ОШИБКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫХ МАНИПУЛЯЦИИ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ НА ГЛАЗНОМ ЯБЛОКЕ

Каждая операция начинается с обработки дезинфицирующими

средствами век и окружающих тканей на стороне хирургического вмешательства. Уже в этот момент хирург должен

предупредить больного о том, что

операция будет протекать

безболезненно.

Как правило, первую ошибку хирург совершает уже на этапе анестезии. Больного обычно не предупреждают о том, что «сейчас будут закапаны капли», «сейчас будет сделан укол». Учитывая то напряжение, в котором находится больной перед началом операции, эти простые действия могут вызвать нежелательное смещение головы со всеми вытекающими отсюда последствиями, вплоть до непоправимых.

Молодые хирурги почему-то считают, что хорошая акинезия в основном обеспечивается

количеством введенного анестетика в толщу века, причем в самых различных направлениях. Это неправильно. Здесь главное -учитывать особенности

разветвления волокон лицевого нерва, которые обеспечивают двигательную функцию век (рис. 3.1, а), а также глубину их

прохождения (см. рис. 1.1) и новокаин (лидокаин) ввести таким образом, чтобы выключить именно этот участок (рис. 3.1,6).

При выполнении акинезии часто приходится наблюдать, как хирург, закончив введение новокаина, скажем, по ходу иглы кверху, не извлекает иглу полностью, а разворачивает ее в

противоположном направлении для введения анестетика уже книзу. Это, конечно, эффектно, но абсолютно неоправданно, так как место разворота иглы сильно травмируется и нередко

манипуляция заканчивается

повреждением сосуда и обширной гематомой. Намного проще, да и правильнее вывести иглу

полностью и повторной инъекцией в хорошо заметное место вкола выполнить оставшуюся часть процедуры.

Ветви лицевого нерва, как упоминалось, лежат в глубоких слоях мышцы, но поверхностнее надкостницы. Поэтому при акинезии век иглу надо вводить глубоко, но не до кости, так как это не только болезненно, но и затрудняет дальнейшее

продвижение иглы по поверхности. Ошибочными следует признать и те действия, которые, наоборот, сопровождаются поверхностным введением раствора, в результате чего резко отекает нижнее веко и осложняется введение

веко-расширителя.

Вкол иглы осуществляется примерно в 2,5 см строго вбок от наружной спайки век по диагонали вначале кверху и слегка кнутри, а потом книзу и тоже слегка кнутри на уровне глубоких слоев мышцы — вот пра-

Рис. 3.1. Проекция хода волокон лицевого нерва (1) на поверхность кожи лица (а), направления (2) и место (3) вколов иглы при

вильная и простая методика акинезии век. У хирурга, который осуществляет вкол ближе к наружному углу глазной щели, всегда больше шансов повредить поверхностную височную вену (см. рис. 1.2). По этой же причине при продвижении иглы в ткани (в особенности если это выполняется в поверхностных или средних слоях) не следует направлять ее острый конец в сторону расположения этого сосуда.

Иногда молодые

офтальмохирурги пытаются

усилить эффект акинезии дополнительным введением

раствора новокаина во внутреннюю зону операционного поля. Это очень опасно, так как вкол иглы в медиальную часть круговой мышцы века (в особенности в верхневнутреннюю зону) нередко сопровождается нарушением

целости сравнительно крупных артерий и вен.

Ретробульбарная инъекция

относится к числу очень

ответственных манипуляций, так как именно она обеспечивает достаточную анестезию

внутриглазных тканей, резко ограничивает движения глазного яблока и снижает внутриглазное давление. Следовательно, от

правильного ее выполнения в значительной мере зависит исход оперативного вмешательства. При правильном выполнении этой процедуры раствор должен обязательно достигнуть зоны

ресничного узла, расположенного, как упоминалось, в мышечной воронке.

Далее, слегка оттянув нижнее веко, иглу вкалывают в кожу. Место вкола в нижненаружном отделе нужно выбрать таким образом, чтобы игла при строго прямом направлении прошла у экватора глаза на 7 ч 30 мин на правом глазу либо на 4 ч 30 мин при операции на левом глазу. Так как хрящ довольно плотный и препятствует прохождению иглы, вкол должен быть произведен ниже хряща -в 7 — 9 мм от

интермаргинального края века, но так, чтобы конец иглы не вышел в конъюнктивальный мешок. Далее иглу продвигают строго кзади примерно посередине между нижней и наружной прямыми мышцами. Когда конец иглы минует экватор глаза, его нужно слегка повернуть к глазному яблоку — до ощущения сопротивления при прохождении острия иглы в мышечной фасции. Этот момент улавливается и тактильно, и по повороту глазного яблока в сторону иглы. Потом фасция с неко-

торым усилием прокалывается (о том, что игла вошла в мышечную воронку, можно судить по внезапному исчезновению того сопротивления, которое до этого ощущалось при проведении иглы). Игла проводится касательно к поверхности глазного яблока еще на 5 — 8 мм (в общей сложности на 15—18 мм, а не на 25 — 30 мм, как это рекомендуется в некоторых изданиях), и лишь после этого приступают к введению новокаина.

При ретробульбарной инъекции нередко вводится около 1 мл 2% раствора новокаина. Это явно недостаточно. Как минимум, это количество надо удвоить, причем к новокаину желательно добавить 3—4 капли 0,1% раствора адреналина и 16 ЕД лидазы. Последняя способствует быстрому распространению раствора, и поэтому к началу операции ткани глазницы не будут напряжены. Что касается адреналина, то многим пожилым людям, как известно, его вводить нельзя.

сокращается до 40— 45 мин. Хирург должен это учесть.

Советуем при выполнении ретробульбарной инъекции соблюдать все эти, на первый взгляд не очень существенные, пожелания. Если их не учитывать, и в особенности если игла не пройдет сквозь межмышечную фасцию,

значительная часть раствора попадает не в мышечную воронку, а в пристеночные ткани глазницы и даже под конъюнктиву нижнего свода и глазного яблока. Итог этой ошибки — не только плохая анестезия, но и выраженный хемоз, значительно осложняющий

дальнейшие манипуляции.

И еще одна рекомендация. Перед инъекцией нужно обязательно проверить, плотно ли надета игла на шприц и проходима ли она для раствора.

О правильно выполненной ретробульбарной анестезии свидетельствуют умеренный птоз, мидриаз (если нет кругового сращения зрачка) и движения глазного яблока лишь при попытке смотреть вниз (действие

верхней косой мышцы). Дополнительными критериями служат легкое выстояние глазного яблока, сохранность нормальной формы нижнена-руздной части века и свода конъюнктивы. Если

ретробульбарной инъекцией все же не удалось блокировать движения глазного яблока, то не следует приступать к полостной операции; лучше сделать повторную инъекцию и получить желаемый результат.

При ретробульбарной инъекции всегда следует помнить о возможности проявления еще одного, к счастью довольно редкого, осложнения — ретробульбарной гематомы, после которой, как правило, приходится откладывать операцию и даже производить декомпрессию глазницы

кантолизом (см. дальше) или глубокими дренирующими разрезами во избежание атрофии зрительного нерва. Наиболее вероятная причина -повреждение нижней глазной (см. рис. 1.11) или нижневисочной ворти-козной вены (см. рис. 1.16). При таком осложнении, которое сопровождается резким уплотнением верхнего века и заметным выстоянием плотного на ощупь глазного яблока, операцию следует отменить.

Вероятность такого осложнения значительно снижается, если для инъекций использовать иглу с затупленным концом (рис.

Подведем итог. На рис. 3.3 представлен комплекс источников рассмотренных ошибок, которые могут наблюдаться при

выполнении ретробульбарной

анестезии. Из этого рисунка видно, что слишком близкий вкол иглы к краю нижнего века, скажем, в 4 — 5 мм, встретит практически непреодолимое препятствие со стороны хряща века. Большее,

Рис. 3.2. Избыточно острая (а) и

притупленная (б) игла для ретробульбарной инъекции и техника за-тупливаиия одноразовой иглы во время операции (в).

называемое периферическое про

Рис. 3.3. Неправильное и правильное выполнение ретробульбарной анестезии.

1, 2 — неправильное выполнение; 3,4 — правильное выполнение; 5 — хрящ

нижнего века; 6 — нижний отдел свода конъюнктивы; 7 — тарзо-орбитальная

фасцил; 8 — периферическое пространство орбиты; 9 — межмышечная фасциальная связка.

хотя и 'Недостаточное, удаление вкола иглы от края нижнего века, оттянутого вниз пальцем, при недостаточном отведении взора в противоположную от места вкола сторону, может привести, как уже упоминалось, к выходу иглы в конъ-юнктивальный мешок (и даже к повреждению склеры!). При правильном вколе игла проходит сквозь кожу, круговую мышцу и тарзоорбиталь-ную фасцию,

проникая далее в так

странство орбиты (сплошная стрелка) . Естественно, что при таком положении кончика иглы анестезирующий раствор не достигнет зоны ресничного узла. Только проколов межмышечную фасциальную связку, натянутую между нижней и наружной прямыми мышцами, можно ввести лекарственный препарат в центральное пространство

глазницы, которое в клинике обычно называют (не совсем точно) ретробульбарным. Для того чтобы правильно выполнить эту манипуляцию, прямое направление вкола иглы надо своевременно сменить на наклонное.

В настоящее время перед операциями со вскрытием глазного яблока достаточно широко используются различные

механические процедуры,

направленные на снижение внутриглазного давления. Однако при выполнении этой довольно эффективной манипуляции не всегда учитывается то

обстоятельство, что достигнутая гипотония обычно удерживается на протяжении 20—30 мин, а потом сменяется реактивной гипертонией. Следовательно, если окулопрессия имела место, то основной этап операции должен быть выполнен до истечения этого срока.

Почти все молодые хирурги допускают ту или иную ошибку при наложении уздечного шва на сухожилие верхней прямой мышцы. Это и неправильный захват сухожилия, и появление массивного кровоизлияния в субконъюнктиве, и поверхностное проведение нити в ткани. Причины — болезненность процедуры и связанное с ней стремление больного отклонить глазное яблоко кверху, а также ограниченный доступ к захвату сухожилия верхней прямой мышцы сквозь

конъюнктиву. Оба этих фактора сравнительно легко обойти, если выполнить данную манипуляцию до наложения векорасширителя в следующей последовательности.

Вслед за капельной анестезией ассистент, располагающийся

справа от хирурга, левой рукой оттягивает верхнее веко векоподъемником, а пальцем правой руки — нижнее веко (рис. 3.4, а). Хирург правой рукой с помощью пинцета Хоскина захватывает конъюнктиву с подслизистой тканью у лимба на 6 часах и отклоняет глазное яблоко книзу (рис. 3.4, б). Левой рукой он прикладывает банни-чек,

пропитанный 2% раствором ди-каина, на 20 — 30 с к

конъюнктиве, чуть дальше зоны прикрепления верхней прямой мышцы. По истече

нии этого времени хирург левой рукой с помощью достаточно большого пинцета Хоскина захватывает сухожилие верхней прямой мышцы сквозь

конъюнктиву примерно на 11 — 12 мм от лимба (рис. 3.4, в). При этом рабочие концы пинцета должны быть раскрыты не менее чем на 10 мм (ширина сухожилия) и затем плотно прижаты к поверхности глазного яблока. Нельзя пользоваться для этого пинцетом с острыми зубцами, так как они могут захватить в складку не только конъюнктиву с сухожилием, но и эписклеру, что чревато опасностью двойной перфорации стенки глазного яблока иглой. А это уже крайне серьезное осложнение.

Если все выполнено правильно, то при сведении концов пинцета формируется довольно толстая складка сухожилия. Кроме того, при подтягивании пинцета тракция явно будет передаваться на глазное яблоко. После этого пинцет, который находился в правой руке хирурга и отодвигал глазное яблоко книзу, заменяется на

иглодержатель (лучше замковый) с режущей иглой длиной 14 —16 мм, в которую введена капроновая нить 0/5. Игла, удерживаемая иглодержателем у самого ушка, проводится под сухожилием так, чтобы конец ее был направлен вдоль поверхности глазного яблока (рис. 3.4, г).

Еще лучше пользоваться колющей иглой, круглой в сечении. Конечно, вкол ее в покровные мягкие ткани более затруднен, но зато практически полностью исключается возможность

перфорации стенки глаза даже при не совсем точном продвижении иглы. А ведь проколоть стенку глазного яблока очень просто, так как склера под телом мышцы истончена, как уже упоминалось, примерно в 2 раза -до 0,3 мм.

При проведении иглы почти всегда допускается еще одна ошибка, затрудняющая

выполнение этого этапа манипуляции. Дело в том, что перед наложением шва хирург пытается с помощью пинцета, удерживающего сухожилие для улучшения обзор-

ности, переместить глазное яблоко кпереди и вверх. Это неправильно. Наоборот, глазное яблоко следует несколько вдавить в глазницу. Да, именно вдавить, так как при этом мышечное и фасциальное напряжение ослабнет и игла заметно легче пройдет под телом мышцы.

Напомним етце раз: при прошивании мышцы игла должна вкалываться под ее сухожилие по касательной к глазному яблоку. Это исключит возможность перфорации склеры. В крайнем случае, конец иглы можно слегка отклонить от глаза. Но ни в коем случае его нельзя

Рис. 3.4. Техника наложения уздечного шва.

а — г объясняются в тексте; д — срез через место захвата сухожилия пинцетом и проведения иглы. 1 — векоподъемник; 2 — пинцет Хоскина; 3 — банничек с дикаином; 4 — шовная игла.

направлять к поверхности глазного яблока, особенно, если игла режущая, новая (острая) и имеет обратную заточку.

Не следует заканчивать выкол, не убедившись в том, что игла действительно прошла под сухожилием в нескольких миллиметрах от места его прикрепления к склере или, в крайнем случае, прошла тело мышцы. Проверить это можно путем тракции иглодержателя с иглой книзу. Удостоверившись в правильном положении иглы, выкалывают ее через конъюнктиву. Лишь после того, как вся игла путем переноса иглодержателя

Рис. 3.5. Возникновение ошибки при топографической оценке опорных ориентиров на глазном яблоке при наклонном расположении глазной щели.

1 —. векорасширитель в позиции, занятой после полного раскрытия глазной щели; 2 — верхняя прямая мышца; 3 — неверно наложенный уздечный шов; 4 — уздечный шов, наложенный с необходимой поправкой; 5 — меридиан 6 —12 часов; 6 — ложный меридиан 6 —12 часов.

будет выведена из-под

конъюнктивы, можно снять пинцет, удерживающий сухожилие мышцы.

Запомните, проводить уздечный шов непосредственно у места прикрепления мышцы к склере нельзя, так как при его натяжении отвести глазное яблоко вниз почти не удается. Кроме того, увеличивается опасность

деформации глазного яблока при тяге за нити, проведенные в этой зоне, с нежелательным повышением внутриглазного давления.

Существует еще один источник ошибочного проведения уздечного шва, о котором вкратце упоминалось в гл. 1. Речь идет об операциях у больных с монголоидным разрезом глазной щели или выраженной старческой атонией век, когда их наружная спайка смещается книзу. В этих случаях раскрытый

векорасширитель располагается также с соответствующим наклоном (рис. 3.5). Ориентируясь на взаиморасположение бранш расширителя и не обратив внимания на перекос инструмента, хирург неизбежно захватывает в пинцет не все сухожилие мышцы, а в лучшем случае лишь боковую ее часть. В итоге в уздечный шов попадает только малая порция брюшка мышцы, иногда довольно незначительная, и тракции за уздечный шов не достигают своей цели.

Много ошибок совершается не только при разведении век векорас-ширителем, но и в момент его удаления теми хирургами, которые используют эти инструменты, не изучив

предварительно их конструкции. На рис. 3.6 дан общий вид основных типов векорасширителей (а — е) и показаны некоторые типичные дефекты этих инструментов: суженный просвет векодержателей (ж), отгиб их вниз или вверх (з), перекос бранш инструмента в открытом состоянии (и); встречается и несоответствие общей формы инструмента кривизне височной области больного. Инструменты с этими дефектами до их реставрации использовать нельзя.

Наилучшей конструкцией

сегодня должен считаться векорасширитель (рис. 3.7), который имеет малую массу (около 10 г), надежную опору о края глазницы, плавно регулируемый угол наклона захватов для век и располагается практически вне пределов операционного поля.

При операциях со вскрытием глазного яблока предпочтение следует отдавать тем инструментам, которые раскрывают глазную щель без давления на глазное яблоко (см. рис. 3.6, б, лг). Если же вмешательство выполняется без вскрытия глазного яблока, то лучше использовать простые веко-расширители (см. рис. 3.6, а, в, д, е). Они легче вставляются за веки и легче извлекаются из глазной щели.

При выборе векорасширителя предпочтение следует отдать тем инструментам, у которых длина захватов примерно равна 7з длины глазной щели у пациента (рис. 3.8). Это обеспечит достаточное и щадящее раскрытие глазной щели в области будущего операционного поля. Если выбрать векорасширитель с избыточно длинными захватами (б), доступ к глазному яблоку ограничится. Наоборот, инструмент с малыми, не по

Рис. 3.6. Общий вид наиболее часто используемых векорасширителей (а — е) и способы устранения типичных дефектов их конструкции (ж —

Рис. 3.7. Общий вид векорасширителя по Schott.

Рис. 3.8. Степень раскрытия глазной щели векорасширитолем при оптимальном (а), избыточном (б) и недостаточном (в) размере захватов

инструмента.

размеру глазного яблока, захватами создает избыточное растяжение век, вплоть до повышения внутриглазного

давления (в).

В толще века располагаются мейбо-миевы железы,

вырабатывающие, как известно, жировой секрет для смазки интермаргинальных краев (рис. 3.9, а). При раскрытии глазной щели векорасширителем, в особенности если его губки несплошные и разводятся почти до упора, на поверхность уже подготовленного к операции глазного яблока может поступить вязкое содержимое этих желез (б), стерильность которого всегда вызывает сомнения. За этим надо следить и при необходимости повторно промыть поверхность глазного яблока дезинфицирующим раствором. Меяеду прочим, именно поэтому предпочтения все же заслуживают те векорасширители, захваты которых выполнены не из проволоки, а сплошными (лучше с пластмассовым покрытием во избежание повреждения микрохирургических инструментов при их случайном контакте с

векорасширителем). В качестве разумной альтернативы можно предложить использовать и

проволочный векорасширитель, который вводится за веки поверх предварительно размещенной здесь прокладки из кусочка стерильной резиновой перчатки. Кстати, такая защита исключает контакт инструмента и имплантируемых в глаз изделий с ресницами больного, которые, к сожалению, далеко не всегда бывают стерильными.

Если векорасширитель снабжен подвижными упорами на края глазницы и браншами с фиксируемым углом наклона, то положение этих опорных элементов регулируется винтами после того, как захваты инструмента заведены за веки. Положение

векорасширителей с неподвижными опорами регулируется подкладыванием под опорные дуги 95 ватных «сигарет». Показателем правильного расположения

векорасширителя при операциях со вскрытием глазного яблока служит наличие зазора между

Рис. 3.9. Схема расположения протоков

мей-бомиевых желез хряща век (а) и их опорожнения при наложении

векорасширителя (б).

нижней поверхностью захватов инструмента и поверхностью глазного яблока.

Если в векорасширителе имеется третья бранша, то она заводится за наружную спайку век после того, как инструмент устанавливается меяеду веками в правильной позиции. После оттягивания наруясного угла глазной щели третьей браншей она, в зависимости от конструкции инструмента, фиксируется дополнительным зажимом или же путем введения фиксационной перемычки в прорезь.

Чем больше на векорасширителе винтов, пруясин и выступов, тем больше ошибок можно совершить при проведении нити и завязывании узла. Ведь поле обзора операционного микроскопа очень сужено. Поэтому в глазной микрохирургии предпочтения заслуясивают векорасширители, лишенные «архитектурных излишеств». Оперируя под

микроскопом, не следует пользоваться и расшири-

телями с блестящими и плоскими поверхностями, которые создают слепящие блики от осветителя микроскопа. Предпочтительнее инструменты, выполненные из тонких округлых элементов, которые бликов почти не дают, или же окрашенные в черный цвет с матовой поверхностью.

При операциях со вскрытием глазного яблока ни в коем случае нельзя использовать простые, легко пружинящие векорасширители, не имеющие замка для фиксации створок инструмента (см. рис. 3.6, д) или же такие, в которых замок пришел в негодность. Они не препятствуют сжатию век (например, под воздействием внезапной боли), последствием чего могут быть весьма тяжелые осложнения, вплоть до выпадения содержимого глаза в рану.

Иногда приходится наблюдать, как после наложения расширителя веки перекашиваются. Это обычно бывает тогда, когда используются удлиненные, относительно

тяжелые расширители, а отверстие в подставке для рук избыточно велико (рис. 3.10, а). Второй

вариант ошибки допускается тогда, когда используется крутоизогнутый векорасширитель, а подставка для рук расположена высоко, почти на уровне глаза, и имеет отверстие, плотно охватывающее голову больного (рис. 3.10, б) своими краями.

В первом варианте исправить ошибку можно, если пододвинуть голову больного ближе к соответствующему краю подставки, чтобы расширитель лег на нее сверху, и при необходимости воспользоваться марлевой подкладкой (рис. 3.10, в).

Во втором случае следует подставку опустить на лицо больного после того, как изогнутый по лицу векорасширитель будет введен за веки (рис. 3.10, г).

После того как векорасширитель введен за веки, его обе бранши как бы самостоятельно

устанавливаются параллельно краям век. Естественно, что при горизонтальном расположении глазной щели ось

векорасши-рителя также

расположится гори

зонтально. В дальнейшем, при манипуляциях на глазном яблоке, хирург определяет вертикальный меридиан (6—12 часов) по линии, которая мысленно проводится от центра бранш расширителя к лимбу. В случае же, когда в силу каких-либо причин (возрастные или расовые особенности и др.), глазная щель ориентирована не

горизонтально к сагиттальной плоскости головы, ось

векорас-ширителя также примет наклонное направление. Если хирург не учтет такую возможность, то при проведении некоторых манипуляций (при наложении уздечного шва, при определении меридиана и т. д.) им могут быть допущены ошибки топографического характера.

Нередко уже в ходе операции выясняется, что расширитель оказывает давление на глазное яблоко. Если фиброзная капсула уже рассечена, это представляет большую опасность. Не пытайтесь извлечь расширитель и заменить его другим. Это грубейшая ошибка. Надо осторожно подвести под инструмент по линии височного края входа в глазницу ватные «сигареты» и нажатием пальца на конец инструмента отвести бранши векорасширителя от глазного яблока. Конечно, это выполнимо лишь тогда, когда расширитель располагается поверх опорной подставки.

Определенную осторожность надо проявлять и при снятии векорасширителя. Незнание

функциональных свойств

используемого векорасширителя неизбежно будет сопровождаться насильственным и грубым проведением этой заключительной манипуляции по окончании хирургического вмешательства. Здесь всегда следует избегать внезапного полного раскрытия инструмента, которое наступает после ослабления стопорного винта в «пружинных» расширителях. Поэтому вначале надо зафиксировать бранши такого 96 расширителя пальцами одной руки, удерживая весь инструмент над глазным яблоком. Затем другой рукой следует ослабить зажим головки стопорного винта и лишь

Рис. 3.10. Ошибочные (а, б) „ правильные (в, г) варианты использования

векорасширителя.

Рис. 3.11. Техника извлечения пружинных векорасширителей из глазной щели (а, б — объяснение в тексте).

после этого свести бранши и извлечь векорасширитель из глазной щели, при необходимости оттягивая кожу нижнего века свободной рукой (рис. 3.11, а). При снятии расширителя, в котором сближение и разведение бранш достигаются вращением винта или гайки на рукоятке, положение рук может быть таким же. Иначе надо снимать реечный расширитель с «заклинивающимся» замком, створки которого свободно скользят по направляющей планке в обе стороны, но перестают сближаться, как только больной начинает сжимать веки. Чтобы снять такой векорасширитель,

снабженный иногда слабой возвратной пружиной, без резкого

сближения бранш, нужно удерживать его на весу за хвостовики бранш пальцами обеих рук, одновременно смещая их по направлению друг к другу. Это можно сделать и одной рукой, используя сразу четыре пальца, что требует определенной сноровки, но зато освобождает вторую для оттягивания век (б).

Перед извлечением

векорасширителей любых типов, снабженных дополнительными опорами на край глазницы, необходимо сначала осторожно опустить инструмент в исходную позицию на глазное яблоко (винтами или извлечением

Рис. 3.12. Неправильное (а) и

правильное (б) раскрытие глазной щели. 1—хрящ верхнего века; 2 — глазное яблоко; 3 — захват векорасширителя; 4 — уздечный

шов на веке.

емого от захвата, о поверхность глазного яблока. В грехбраншевых расширителях первой ослабляется и отводится в сторону (или просто снимается, если это предусмотрено конструкцией) дополнительная височная бранша. Затем

инструмент извлекается в

соответствии с высказанными

предложениями, причем свободно вращающиеся захваты, не снабженные замками, лучше выводить из-под век поочередно при помощи жесткого анатовшческого

пинцета. В ряде монографий при операции на глазном яблоке раскрытие глазной щели

рекомендуют осуществлять с

помощью швов, проведенных вблизи свободного края века. Тот, кто придерживается этой рекомендации, с нашей точки зрения, поступает неправильно. Дело в том, что хрящ верхнего века тесно связан с сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. При произвольном раскрытии глазной щели это сухожилие находится в натянутом состоянии, в связи с чем хрящ верхнего века ориентируется вдоль его поверхности. При

насильственном же раскрытии глазной щели с помощью тракции швом за край века в сторону орбитального края натяжение сухожилия, поднимающего верхнее веко, ослабевает и задний край хряща неизбежно отворачивается к глазному яблоку, вдавливается в его стенку и повышает внутриглазное давление (рис. 3.12, а). Лишь векорасширитель или ве-коподъемник, т. е. жесткий инструмент, подведенный под веко на достаточную глубину, способен предупредить такой

нежелательный его разворот (рис. 3.12, б).

Во многих клиниках для снятия давления век на глазное яблоко сразу же вслед за наложением векорасширителя осуществляется кантотомия. Как упоминалось, после выполнения этой нужной процедуры нередко возникает кровотечение, которое остановить не так просто, тем более что оттянутые браншами

расширителя веки лишь

Рис. 3.13. Кантотомия (а) и кантолиз (б).

Рис. 3.14. Направления неправильного и правильного кантолиза.

наружного угла глазной щели на 4—5 с узкий

кровоостанавливающий зажим типа «москит», концы которого доводятся почти до костного края глазницы. А затем при рассечении сдавленных тканей бранши тупоконечных ножниц ввести строго вдоль спайки век на длину, не превышающую 4— 5 мм (рис. 3.13, а).

Таким образом, при кантотомии внутренняя бранша ножниц заводится в конъюнктивальный мешок и при смыкании бранши ножниц рассекают весь пласт тканей — от кожи до слизистой оболочки включительно.

При желании полностью снять давление век на глазное яблоко после кантотомии надо произвести кантолиз (рис. 3.13, б) — подкожное отсечение верхней и нижней порций этой спайки и прилежащих участков тарзоорбитальной фасции вблизи надкостницы. В данном случае следует рассекать только участки спайки и

тарзоорбитальную фасцию, но не мышечные волокна и тем более -не конъюнктиву. Для этого и верхнюю, и нижнюю бранши ножниц необходимо вводить в толщу мягких тканей по обе стороны от спайки -фасции (рис. 3.14). А это можно выполнить лишь вблизи от ее при- 1 — неправильное направление; 2 — правильное направление; 3 — хрящ века: 4 — наружная спайка век; о — конъюнктивальный мешок; 6 — височный свод конъюнктивального мешка; 7 — фиксирующая связка наружной прямой мышцы (горизонтальное сечение).

крепления к надкостнице. Стоит лишь немного отдалиться от надкостницы, и нижняя бранша войдет в конъюнктивальный мешок. Такой разрез конъюнктивы по своду является ошибочным, особенно когда он выполняется кверху, так как именно здесь открываются протоки основной слезной железы (см. рис. 1.18).

Но, подводя нижнюю браншу ножниц под тарзоорбитальную фасцию, следует помнить, что несколько глубже здесь проходят связочные элементы «подвески» глазного яблока, прикрепляющиеся к височной стенке глазницы. Эти тяжи, идущие от влагалищ наружной прямой мышцы, повреждать ни в коем случае не следует.

При многих операциях, связанных со вскрытием глазного яблока, показано наложение на фиброзную капсулу кольца Флиринга- (рис. 3.15), которое при правильной его фиксации к склере в какой-то мере предупреждает западание наружной оболочки и обеспечивает сравнительную

сохранность формы глазного яблока

Рис. 3.15. Глазные каркасные кольца.

простые; б — объемные; в — двойные; г — фигурные.

Рис. 3.16. Варианты неправильного наложения глазного кольца (объяснение

после частичного опорожнения внутриглазного содержимого.

Ошибки, возникающие при этой процедуре, чаще всего связаны с неправильным выбором размера кольца. Для каждого конкретного больного нужно подобрать кольцо такого размера, чтобы все его края

ложились на конъюнктиву склеры в нужной зоне. Если это правило не соблюдается, то после подшивания даже простого кольца металл может либо вдавиться в склеру (рис. 3.16, а), либо в зоне каждого шва подтянуть склеру к кольцу (рис. 3.16,6), что приводит к повышению

внутриглазного давления. В обоих случаях нарушается сферичность глазного яблока, т. е. вызывается эффект, прямо противоположный ожидаемому.

Для операций типа осложненной экстракции катаракты лучше пользоваться простыми кольцами. По диаметру кольцо должно быть подобрано так, чтобы в верхней половине глазного яблока оно проходило в 5—7 мм от лимба (для склеро-лимбального разреза). Снизу кольцо может быть фиксировано и ближе к роговице. Если предполагается выкроить большой лоскут конъюнктивы, то не следует увеличивать диаметр кольца: чем дальше оно располагается от лимба, тем труднее его фиксировать сквозь покровные ткани. Лучше сначала выкроить лоскут слизистой оболочки, а затем уже пришить кольцо, проводя нити в верхнем секторе непосредственно через обнаженную эписклеру.

В случае когда характер оперативного вмешательства

требует соблюдения устойчивого «внешнего скелета» глазного яблока на большей части его

а «от-

крытое небо», удаление

внутриглазной опухоли, крупных немагнитных осколков и др.). лучше пользоваться объемными кольцами. Особенно оправдано применение объемных колец с Г-образными выступами, которые подводят под прямые мышцы и тем самым снимают их давление на глазное яблоко.

Фиксация глазного кольца к склере чаще всего осуществляется четырьмя швами в

промежуточных меридианах. Это явно недостаточно. Надо наложить как минимум 8 швов — по 2 шва в интервалах между сухожилиями прямых мышц. Дело в том, что стабилизирующую роль играет не сам металл кольца, а лишь те точки, где к нему подшита эписклера. В промежутках между швами капсула может провисать, хотя, конечно, и не так сильно, как без кольца.

Нити, предназначенные для фиксации кольца к глазному яблоку, должны быть заряжены в крутоизогнутую режущую иглу (3/8 — 4/8), лучше с плоской или обратной заточкой. Еще удобнее «атравматические» иглы

аналогичного типа. Малоизогнутой иглой пользоваться не следует, так как она образует в эписклере слишком длинный канал, что ведет к деформации ткани при завязывании узла.

Чтобы избежать ошибок, которые часто допускаются молодыми хирургами при этой процедуре, наложение кольца лучше осуществлять следующим образом. После того как кольцо, подобранное по диаметру, уложено на глазное яблоко (до этого вводить под слизистую оболочку новокаин ни в коем случае нельзя), хирург сквозь конъюнктиву захватывает эписклеру у височного края лимба с помощью изогнутого пинцета со скошенными острыми зубцами. Вслед за этим глазное яблоко вместе с кольцом отводится в сторону противоположного меридиана. Второй рукой вблизи пинцета с наружной стороны кольца (на 8 часов 30 минут для правого и 3 часов 30 минут — для левого глаза) иглой прокалывают конъюнктиву с vaginae bulbi обязательно в направлении к лимбу и «на ощупь» делают вкол в эписклеру. Этот момент ощущается обычно хорошо и уточняется но тенденции глазного яблока перемещаться в сторону движения иглы. Здесь иногда допускаются следующие ошибки.

Первая — игла проводится лишь сквозь конъюнктиву и vagina bulbi, не захватывая ткань эписклеры. Наложенный таким образом шов в лучшем случае никакой пользы не принесет, так как он не реализует основную свою задачу. Наоборот, отклонение острия иглы слишком круто вниз может сопровождаться прохождением иглы не через эписклеру, а сквозь всю толщу склеры. В обеих этих ситуациях иглу следует вывести из раневого канала обратным ходом и уже более выверенными движениями провести ее в другом месте.

Вторая — при вколе иглы в ткань повреждается

конъюнктивальный или

эписклеральный сосуд. В связи с этим зона манипуляции сразу становится отечной и непрозрачной за счет излившейся крови, причем на сравнительно большом

протяжении. Лучше избегать манипуляций иглой в зоне видимых сосудов. Но если такое случится, иглу надо сразу же вывести обратно и тугим ватным бан-ничком на 2— 3 мин плотно прижать конъюнктиву к глазному яблоку, чтобы приостановить дальнейшее распространение крови в субконъ-юнктивальной ткани. Конечно, «работать» на этом участке уже не следует.

Третья — при вколе, а чаще на вы-коле иглы ее конец задевает за металл кольца. Дальше такой иглой пользоваться уже нельзя; для наложения последующих швов должна быть использована новая игла4.

Если вкол осуществлен правильно и рассмотренные возможные ошибки не допущены, то игла проводится далее к лимбу и выкалывается с внутренней стороны кольца (рис. 3.17). И тут возможны ошибочные действия, в основном связанные с тем, что выкол осуществляется слишком да-

Рис. 3.17. Техника наложения каркасного кольца.

1 — пинцет; 2 — иглодержатель; 3 — конъюнктива; 4 — склера.

леко от внутреннего края кольца. Тогда при завязывании нити двухэтажным узлом не только кольцо сместится вбок, но и будет деформирована фиброзная капсула глаза.

Вслед за первым швом накладываются следующие — по периметру кольца. Если вколу иглы вдоль с одного из меридианов мешает нижняя бранша векорасширителя, то иглу можно проводить и под некоторым углом к кольцу, в общем выдерживая направление от свода к лимбу. Труднее проводить швы в верхнем отделе глазного яблока. Здесь приходится уже шить от себя, по-разному захватывая иглодержатель пальцами.

После того как процедура с наложением швов закончена и все узлы сформированы, надо обязательно проверить правильность наложения кольца. Как упоминалось, оно не должно вдавливаться в глазное яблоко или располагаться на конъюнктиве с зазором.

Необходимо отметить, что даже при соблюдении всех перечисленных условий наложенное на глазное яблоко кольцо не обеспечивает сохранность его формы в случае обширного выпадения

стекловидного тела. Поэтому, если предполагается, что по ходу операции с обширным вскрытием глаза такое возможно, то лучше подстраховаться еще и таким простым приемом. Проведите дополнительно только иод проволокой кольца

в горизонтальных меридианах 2 нити, их концы выведите на маску, где и прижмите влажными шариками. При необходимости ассистент сразу же сможет их подтянуть и тем самым как бы «подвесить» глазное яблоко на кольце.

И последнее. Не пользуйтесь для укладки и снятия кольца ни одним из пинцетов, которые предназначены для хирургической практики. Для этих целей должен использоваться отдельный, уже непригодный для операций, пинцет.

Прежде чем приступить к манипуляциям на покровных тканях глазного яблока, проверьте:

* не напряжены ли ткани глаз ницы из-за введенного раствора ново каина или возникшей ретробульбарной гематомы;

* не повысилось ли внутриглаз ное давление;

* может ли больной осуществлять движения глазным яблоком;

* не оказывают ли давления на глазное яблоко векорасширитель, уздечный шов, каркасное кольцо;

* достаточен ли доступ к тому участку глазного яблока, где плани руется хирургическое вмешатель ство;

* все ли инструменты и приборы, необходимые для данной операции, приготовлены и каково их качество

Все внутриглазные операции могут быть осуществлены лишь после вскрытия фиброзной капсулы глаза. Если они производятся в зоне склеры (а это существенная часть всех подобных вмешательств), то предварительно надо рассечь конъюнктиву и vagina bulbi, отделить их от эпи-склеры, а иногда прибегнуть и к временной перерезке прямых мышц глазного яблока. Покровные ткани глазного яблока остаются зоной хирургического

вмешательства и тогда, когда эти ткани не разрезаются, а только прокалываются иглой для фиксации или отведения глазного яблока, наложения каркасных колец, выполнения

парабульбарных инъекций и т. п.

Вне зависимости от конечной цели процедуры, основные ошибки, наиболее часто встречающиеся при этих манипуляциях, обусловлены, в первую очередь, незнанием топографии данной области. Кроме того, много ошибок совершают при захвате конъюнктивы пинцетами (изолированно либо вместе с подслизистыми слоями) и ее рассечении, причем ошибки этого рода и связанные с ними осложнения, как правило, никак не учитываются. Это происходит, по-видимому, в силу того, что, по мнению начинающих

офтальмохирургов, они непосредственно не влияют на исход хирургического вмешательства. Это не совсем так.

Общая топография конъюнктивы и vaginae bulbi была представлена в