Глава З Патологические состояния сетчатой оболочки, выявляемые при ультразвуковой диагностике.

Несмотря на то, что патологические состояния сетчатой оболочки весьма разнообразны, УЗД является информативной лишь по отношению к некоторым из них: отслойка и кисты сетчатки, ретинальные опухоли и имитирующие их образования, расстройства гемодинамики в центральной артерии и вене сетчатки.

Тяжёлой патологией считается отслойка сетчатки (ОС) в результате проникновения жидкой фракции стекловидного тела субретинально через разрыв в сетчатой оболочке различного происхождения, скопления экссудата под сетчаткой, роста внутриглазных опухолей. Предрасполагающим фактором является высокая миопия, контузии глаза и прочее.

При локальной ОС патологический процесс занимает определённый сегмент глазного яблока или его часть. Отслойка может быть плоской (рис.3.2), высотой 1-2 мм. Такие варианты требуют иногда дифференциальной диагностики с преретинальными грубыми фиброзными плёнками (рис.3.3). Локальная отслойка может быть и более высокой (рис.3.4), иногда куполообоазной (рис.3.5), что напоминает кисту сетчатки (рис.3.1).

При проведении дифференциального диагноза необходимо обращать внимание на следующие моменты: а - отслоенный участок сетчатки во всех без

Рис.3.1 Кисты (ретиношизис) сетчатой оболочки глаз (указаны стрелками).

исключения проекциях при постоянном уменьшении высоты отслойки соединяется с остальной частью сетчатки; б - фиброзная плёнка, начинаясь в одной из проекций в пределах стекловидного тела, в нём же и теряется при изменении угла сканирования; при этом она может быть фиксированна к внутренним оболочкам одним из краёв; в - толщина отслоенной сетчатки визуально толще стенки кисты сетчатки, представленной лишь частью ретинальных слоёв; кроме того, при кинетической пробе отслоенный участок сетчатки нередко плавно колышется; в отличие от ОС купол кисты более выражен за счёт внутриполостного давления в ней и ригиден.

“Свежая” (недавно возникшая) ОС имеет выраженную складчатость (рис.3.6), подвижна при кинетической пробе, редко можно видеть место разрыва (плёнчатая структура отслоенного участка имеет дефект). По истечении времени отслоенная сетчатая оболочка становится более ригидной, при большой распространённости она принимает бугристый вид. К особенно тяжелым формам отнесены

Рис.3.2 Плоская локальная отслойка сетчатки O.D. (указана стрелками).

Рис.3.3 Грубая фиксированная преретина.іьная фиброзная плёнка O.D. (указана стрелками).

Рис.3.4 Вариант локальной отслойки сетчатки Рис.3.5 Вариант локальной куполообразной підказана стрелками). слойки сетчатки (указана стрелками).

воронкообразные отслойки (V-, Y- и Т- образной формы). Ѵ-образная ОС (рис.3.7) представлена плёнчатой гиперэхогенной структурой, фиксированной к оболочкам глаза только в области ДЗН (у заднего полюса глазного яблока) и в зоне зубчатой линии (у места перехода цилиарного тела в хориои- дею).

Рис.3.6 “Свежая”отслойка сетчатки O.D. (мелкие складки указаны стрелками).

Рис.3.7 Воронкообразная отслойка сетчатки (V- образная форма, указана стрелками): a - ригидная ОС; б — ОС с крупными складками.

Рис.3.8 Диагностика и дифференциальная диагностика воронкообразной отслойки сетчатки: а V- образная ОС O.D. с фиброзом стекловидного тела внутри “воронки” (указана стрелками); б исход гемоф- тальма O.D. при ДАРП - имитация V- образной ОС (указано стрелками).

Рис.3.9 Ѵ-образная отслойка сетчатки O.D. (стрелки) с “мутной” субретинальной жидкостью: а в субретинальном пространстве сплошь мелкоточечная взвесь; б в субретинальном пространстве у заднего полюса глаза горизонтальный уровень взвеси (стрелки), создающий эффект “плюс-ткани'’ и исчезающий при кинетической пробе.

Рис.3.10 Y-образнаи отслойка сетчатки: а - без сопутствующей структурной патологии; б - с мутной субретинальной жидкостью; в в сочетании с подвывихом мутного хрусталика (указан стрелками).

Это требует дифференциальной диагностики (при гемофтальме внешние границы ’’воронки” не столь чёткие, вершина её может быть связана с оболочками глаза не строго у ДЗН, а перипапиллярно). В большинстве случаев жидкость в субретинальном пространстве (под сетчаткой) является анэхогенной - прозрачной (рис.3.4,3.6,3.7).

Кроме помутнений в виде субретинальной взвеси, ОС может сопровождаться образованием пре- и субретинальных шварт, которые также усугубляют тяжесть ОС, так как препятствуют её прилеганию (рис.3.12). Наиболее сложным в диагностическом отношении является исследование глаз больных с пролиферативной стадией ДАРП в плане дифференциации фиксированных плёнчатых, чаще пре

ние.3.1 1 Т-образная отслойка сетчатки (указана стрелками): а без сопутствующей структурной патологии; б в сочетании с “мутной" субретинальной жидкостью (наличиемелкоточечной взвеси).

Рис.3.12 Отслойка сетчатки O.D. с наличием пре - и субретинальных шварт.

1

ретинальных, помутнений (являются патогномоничным признаком этой патологии) от тракционной отслойки сетчатки. Подобные же трудности могут возникнуть при УЗИ глаз после проникающих ранений, воспалительных процессов, кровоизлияний в стекловидное тело различной этиологии.

Пролиферативная стадия ДАРП характеризуется новообразованием капилляров в сетчатке с разрастанием соединительной ткани. Со временем неоваскуляризация распространяется в стекловидное тело, сопровождается кровоизлияниями. Поскольку неоваскулярные мембраны связаны с сетчаткой, а, точнее говоря, исходят из неё, на определённой стадии развития происходит натяжение участка сетчатки с последующей его отслойкой. Фиброзные тяжи, образующиеся при организации гемофтальма, также могут быть связаны с сетчаткой и производить её тракцию.

УЗ-картина при пролиферативной стадии ДАРП чрезвычайно разнообразна за счёт наличия множества хаотично расположенных плёнчатых структур, разобраться в которых бывает очень трудно. На рис. 3.13, 3.14 представлено несколько сонограмм с тракционной ОС.

Рис.3.13 Тракционная отслойка сетчатки при пролиферативной стадии ДАРП: а, 6 куполообразная ОС и тяжи тракции.

При небольшой распространённости участок отслоенной сетчатки имеет куполообразную форму, к вершине которой подходит тяж тракции.

В некоторых случаях можно наблюдать сочетанную патологию сетчатки - отслойка плюс киста (рис.3.15). На отслоенной сетчатке хорошо визуализируется анэхогенное округлое инкапсулированное образование, принимающее такие правильные очертания в связи с тем, что наружная пластинка ретиношизиса больше не соприкасается с каркасом глазного яблока.

Хирургическое лечение ОС включает такие операции, как циркляж (циркулярное вдавление склеры по всей окружности в зоне экватора) и пломбирование склеры (приближение её с сосудистой оболочкой к отслоенной сетчатке пломбирующим материалом). Эти вмешательста приводят к деформации глазного яблока, что отражается на УЗ изображениях. Так после циркляжа, при поперечном сканировании через ПЗО, глазное яблоко имеет форму “песочных часов” за счёт вдавлений склеры повышенной эхогенности в области экватора (рис.3.16а). При косом сканировании через экватор глаза чётко визуализируется гиперэхогенный вал вдавлення (рис.3.166).

Рис.3.14 Тракционная отслойка сетчатки при пролиферативной стадии ДАРП: а тракционная ОС в сочетании с частичным гемофтальмом; б - тракционная ОС на фоне фиброза стекловидного тела (исход гемофтальма).

Рис.3.15 Сочетание отслойки и кисты сетчатки (указаны стрелками).

Рис.3.16 Глазное яблоко после циркляжа: а поперечное сканирование через ПЗО, глаз имеет форму “песочных часов’’, вал вдавлений указан стрелками; больная прооперирована по поводу ОС, возникшей на фоне высокой миопии (ПЗО 31мм); б - косое сканирование на уровне экватора глаза, вал вдавлення указан стрелками.

Рис.3.17 Силиконовая пломба: а - в нижнеиаружном сегменте O.D. (укатка стрелками); 6-е верхиепа- ружном сегменте O.S. (указана стрелкой и маркёрами) даёт эффект в виде “хвоста кометы’’, проецирующегося на стекловидное тело.

Рис.3.18 Глазное яблоко после пломбирования склеры : на фоне силиконовых пломб визуализируется ОС в центральной зоне глазного дна (указано стрелками).

Пломбирование склеры производится различными материалами, в том числе силиконом. Силиконовые пломбы определяются как гиперэхогенные образования, вдающиеся в полость глазного яблока, в определённых проекциях формирующие грубые артефакты (рис.3.17).

В случаях, когда оперативное лечение не приводит к полному прилеганию сетчатки, при УЗИ отслойка видна центральнеє или периферичнеє вала вдавлення (рис.3.18), либо определяется тотальная ОС.