Взаимодействие на предварительных этапах операции

Подготовка больного к операции, туалет операционного поля и другие общие элементы деятельности ассистента достаточно хорошо освещены в специальной литературе. При микрохирургических вмешательствах они не имеют каких-либо особенностей, которые следовало бы рассматривать в данном разделе, поэтому далее рассматриваются те действия ассистента, которые начинаются с введения векорасширителя за веки.

Если операция предстоит на левом глазу и хирург испытывает затруднения при введении векорасширителя левой рукой за веки, то сделать это надлежит ассистенту, которому такая процедура оказывается «с руки». Вслед за наложением векорасширителя он должен проверить правильность положения инструмента и убедиться в том, что бранши не давят на глазное яблоко, что между ними и глазным яблоком хорошо виден зазор в несколько миллиметров. Особое внимание уделяется при этом верхней бран- ше, положение которой относительно глазного яблока плохо видно хирургу в микроскоп. При необходимости ассистент должен изменить положение фиксированных бранш векорасширителя и своевременно подложить под опоры инструмента одну или несколько ватных «сигарет».

Когда хирург приступает к наложению уздечного шва, ассистент пинцетом или рукой поддерживает на весу конец нити для того, чтобы она при проведении не перемещалась по маске. Одновременно второй рукой ассистент приступает к увлажнению роговицы, поверхность которой относительно быстро высыхает под интенсивным освещением микроскопа, несмотря на теплозащитные фильтры. Орошая эпителий роговицы изотоническим раствором хлорида натрия, ассистент поддерживает ее прозрачность в течение всего вмешательства, в особенности если операция проходит при постоянном или периодическом транскорнеальном контроле. Имея на орошение роговицы всякий раз не более 1—2 с, ассистент должен успеть не просто накапать немного жидкости из шприца или баллончика на роговицу, но сделать это так, чтобы увлажнить всю ее поверхность.

He следует пытаться компенсировать неточность выполнения этой процедуры обилием выдавливаемого раствора. Bce равно жидкость не увлажнит высохшие участки роговицы, обтечет их, а в конъюнктивальном мешке появится такой избыток влаги, что возникнет опасность попадания смыва с конъюнктивы в операционную рану.

Наблюдая за роговицей, ассистенту необходимо следить за тем, чтобы на ней не появлялись точечные помутнения. Если это случается и помутнения при закапывании не только не исчезают, а, наоборот, становятся более интенсивными, необходимо срочно сменить увлажняющий раствор: подобный вид роговичный эпителий приобретает после закапывания гипертонического раствора. A ошибки такого рода, увы, не исключены.

Начав орошение роговицы, необходимо сразу же позаботиться и об удалепии избытка влаги из конъюнктивального мешка; удобнее делать это при помощи отсоса (см. гл. 5), располагая канюлю вдоль поверхности глазного яблока так, чтобы ее отверстие не соприкасалось с конъюнктивой, иначе слизистая оболочка закупорит канюлю. При отсутствии отсоса избыток влаги из конъюнктивального мешка можно удалять марлевыми шариками, но не ватными «сигаретами», которые используют лишь для окончательного просушивания ткани.

Когда хирург приступает к манипуляциям на покровных тканях глазного яблока с целыо обнажения склеры или лимба, ассистент помогает сформировать правильно ориентированную складку конъюнктивы. Так как большинство разрезов выполняют концентрично лимбу, то рассекаемая складка слизистой обо- лочки должна иметь меридиональное направление. Следовательно, захват ткани пинцетом должен осуществляться так, чтобы концы инструмента сближались примерно параллельно линии лимба (на большем или меньшем удалении от него). Что касается взаимного положения пинцетов, удерживаемых ассистентом и хирургом, то оно зависит от того, в какой половине глазного яблока начинается разрез. Так, если разрез идет от 12 часов или еще левее, то ассистенту нужно фиксировать своей правой рукой покровные ткани против пинцета хирурга со стороны лимба. Если же разрез начинается на правой половине глазного яблока (в зоне 9—11 часов), то для хирурга удобнее, чтобы ассистент оставил ему для фиксации лимбальную сторону формируемой складки, а сам захватил ткань, расположенную ближе к своду конъюнктивы, но уже левой рукой.

Ассистенту необходимо знать, как хирург предполагает произвести разрез покровных тканей (одномоментно или послойно), и в соответствии с этим захватить в складку все покровные ткани или только эпителий конъюнктивы. B последнем варианте по мере углубления разреза ассистент перемещает пинцет сначала на внешний, а затем и на внутренний листок теноновой капсулы, но не одновременно с хирургом, а несколько раньше или, лучше, несколько позже него, чтобы не потерять фиксацию глазного яблока в нужном положении. При этом надо обращать внимание на то, чтобы рука ассистента не затеняла освещение операционного поля, а тем более не перекрывала его.

Когда хирург придаст разрезу слизистой оболочки необходимую форму и величину и отсепарирует покровные ткани от склеры на нужном участке, ассистент обеспечивает ему достаточно хороший доступ к этому месту: отодвигает соответствующим инструментом края разреза в достаточной, но не избыточной степени, осушает операционное поле от крови и при необходимости участвует в фиксации глазного яблока.

Если основное вмешательство предполагается осуществить кзади от произведенного разреза конъюнктивы, то ассистент при помощи пинцета левой рукой приподнимает именно задний край разреза. Для этой цели целесообразно использовать широкую изогнутую лопаточку (ретрактор).

Наоборот, когда дальнейшие действия намечается проводить ближе от разреза слизистой оболочки к лимбу, ассистент уже правой рукой должен оттягивать пинцетом передний край конъюнктивального лоскута. Фиксируя и отодвигая на роговицу одним пинцетом лоскут покровных тканей, ассистент часто не в состоянии сразу обнажить всю поверхность склеры, которая подготавливается для операции. Поэтому ему необходимо внимательно следить за перемещением инструментов хирурга по склере ii с некоторым опережением переносить свой пинцет таким образом, чтобы открывать хирургу все новые и новые участки склеры. Если хирургу все же требуется достаточно широкое и одновре-

Рис. 183. Оттягивание покровных тканей глазного яблока при помощи пинцета

Рис. 182. Неправильная (а) и правильная (б) методики увлажнения роговицы (схема, вид сбоку)

менное обнажение поверхности глазного яблока, то ассистент должен использовать два инструмента — пинцет и ретрактор или же два пинцета, временно прекращая другие подсобные манипуляции. Можно применить также изогнутый по ребру пинцет без зубчиков, концы которого устанавливают на склеру и раздвигают на необходимую ширину (рис. 183).

Осуществляя эти манипуляции, необходимо помнить, что микроскоп хирурга уже наведен на необходимый ему участок глазного яблока. Поэтому смещать эти ткани следует лишь до тех пор, пока за ними не начинает увлекаться само глазное яблоко. Если возникает необходимость захвата другой ткани, то следует использовать другой пинцет. Дополнительные области склеры ассистен-

213

14 Зак. 7110

ту следует тогда обнажать с помощыо второй руки, используя либо канюлю отсоса (чтобы не менять инструменты), либо второй пинцет (что менее удобно).

Отводя покровные ткани в сторону, необходимо следить и за тем, чтобы не повреждать их (не надорвать лоскут слизистой оболочки пинцетом, не прижать вортикозную вену ретрактором и т. д.). He следует также оказывать давление концами инструмента на глазное яблоко, так как это приводит к царапинам на роговице, а при вскрытом глазном яблоке — к значительно более тяжелым осложнениям.

Начиная с первых этапов операции, ассистенту необходимо следить за положением стерильной маски на лице больного, которая нередко смещается от движения рук в сторону, вследствие чего край выреза для глаза начинает перекрывать операционное поле. Ассистент должен сам устранять смещение маски, не ожидая напоминания хирурга, но предварительно предупредив его о своих действиях.

Пока склера полностью не обнажена, просушивание операционной раны от крови должно осуществляться «сигаретами», которые ассистент удерживает беззамковым зажимом или достаточно длинным анатомическим пинцетом. Широко распространенная методика ассистенции, когда «сигареты» удерживаются непосредственно рукой, в микрохирургии недопустима, так как пальцы ассистента перекрывают хирургу операционное поле. После обнажения склеры в нужном участке просушивание операционного поля лучше проводить отсосом.

Увлажнение глазного яблока облегчает хирургу точную каустику кровоточащих сосудов конъюнктивы и склеры. Ho ирригация должна быть строго дозированной, поскольку избыток влаги на тканях сильно охлаждает наконечник электрокаутера. Если вторая рука ассистента занята фиксирующим пинцетом, то отсасывание избытка влаги аспиратором производит хирург.

Как упоминалось, при операциях, требующих периодического наблюдения через роговицу и зрачок, необходимо хорошее сохранение прозрачности роговицы. Кроме частых орошений, оно достигается следующим приемом. Из тонкого слоя ваты изогнутыми ножницами ассистент вырезает диск диаметром 10—15 мм, обильно смачивает его изотоническим раствором хлорида натрия и укладывает на роговицу, адаптируя мокрую вату по возможности к ее кривизне.

B большинстве случаев вскрытие фиброзной капсулы в настоящее время хирург осуществляет из несквозного надреза, на края которого наложены предварительные швы. После извлечения петель ассистенту обычно поручают захват нитей только с одной стороны раны, и тогда второй рукой он может просушивать дно разреза отсосом. Отводить нити надо осторожно, с таким усилием, чтобы дно предварительного разреза раскрывалось ровно настолько, насколько это необходимо для проведения лезвия режущего инструмента между разведенными нитями предварительно наложенных швов, без повреждения их. Избыточная тяга за нити чревата не только нежелательным поворотом глаза и смещением зоны разреза из поля зрения микроскопа, но и внезапным избыточным раскрытием раны в момёнт сквозного прорезывания капсулы глазного яблока.

Так как направленные в противоположные стороны тракционные усилия ассистента и хирурга, передаваемые на нити, суммарно трудно дозируются, то ассистенту лучше лишь устранить провисание «своих» нитей, т. e. просто удерживать их, не стараясь оттянуть край операционной раны. Должное раскрытие раны пусть лучше регулирует сам хирург, вооруженный микроскопом. Напомним о том, что в зоне 12—3 часов хирургу удобнее удерживать нити на склеральной стороне разреза, а ассистенту— на роговичной. Если же хирург осуществляет разрез фиброзной капсулы ножницами в направлении от 12 к 9 часам, т. e. против часовой стрелки, то во избежание перекреста своих рук хирургу приходится удерживать уже «роговичные» петли швов, а ассистенту браться за «склеральные» (пинцетом, переложенным из правой руки в левую).

Реже, когда у хирурга заняты обе руки, ассистента привлекают к разведению обеих губ раны. При этом особой сложности в дозированном раскрытии краев надреза быть не должно.

При раскладывании хирургом петель и концов предварительно наложенных тонких шелковых швов ассистенту надлежит смачивать нити и укладывать их на поверхность глазного яблока в нужной конфигурации. Предварительные швы из синтетических материалов уложить на поверхность глазного яблока таким приемом трудно. Здесь могут помочь небольшие кусочки влажной ваты, которыми ассистент прижимает петлю швов к маске или конъюнктиве.

Сразу же по завершении сквозного разреза и вплоть до начала герметизации глазного яблока на ассистента возлагается весьма важная задача: контролировать уровень взаимного расположения обоих краев операционной раны, поскольку оценивать эту разницу значительно легче сбоку, чем сверху через микроскоп. O всякой замеченной тенденции содержимого глаза к выбуханию

ассистент должен немедленно сообщать хирургу. Одновременно ассистенту следует пытаться выяснить причины возникшей гипертензии и устранить их, если они связаны с погрешностями операционной техники, не зависящими от хирурга (давление ве- корасширителя на глазное яблоко, избыточное натяжение уздечного шва и др.).

Доступ к глубоким слоям склеры после предварительного выкраивания склерального лоскута или кармана обеспечивается оттягиванием или отведением поверхностных слоев собственно склеры, а не покровных тканей. Это означает, что ассистенту уже не надо специально отводить покровные ткани: они сместятся в нужном направлении либо самим склеральным лоскутом, либо браншами инструмента, удерживающего склеру. Ho чтобы правильно захватить склеру или склеральный лоскут, ассистенту все же необходимо сначала вторым пинцетом отвести конъюнктиву и тенонову капсулу.

После вскрытия глазного яблока в сфере постоянного внимания ассистента должна находиться не столько зона непосредственных манипуляций хирурга, сколько окружающее ее довольно обширное поле. B частности, ассистенту необходимо постоянно оценивать положение головы больного на операционном столе. Если плоскость векорасширителя постепенно отклоняется от перпендикулярного положения относительно линии наблюдения через микроскоп, то это значит, что голова больного приобретает неправильное положение, при котором ухудшается видимость оперируемого глаза и затрудняются действия офтальмохирурга. Как упоминалось, если наблюдение ведется через микроскоп с наклонными объективами, то плоскость раздвинутых век должна быть отклонена немного кверху за счет запрокидывания головы и подъема подбородка. Если же используется микроскоп, обеспечивающий вертикальность линии наблюдения, то плоскость векорасширителя все время должна находиться в горизонтальном положении. Обнаружив, что больной отклонил голову от правильной позиции, ассистент должен вернуть ее в правильное положение, предварительно предупредив об этом хирурга.

Необходимо постоянно наблюдать и за степенью натяжения уздечного шва, полнотой раскрытия глазной щели, зазором между захватами векорасширителя и глазным яблоком, вовремя устраняя обнаружившиеся дефекты. Признаками таких погрешностей являются внезапная тенденция к зиянию операционной раны, «беспричинное» спадение передней камеры, выход из нее пузыря воздуха или же ущемление в ране внутренних оболочек. Само собой разумеется, что всякие действия по устранению этих ситуаций должны быть срочно согласованы с хирургом.

При смещении операционной маски на лице больного ассистент предупреждает хирурга и осторожно сдвигает ее в нормальное положение, вновь формируя избыток масочной ткани в зазоре между головой больного и внутренним краем опорной подставки в том месте, откуда она сместилась при манипуляциях хирурга и ассистента.

Когда действия оперирующего переносятся на внутриглазные ткани (радужную оболочку, хрусталик или стекловидное тело), хирургу обычно требуется не менее двух инструментов, B связи с чем обе его руки бывают занятыми. Поэтому все сопутствующие манипуляции на тканях и нитях, расположенных на поверхности глазного яблока, переходят полностью в ведение ассистента. Как правило, в этот ответственный этап оперативного вмешательства ему также приходится работать обеими руками: левой продолжать выполнять подсобные процедуры типа поверхностной ирригации и удаления избытка влаги, а правой — открывать для инструментов хирурга вход внутрь глазного яблока через операционную рану и обеспечивать ему наилучшие условия для наблюдения за концами инструментов внутри глазного яблока.

Если вскрытие передней камеры выполнялось лимбальным или роговичным разрезом без формирования конъюнктивального лоскута, офтальмохирург, по существу, не «теряет» рабочие концы своих инструментов из поля зрения операционного микроскопа на всем пути их продвижения к зрачку, а сам разрез фиброзной капсулы хорошо видит. Ассистенту нужно лишь приподнимать роговичный край разреза и вовремя опускать его на инструмент хирурга. Сделать это можно либо тягой за петлю предварительно наложенного шва, либо непосредственно захватом соответствующего края разреза роговицы хорошим микрохирургическим пинцетом со скошенными остроконечными зубчиками. B особо ответственных случаях, когда рану приходится открывать широко, а внутрь глаза вводится такой инструмент, как наконечник криоэкстрактора, надежно захватить роговицу ассистент может только вторым приемом, т. e. с помощью микрохирургического пинцета (если, конечно, не наложено несколько предварительных швов).

B случае, когда вскрытие передней камеры выполнено из-под конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, работа ассистента и упрощается, и усложняется. C одной стороны, надежное отведение роговичной губы раны становится возможным в любом месте ее периметра путем захвата анатомическим пинцетом конъюнктивального лоскута, который в момент введения инструмента хирурга в переднюю камеру как бы откидывается на роговицу, чтобы предоставить хирургу возможность видеть место разреза в лимбе. C другой стороны, именно такое положение лоскута конъюнктивы скрывает от хирурга верхнюю часть передней камеры, пе позволяет ему контролировать правильность положения рабочих концов инструмента, что может привести к нежелательным последствиям. Поэтому ассистент должен хорошо чувствовать тот момент, когда инструмент хирурга уже вошел в разрез лимба, и быстро возвратить конъюнктивальный лоскут в его естественное положение, открыв всю переднюю камеру для обзора.

Осуществляя подобные, зачастую многократные, манипуляции с конъюнктивальным лоскутом или краем разреза роговицы, ассистент не должен надавливать пинцетом на поверхность глазного яблока, так как это может привести к выпадению его содержимого.

Грамотное выполнение тех конкретных действий ассистента, которыми он помогает офтальмохирургу в выведении катарак- тально измененного хрусталика, производстве различных колобом радужки и т. д., были рассмотрены в гл. 3. Хочется к ним добавить следующее. При любой операции с обширным вскрытием глазного яблока ассистент всегда должен быть готов принять активное участие в «аварийной» герметизации глазного яблока. Простейшие его действия в этом направлении сводятся к подтягиванию концов предварительно наложенного шва и их перекресту для того, чтобы, не формируя узелка, сблизить оба края разреза лимба. B подобных случаях всегда нужно подтягивать склеральный конец нити. Это позволит избежать зияния операционной раны. B последующем, после герметизации других участков разреза,связывание перекрещенных нитей производит хирург. При отсутствии предварительно наложенного шва или его случайном разрыве для временного насильственного сближения краев зияющей раны именно ассистенту надлежит быстро зафиксировать двумя микрохирургическими пинцетами противолежащие точки операционной раны и сблизить их до упора, удерживая в таком положении до тех пор, пока хирург не наложит несколько надежных швов на других участках разреза.

По указанию офтальмохирурга ассистент должен быть готов и к другим, весьма активным действиям (подхватывание остроконечной пикой ускользающего ядра хрусталика, поддерживание глубины передней камеры путем нагнетания в нее жидкости из шприца через канюлю, отсечение микроножницами выведенных хирургом в рану внутриглазных тканей и т. д.). Bce это требует от ассистента хорошего знания функциональных качеств используемых инструментов и владения техникой манипуляций.

Напомним еще раз, что при манипуляциях хирурга на внутриглазных структурах ассистент в глубине операционной раны почти не манипулирует. Лишь при наличии второго микроскопа, который позволяет ему рассматривать детали внутриглазных структур примерно под тем же углом и увеличением, что и хирургу, ассистент может активно вмешиваться в ход операции. Ho подобные вмешательства, как упоминалось, в данном руководстве детально не рассматриваются.

Основным звеном заключительного этапа операции является герметизация глазного яблока. B гл. 2 подробно были рассмотрены действия хирурга при наложении герметизирующих швов. Здесь уместно отметить следующее. Если на операционную рану фиброзной капсулы накладывается непрерывный шов, то в момент проведения первого стежка ассистент должен захватить нить шовным пинцетом в 2—3 мм от ее конца и по мере протягивания нити хирургом следовать им в том же направлении. При этом он должен предупредить хирурга о том, когда конец нити начнет входить в зону операционного поля. Закончив проведение нити через шовный канал, хирург приступает к навивке нити на иглодержатель, а ассистент, продолжая удерживать конец нити пинцетом, подводит ее к иглодержателю хирурга в позиции, при которой ему удобно осуществить захват нити. Лишь после того, как ассистент убедится в том, что хирург удерживает эту часть нити, он освобождает свой пинцет.

При проведении последующих стежков шва функции помощника меняются. Его основная забота — переводить ту часть нити, которая уже прошла через шовный канал, в обратную сторону її обязательно с таким расчетом, чтобы при проведении следующего стежка не произошло перехлеста шовного материала. Для этого лучше всего использовать крючок, предназначенный для захвата наружных мышц глаза, форма которого позволяет даже очень тонкое синтетическое волокно легко отводить в сторону почти без зрительного контроля. Выполнять эту процедуру надо осторожно, дозированно, т. e. отводить нить до того момента, пока она не окажется в слабо натянутом состоянии. Чрезмерная тяга может привести к нежелательному смещению глазного яблока со всеми возможными осложнениями, а недостаточное натяжение — к опусканию нити на маску, покрывающую лицо больного. A это совсем нежелательно, так как шовный материал, вступая в контакт с матерчатым покрытием, довольно легко покрывается тончайшими волоконцами, которые создают помехи и при проведении нити через шовный канал, и при формировании узла. Кроме того, ассистенту необходимо постоянно следить за положением нити по отношению к выступающим частям векорас- ширителя и, если будет обнаружен зацеп, своевременно устранить его (левой рукой, в которой удерживается остро срезанная влажная «сигарета», предназначенная для удаления слизи и сгустков крови, нередко прилипающих к нити). Следует помнить, что шовный материал во время навивки может зацепиться и за иглодержатель. Следовательно, ассистенту надо наблюдать и за положением нити на иглодержателе при навивке шовного материала, вовремя смачивая ее или сдвигая петли к концу инструмента «сигаретой».

Действия ассистента при наложении узловых швов несколько упрощаются и, в основном, ограничиваются удерживанием пинцетом конца нити при ее проведении через шовный канал.

Срезать избыток концов нитей над узлом, наложенным на плотную фиброзную капсулу, удобнее кусочком бритвенного лезвия, зажатым в лезвиедержатель. Этот инструмент легче подводить к нитям из разных положений. Если шов был наложен на эластичную конъюнктивальную ткань, то лучше воспользоваться пружинными или шарнирными остроконечными ножницами, так как лезвия этих инструментов в момент пересечения нитей не смещают их в сторону и поэтому обеспечивают пересечение на том уровне, на котором это было запланировано.

После герметизации операционной раны и восстановления тургора глаза операция, по существу, считается законченной. Остается снять лишь уздечный шов и векорасширитель. Однако и эти, на первый взгляд простейшие, манипуляции должны осуществляться с большой осторожностью. Небрежность при удалении уздечного шва может привести к резкому смещению глазного яблока, а плохое знание функциональных свойств векорасши- рителя — к очень неприятным осложнениям. Вот почему врачу, которому предстоит ассистировать на операции со вскрытием глазного яблока, необходимо подробно ознакомиться с конструкцией используемого блефаростата.