ЛЕКЦІЯ 4 ГОСТРИЙ ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ. МАСТОЇДИТ. АНТРОТОМІЯ.

Гострий гнійний середній отит (otitis media purulenta acuta) — це гос­тре гнійне запалення слизової оболонки повітроносних порожнин се­реднього вуха. З даного визначення необхідно зробити два важливих висновки: по-перше, захворювання є інфекційним; по-друге, до проце­су залучаються усі відділи середнього вуха — слухова труба, барабанна порожнина, сосковидний відросток, а не тільки барабанна порожнина.

Значення цього захворювання полягає в наступних твердженнях.

1. Частота захворювання. Серед вушних захворювань перше місце за частотою посідає гостре гнійне запалення середнього вуха. Гострий гнійний середній отит складає 25—30% усіх вушних захворювань. Дру­ гою яскравою цифрою є інший показник— в дитячій практиці гострий гнійний середній отит становить 15—16% усіх, як амбулаторних, так і стаціонарних, оториноларингологічних хворих.

2. Гострий гнійний середній отит може призвести до стійкого зни­ ження слуху, як за кондуктивним, так і за перцептивним типом. В цьому є соціальне значення захворювання. Наші дослідження останніх років свідчать, що процент нейросенсорної приглухуватості при гострих гнійних середніх отитах надзвичайно великий — близько 50%. Дооб- стеження цих хворих показує, що близько 12% хворих у майбутньому страждають на хронічну нейросенсорну приглухуватість.

3. Одним із наслідків гострого гнійного середнього отиту може бути перехід його у хронічну форму, що також веде до розвитку приглухува­ тості.

4. Значення гострого гнійного середнього отиту обумовлене і тим, що він може вести до розвитку отогенних внутрішньочерепних усклад­ нень (менінгіту, тромбозу мозкових синусів, абсцесу великих півкуль мозку та мозочка) і отогенного сепсису. На сьогоднішній день у струк­ турі отогенних внутрішньочерепних ускладнень перше місце посідає менінгоенцефаліт, який розвивається при гострому гнійному середнь­ ому отиті. У попередні роки отогенні внутрішньочерепні ускладнення в більшості випадків розвивалися при хронічному гнійному епітимпаніті.

Етіологія гострого гнійного середнього отиту. Безпосередньою причиною запального процесу в середньому вусі є різні види патоген­ної вірусної та бактеріальної мікрофлори. Що стосується вірусів, то це, насамперед, респіраторні віруси (віруси грипу, парагрипу, аденовірусні інфекції). Тут можливі два варіанти ураження слизової оболонки серед-

46

Ю.В.Мгтін. Оториноларингологія

Ю.В.Мітш. Оторино ларингологія

47

нього вуха. Спочатку — це вірусне катаральне або геморагічне ушкод­ження, до якого потім приєднується бактеріальна флора і процес стає гнійним. Другий варіант, коли на фоні гострої респіраторної вірусної інфекції слизова оболонка середнього вуха первинно ушкоджується бактеріальною флорою. Бактеріальна флора частіше є коковою — стафілококи, стрептококи, пневмококи. Гострий гнійний середній отит може бути спричинений кишковою, дифтерійною та туберкульозною паличками.

Патогенез. Розглянемо його основні ланки.

1. Захворювання розвивається на фоні зниженої опірності ор­ ганізму, оскільки інфекційний процес визначається взаємодією мікро— і макроорганізмів. Відомо, що мікрофлора до певного моменту є умов- нопатогенною, а при зниженні опірності організму вона стає патоген­ ною. Стан захисних сил організму визначається традиційними факто- рами:1) соціально-побутовими умовами; 2) наявністю загальних захво­ рювань — діабет, туберкульоз та інші; 3) перенесеними гострими інфекційними захворюваннями — скарлатина, кір, дифтерія, грип, ти- фи та інші.

2. Шляхи проникнення інфекції у середнє вухо.

А. Рино-тубарний шлях. Це основний, найчастіший шлях проникнен­ня інфекції у середнє вухо. Інфекція з порожнини носа через слухову трубу проникає в барабанну порожнину. Тому в типових випадках спо­чатку розвивається гострий риніт, а потім — гострий отит.

Б. Проникнення інфекції у середнє вухо через зовнішній слуховий прохід.

Різновидів таких травм ми зустрічаємо безліч. Найчастіше це удар по вуху. У зварювальників та ливарників іноді невеликі часточки розжаре­ного металу проникають через зовнішній слуховий прохід і пропалюють барабанну перетинку, в деяких випадках травмуючи і медіальну стінку барабанної порожнини. У мене був пацієнт — електрозварювальним у якого частинка металу зруйнувала барабанну перетинку і пропалила канал лицевого нерва. Травма середнього вуха ускладнилась перифе­ричним паралічем лицевого нерва. Я зробив йому операцію — деком­пресію лицевого нерва, однак без успіху. Наступна операщя була про­ведена в Київському НДІ нейрохірургії, де йому накладено анастомоз між лицевим та язиковим нервами. Результат цієї операції був добрим.

Я спостерігав двох жінок, які отримали розрив барабанної перетин­ки гострим кінцем металевого гребінця. Це трапилось в перукарні. Од­на жінка сама собі травмувала барабанну перетинку таким же гребінцем. Інша моя пацієнтка постраждала, коли сідала в поїзд. Чо­ловік, який стояв поруч, розкрив парасолю. Зламана шпиця пройшла через зовнішній слуховий прохід та викликала розрив барабанної пере-

тинки і травму лабіринта. Це і було причиною розвитку гострого гнійно­го середнього отиту і лабіринтиту. Потім гострий отит перейшов у хронічну форму.

Ще одне спостереження — дівчинка чухала собі вухо шпицею, поруч проходила мама, яка випадково штовхнула руку дівчинки, результат — розрив барабанної перетинки.

І, насамкінець, ше один випадок. Жінка 31 року проходила повз гру­пи підлітків, що підірвали петарду. В результаті вибуху у жінки виникла округлої форми центральна перфорація барабанної перетинки. Через місяць з'явилась гноєтеча з вуха, яку необхідно було лікувати в стаціонарі.

При свіжих розривах барабанної перетинки надають таку допомогу: під операційним мікроскопом зіставляють краї розірваної барабанної перетинки, поверх яких накладають фібринну плівку або курячий амніон.

Б. Гематогенний шлях проникнення інфекції в середнє вухо. Цей шлях є основним при інфекційних захворюваннях — грипі, скарлатині, тифах та інших.

3. Виключну рол ь у патогенезі гострого середнього отиту відіграє стан носа та носоглотки, тому що найчастіший шлях проникнення інфекції у середнє вухо — тубарний. Аденоїди, аденоїдит, гіпертрофічний риніт, ви­ кривлення перегородки носа, гнійні синуїти та інша патологія носа, при- носових пазух, носоглотки призводять до порушення вентиляційної, дре­ нажної функції слухової труби, а внаслідок цього — і захисної функції. При цьому можливість інфікування середнього вуха значно збільшується. Провокуючим фактором для виникнення гострого серед­ нього отиту іноді є хірургічне втручання в порожнині носа і носоглотки, тампонада носа (передня і особливо задня). Нерідко у дітей спос­ терігається рецидив або загострення середнього отиту після аденотомії.

4. Певну роль у перебігу гострого середнього отиту має структура сосковидного відростка (пневматичний, диплоетичний, склеротичний). Нормальною і найсприятливішою для функціонування середнього вуха є пневматична будова сосковидного відростка. Мастоїдит частіше ви­ никає при диплоетичній будові, внутрішньочерепні ускладнення — при склеротичній.

5. Зміни у вусі, які виникли після раніше перенесених захворювань, знижують місцеві захисні механізми і створюють у вусі місце наймен­ шого опору в організмі. Виникає схильність до повторних гострих се­ редніх отитів, до виникнення рецидивуючого середнього отиту, до за­ тяжного перебігу захворювання.

6. В залежності від віку гострий отит має особливості перебігу. Діти хворіють на гострий отит дуже часто. Причини цього нижченаведені.

А. Особливості анатомічної будови вуха у дітей.

Ю.ВМітін. ОторинолаітшоАогія

У новонароджених і немовлят слухова труба коротка, широка, ле­жить більш горизонтально, нерідко зяє. При цьому немовлята більшу частину доби лежать, виникає зригування, і інфікований вміст проникає

у середнє вухо.

У майбутніх повітроносних порожнинах середнього вуха новонарод­жених та немовлят є міксоїдна тканина. Вона створює сприятливе се­редовище для мікроорганізмів. Міксоїдна тканина — це рихла, драгли­ста сполучна тканина з малою кількістю кровоносних судин. Міксоїдна тканина поступово перетворюється в тонку сполучнотканинну оболон­ку, яка покриває під епітелієм усі стінки порожнин середнього вуха та утворень, що до нього входять. Таким чином розвивається мукоперіост, який одночасно виконує функції слизової оболонки і окістя.

Б. Відсутність у немовлят набутого імунітету. Особливо це важливо, коли малюк знаходиться на штучному годуванні.

В. Діти більше схильні до загальних інфекційних захворювань (кір,

скарлатина та інші).

Г. У дітей частіше спостерігається гіперплазія лімфаденоїдної ткани­ни глотки. Гострі тонзиліти, аденоїдити сприяють виникненню затяжно­го перебігу гострого середнього отиту.

Патологічна анатомія гострого гнійного середнього отиту. При попаданні інфекції на слизову оболонку середнього вуха розвиваються явища мукоїдного набухання, дрібноклітинна інфільтрація, артеріальна гіперемія, накопичується ексудат. Спочатку ексудат може бути сероз­ним або геморагічним, але швидко переходить у гнійний. Кількість ек­судату збільшується, тиск у барабанній порожнині підвищується. Сли­зова оболонка різко потовщується, покривається виразками, іноді роз­ростається грануляційна тканина. Тиск ексудату на барабанну перетин­ку веде до місцевого порушення трофіки в ній, внаслідок цього насту­пає її прорив і з'являється гноєтеча з вуха — оторея.

Дякуючи місцевим та загальним імунним реакціям організму за­пальні явища стихають і після цього наступають репаративні процеси. Гранулювання країв перфорації барабанної перетинки може привести до її закриття. Слизова оболонка відновлюється.

Якщо репаративні процеси невиразні, то залишається перфорація з ущільненими краями. Можуть утворюватися злуки між слизовою обо­лонкою стінок барабанної порожнини, барабанною перетинкою, слухо­вими кісточками.

Ці індивідуальні особливості патологоанатомічних змін залежать у значній мірі від реактивності організму. Однак при інших тотожних умо­вах мають значення і біологічні властивості збудника.

Так, гострий гнійний середній отит, викликаний слизовим стрептоко­ком (капсульний кок), отримав у клініці назву otitis mucosus. Отит цьо­го типу має в'ялий, повільний перебіг і веде до розповсюдження грану-

Ю.В.Мітін. Оторшю ларингологія

ляцій углиб скроневої кістки і часто до мастоїдиту.

Інший приклад — фузоспірохетозний середній отит, який викли­кається веретеноподібною паличкою та спірохетою порожнини рота. При цьому типі отиту загальні симптоми мало виразні, біль у вусі відсутній або незначний. Є тенденція до розповсюдження процесу на сосковидний відросток. Нерідко утворюються нориці в завушній ділянці. Характерна велика перфорація барабанної перетинки, значна кількість виділень з неприємним запахом, а також утворенням кровото­чачих поліпів у барабанній порожнині.

Клінічна картина. Гострий гнійний середній отит характеризується бурхливим розвитком, виразною загальною реакцією організму, по­явою гнійного секрету в барабанній порожнині.

Гостре гнійне запалення середнього вуха, як правило, проходить три стадії.

1 стадія — розвиток запального процесу та наростання клінічних симптомів або неперфоративна стадія.

2 стадія — перфоративна.

3 стадія — репаративна або зворотнього розвитку захворювання. Тепер зупинимося на описанні симптомів гострого гнійного серед­ нього отиту в залежності від стадії захворювання.

1 стадія. Основною скаргою хворого в цій стадії є біль у вусі — оталгія. Біль відчувається у глибині вуха. Хворі визначають його як ко­лючий, свердлячий, пульсуючий, стріляючий. Біль підсилюється ближ­че до ночі, не дає спокою, заважає хворому спати.

Біль спричинений тиском ексудату на n.tympanicus (із n.glosopharyn-geus), який продовжується в n.petrosus minor і зв'язаний з ganglion oticum (III гілка V черепного нерва). Ексудат створює тиск і на барабан­ну перетинку, в якій розміщені нервові закінчення гілочок із plexus tym-panicus і n. auriculotemporalis ( III гілка V нерва). Ці нервові зв'язки ве­дуть до того, що біль часто іррадіює в зуби, скроню і всю відповідну по­ловину голови. Біль підсилюється при ковтанні, чханні, кашлі тому, що при цьому підвищується тиск у барабанній порожнині. Біль стихає після самовільного прориву барабанної перетинки або парацентезу.

Приклад іррадіації болю можна прочитати в оповіданні А.П.Чехова "Хірургія". Дячок Вонмігласов скаржиться фельдшеру Курятину Сергію Кузьмичу: "'Сел намедни со старухой чай пить и — ни боже мой, ни ка­пельки, ни синь-порох, хоть ложись да помирай... Хлебнешь чуточку и силу моей нету! А кроме того, что в самом зубе, но и во всю зту сторо­ну... Таки ломит, так иломит! Вухоотдает, извините, словновнем гвоз­дик или другой какой предмет: так и стреляет, так и стреляет!"

Цей приклад з оповідання А.П.Чехова показує, що біль від зуба може іррадіювати у вухо. Таких хворих я спостерігав чимало. Хворого турбує біль у скроні і вусі при нормальній отоскопічній картині. При огляді вияв-

50

Ю-ВМітін. Оториноларингологія

Ю.В.Мгтгн. Оториноларишологія

51

ляється хворий зуб з цієї ж сторони, після санації якого біль у вусі зникає.

В першій стадії гострого гнійного середнього отиту больовий симп­том є основним.

Наступним симптомом в цій стадії є відчуття закладеності вуха і шум у ньому. Хворий звертає увагу на зниження слуху. Це пов'язано з обме­женістю рухливості барабанної перетинки та ланцюга слухових кісто­чок, тобто слух знижений за типом порушення звукопровідного апара­ту. Однак, у певної кількості хворих спостерігається і порушення звуко-сприймаючого апарату. Останнє важливо вчасно виявити і провести терапію нейросенсорної приглухуватості. У зв'язку з цим усім хворим на гострий гнійний середній отит необхідно проводити аудіометрію.

В 1 -й стадії захворювання загальні об'єктивні симптоми такі:

1) підвищення температури тіла до 38-39°С і вище, температура тіла буває високою, як правило, до появи перфорації барабанної перетинки;

2) порушується самопочуття хворого: загальна слабкість, поганий сон та апетит;

3) запальні зміни гемограми: нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лей- коформули вліво, ШОЕ значно прискорюється.

Заключний діагноз ставиться на основі отоскопи. На початку захво­рювання спостерігається ін'єкція судин барабанної перетинки заходом держальця молоточка і по радіусу від нього. Це обмежена гіперемія, яка з часом стає розлитою. Пізніше з'являється запальна інфільтрація барабанної перетинки. Рельєф барабанної перетинки згладжується, опізнавальні знаки зникають. Першим зникає світловий рефлекс, ос­таннім — латеральний відросток молоточка.

До місцевих симптомів відноситься біль при пальпації ділянок соско-видних відростків. Біль пояснюється запальною реакцією з боку окістя сосковидного відростка (периостітом). При проведенні диференціаль­ного діагнозу середнього та зовнішнього отитів слід пам'ятати, що при останньому біль у вусі різко підсилюється при натискуванні на козелок.

Зараз я зупинюсь на клініці гострого середнього отиту в другій стадії захворювання. В цій стадії виникає перфорація барабанної перетинки і гноєтеча з вуха. Спочатку гній виділяється у великій кількості, а потім по­ступово зменшується. Основним симптомом в цій стадії захворювання є гноєтеча з вуха — оторея. В цій стадії відмічається стихання болю у вусі, покращення загального стану, літичне падіння температури,

Контурів перфорації барабанної перетинки, як правило, не видно, тому що вона щілиноподібної форми. Особливо, коли перфорація зна­ходиться в передньо-нижньому квадранті барабанної перетинки, що найгірше доступний огляду. Про місце перфорації можна судити, коли є пульсуючий рефлекс — гній виділяється маленькими краплями через перфорацію синхронно пульсу — "пульсує".

Розвиток та перебіг (довготривалий, рецидивуючий) гострого гнійного середнього отиту може бути обумовлений алергічним станом організму. Алергічний характер захворювання особливо чітко прояв­ляється у другій стадії. Для такого отиту характерний швидкий розви­ток процесу, нерідко на фоні задовільного загального стану хворого та нормальної або субфібрильної температури. Отоскопічна картина ха­рактеризується набряком барабанної перетинки, перфорація в ній бу­ває досить великих розмірів, виділення переважно прозорі (слизові або слизово-гнійні). Відмічається схильність до утворення поліпів. Харак­терна непостійність отоскопічної картини. Велике діагностичне значен­ня має збільшення еозинофілів у крові та виділенняхз вуха. Позитивний результат гіпосенсебілізуючої терапії підтверджує алергічний характер захворювання (therapia exjuvantibus).

Насамкінець, ми підходимо до характеристики третьої стадії захво­рювання — репаративної або зворотнього розвитку. Стихає запальний процес, зупиняється гноєтеча. Гіперемія барабанної перетинки посту­пово зменшується і повертається звичайний її колір. Основним симп­том в цій стадії є зниження слуху. Слід пам'ятати, що припинення оталгії та отореї не є видужанням. Необхідно, щоб відновився слух.

Що відбувається з перфорацією барабанної перетинки?

1. Невелика перфорація гоїться шляхом регенерації всіх трьох шарів, не залишаючи ніяких слідів.

2. При великій перфорації середній фіброзний шар не регенерує і тоді залишаються атрофічні ділянки, що може спричинити до погіршен­ ня слуху.

3. Іноді на місці перфорації утворюється рубцьова тканина з відкла­ данням у ній солей вапна. Перфорація гоїться вторинним натягом. При отоскопії лікар бачить рубець білого кольору, що свідчить про те, що в анамнезі у хворого був гострий гнійний середній отит.

4. Якщо перфорація не закривається, то слизова оболонка барабан­ ної перетинки злютовується по краю із зовнішнім (епідермальним) ша­ ром і утворюється стійка перфорація.