<<
>>

Глава 4 ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА ПОКРОВНЫХ ТКАНЯХ И НАРУЖНЫХ МЫШЦАХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

гл. 1. С позиций хирурга, в слизистой оболочке глаза можно выделить 2 совершенно разных по архитектонике и физическим свойствам слоя. Это -эпителий, переходящий в передний эпителий роговицы, и субэпителиальный слой рыхлой соединительной ткани, который доходит только до края роговицы.

Как упоминалось, его прикрепление к лимбу кпереди от линии фиксации наружного листка vaginae bulbi, но кзади от линии перехода эпителия конъюнктивы в рого-вичный эпителий создает весьма удобную для хирургических вмешательств на передней камере глаза кольцевую зону, где подход к фиброзной оболочке может быть осуществлен из-под слизистого лоскута (что значительно ускоряет заживление лимбального разреза), но без отделения vaginae bulbi.

Эпителий конъюнктивы тесно соединен с подлежащей рыхлой тканью и представляет собой отдельный слой только после хирургической отсепа-ровки. Тогда оказывается, что эпителиальный слой обладает как бы избыточной поверхностью (рис. 4.1). Это значит, что в обычных условиях эпителиальный слой относительно утолщен и обладает складчатостью, которая создается за счет контракцион-ного действия плотно соединенных с ш:м

субэпителиальных эластичных волокон. Такой «избыток» площади поверхности бульбарной части слизистой оболочки необходим для того, чтобы обеспечить движения глаза.

ш

Рис. 4.1. Схема формирования «избыточной» поверхности отсепарованного эпителиального

лоскута конъюнктивы.

а — исходное состояние; б — отсенаровка; в — конечное взаимоотношение тканей. 1 — эпителий конъюнктивы; 2 — подслизистая ткань; 3 — слои vaginae bulbi; 4 — склера; 5 — пинцеты; 6 —

ножницы (По Eisner).

При поворотах глаза в сторону эластичный субэпителиальный слой растягивается, а эпителиальный - расправляется. Во всяком случае, об этом надо помнить, ибо отсепарован- ный эпителиальный пласт бульбарной конъюнктивы является удобным, хотя и нестойким покрытием дефектов роговицы или конъюнктивы, образовавшихся на месте иссечения новообразований (рис.

4.2).

Вообще, чем тоньше отсепарован- ный эпителиальный пласт, тем легче он перемещается на новое место, тем дольше держится он там за счет швов, Наоборот, толстые лоскуты покровных тканей, особенно если они включают элементы vaginae bulbi, характеризуются малым диапазоном смещения. Кроме того, защитное действие таких лоскутов ограничено во времени. Швы, как правило, прорезаются уже в первые дни после операции, и край подтянутого лоскута под действием постоянной тяги всего комплекса покровных тканей возвращается на свое «естественное» место. Помочь может лишь множественная перфорация лоскута, ослабляющая его тягу (рис. 4.3), или же перемещение полностью мобилизованного лоскута «на ножке», желательно с включением непересеченных кровеносных сосудов. Структуру такого «толстого» лоскута покровных тканей и способы его отсепаровки на разных участках в паралимбаль- ной зоне иллюстрирует рис. 4.4.

Рис. 4.2. Схема покрытия ран роговицы и дефектов покронкых тканей натяжением эпителиальной пластинки конъюнктивы.

а — покрытие ушитой роговичной раны; б, в — закрытие дефекта в конъюнктиве. 1 — новообразование. Точками обозначена зона отсепаровки.

При необходимости выйти на склеру на достаточном участке наиболее просто это сделать разрезами в «косых» меридианах, примерно в 8 — 10 мм от лимба, где задний листок vaginae bulbi уже не соединен прочно с эписклерой (рис. 4.5). Это же можно легко сделать и лимбальнее прикрепления прямых мышц. Остальные меридианы (примерно 1—2, 4 — 5, 7 — 8 и 10 — 11 часов) для первичных сквозных разрезов покровных тканей вблизи лимба менее пригодны из-за довольно плотного сращения здесь vaginae bulbi с эписклерой.

С учетом изложенных

топографо-анатомических особенностей слизистой оболочки и vaginae bulbi при подходе к склере (к лимбу) разрез этих тканей, ориентированный параллельно поверхности глазного яблока, выполняется весьма редко — только тогда, когда он начинается у места прикрепления конъюнктивы к лимбу.

Во всех остальных случаях плоскость разреза должна быть примерно перпендикулярна

поверхности склеры в месте разреза (рис. 4.6). При этом если разрезать нужно только поверхностные слои конъюнктивы, то бранши ножниц следует удерживать так, как это показано на рис.

4.7, в, а если одним разрезом необходимо дойти до эписклерального пространства, то нужно сначала оттянуть от склеры vaginae bulbi, а затем концы бранш ножниц прижать плотнее к поверхности глазного яблока (рис.

4.7, а).

Если разрез производится впереди мест прикрепления прямых мышц, то выбирается средняя глубина первичной просечки, чтобы не повредить висцеральный листок vaginae bulbi, который покрывает здесь эпискле-ральнне сосуды (рис. 4.7, б).4

Глубина рассечения покровных тканей глаза зависит и от степени захвата их в пинцет (рис. 4.8).

Эпителиальный слой конъюнктивы, будучи отсепарованным, очень легко смещается. Именно поэтому столь нежная ткань повреждается сравнительно

редко. Однако это ее

Рис. 4.3. Схема покрытия дефекта роговицы при помощи массивного лоскута

покровных тканей.

Исходное (а) и конечное (б) состояния. 1 — рана: 2 — кольцевой разрез конъюнктивы; 3 — зона глубокой отсепаровки; 4 — послабляющие несквозные разрезы в лоскуте.

Рис. 4.4. Схема фор51ирования «толстого» лоскута покровных тканей глазного яблока в паралимбальной зоне.

Рис. 4.5. Схема хирургических подходов к склере в разных меридианах.

1 — эпителиальная пластинка; 2 — подслизистый слой; 3 — пояс его прикрепления к лимбу; 4 — слои vaginae bulbi; J«— пояс их прикрепления к эписклере; 6 — лезвиедержатель; 7 — шпатель (до 1 — прямые мышцы глаза; 2 — места предпочтительного хирургического выхода на область лимба; 3 — места предпочтительного выхода на поверхность склеры для вмешательства на задней полусфере глазного яблока, в 8—10 мм от лимба.

Точками помечены зоны относительно плотного сращения vaginae bulbi с эписклерой.

Рис. 4.6. Схема хирургических разрезов конъюнктивы и всего пласта покровных тканей при двух подходах — параллельно и перпендикулярно поверхности глазного яблока.

1 — подход параллельно поверхности; 2 — подход перпендикулярно поверхности глазного яблока; 3 — эпителиальный пласт; 4 —

подсли-зистый слой; 5 — наружный листок vaginae bulbi; 6 — слои vaginae bulbi; 7 — внутренний листок vaginae bulbi; 8 — рыхлые связи vaginae bulbi с эписклерой; 9 — склера (по Eisner).

Рис. 4.7. Зависимость глубины разрезов покровных тканей от положения ножниц. 1 — пинцет; 2 — ножницы; 3 — эписклеральные сосуды: б, в — объяснение в тексте.

свойство сводится на нет тогда, когда слизистая оболочка захватывается пинцетом. Возникающие при этом микроперфорации ее сами но себе могут быть и не столь опасны, но только если речь не идет об анти- глаукомных операциях. Здесь тер- любая конструкция его рабочих кон-

метизация покровных тканей после вмешательства особо важна, так как препятствует избыточному истечению камерной влаги наруж -осложнению, которое опасно во мно

гих отношениях, вплоть до неблагоприятного исхода операции.

Принято считать, что захват неповрежденной конъюнктивы -можно осуществлять любым

цов обеспечивает фиксацию слизистой оболочки, необходимую для ее рассечения. Но тем, кто для этого пользуется так называемыми хирургическими пинцетами,

Рис. 4.8. Зависимость глубины просечения поверхностных тканей глазного яблока (а) от характера их захвата пинцетом (б).

I — разрез до подслизистого слоя; II — разрез слизистой оболочки и поверхностных слоев

vaginae

bulbi; III — вскрытие покровных тканей до склеры. 1 — эпителиальная пластинка; 2 —

нодслизистая

ткань; 3 — наружный листок vaginae bulbi; 4 — слоистая ткань vaginae bulbi; 5 — внутренний

листок

vaginae bulbi; 6 — рыхлая ткань тенонова пространства; 7 — склера; 8 — пинцет.

которых оканчивается остроконеч- ными зубцами прямоугольной (рис. 4.9, а) или имеет скошенную под острым углом (рис. 4.9, б) конфигурацию, следует иметь в виду, что при этом они совершают ошибочное действие, так как неизбежно нарушают целость удерживаемой ткани в точках фиксации. Этой довольно часто встречающейся ошибки при манипуляциях на слизистой оболочке можно легко избежать, если для фиксации ткани использовать пинцет, рабочие концы которого имеют неглубокую накатку (рис. 4.9, в) или обращены друг к другу вогнутыми поверхностями, напоминающими как бы две лопатки (пинцет Хоскина -рис. 4.9, г).

Но при захвате и подтягивании ткани пинцет все же должен обеспечивать такую силу сцепления последующего действия другим инструментом вблизи места захвата (допустим, проведение иглы сквозь ткань). Поэтому, выбирая пинцет для захвата любой ткани, а особенно такой «скользкой», как конъюнктива, следует учитывать, что сила его определяется тремя факторами: площадью рабочих частей пинцета, силой сдавления бранш и направлением тяги захваченной ткани.

При прочих равных условиях захватываемая ткань будет повреждаться тем меньше, чем больше будет площадь бранш, контактирующая с тканью. Кроме того, надежность захвата возрастает без существенного повреждения ткани, если последняя деформируется неровными поверхностями бранш. Поэтому для захвата покровных тканей глаза лучше пользоваться пинцетом типа Хоскина. Ткань, захваченная между его вогнутыми рабочими губками, имеет боль-

Рис. 4.9. Схема конструкции рабочих концов офтальмохирургических

пинцетов.

I — вид с торца; II — вид сбоку; а — г — объяснение в тексте.

конъюнктивы). Первоначальная шее поперечное сечение, чем та ее ширина раскрытия рабочих концов часть, которая зажата между каждого из пинцетов перед захватом концами бранш, что в существенной конъюнктивы должна быть мере препятствует одинаковой и совершенно

выскальзыванию конъюнктивы из определенной.

Как упоминалось пинцета (равный по действию ранее (см. рис. 4.8), от этого зависит обычный «хирургический» пинцет глубина надреза ткани: если концы должен иметь на концах избыточные пинцетов раскрыть примерно на по размеру зубцы). 2—3 мм, то захватится и затем

Итак, одна из ошибок, которая разрежется только собственно допускается при манипуляциях на слизистая оболочка; если на 4—5 слизистой оболочке глаза,— это за- мм, то одномоментно рассечется и хват ткани «хирургическим» под-слизистая ткань; если же 6—7 пинцетом с острыми зубцами. мм -то в разрез попадет

Следующая ошибка, которая слу- одновременно и вся толща чается при захвате неповрежденной vaginae bulbi.

конъюнктивы для ее рассечения,— Только соблюдение этих условий

нечетко определяемая глубина и строго перпендикулярная к захвата. Обычно конъюнктиву для сформированным складкам

разреза захватывают только одним слизистой оболочки ориентация пинцетом, который удерживается ножниц с дозированным прижимом рукой хирурга (как правило — их концов к поверхности глаза левой). Такая фиксация ткани позволяют одним движением бранш оправдана лишь тогда, когда ножниц рассечь покровные ткани предполагается рассечь только глазного яблока на необходимую самые поверхностные слои глубину.

конъюнктивы, чтобы сформировать Действия хирурга, не учитываю- «эпителиальный клапан» (см. щего эти обстоятельства, следует выше). Во всех остальных случаях признать ошибочными. Во-первых, слизистая оболочка должна быть ему, как правило, не удается полу- фиксирована двумя пинцетами: чить строго перпендикулярный хирург удерживает конъюнктиву разрез (рис. 4.10). А это значит, что несколько «лимбальнее», а ассистент захватывает ткань примерно в 5 — 6 мм от первого места захвата (обычно — в сторону свода

Рис. 4.10. Зависимость формы разреза конъюнктивы от способа формирования складки покровных тканей двумя (а) и одним (б) пинцетом.

I — схема разреза; II — вид операционной раны.

одной из прямых мышц. Поэтому, если такая ошибка была допущена, то во избежание дополнительных трудностей следует поступить следующим образом.

И хирург, и ассистент должны поочередно перенести свои пинцеты на нерассеченные, более глубокие пласты ткани. Вначале это должен сделать ассистент, а потом хирург, ибо его инструмент, расположенный ближе к лимбу, удерживает глазное яблоко в нужном отведении. Это условие следует соблюдать тем тщательнее, чем дальше от лимба производится разрез, поскольку глазное яблоко стремится к своему обычному, прямому положению в глазнице, а зона разреза — к выходу из поля зрения микроскопа. Убедившись в том, что «дно раны» вовсе еще не склера (ткань легко оттягивается от глаза), создают вторую, более глубо-

петлю будут попадать различные и по толщине, и по структуре слои ткани.

Во-вторых, «ели планировалось одномоментное рассечение всей толщи конъюнктивы, а ткань удерживалась одним пинцетом (либо двумя, но не на всю толщину), да и прижим концов ножниц был недостаточным, то при первом смыкании бранш неизбежно разрежется лишь часть пласта покровных тканей. При этом пинцеты, которые удерживают ткань, растянут рассеченные

поверхностные и средние слои тканей в стороны и в глубине раны вместо склеры хирург увидит «внутренность» пластов vaginae bulbi. Приняв эту бессосудистую ткань за «эписклеру», нередко начинают ножницами

отсепаровывать «vaginam bulbi»

кую, складку и уже ее пересекают Это безусловно ошибочное действие с соблюдением приведенных выше хотя бы потому, что на этих участках рекомендаций. и нужном удалении (9—10 мм от

Еще одна ошибка, которую допус -лимба) под слизистой оболочкой уже кает молодой офтальмохирург нарасполагаются прямые мышцы глаз- этом этапе операции,— разрез глубо -ного яблока. Здесь они прикреп- ких пластов покровных тканей остро -ляются к склере и именно здесь проконечными ножницами. Их острые ходят крупные ресничные сосуды, концы, прижимаемые к эписклере, тсюда и сложность прохождения не только прорезают задний листоксквозь конъюнктиву на эписклеру, vaginae bulbi, но и почти неизбежно и возможность возникновения силь- царапают эписклеру. Возникает ре- ного кровотечения,

альная угроза повреждения сравни- Поэтому еще раз дадим совет: если тельно крупных сосудов, которые основной этап операции планируется проходят на этой глубине в секторахза зоной экватора, то разрез конъюнк- окончания прямых мышц. Поэтомутивы следует начинать в 8 —10 мм сквозное рассечение покровных тка-от лимба в одном из промежуточных ней следует осуществлять толькомеридианов. Наоборот, при манипу- теми ножницами (лучше пружин-ляциях вблизи лимба подход к склере ными), концы которых слегка за-лучше осуществлять в зоне верти- круглены. кального меридиана, где vagina bulbi

Важное значение должно ирида- умеренно плотна и ее передний лис- ваться и форме бранш ножниц. Дуто- ток вместе с подлежащими соедини- образные бранши не должны исполь- тельнотканными пластами легко от- зоваться при прямых разрезах, и на- деляется от эписклеры, на которой оборот. Если это обстоятельство не остается лишь тонкий слой висце- учитывается, то разрез будет прини-ральной фасции, прикрывающей эпи- мать линейную форму при заплани- склеральные сосуды,

рованной дугообразной, а «линей- Первоначально разрез в вертикаль ный» разрез неминуемо примет дуто- ном меридиане начинается при таких образную форму. В итоге — дополни- распространенных в офтальмологии тельное осложнение, так -как для операциях со вскрытием глазного выхода на запланированную зону яблока, как экстракция катаракты и фиброзной капсулы потребуется не трабеку'лэктомия (или другие фильт- столько увеличить длину разреза рующие операции при глаукоме), конъюнктивы, сколько изменить егоПри этом конъюнктивальный лоскут конфигурацию, что сделать будет может выкраиваться основанием к уже нелегко. лимбу либо, наоборот, от лимба. Да

Естественно, что каждый вид one- и «мощность» его может быть раз- рации требует определенного места личной

разреза конъюнктивы. Но при прочих Первый вариант имеет определен- равных условиях следует учитыватьные преимущества, так как корнео- прежде всего своеобразие хирургиче-склеральный разрез после операции ской анатомии переднего отделаостается хорошо прикрытым конъ- глазного яблока. А это делается дале- юнктивальным лоскутом,

ко не всегда. Так, нередко прихо- Формирование конъюнктивальнъго дится наблюдать, как для обнажениялоскута основанием к лимбу имеет заднего отдела склеры разрез конъ- свои особенности. Тем не менее мно- юнктивы начинается не в промежу-гие из них довольно часто не учиты- точных меридианах (1 час 30 минут, вают. В связи с этим имеет смысл 4 часа 30 минут, 7 часов 30 минут, рассмотреть некоторые из этих 10 часов 30 минут), как это было действий,

сказано выше, а по горизонтальному Допустим, выкраивание конъюнк- или но вертикальному меридианам.тивального лоскута основанием к

лимбу предшествует экстракции катаракты. Первый вопрос, который возникает у хирурга,— на каком расстоянии от лимба выполнить первоначальную

насечку? Принято считать, что это расстояние должно быть возможно меньшим — около 2 мм. Это неправильно. Манипуляция с лоскутом такой ширины легко травмирует слизистую оболочку. Кроме того, следует учесть и трудности, которые возникнут при ушивании лоскута такой ширины. И не исключено, что край такого «лоскута» где-либо ущемится в ране и впоследствии явится причиной врастания эпителия в переднюю камеру с формированием имплантационной кисты. С учетом сказанного, первоначальный разрез конъюнктивы для формирования лоскута слизистой оболочки основанием к лимбу перед экстракцией катаракты или иными манипуляциями в передней камере лучше осуществлять в 3 — 4 мм от лимба. Но надрез надо сделать очень поверхностным, чтобы передний листок vaginae bulbi не повреждался. После этого полезно отсепаровать в обе стороны полоску эпителиальной пластинки ножницами (рис. 4.11).

Дальнейший разрез слизистой оболочки молодые хирурги осуществляют примерно так, как это показано на рис. 4.12, б. Это ошибочное действие. Наоборот, разрез должен быть концами слегка направлен от лимба (рис. 4.12, а). При этом надо стремиться к тому, чтобы разрез прошел в толще подслизистой ткани, но ни в коем случае не под vagina bulbi. Это непросто. Последняя, как известно, местами более тесно связана с подслизистым слоем, чем со склерой. Поэтому, если нижняя бранша ножниц действительно находится под vagina bulbi, она легко скользит под лоскутом. Наоборот, при прохождении ножницами между vagina bulbi и конъюнктивой всегда

Рис. 4Л1. Техника правильной (а — в) и неправильной (г) заготовки лоскута конъюнктивы «основанием к лимбу».

ощущается

сопротивление.

начинается

отсе-паровка

пласта.

После ТОГО Как

Вот

113

умеренное здесь и

предварительная

эпителиального

разрез КОНЪЮНКТИ

1 — пинцет; 2 — ножницы; а — первичный надрез конъюнктивы; б — заготовка «туннеля» под эпителиальной пластинкой; в — отсепаровка ее тех- - никой «обратного извлечения раскрытых ножниц».

Рис. 4.12. Правильное (а) и неправильное (б)

проведение разреза при выкраивании

1 — первичная насечка

конъюнктивы; 2 продол-

вы будет выполнен, конъюнктиву нужно правильно отсепаровать до лимба. Данная манипуляция нередко выполняется режущими движениями инструмента. Это ошибочное действие. Ведь манипуляция осуществляется

почти целиком в зоне «хирургического лимбального кольца», впе-

А связь

конъюнктивы с эписклерой (лимбом) здесь настолько слаба, что легко поддается скребущему действию края обычного шпателя. Важно не порвать (не перфорировать) откидываемый при этом лоскут концами пинцета. Поэтому захватывать его анатомическим пинцетом надо так, как это показано на рис. 4.13, а, а не так, как представлено на рис. 4.13, б. И еще одно пожелание — при выкраивании конъюнктивального лоскута надо стараться как можно реже перехватывать конъюнктиву и всегда удерживать ее дальше от линии основания.

Для некоторых операций очень важный этап — освобождение зоны лимба от vaginae bulbi. Ведь здесь она плотно спаяна с тканью эписклеры. Поэтому приходится ее просто отрезать. Но с какой стороны? Более щадящим выглядит отделение vaginae bulbi от склеры подходом со стороны лимба. Однако этот подход требует двухэтапных, очень осторожных манипуляций острым лезвием (рис. 4.14, а) и ножницами — при

Рис. 4.13. Правильный (а) и неправильный (б) захват лоскута конъюнктивы пинцетом. 1 — место возможной перфорации лоскута.

Рис. 4.14. Этапы отделения vaginae bulbi от эписклеры через лимбальный подход лезвием

(а) или ножницами (б).

Рис. 4.15. Основные приемы отделения конъюнктивы от лимба ножницами (а) и кусочком

условии, что бранши ножниц будут направлены почти параллельно лимбу, а не перпендикулярно к нему (рис. 4.14, б).

Кстати, многие молодые хирурги с трудом отличают ткань лимба от ткани эписклеры. Для них напомним, что лимб распознается по изменению цвета — с белого (склера) на голубоватый (лимб), а также по различию в направлении кривизны склеры относительно кривизны роговицы (наличие лимбальной бороздки).

Для формирования конъюнктивального лоскута «основанием» к своду, т. е. от лимба, можно восполь- лезвия (б).

вия или ножницами (рис. 4.15). Но вне зависимости от вида используемого для этой цели режущего инструмента слизистую оболочку обязательно нужно подтягивать пинцетом, который важно ориентировать так, чтобы опасность перфорации конъюнктивы концами пинцета была минимальной, а тракции осуществлять за самый поверхностный (эпителиальный) слой конъюнктивы и в точном направлении.

При выкраивании лоскута слизистой оболочки от лимба отломком лезвия очень важно правильно удерживать плоскость лезвия (рукоятку лезвиедержателя) параллельно по-

Рис. 4.16. Правильное (а) и неправильное (б) действие инструментами при начальном формировании лоскута основанием к своду.

1 — пинцет; 2 — лезвиедержатель (по Havener).

верхности лимба (рис. 4.16, а). Наклонное положение лезвия опасно, так как можно легко повредить ткань лимба, надрезав его совсем не в том месте, где это планируется

следующем выходе на переднюю камеру глаза (рис. 4.16,6).

Отделять конъюнктиву от лимба ножницами безопаснее, хотя при этом на роговичной стороне раны почти неизбежно остается тонкая полоска слизистой оболочки (примерно на толщину конца бранши ножниц). Она будет тем уже, чем сильнее оттягивается конъюнктива от лимба.

Для обнажения лимба (например, для последующего «катарактально-го» разреза), как упоминалось,

от-сепаровывать vaginam bulbi от эпи-склеры не обязательно (напомним, что- ее передний край проходит в 1—2 мм от лимба). Достаточно ножницами отделить саму конъюнктиву от лид-ба и vaginae bulbi на 3—4 мм кверху (рис. 4.17, а).

Распространенной ошибкой являются поэтому манипуляции, при которых для последующего лимбально-го разреза готовят место, отсепаровы-вая все покровные ткани от эпискле ры (рис. 4.17,6). Лоскут делается грубым, плохо сокращается в сторону свода, край его мешает коагуляции эписклеральных сосудов у лимба. А нужда в этом Рис. 4Л7. Схема правильного (а) и ВОЗНИКает большая, ТЯК КЗК неправильного (б) выкраивания ОТДЄЛЄНИЄ Vaginae bulbi ОТ ЭПИСКЛеры конъюнктивального лоскута в направлении (особенно В «КОСЫХ» меридианах, ГДЄ,

«от лимба». как упоминалось, Щ)И-

1 — пинцет; 2 — ножницы; 3 — конъюнктива; 4

не

крепление особенно «мощное» и vagina bulbi близко подходит к лимбу) осуществляется острым путем (см. рис. 4.14) и повреждение эписклеральных стволиков артерий и вен может стать весьма вероятным. Кстати, именно поэтому

заканчивать лезвием такой разрез опасно. Конец отломка лезвия сквозь неистонченную vaginam bulbi виден плохо; при этих обстоятельствах особенно легко повредить «вслепую» крупный эгшскле-ральный сосуд.

Однако в ряде случаев, как явствует из изложенного ранее, такой «массивный» лоскут совершенно необходим. Например, для обнажения эписклеры на относительно большом участке (скажем, для выполнения антиглаукомной операции).

Полезно иметь в виду, что совмещение линий разреза конъюнктивы и vaginae bulbi в одной плоскости (в одновременном разрезе) -манипуляция в принципе нежелательная (а при

фильтрующих операциях— даже просто ошибочная). Ведь в местах разрезов формируются линейные рубцы, которые препятствуют прохождению жидкости. Способствуя возникновению единого, мощного

конъюнктивально-фасци-ально-эп исклерального рубца, охватывающего со стороны свода область антиглаукомной операции, хирург своими руками создает условия для формирования «кистевидных подушек». Для их профилактики (как и для создания благоприятного фона для повторных вмешательств) весьма целесообразно смещать линии разрезов конъюнктивы и vaginae bulbi с одной проекции на склеру (рис. 4.18).

Если конъюнктива отделяется от подлежащей ткани вблизи лимба тупым путем (например, расслаивающими движениями ножниц), то ближе к экватору для должного «приподнятия» над vagina bulbi. Оптимальный выход — отсе-паровка лоскута на фоне пузыря раствора новокаина, вводимого в под-слизистый пласт ткани очень острой и тонкой иглой со срезом, ориентированным вверх (рис. 4.19).

Трудно избежать ошибок и при выкраивании самого лоскута. Основной инструмент при этой манипуляции, конечно же, ножницы со слегка затупленными концами. Но как часто здесь допускается непоправимая ошибка!

Обусловлено это тем, что отсепаровка осуществляется под контролем взгляда сквозь конъюнктиву. При этом хирург очень легко уклоняется вглубь и входит ножницами в слой vaginae bulbi. Да и опасность прорезывания эпителиальной

пластинки в данном случае довольно высока, особенно если лоскут подтянуть избыточно сильно, и в результате формируется крупная складка, которая легко попадает между браншами ножниц (рис. 4.20, б). Если же вести отсепаровку при откинутом книзу лоскуте, то создаются условия для той же ошибки (рис. 4.20, а). По-видимому, единственным выходом из этого положения будут манипуляции при постоянном изменении положения лоскута (вверх — вниз). И, кроме того, работа при очень экономном раскрытии бранш, когда между ними не смогут попасть столь обширные комплексы тканей, что они окажутся просеченными насквозь. Надо знать, что избыточное раскрытие ножниц здесь -столь же явная ошибка, как и использование инструмента с острыми концами.

Важное значение следует придавать и направлению разреза. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев этому обстоятельству не уделяется должного внимания, и разрез,

117

этого потребуются уже секущие движения ножничных лезвий. Чтобы при этом не перфорировать формируемый лоскут, концы инструмента должны быть притупленными. Ошибкой будет и попытка выкраивать лоскут без его независимо от цели вмешательства, выполняется более или менее концентрично лимбу. При этом, естественно, перерезается большее количество и кровеносных сосудов, и нервных веточек. А это ухудшает жизне-

Рис. 4.18. Формирование «кистозной подушки» и варианты заготовки покровных лоскутов.

а — формирование «кистозной подушки»; б — традиционный вариант заготовки покровных лоскутов (конъюнктива плюс vagina bulbi, отсе-паровка от свода); в — то же. отсепаровка от лимба; г — раздельные, со смещенными разрезами; д — то же, но разнонаправленные: лоскут конъюнктивы основанием к лимбу, лоскут vaginae bulbi основанием к своду (объяснение в тексте). 1 — пинцет; 2 — ножницы; 3 — рубец.

способность сформированного лоскута. После циркулярных разрезов создаются условия для грубого рубцевания, вплоть до образования плотных конъюнктивальных

полипов. Срастаясь со склерой по линии таких разрезов, сформировавшимися рубцами, как упоминалось, образуют «барьеры», препятствующие оттоку жидкости после гипотензивных операций, и формируют кистозные подушки. Поэтому при разрезе конъюнктивы для обнажения склеры глаза там,

Рис. 4.18. (Продолжение).

Рис. 4.19. Схема ошибочной (а) и верной (б) проводки иглы для выполнения субконъюнктивалыюй инъекции, а также схема формирования солитарного, легко опорожняющегося пузыря (в) и пласта пузырей в субконъюнктиве (г) оптимального для отсепаровки эпителиальной пластинки (по Eisner).

Рис. 4.20. Схема начального (а) и конечного

(б) этапов пересечения субконъюнктивальных спаек ножницами.

1 — ножницы; 2 — пинцет.

где это возможно, циркулярный разрез должен быть заменен радиальным, в особенности когда речь идет о манипуляциях на известном удалении от лимба — 8 мм и более (рис. 4.21, а).

Существует и альтернативное решение. Для обширного обнажения склеры (вплоть до кругового) обычно прибегают к циркулярному разрезу покровных тканей в 6—8 мм от лимба (рис. 4.21,6). Дефекты такого раз

реза, особенно в плане реопераций, ясны из изложенного ранее. Поэтому предпочтения заслуживает разрез, сочетающий радиальные сечения всех покровных тканей с круговой отсе-паровкой конъюнктивы и vaginae bulbi от лимба (рис. 4.21, в, г). Для того чтобы углы такого разреза после операции были легко обнаруживаемы, полезно пометить их еще до окончания разреза превентивными

шелковыми швами ов.

Для того чтобы обеспечить подход к нужному участку склеры, иногда необходимо выделить и отодвинуть либо временно отсечь одну из прямых мышц глазного яблока. Эта манипуляция обычно

осуществляется так. Вначале в зоне прикрепления сухожилия рассекают конъюнктиву вместе с подслизистой тканью. При этом, как правило, эписклера еще не обнажается, так как у краев прикрепления прямых мышц подслизистый слой и влагалище глазного яблока представлены несколькими пластами и имеют наиболее плотное сращение со склерой. Дальнейшие движения бранш ножниц «вслепую» с целью выделить сухожилие мышцы нередко сопровождаются

повреждением мышечных сосудов и обильным кровотечением. Последнее резко ограничивает видимость операционной зоны и очень затрудняет коагуляцию поврежденного сосуда. После нескольких безуспешных

«коагуляционных» попыток

хирург практически без визуального контроля пытается подвести крючок под сухожилие мышцы. Но и эта манипуляция оказывается безуспешной — ведь мышца еще не выделена.

Вновь приступают к рассечению глубоких пластов vaginae bulbi, уходя все более кзади от места прикрепления мышцы. В конце концов мышца все-таки выделяется. Но какой ценой? Тут и многочисленные обрывки тканей, и поврежденные передние ресничные сосуды, и пропитанная кровью

подслизистая, и даже частично надрезанное сухожилие наружной мышцы.

Рис. 4.21. Варианты (а —г) разрезов покровных тканей. Объяснение в тексте.

Как же уберечь начинающего хирурга от этих довольно типичных ошибок при выделении прямых мышц глазного яблока? Полагаем, что здесь может быть дан только один реальный совет: прежде чем приступить к данной манипуляции, следует хорошо изучить

приведенные ранее

тоиогра-фоанатомические особенности этой зоны и, конечно же, воспользоваться теми рекомендациями по рассечению покровных тканей, которые были изложены выше. Не говоря уже о том, что всегда надо помнить, где прикрепляется к склере та или иная прямая мышца глаза и какова ширина ее сухожилия.

Необходимо иметь в виду и то обстоятельство, что все четыре

листок vaginaebulbi.Последняя в этихмеридианахпринимает участие в формировании передних

порцийсухожильных влагалищ, тянущихся вплоть до места прикрепления мышц. Эти фасциальные «туннели» плотно соединены и с мышцами, и с наружным листком vaginae bulbi, и с эпи-склерой. Далее, надо знать, что верхнюю, внутреннюю и нижнюю прямые мышцы сопровождают по две крупные мышечные артерии и вены, которые располагаются обычно по краям брюшка мышцы и сухожилия, а наружную прямую мышцу сопровождает только один такой парный сосуд. Очень важно учитывать, что эти артерии не заканчиваются по мере прикрепления сухожилий к эписклере, а идут дальше к лимбу, но уже в

поверхностных слоях белочной оболочки под названием передних ресничных артерий. Здесь их прикрывает самый внутренний, так называемый висцеральный, листок vaginae bulbi.

Надо помнить еще и то, что длина сухожилий прямых мышц неодинакова (верхней и нижней — около

5 мм, наружной — 7,5 мм и внутрен ней в среднем 3 мм). Они имеют почти такой же белесоватый вид, как и эписклера, и довольно плотно при лежат к ней, хотя и отличаются нали чием «перламутровой» полосчатости. Отсюда и та трудность, которая при недостаточном опыте возникает у хи рурга во время выделения сухожилия мышцы.

Теперь, с учетом этих топографо-анатомических особенностей зоны прикрепления наружных прямых мышц глаза, попытаемся дать ряд рекомендаций, которые должны обеспечить безошибочное выделение мышцы при практически «чистом»

операционном поле и хорошем визуальном контроле.

Разрез конъюнктивы надо производить, отступя на 2—3 мм к лимбу от известного (и измеренного) места прикрепления мышцы. И обязательно — до эписклеры точно на 12, 3,

6 или 9 часах. Далее разрез увели чивают на 6 мм в каждую сторону с легким изгибом вдоль линии при крепления сухожилия к склере. Та ким образом, общая длина рассечен ной конъюнктивы с фасцией составит примерно 12 мм, что обеспечит сво бодный выход на все сухожилие, ширина которого у места прикрепле ния составляет, как правило, 9 — 10 мм.

Вслед за этим ассистент должен пинцетом слегка сместить край разреза к своду, а хирург левой рукой захватить открывшиеся здесь глубокие слои фасциальной ткани, покрывающие сухожилие, несколько подтянуть их кверху — кзади, рассечь ножницами, удерживаемыми в правой руке, и осторожными движениями их концов отделить эту ткань от самого влагалища, покрывающего сухожилие мышцы (примерно на протяжении 4 — 5 мм), тщательно обходя все кровеносные сосуды. Потом с такой же тщательностью надсекается верхняя стенка влагалища и сухожилие высвобождается из тонкой тенониальной ткани (включая и те его краевые части, которые располагаются по сторонам от стволиков крупных мышечных сосудов).

Выделенная мышца в

зависимости от цели

хирургического вмешательства может быть отведена в

какую-нибудь одну сторону или, после ее предварительного расслоения по ходу мышечных волокон, порциями — в обе стороны. Решение первой задачи обычно никакими ошибками не сопровождается, если только не проводить нить под мышцей с помощью обычной шовной иглы. Ее острый конец почти неизбежно застревает снизу в ткани сухожилия, и в итоге мышца оказывается прошитой без нужды. Поэтому иглу нужно переворачивать задним (тупым) концом вперед и в таком виде проводить ее под мышцей ушком вперед поперек всей ширины сухожилия (рис. 4.22, а). После этого петлю нити, показавшуюся из-под края мышцы, перехватывают остроконечным шовным пинцетом, нить подтягивают на нужную длину, а иглу извлекают обратно (нить при этом остается под мышцей). С ее помощью мышца сдвигается в ту или иную сторону тем же приемом. Можно провести и двойную нить. После рассечения нити раздельное использование этих «половин» повышает маневренность в ходе операции (рис. 4.22,6).

Если возникает необходимость обнажить склеру непосредственно под сухожилием прямой мышцы (вблизи его прикрепления к склере, где маневр ограничен), то поступают следующим образом (рис. 4.23). С помощью шпателя мышцу расслаивают вдоль ее волокон на 2 пучка (рис. 4.23, а), после чего каждый из них отдельными нитями-держалками разводят в

противоположных

Рис. 4.22. Проведение двойной нити под мышцей (а) и раздельное использование нитей (б) для отведения глаза вниз (1) и отодвигания мышцы в сторону (2); (3) — зона условного вмешательства на склере.

1

Рис. 4.23. Основные этапы (а, б) разведения порций мышцы на 2 пучка. 1 — шпатель; 2 — уздечные швы; 3 — место условного вмешательства на склере.

направлениях (рис. 4.23,6). Вот здесь может быть допущена ошибка-иглы, заряженные нитью, проводят сквозь мышцу без предварительного ее расслоения. И дело не только в том, что такое «усовершенствование» чревато возможностью повреждения сосуда острием иглы. Главная цель -обнажить склеру под сухожилием -не будет достигнута, так как попытка расслоить затем мышечные волокна точно через

Значительно чаще вместо бокового смещения выделенной мышцы или ее порций прибегают к временному пересечению сухожилия с последующим подшиванием к месту анатомического прикрепления. Для этого на оба края сухожилия нужно наложить 2 предварительных, желательно разноцветных, шва (лучше — кетгут или рассасывающуюся синтетическую нить № Оз—Об. При этом обычно не придается значения довольно важному элементу — в каком направ-

Рис. 4.24. Правильное (а) и неправильное (б) проведение нитей через сухожилие мышцы.

лении проводится игла: из-под мышцы или наоборот. Первый вариант -правильный (рис. 4.24, а). Второй вариант явно ошибочный (рис. 4.24, б), и вот почему. Игла с нитью, в особенности заряженная плетеным или крученым материалом, при прохождении через ткань всегда имеет тенденцию втягивать в раневой канал волокна рыхлой соединительной ткани, сквозь которую она предварительно проходит. Если игла направляется из-под мышцы, то в раневой канал элементы vaginae bulbi втягиваться почти не будут, поскольку нижняя поверхность сухожилия покрыта лишь плотно связанным с ним листком фасциального влагалища. Если же игле придается обратное направление, то в раневой канал почти неизбежно втягиваются захватываемые даже на расстоянии скользящей нитью и подслизистый слой конъюнктивы, и поверхностно лежащие рыхлые элементы vaginae bulbi. Это, конечно, осложнит действия хирурга.

Играет отрицательную роль и то обстоятельство, что выкол иглы под мышцей осуществляется не под контролем зрения. Поэтому возникает реальная опасность повредить здесь и без того тонкую склеру или даже прошить ее поверхностные слои. Более того, небрежность на данном этапе хирургического вмешательства может закончиться и еще более

грозным осложнением -----------------

перфорацией глазного яблока. Будьте осторожны и никогда не пользуйтесь для этой цели чрезмерно острой иглой.

Следующие особенности

манипу-ляционной техники,

которым также не всегда придается должное внимание при выполнении данной процедуры,— это ширина захвата сухожилия нитью и то расстояние от места прикрепления мышцы к склере, на котором должна быть проведена нить. Первая должна обеспечить хорошую фиксацию мышцы к месту ее анатомического прикрепления после того, как основные этапы оперативного вмешательства будут выполнены. Вторая — не должна препятствовать отсечению мышцы от склеры. С учетом этих требований в каждую петлю шва надо захватывать примерно 2 мм сухожилия мышцы. Меньшая порция может не выдержать натяжения при подтягивании мышцы кпереди, большая — сопровождается сильным стягиванием соответствующей порции мышцы «в узел» и нарушает последующее восстановление мышцы, ре-васкуляризацию данного

сектора передней ресничной системы (рис. 4.25). Изложенного, по-видимому, вполне достаточно, чтобы придерживаться

высказанной рекомендации и, конечно же, ни в коем случае никогда не стягивать всю мышцу в один узел в расчете, что и так все обойдется -мышца приживет.

Что касается расстояния, на котором следует проводить нить от места

Рис. 4.25. Правильное (а) и неправильное (б) наложение швов на сухожилие мышцы. I — начальный этап; II — конечный результат.

прикрепления мышцы к склере, то оно должно быть выбрано так, чтобы формируемый в

последующем узел не

препятствовал отсечению мышцы от склеры. А это примерно 2 мм от конца сухожилия. Если шов наложить у самого прикрепления мышцы, то возникнет угроза пересечь его вместе с сухожилием в момент отделения мышцы от склеры ножницами, так как места для нижней бранши инструмента там немного. Кроме того, такое «экономное» наложение шва будет препятствовать стягиванию узла, и он неизбежно сместится от склеры, расслоив попутно мышечные пучки.

Проводить нить далеко от места прикрепления сухожилия к склере тоже ошибочно, так как при этом какая-то часть мышцы просто «пропадет без нужды», ибо свободный конец сухожилия после завязывания нити окажется лишним, мышца укоротится. Вместе с тем в последующем

это чревато некоторым смещением глазного яблока от его правильного положения в глазнице и развитием диплопии. Вот чем иногда заканчиваются на первый взгляд даже столь незначительные

погрешности, которые и операционными ошибками как будто называть не очень серьезно! И еще одна ошибка, которую совершают начинающие хирурги при этой манипуляции, но уже в конце операции — на этапе подшивания временно

пересеченной мышцы. Иглу с нитью проводят только через оставшуюся после пересечения мышцы полоску сухожилия. При этом не учитывают, что полоска эта очень узкая и подобное ошибочное действие чревато возможностью прорезывания шва не только на операционном столе—в момент формирования узла (что еще полбеды), но и в послеоперационном периоде. А это, конечно же, приведет к нежелательным последствиям. Поэтому при подши-

Рис. 4.26. Неправильное (1) и правильное (2) положение нитей при завязывании

фиксирующих узлов.

— исходное состояние; вид после навязывания узлов.

вании временно пересеченной мышцы к месту своего естественного анатомического прикрепления игла должна пройти не только через оставшуюся часть сухожилия, но и через поверхностные слои эписклеры. Вот почему для этого надо использовать весьма острую иглу, но с плоским телом и пружинящим ушком. А перед тем как ее вколоть в ткань из-под остатков сухожилия, т. е. к лимбу, следует тщательно

Рис. 4.27. Проведение фиксирующего шва под культей сухожилия прямой мышцы.

1 — кровоостанавливающий зажим типа «москит» или

операции концы нитей. Иначе при завязывании узла не удастся подтянуть сухожилие мышцы вплотную к поверхности глазного яблока (рис. 4.26, а, б).

Приходится наблюдать и такую картину. Все как будто бы выполняется правильно, а иглу провести через эписклеру под остатком сухожилия не удается, так как игла тупая и сила, которую приходится прикладывать к игле, не соответствует возможностям

фиксации глазного яблока пинцетом, и оно постоянно отклоняется под иглой.

Именно в это время, когда синхронные движения рук не удаются и игла никак не проходит сквозь эписклеру, хирург на какое-то мгновение теряет бдительность, в связи с чем может возникнуть реальная угроза перфорации склеры. Это уже грубейшая ошибка, и ее последствия трудно предсказуемы. Такая ошибка легко устранима, если на данном этапе глазное яблоко захватить зажимом «москит», который наложить непосредственно на непрошиваемую часть культи мышцы (рис. 4.27).

Воспользуйтесь нашими советами, помните, что склера в месте вкола иглы очень тонкая (около 0,3 мм), не форсируйте свои действия, если что-то не получается, а постарайтесь определить причину возникших затруднений и устраните ее. Главное, ориентируйте острие иглы не в глубь глазного яблока, а вперед и вверх (на выкол).

Довольно типичная ошибка допускается и на этапе завязывания нити с целью репозиции пересеченной мышцы. Хирург, сформировав первый этаж шва (обычно с помощью двух перехлестов нитей), приступает к наложению второго этажа и к затягиванию нити. В этот момент обнаруживается, что первый этаж узла несколько разошелся — ведь мышечная ткань имеет тенденцию сокращаться. Такая, на первый взгляд, безобидная ошибка приводит к неполной репозиции мышцы и к возможности ее не

запланированного «удлинения». Чтобы этого не возникало, при завязывании данного шва (как, впрочем, и любого шва, находящегося под натяжением), ассистент должен плотно захватить узел первого этажа шва остроконечным пинцетом и удерживать его до затягивания второго этажа непосредственно под браншами пинцета.

В ряде случаев временно пересечь мышцу можно и без ее выделения из фасциального влагалища, а вместе с ним. Это целесообразно делать, например, при широком обнажении склеры в ходе операции по поводу отслойки сетчатки. Ведь здесь оказывается порой необходимым отделить от склеры не только само тело мышцы, но и весь блок сопровождающих сухожилие фасциальных образований по обе стороны от нее. Это достигается после разреза конъюнктивы путем надреза до склеры межмышечной фасции по обе стороны от сухожилия и взятия мышцы на крючок сквозь эти 2 небольших отверстия вместе с фасциальной трубкой ее влагалища (рис. 4.28). Последующее прошивание мышцы и ее репозиция осуществляются в этом случае вместе с блоком окружающих фасциальных элементов. Таким же образом, но только через 2 автономных разреза конъюнктивы вместе с vagina bulbi, проводятся надежные иммобилизующие швы (по Rosengren) перед операцией по поводу отслойки сетчатки.

Рис. 4.28. Проведение тупоконечного мышечного крючка (1) под мышцей (2) через 2 сквозных разреза фасции (3); 4 — края разреза конъюнктивы.

Ряд ошибок совершается и при соединении краев разрезов в покровных тканях глазного яблока. В результате развивается диастаз краев операционной раны или возникновение грубых

грануляционных разрастаний. Опыт показывает, что тенденция операционной раны конъюнктивы к зиянию, прорезывание

конъ-юнктивальных швов, а также Сращение истонченной слизистой оболочки непосредственно с эписклерой связаны, прежде всего, с широкими диастазами

субэпителиальных слоев ткани. Поэтому, закончив манипуляции на склере, необходимо тщательно закрыть разрезы в vagina bulbi и в суб-эпителиалыюм слое

конъюнктивы, для чего необходимо использовать только одиночные (узловые) швы из тонких рассасывающихся биоматериалов или шелка № Ов. Любой непрерывный шов здесь

нежелателен, так как он не способен надежно сблизить края любой ткани, а столь рыхлые и эластичные образования, как vagina bulbi, он при «надежном» затягивании собирает в грубые складки.

С лимбалышй стороны разреза ретракция подслизистого слоя обычно незначительна, в связи с чем наложение швов через каждые 2 — 3 мм здесь не составляет

трудностей (рис. 4.29,

а)Чтобы одновременно ошибочно не прошивался и край разреза в собственно конъюнктиве, ассистент должен отвернуть его анатомическим пинцетом, а хирург

микрохирургическим пинцетом захватывает только внутреннюю поверхность отсепаро-ванных

подслизистых тканей и прошивает.

Иное дело, задний край такого разреза, особенно если он выполнен ближе к своду конъюнктивы. Здесь задний край рассеченной vaginae bulbi вследствие ретракции смещается далеко кзади. Если процедуру выполнять так, как это было рассмотрено выше применительно к перед

ней губе, то в шов окажется захваченной только ткань подслизистого слоя, а не vagina bulbi (рис. 4.29, б). Поэтому до того как провести шов, необходимо при помощи двух микрохирургических пинцетов перехватывать «шаг за шагом» ткань подслизистого слоя (да и поверхностных слоев фасции), пока не окажется захваченным край разрезанного заднего листка vaginae bulbi (рис. 4.29, в). Последний с внутренней стороны имеет вид бессосудистой

однотонно-белесоватой плотной

пленки, и при ее подтягивании ощущается заметно возросшее, хотя и эластичное, сопротивление.

Ошибка допускается и тогда, когда передний край рассеченной vaginae bulbi расположен очень близко к лимбу и выражен слабо. Не считаясь с этим обстоятельством, хирург все равно проводит иглу через этот край, а он при натяжении нити часто прорезается. Тогда принимается решение соединить задний край vaginae bulbi с подслизистым слоем в передней части. Это решение также ошибочное. Оно не способствует достижению поставленной цели, так как шов держаться не будет. В этих, не так уж редко встречающихся, случаях целесообразнее плотную ткань отдаленного края заднего листка vaginae bulbi подшивать матрацным швом непосредственно к эписклере — в 4 — 6 мм от лимба. А если и этой процедурой не удается надежно закрыть белочную оболочку, то для профилактики образования

конъюнктиво-склеральных сращений желательно

использовать консервированную твердую мозговую оболочку, которую укладывают на эписклеру блестящей поверхностью наружу и фиксируют к ней несколькими узловыми швами.

Если vagina bulbi отсекалась от склеры вдоль линии своего переднего прикрепления, то в ряде случаев ее бывает целесообразно плотно подшить к этому же месту (или даже чуть ближе к роговице): например, для надежного покрытия склеральной фистулы после гипотензивной операции и направления оттока камерной влаги преимущественно в те-ноново пространство с его богатыми резорбтивными

свойствами. Наложение только теноно-склеральных узловых швов здесь будет ошибкой, так как они не обеспечивают герметизации.

Нужны матрацные швы (рис.

4.30, а, б), наложенные так, чтобы фасция в промежутке натягивалась и плотно прилегала к склере. А узловые швы можно использовать как дополнительные (рис. 4.30, в).

Не следует пренебрегать тщательностью манипуляций и при соединении краев операционной раны самой конъюнктивы. Посмотрите,

пожалуй-

Рис. 4.30. Проррафия vaginae bulbi (при гипотензивной операции).

а — проведение матрацных швов; б — швы уавя-заны; в — наложены дополнительные узловатые швы; г — смещенный кзади раурез конъюнктивы ушит непрерывным швом (по Т. В. Балашовой).

Рис. 4.31. Схема взаимодействия инструментов при наложении простого непрерывного шва. 1 — пинцет Хоскина; 2 — шовный пинцет;

3 - иглодержатель.

ста, по окончании этой процедуры на края соединенного разреза при достаточном увеличении операционного

микроскопа и Вы убедитесь в том, что данная манипуляция может (и должна) быть выполнена более тщательно.

К сожалению, некоторые молодые хирурги при соединении краев раны конъюнктивы узловыми швами почему-то стремятся добиться максимального натяжения шовной петли. Это

внутрь и тем самым способствуют формированию более грубых рубцов. В особенности это имеет место тогда, когда используется непрерывный шов, так как при его чрезмерном натяжении рана «выпрямляется», края разреза конъюнктивы укорачиваются и, естественно, собираются в складки.

Чтобы избавиться от этого нежелательного эффекта, после каждого вкола и выкола иглы шовную петлю надо подтягивать лишь до тех пор, пока края раны не сойдутся. Поль-

зуясь пинцетами и иглодержателем, лучше беззамковым, проводят иглу так, чтобы всякий раз она снова оказывалась в положении, пригодном для вкола в ткань (рис. 4.31, а—в). Это позволяет выполнять несколько стежков подряд, исключая

необходимость брать иглу пальцами для перехвата иглодержателя. При этом ассистент после каждого выкола иглы должен перехватить нить (если она, конечно, не От) пинцетом для швов (3) где-то у середины и умеренно подтягивать ее кверху. Тогда при следующем вколе иглы нить не будет путаться у раны и образовывать петли, нарушающие правильность проведения шва. Как видно из рисунка, ассистент может поддерживать нить на весу и сомкнутыми браншами пинцета (лучше изогнутого). По мере умеренного подтягивания каяедого нового стежка инструмент опускают к ране. Нить при этом легко скользит по пинцету, пока петля не будет спущена с него на ткань, сохраняя все время нужную степень натяжения.

Для того чтобы обеспечить непрерывному шву приданное ему натяжение, надо после первого вкола и выкола иглы шовную петлю затянуть двухэтажным узлом. Второй узел завершает последний стежок, который производится уже в пределах нерассеченной

конъюнктивы. Иглу выкалывают лишь наполовину. Петли шва последовательно подтягивают при помощи остроконечного пинцета для нитей до соприкосновения краев разреза, а последнюю петлю, кроме

того, один или два раза навивают на торчащий конец иглы, кзади от ее режущих кромок. Затем конец иглы перехватывают иглодержателем и выводят из ткани; нить умеренно затягивают, и узел при этом завязывается.

Итак, начинающему хирургу перед каждой операцией, где планируются манипуляции на покровных

тканях и наружных мышцах глазного яблока, необходимо

наметить:

где и как должен осуществляться разрез конъюнктивы и vaginae bulbi для обеспечения подхода к склере;

- какими действиями удастся вы полнить правильный подход и отде ление одной из наружных прямых мышц глазного яблока от подслизистых тканей;

- появится ли в ходе операции необходимость во временном Пересе чении сухожилия прямой мышцы глаза, и если да, то как это грамотно выполнить;

какой шовный материал и какие иглы будут использованы для подшивания временно

пересеченной мышцы;

- последовательность соединения краев разрезов в покровных тканях

глазного яблока и соответственно выбрать вид шовного материала, предназначаемого для vaginae bulbi, подслизистого слоя и собственно конъюнктивы.

Манипуляции на фиброзной оболочке являются ответственным этапом почти любой сложной операции на глазном яблоке (экстракция катаракты, операции, направленные на снижение внутриглазного давления, удаление внутриглазных инородных тел, опухолей и мн. др.).

Ошибки, допускаемые при работе в этой зоне, обусловлены не только характером хирургического вмешательства, но и структурой тканей, составляющих фиброзную оболочку. Поэтому те основные ошибки, которые наиболее характерны для начинающих офтальмохирургов при манипуляциях на фиброзной оболочке, будут рассмотрены далее раздельно для склеры, лимба и роговицы.

Первое и очень важное действие, которое выполняется после обнажения склеры,— это ее надежный захват для обеспечения неподвижности глазного яблока при дальнейших манипуляциях, связанных как с расслоением и рассечением ткани, так и с соединением краев ее разреза по окончании основного этапа операции. При этом нередко пользуются микрохирургическим пинцетом с недостаточно острыми зубцами. Такой ошибочный выбор инструмента может привести к тому, что на самом ответственном этапе операции, особенно если и нож не очень острый, при разрезе глубоких слоев склеры рабочие концы пинцета соскользнут с эписклеры и разрез стенки глазного яблока под влиянием его внезапного

<< | >>
Источник: А.И. Горбань, О.А. Джалиашвили. МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ Издательство «Гиппократ» Санкт-Петербург 1993. 1993

Еще по теме Глава 4 ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА ПОКРОВНЫХ ТКАНЯХ И НАРУЖНЫХ МЫШЦАХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА:

  1. ГЛАВА 2 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗА
  2. ОГЛАВЛЕНИЕ
  3. Глава 4 ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА ПОКРОВНЫХ ТКАНЯХ И НАРУЖНЫХ МЫШЦАХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
  4. Глава 5 ОШИБКИ ПРИ МАНИПУЛЯЦИЯХ НА ФИБРОЗНОЙ ОБОЛОЧКЕ ГЛАЗА
  5. Манипуляции на фиброзной капсуле глаза
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -