

<< | >>
Источник: А.И. Горбань, О.А. Джалиашвили. МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ Издательство «Гиппократ» Санкт-Петербург 1993. 1993

Еще по теме Глава 5 ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА ФИБРОЗНОЙ ОБОЛОЧКЕ ГЛАЗА:

  1. ГЛАВА 2 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗА
  2. ОГЛАВЛЕНИЕ
  3. Глава 4 ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА ПОКРОВНЫХ ТКАНЯХ И НАРУЖНЫХ МЫШЦАХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
  4. Глава 5 ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА ФИБРОЗНОЙ ОБОЛОЧКЕ ГЛАЗА
  5. ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА ХРУСТАЛИКЕ
  6. Манипуляции на фиброзной капсуле глаза
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -