Выбор хирургического вмешательства

В реабилитации больных с травматическими катарактами самое большое значение имеет адекватно выполненное хирургическое пособие. При удалении стационарных травматических катаракт I категории используют криоэкстракцию, экстракапсулярную экстракцию, факоэмульсификацию, ленсэктомию.

При выборе метода удаления катаракты с различными степенями абсорбции хрусталикового вещества (II категория) исходят из полноты и равномерности абсорбции хрусталикового вещества, плотности сращений травмированного хрусталика с окружающими тканями. В этих случаях применяют следующие операции: дисцизию, капсулэктомию, иридкапсулэктомию, экстракапсулярную экстракцию с аспирацией, факофрагментацией и капсулэктомией, удаление пленчатых и полурассосавшихся катаракт с одновременной витрэктомией через плоскую часть цилиарного тела.

Во всех случаях благоприятный результат хирургического вмешательства зависит от оптимального решения комплекса вопросов, позволяющих обеспечить надежные меры профилактики операционных и послеоперационных осложнений. К ним прежде всего относятся:

• предоперационная оценка клинических изменений и функциональных нарушений в глазу с определением значимости отдельных симптомов в прогнозе осложнений и функциональных результатов экстракции травматической катаракты;

• выбор для хирургического вмешательства адекватного аппаратного оснащения, инструментария, вискоэластиков, модели и способа фиксации ИОЛ;

• выбор адекватного метода анестезии;

• проведение адекватной медикаментозной коррекции в пред- и послеоперационном периодах;

• адекватные действия хирурга в ситуациях, исключающих возможность использования традиционных (стандартных) методов экстракции катаракты вследствие исходного состояния глаза или возникающих в ходе операции осложнений.

Описание самих операций заняло бы очень много места, поэтому мы отсылаем читателя к известным источникам, а здесь остановимся на показаниях к различным видам операций.

Криоэкстракция возможна при травматической катаракте I категории без повреждения капсулы хрусталика и при отсутствии обширных спаек хрусталика с окружающими тканями, в том числе со стекловидным телом. Криоэкстракцию травматической катаракты предпочтительнее проводить и в случае качественных и количественных изменений клеток эндотелия роговицы (в частности, при обширных ранах роговицы, особенно в центральной зоне, когда не показана имплантация искусственного хрусталика). При наличии спаек между хрусталиком и окружающими его тканями после их рассечения можно произвести криоэкстракцию травматической катаракты I и II категорий. Удалять катаракту в этих случаях целесообразно через периферическую колобо- му радужки.

Метод ленсэктомии наименее травматичен и высокоэффективен при удалении различного вида травматических катаракт, вывихнутых и подвывихну- тых хрусталиков. Его достоинством является возможность одновременного проведения витрэктомии и формирования зрачка при пленчатых катарактах в случаях, когда имеется обширный дефект радужки. Ленсэктомия осуществляется через разрез в плоской части цилиарного тела. В неосложненных случаях потеря клеток эндотелия травматической катаракты всего 5-6% [61]. При удалении катаракты через плоскую часть цилиарного тела исключаются такие осложнения, как тракции стекловидного тела, коллапс глазного яблока, представляется возможность сохранить заднюю капсулу хрусталика, а в случаях помутнения иссекать оптическую часть ее с помощью ленсэктома. Эти операции характеризуются малой продолжительностью, отсутствием послеоперационного астигматизма.

Метод экстракапсулярной экстракции может быть применен при травматических катарактах с сохранением формы, объема и положения хрусталика. В этих случаях можно провести дозированное вскрытие передней капсулы, эвакуацию ядра и катарактальных масс с визуальным контролем за полнотой удаления. Экстракапсулярная экстракция возможна и при нарушении целостности передней капсулы хрусталика и частичной абсорбции его, но при сохранности задней капсулы. Если же имеется значительное помутнение центральной зоны роговицы (более 2 мм), плотность клеток эндотелия не превышает 1600 кл/мм2 и не планируется одновременно с экстракцией выполнить трансплантацию роговицы, а также при вывихах и подвывихах хрусталика, следует отдать предпочтение другому методу удаления катаракты.

В последние годы за рубежом и в ведущих клиниках нашей страны метод факоэмульсификации катаракты стал новым стандартом в хирургии как возрастных, так и травматических катаракт. В настоящее время большинство ка- тарактальных хирургов сходятся во мнении, что при травматической катаракте факоэмульсификация может быть выполнена не только в тех же случаях, что и обычная экстракапсулярная экстракция катаракты, но и в осложненных случаях, при обширных дефектах связочного аппарата хрусталика (подвывих хрусталика первой и второй степени), сокращая показания к криоэкстракции и ленсэктомии. Операцию выполняют через малые разрезы в фиброзной капсуле глаза, не превышающие 2,0-2,75 мм (предпочтительнее роговичная локализация разреза). Разрушение мутного хрусталика проводят с помощью ультразвукового инструмента — факоэмульсификатора с программным обеспечением, позволяющего точно дозировать мощность и частоту ультразвуковых колебаний и контролировать все параметры линии аспирации-ирригации. При выборе модели интраокулярной линзы предпочтение отдают гибким искусственным хрусталикам, которые могут быть имплантированы без предварительного расширения основного разреза.

Факоэмульсификация имеет специфические ограничения (факторы риска), на которые следует обратить внимание в ходе углубленного предоперационного обследования больного для прогнозирования возможности осложнений. К ним следует отнести:

• обширные интенсивные помутнения роговицы, затрагивающие центральную зону, которые создают ограничения или исключают визуальный контроль положения ультразвуковой иглы факоэмульсификато- ра и хирургических инструментов в ходе выполнения операции; при этом могут возникать следующие осложнения: повреждение заднего эпителия роговицы, захват радужки ультразвуковой иглой, разрыв задней капсулы;

• роговично-склеральные рубцы, они настораживают хирурга в оценке тяжести исходного состояния глаза, нередко требуют неординарной техники хирургического вмешательства, необходимости выбора нестандартного места для операционного разреза; в этих случаях достоверно чаще отмечается разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела со смещением фрагментов хрусталика в стекловидную камеру глаза;

• посттравматические изменения радужки, которые почти всегда коррелируют с нарушением диафрагмальной функции зрачка; в ходе операции приходится выполнять механическое расширение зрачка с помощью иридоретрактеров, проводить сфинктеротомию; обширные коло- бомы радужки, травматический иридодиализ, децентрация зрачка часто требуют иридопластики с максимальным сохранением ткани собственной радужки или частичным замещением ее на искусственную.

При факоэмульсификации сублюксированного хрусталика следует избегать избыточного давления на него инструментами, выполнить передний круговой капсулорексис диаметром не менее 5,0 мм, тщательную гидродиссекцию, ввести в капсульный мешок внутрикапсульное кольцо, а в случае частичного смещения хрусталика в стекловидное тело завести иридоретракторы за край капсулорексиса, надежно удерживая его в плоскости радужки, но не перерастя- гивая его. При этом все параметры линии ирригации-аспирации должны быть минимальными, а хирургическая методика разделения ядра хрусталика на фрагменты должна исключать избыточное давление на связочный аппарат и своды капсульного мешка (предпочтительней варианты chop техники фрагментации).

Фокоэмульсификация бурых катаракт, возникших вследствие тяжелых контузий глазного яблока, сидероза и т. п., требует не только индивидуального мастерства хирурга, но и наличия оборудования современного уровня. Применение новейших моделей факоэмульсификаторов, позволяющих хирургу точно дозировать мощность, длину и частоту УЗ-колебаний, выбирать различные режимы работы ультразвукового преобразователя, модулирующего как продольные, так и сложные торсионные колебания ультразвуковой иглы, дозировать объем подачи раствора в переднюю камеру глаза и скорость аспирации катарактальнык масс, дает возможность хирургу удалять травматическую катаракту самым щадящим способом, избежать значительной потери эндотелиальных клеток, выраженного отека роговицы и ее дистрофии.

Таким образом, при травматических катарактах успех факоэмульсифи- кации зависит не только от опыта и мастерства хирурга, но и от технической оснащенности операционной, а также от разумного отбора пациентов на операцию. Дополнительными факторами, влияющими на принятие окончательного решения о методе удаления травматической катаракты, являются: со стороны врача — планируемый функциональный исход операции, со стороны больного — ожидаемый зрительный результат. Нередко при одновременном сочетании в глазу с травматической катарактой трех и более факторов риска частота интраоперационных осложнений у хирурга, имеющего небольшой опыт факоэмульсификаций возрастной катаракты (менее 50 операций), достигает 10%. Вот почему необходимо с осторожностью подходить к определению возможности выполнения факоэмульсификации травматической катаракты при наличии 2-3 факторов риска в оперированном глазу. Начинающему хирургу можно посоветовать избрать ту методику, которой он лучше всего владеет, а факоэмульсификацию травматической катаракты проводить при отсутствии всех факторов риска.

При имеющейся пленчатой катаракте, не осложненной грубыми сращениями с окружающими тканями, следует проводить ее дисцизию в центральной зоне диаметром не менее 4,0 мм с сохранением остатков капсулы на периферии как опоры для последующей имплантации заднекамерной ИОЛ. Выбор модели ИОЛ должен определяться наличием сводов в задней камере: при наличии спаек необходимо их дозированное разрушение (полное разделение сращений может вести к патологической подвижности хрусталика). Предпочтительнее имплантировать ИОЛ из гидрофобных материалов (за исключением силикона), имеющих высокий уровень адгезии к окружающим тканям и не требующих дополнительной шовной фиксации.

При наличии плотной пленчатой катаракты в виде соединительнотканной шварты и отсутствии достаточной сохранности связочного аппарата показана капсулэктомия. В случаях, когда наряду с плотной швартообразной капсулой имеются участки полупрозрачных и мутных хрусталиковых масс, следует выполнять комбинированную операцию: аспирацию рыхлых масс, факофрагмен- тацию с помощью факоэмульсификатора и удаление плотной капсулы (капсулэктомия).

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: В.Ф. Даниличев. Современная офтальмология: Руководство. 2-е изд. / Под ред. В.Ф. Даниличева. — СПб.: Питер,2009. — 688 с.: ил.. 2009

Еще по теме Выбор хирургического вмешательства:

  1. Роль оценки ауторегуляции мозгового кровотока в выборе тактики лечения при сообщающейся гидроцефалии
  2. ГЛАВА 3. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИУ ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ГЛИОМАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
  3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
  5. Выбор объема оперативного вмешательства
  6. Хирургическое лечение
  7. Хирургическое лечение
  8. 338. Хирургическое лечение.
  9. Выбор способа коагуляции.
  10. Выбор хирургического вмешательства
  11. Показания и противопоказания для хирургического лечения посттравматической глаукомы
  12. Особенности хирургического лечения посттравматического бельма роговицы
  13. Показания к хирургическому лечению глаукомного синдрома
  14. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
  15. Антимикробная терапия (без хирургического вмешательства): роль антимикробных средств при лечении хронического пародонтита взрослых
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -