Иммунная система при экссудативном среднем отите.

Слизистую оболочку, ее подслизистый слой (включая и костную основу слуховой трубы) следует рассматривать как единый биологический механизм (систему), осуществляющий функциональную и иммунологическую защиту среднего уха.

В-система иммунитета оценивалась нами на основании определения иммуноглобулинов A, G и М в содержимом барабанной полости.

Как известно, мерцательный эпителий верхних дыхательных путей (и слуховых труб) содержит бактерицидную выстилку, состоящую из иммуноглобулина А и секреторного компонента (секреторный иммуноглобулин А). Этот иммунный белок синтезируют так называемые смешанные лимфоциты, располагающиеся на ресничках мерцательного эпителия. Физиологическая роль этого белка — уберечь среднее ухо от повреждающего действия бактерий и вирусов. Иммуноглобулин. G концентрируется в базальной мембране, являясь важным иммунологическим барьером. Под базальной мембраной среди скоплений многочисленных лимфоидных узелков, свободно лежащих лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток концентрируется иммуноглобулин М. Последний активно участвует в воспалительном процессе.

Таким образом, изучая соотношение иммуноглобулинов в содержимом барабанной полости и сыворотке крови больных экссудативным средним отитом, можно получить определенное представление об иммунологических механизмах образования экссудата в среднем ухе.

Нами установлено, что у части больных в содержимом барабанной полости больше иммуноглобулина А, чем в сыворотке крови. Это указывает на повышенную иммунологическую активность слизистой оболочки среднего уха. К аналогичным выводам пришли D. M. Lewis (1979), О. Н. Meurman и соавт. (1980) и др. Т.

Количество иммуноглобулина М в экссудате варьировало в довольно широких пределах, и какой-либо закономерности по отношению к сыворотке крови не выявлено.

Содержание иммуноглобулина G в выпоте из барабанной полости было понижено (сравнительно с сывороткой крови пациента). Известно, что этот иммуноглобулин четко определяется в воспалительном экссудате. Таким образом, пониженное содержание иммуноглобулина G указывало на то, что у большинства больных экссудативным средним отитом роль воспаления в развитии заболевания, по-видимому, крайне ограниченна. D. M. Lewis (1979) также подтверждает, что количество иммуноглобулинов G и М в содержимом барабанной полости больных экссудативным средним отитом идентично таковому в сыворотке крови.

Оценка Т-системы иммунитета может быть проведена по выделению Т-лимфоцитов из экссудата. К. Sipila и соавт. (1978), Т. Palva и соавт. (1980) обнаруживали эти клетки в выпоте из среднего уха. Т-лимфоциты составляли большинство крупноядерных лимфоцитов и у некоторых больных определялись в незначительном количестве. Наличие этих клеток, по мнению авторов, подтверждает иммунологическую природу изменений в среднем ухе и позволяет объяснить развитие затяжных форм заболевания. Они предполагают, что Т-лимфоциты представляют собой местный защитный механизм.

Оценка системы фагоцитоза основывается на изучении функционального состояния макрофагов. Чаще всего они определяются в экссудате (6—7 в поле зрения). Это тканевые ретикулярные клетки, образующиеся из лимфоидных элементов. Обладая фагоцитарной активностью, макрофаги очищают экссудат от жировых включений, вследствие чего их протоплазма содержит много капелек жира. Их часто называют липофагами. Появление их в экссудате следует рассматривать как ответную иммунологическую реакцию организма на концентрацию жировых и белковых элементов в выпоте барабанной полости.

В иммунологическом аспекте следует рассматривать и наблюдаемое иногда появление в экссудате плазмоцитов. Последние, как известно, обладают способностью продуцировать иммунный белок.

Таким образом, исследование клеточного состава экссудата, полученного из барабанной полости больных экссудативным средним отитом, позволяет сделать вывод, что в основе патогенеза этого заболевания лежит асептическое воспаление, протекающее в ряде случаев на иммунологическом фоне. Об отсутствии активной воспалительной реакции в барабанной полости свидетельствует небольшое количество разрушенных нейтрофильных лейкоцитов, которые находят в экссудате.

Заканчивая освещение вопроса об изучении клеточного состава содержимого барабанной полости, следует отметить еще несколько моментов. Т. Sekine (1963) обращал внимание на эозинофилию в содержимом барабанной полости, которую он определял у 1/3 больных экссудативным средним отитом. Роль эозинофилов общеизвестна. Эти данные согласуются с приведенными в работах М. С. Михайловского (1970), S. Tarab (1969) и др., которые подчеркивали роль общей и местной аллергии в развитии этого заболевания. Мы, как правило, не находили эозинофилов в содержимом барабанной полости. S. Sienkiewicz (1968) и др. также не придают аллергическому фактору решающего значения в патогенезе экссудативного среднего отита.

Несмотря на разногласия в оценке клеточных элементов, обнаруженных в выпоте из барабанной полости, все авторы сходятся на том, что клеточные элементы, характеризующие воспалительный процесс, оттеснены на задний план и жидкость в большинстве случаев стерильна.

Следует подчеркнуть, что в экссудате мы часто находили большое количество эритроцитов с измененной синеватой окраской, что свидетельствовало о начальной фазе распада.

Повышенное количество эритроцитов в экссудате определяется при более грубых повреждениях слизистой оболочки уха, в результате чего капилляры становятся проницаемыми не только для сывороточных белков, но и для форменных элементов крови. Об этом говорит и повышенное содержание трансферрина в выпоте из среднего уха. В классическом транссудате (асцитическая жидкость) этот белок отсутствует.

В заключение необходимо отметить, что проблеме иммунологической реактивности больных экссудативным средним отитом посвящен ряд работ [Konvalainen I., 1967; Зарицкий Л. А., 1972; Юзвинкевич Л. С, 1984; Mogi N. et al., 1973; Veltri L., Sprinhle H., 1973, и др.]. Они носят поисковый характер, и выводы, сделанные авторами, имеют характер рабочей гипотезы.

Нами изучено содержание свободных аминокислот в экссудате из барабанной полости, а также в сыворотке крови больных экссудативным средним отитом. Концентрация таких свободных аминокислот, как лейцин, изолейцин, валин, треонин, иланин, серии, глутамин, метионин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, была значительно выше в экссудате, чем в сыворотке крови. Обращало на себя внимание отсутствие в сыворотке крови этих больных таких незаменимых кислот, как триптофан и аргинин. Эти кислоты редко встречались и в экссудате. В то же время в экссудате выявлены фосфоэтаноламин и Р-аминомасляная кислота, которые отсутствовали в сыворотке крови.

Полученные данные свидетельствуют об участии слизистой оболочки в образовании выпота в барабанной полости, что придает ему характер экссудата. Это подтверждается при исследовании фракций липидов, фосфолипидов, свободного холестерина, свободных жирных кислот, глицеридов и эфиров холестерина в крови и содержимом барабанной полости больных экссудативным средним отитом [Преображенский Н.

G. Zechner (1965) также обнаружил повышенное количество холестерина и его сложных эфиров, свободных жирных кислот и сфигномиелина в выпоте из барабанной полости при экссудативном среднем отите. P. Van der Calseyde и соавт. (1971) отметили прямую зависимость концентрации липидов в экссудате от длительности заболевания. Они наблюдали значительные колебания концентрации холестерина в экссудате, отмечая, однако, что она нередко значительно превышала нормальные величины. В то же время N. Franke и J. Winkler (1969), Y. Boleites и U. Lotz (1969) не выявили большой разницы в содержании холестерина в крови и выпоте из барабанной полости.

По данным G. Zechner (1969), при хроматографическом исследовании в экссудате постоянно обнаруживаются холестерин и его эфиры, свободные жирные кислоты, сфигномиелин, а также большое количество фосфолипидов. Значительно меньше триглицеридов и других липидов.

Изучению ферментов в серозном и мукоидном содержимом барабанной полости посвящены также работы I. Bernstein и соавт. (1979), S. К. Juhn и соавт. (1981), W. F. Diven и соавт. (1981) и др. Содержание этих ферментов в выпоте из барабанной полости было повышено к сыворотке крови. В этих жидкостях определялись такие ферменты, как кислая и щелочная фосфатазы, L-маннозидаза, О-галактозидаза, Р-глюкуронидаза, лактат-дегидрогеназа и т. п. Авторы пришли к выводу, что жидкость из барабанной полости была истинным э к с с у д а т о м и его образование обусловлено способностью слизистой оболочки среднего уха выделять эти ферменты.

Подводя итог исследованиям, можно прийти к заключению, что изменения белкового состава экссудата, клеточная диссоциация, жировые включения и изменения биохимического состава жидкого содержимого барабанной полости отражают различные фазы одного и того же заболевания.

Любое воздействие на слизистую оболочку среднего уха (барометрическое, гидродинамическое, механическое или химическое) вызывает в ней реактивные изменения. Выраженность этих сдвигов зависит от характера и степени повреждающего агента. Необходимо учитывать общее состояние больного, на фоне которого протекает патологический процесс. Слабые воздействия обусловливают только повышение секреции слизистых желез и железистых клеток, присутствие которых в ухе доказано D. Lim и В. Hussl (1969), а также транссудацию из сосудов реактивно измененной слизистой оболочки. При таких обстоятельствах жидкое содержимое барабанной полости скорее всего является продуктом секреции и транссудации, а по составу оно мало будет отличаться от сыворотки крови.

Более грубые воздействия на слизистую оболочку, обусловленные присоединением к вакууму инфекционного начала при ослабленной общей реактивности организма и снижении местного тканевого иммунитета, могут привести к стойким застойным явлениям с нарушением метаболических процессов в тканях среднего уха, что в свою очередь вызывает значительную деструкцию слизистой оболочки. Это влечет за собой разрушение клеточных мембран с выходом из клеток цитоплазмы, богатой свободными аминокислотами и различными липидами. Подтверждением нарушений структуры клеток служат отмеченные нами высокое содержание фосфолипидов и появление фосфоэтаноламина, которые как известно, являются неотъемлемой составной частью структуры клеточных мембран.

Как и при распаде любой ткани, деструктивные процессы в барабанной полости, возможно, сопровождаются образованием биологических активных веществ. Связывание, инактивация и транспорт токсичных для организма веществ являются основными функциями белков крови. Этим, по-видимому, объясняется характер сдвигов в белковом спектре вязкого экссудата. При деструктивных процессах содержимое имеет густую, вязкую консистенцию, характер которой в известной мере можно объяснить желатинизацией (под влиянием агентов цитоплазма клеток становится густой и вязкой и при нарушении целости оболочки выделяется в просвет среднего уха). В таких случаях биохимический состав содержимого барабанной полости отличается от состава сыворотки крови.

Таким образом, проведенные нами исследования подтверждают предположение, что характер жидкости, накапливающейся в барабанной полости при обструкции слуховой трубы, в значительной степени зависит от глубины асептического воспаления слизистой оболочки. В начале заболевания содержимое барабанной полости чаще жидкое, бедно клеточными элементами и близко к транссудату. Впоследствии часть жидкости может рассосаться. Благодаря процессам экссудации она желатинизируется, приобретая более вязкую консистенцию. Повышается количество жировых включений, усиливается миграция в очаг асептического воспаления макрофагов, а также клеточных элементов, участвующих в процессе организации ткани. В экссудате повышается количество g-глобулина и клеточных элементов, участвующих в иммунологических реакциях (плазмоциты и др.).

Причины изменения реактивности слизистой оболочки среднего уха — одна из наиболее важных и старых проблем клинической отологии. Определенное значение могут иметь конституциональный фактор, повреждающее действие перенесенных в прошлом инфекций, аллергии. В этом направлении ведутся активные исследования. Новые электронно-микроскопические и иммунологические методы исследования позволили получить данные, раскрывающие патогенез различных состояний среднего уха. Не исключено, что в будущем на основании этих критериев станут разрабатывать план лечения, особенно при упорном течении экссудативного среднего отита.