Особо тяжелые ожоги

Наиболее серьезные, часто необратимые повреждения глаз, прогноз которых почти всегда неблагоприятный, представляет четвертая группа ожогов, названная Б.Л.Поляком (1961, 1965) особо тяжелыми, a O.Thies (1938, 1953) — катастрофическими.

Тяжело протекают и особо тяжелые ожоги конъюнктивы, при которых некроз ткани распространяется на большую часть глазного яблока и может захватывать конъюнктиву задней поверхности век. Конъюнктива при этом превращается в серовато-белый струп с тусклой, нередко морщинистой поверхностью, становится сухой,

Рис. 3.6. Термический ожог IV степени век, конъюнктивы, роговицы. Острота зрений 0.001.

ломкой, в области сводов в виде темных полос выявляются тромбированные сосуды, кровоизлияния под конъюнктиву.

При вовлечении в ожоговый процесс склеры довольно быстро конъюнктива отторгается от подлежащей склеры вокруг лимба; если при этом также истончается роговица, глаз может напоминать фарфоровый протез.

При особо тяжелом ожоге вся или большая часть роговицы подвергается некрозу, который захватывает все ее слои. Роговица напоминает фарфоровую или серовато-белую пластинку, через которую обычно невозможно разглядеть даже контуры зрачка (рис. 3.7, 3.8). Чувствительность роговицы отсутствует полностью, по-

Рис. 3.7. Химический ОЖОГ IV степени КОНЪЮНКТИВЫ И роговицрі концентрированной серной кислотой.

Рис. 3.8. Термический ожог IV степени кожи век, лица, глазного яблока пламенем.

верхность ее сухая, матовая. После отторжения эпителия вся роговица окрашивается флюоресцеином.

Различают первичное и вторичное помутнение роговицы (Керимов K.T. и др., 1998, 2000a).

Первичное помутнение роговицы связано с непосредственным воздействием на ткань повреждающего агента. Обычно при кислотных и некоторых термических ожогах роговица сразу после травмы выглядит более мутной, чем при щелочных ожогах такой же тяжести. Она напоминает «вареный рыбий глаз» либо сваренный белок. Зато через 2-3 сут отмечается некоторое просветление роговицы, которое несведущему врачу может показаться признаком улучшения состояния глаза. Ha самом деле это мгновенно коагулировавшиеся слои роговицы, находившиеся в непосредственном контакте с обжигающим веществом, отторгаются от менее пораженных глубоких слоев, не имея живой связи с ними. Роговица истончается, и степень ее истончения зависит от глубины повреждения роговицы. Иногда после отторжения некротических слоев может остаться только наиболее устойчивая к повреждению прозрачная десцемето- ва оболочка.

Если повреждение роговицы было не столь глубоким, то после отторжения передних слоев она выглядит вначале не сильно помутневшей, видны детали передней камеры, зрачок, хрусталик.

При особо тяжелых ожогах щелочами деструкция ткани идет медленнее, но поражение сразу захватывает более глубокие слои роговицы. B связи с тем, что при ожоге щелочами гибель роговицы идет по типу влажного некроза, помутнение роговицы может не выглядеть столь интенсивно «фарфоровым», как при ожоге кислотой или термическом. Роговица имеет сероватый оттенок и также является полностью непрозрачной (исключение составляют лишь некоторые виды ожогов щелочами). Отторжение некротически измененных передних слоев происходит позже, чем при кислотных ожогах, через 7-10 сут. При истончении роговицы глубокие слои не выглядят полностью прозрачными, хотя этот процесс тоже сопро- вождается некоторым «просветлением» роговицы. B дальнейшем, если удается избежать перфорации роговицы, возникает грубое сосудистое бельмо с налолзанием рубцовой ткани на роговицу. Репарация роговицы идет за счет массивной клеточной инфильтрации, замещения ее ткани фиброзными элементами в сопровождении обильного

Рис. 3.9. Химический ожог IV степени конъюнктивы и роговицы концентрированной серной кислотой (а) и его исход (б).

роста сосудов, который в данном случае является положительным фактором, способствующим более быстрой регенерации, т.к. васкуляризация укрепляет роговицу и предупреждает ее перфорацию.

Даже при благоприятном течении процесса выздоровления зрительные функции после особо тяжелых ожогов значительно утрачиваются, острота зрения не превышает нескольких сотых.

Часто глубокие трофические расстройства, выраженные токсические реакции, длительная задержка процессов регенерации приводят к серьезным осложнениям — язвам и инфильтратам роговицы. B наиболее тяжелых случаях, когда ожог роговицы сопровождается тяжелейшим повреждением конъюнктивы и отторжением ее вокруг лимба, процессы репарации длительно не наступают в роговице.

Присоединившаяся инфекция, находящая благоприятную почву при особо тяжелых ожогах, может ухудшать ожоговый процесс и в некоторых случаях также служить причиной осложнений.

Хуже, чем при тяжелых ожогах, протекают в этой группе иридоциклиты и вторичная глаукома, являющиеся частым сопутствующим симптомом поражения глаза.

Тяжелый иридоциклит мы отмечали в 34.5% случаев особо тяжелых ожогов, он сопровождался выпотеванием экссудата либо кровоизлиянием в переднюю камеру. Еще более часто (в 41.4% случаев) у этих больных повышалось ВГД.

Иридоциклит и вторичная глаукома трудно поддавались лечению, отмечались повторные вспышки воспалительных явлений и приступы гипертензии. Характерно, что при особо тяжелых ожогах в подавляющем большинстве случаев повышение ВГД и экссудация в переднюю камеру проявлялись уже с первых дней после травмы. Это подтверждало наибольшую тяжесть повреждения глаз в этой группе ожогов.

Нередким симптомом, сопутствующим особо тяжелым ожогам глаз, является помутнение хрусталика, которое мы отметили в 10.1% случаев. Возможно, это осложнение возникало чаще, но различить помутнение хрусталика обычно удается только при истончении роговицы или сохранении некоторой ее прозрачности (например, при ожоге аммиаком).

Катаракта обнаружена нами при ожогах щелочами и кислотами и даже на одном глазу после термического ожога (расплавленным алюминием). Почти во всех случаях помутнение хрусталика отмечено не позже 5-8-х суток после ожога, что дает основание связать его непосредственно с ожоговой травмой, ведущей к повреждению всех отделов глаза, в том числе глубжележащих.

Таким образом, ожоги любой этиологии могут вызывать тяжелейшие поражения глаз, сопровождающиеся такими серьезными сопутствующими симптомами, как тяжелый экссудативный иридоциклит, вторичная глаукома, помутнение хрусталика.

Независимо от этиологии особо тяжелые ожоги приводят к самым неблагоприятным исходам патологического процесса: образованию грубых васкуляризованных бельм, нередко сращенных с радужной оболочкой, различным степеням сращения век с глазным яблоком, вплоть до полного заращения конъюнктивального мешка, к выраженной деформации век, рубцовому вывороту их, частичному или полному анкилоблефарону.

* * *

Описывая ожоги различной степени тяжести, мы мало останавливались на деталях, отличающих ожоги одной этиологической группы от другой, т.к. многочисленные наблюдения показывают, что ожоги различной этиологии только в первый период могут различаться по характеру морфологических изменений в тканях. Природа и тяжесть первоначального повреждения связаны главным образом с физическими и химическими свойствами поражающего агента, которые и определяют степень и обратимость полученного повреждения. Деструкция тканей глаза приводит к ряду обменных расстройств (из которых наиболее изучены изменения углеводного обмена в роговице, нарушения окислительных процессов, белкового обмена и витаминного баланса), а также к иммунобиологической перестройке организма. Эти нарушения, возникающие независимо от этиологии, определяют дальнейшее развитие патологического процесса после ожога, обусловливают уровень и характер регенерации поврежденных тканей.

Помимо повреждения органа зрения у больных с ожогами глаз, нам удалось выявить ряд общих нарушений. Часто ожоговая травма сопровождалась выраженным угнетением или возбуждением психики больного, беспокойным поведением, головной болью, нарушением сна и аппетита. B ряде случаев имелись вазомоторные нарушения в виде сосудистой гипотонии либо повышения артериального давления.

У больных отмечены также изменения в гемограмме: ускорение РОЭ, выраженный лейкоцитоз с увеличением числа сегментоядерных лейкоцитов, относительная лимфопения и моноцитоз.

B связи с интоксикацией при ожоге возникало также нерезкое раздражение почек: в моче появлялся белок (от следов до 0.033% и выше) при отсутствии патологического осадка.

Приведенные клинические данные свидетельствуют о том, что ожоговая травма глаз вызывает ряд общих реакций организма, которые тем более выражены, чем тяжелее ожог.

При определении тяжести ожога необходимо учитывать сроки поступления больного в стационар. Далеко не всегда сразу после травмы можно с уверенностью судить о степени ожога и определить его прогноз. Иногда, например, при ожогах некоторыми кислотами, тяжелое на первый взгляд поражение глаз может протекать вполне благоприятно, и уже через несколько дней такой ожог можно отнести к группе менее тяжких повреждений, чем предполагалось в первый момент.

Значительно чаще развитие ожогового процесса в глазу характеризуется нарастанием степени тяжести, особенно в первый период после травмы. Поэтому следует еще раз подчеркнуть, что при тяжелых ожогах глаз необходимо как предварительный (в день травмы), так и окончательный (через 7-8 сут) диагноз ставить с учетом ранних сопутствующих симптомов, которые могут проявиться в этот период и дополнить наши представления о глубине и тяжести ожоговой травмы, а также индивидуальных особенностей течения патологического процесса.