Лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень

Лікуванням хворих з отогенними внутрішньочерепними ускладнен­нями займаються в основному оториноларингологи і нейрохірурги. Але в цьому повинні приймати активну участь невропатологи, терапевти, педіатри, інфекціоністи, окулісти.

Лікування хворих з отогенними внутрішньочерепними ускладнення­ми включає хірургічне втручання та інтенсивну медікаментозну те­рапію.

Хірургічне лікування спрямовано на елімінацію гнійного вогнища у середньому вусі і ліквідацію ускладнення, яке розвинулося. При гос­трому гнійному запаленні середнього вуха проводиться розширена ан-тромастоїдотомія, при хронічному — розширена загальнопорожнинна радикальна операція.

При отогенному менінгіті у ході операції вскриваються середня і зад­ня черепні ямки з метою елімінації можливих екстрадуральних аб­сцесів.

При тромбозі сігмовидного синуса і отогенному сепсисі проводить­ся та чи інша операція на вусі з обов'язковим вскриттям задньої череп­ної ямки, оголенням стінки сігмовидного синуса і його пункцією. При знаходженні тромбу і гною стінку синуса розтинають і тромб, гнійні ма­си видаляються. Якщо тромб заповнює і цибулину яремної вени, остан­ня оголюється шляхом резекції верхівки сосковидного відростку, роз-

тинається її стінка, і тромб видаляється. При поширені тромбу на внутрішню яремну вену, відкривається вена на шиї, перев'язується нижче тромба, розтинається її стінка, і тромб видаляється. Таке хірургічне втручання робиться з метою попередження розповсюджен­ня інфекції за кровотоком.

При отогенних екстра- і субдуральному абсцесах в ході операції вскриваються середня і задня черепні ямки. Для ліквідації екстра-дурального абсцесу видаляються навколо гнійника кісткові утвори до неураженої твердої мозкової оболонки. При видаленні периси-нуозного абсцесу необхідно обов'язково виключити ураження за­пальним процесом сігмовидного синусу. Інтрадуральний і субду-ральний абсцеси ліквідуються шляхом розтинання твердої мозко­вої оболонки.

При отогенних абсцесах мозку і мозочка в оториноларингологічних клініках антромастоїдотомія або радикальна операція вуха допов- ■ нюється розтином задньої або середньої черепної ямки, оголенням твердої мозкової оболонки, пункцією речовини мозку, вскриттям аб­сцесу по голці і введенням в порожнину дренажу. В нейрохірургічну клініку хворий переводиться при абсцесах, що значно віддалені від первинного вогнища у вусі. Застосування тільки нейрохірургічних ме­тодів лікування недостатньо, оскільки при них не вскриваються уражені ділянки порожнин середнього вуха.

У практиці лікарів - оториноларингологів та нейрохірургів - нерідко буває дуже важко вирішити питання про стадію захворювання (менінгоенцефаліт, абсцедуючий енцефаліт, сформований абсцес).

Ефективність лікування абсцесів мозку залежить від правильно об­раної тактики. У початкових стадіях (менінгіт, менінгоенцефаліт) доцільне проведення консервативного лікування (антибіотики, дезінтоксікація, дегідратація, люмбальна пункція з введенням ан­тибіотиків). Якщо стан хворого погіршується і є дані, що формується чи сформувалась капсула абсцесу (третій тиждень після гострого періоду), доцільно провести оперативне лікування.

Відсутність ефекту від консервативної терапії, прогресуюче по­гіршення стану хворого ставлять показання до проведення операції, а поява дислокаційних симптомів диктує необхідність невідкладного проведення оперативного лікування. Протипоказань до операцій при наявності абсцесу мозку немає.

Існує три методи хірургічного лікування абсцесів мозку:

1. Пункція абсцесу (одноразова або багаторазові).

2. Розтин порожнини абсцесу з дренуванням його.

3. Тотальне видалення абсцесу.

Найбільш радикальним методом лікування є тотальне видалення аб-

94

Ю.ЬМітін. Оторинолиритологія

Ю.В.МЬпін. Оторинохаришохогія

95

сцесу разом з капсулою.

Переваги нейрохірургічних підходів заключаються у тому, що ней­рохірурги завжди намагаються видаляти абсцеси мозку через непо-шкоджену мозкову речовину. Це, як правило, виключає інфікування до­вколишніх тканин. Але ці втручання більш травматичні, ніж оторинола­рингологічні.

Коли доцільно проводити пункцію та дренування абсцесу в ході ЛОР-операції на вусі? Накопичений досвід свідчить, що це потрібно робити у наступних випадках.

1. Діагноз абсцесу не викликає сумніву. У протилежному випадку при пункції через трепанаційну рану сосковидного відростку, можливий заніс інфекції у речовину мозку.

2. Поверхневе залягання абсцесу.

В інших випадках при операціях на вусі не потрібно пунктувати мозок через інтактну тверду мозкову оболонку, оскільки ця операція не забез­печить радикального видалення абсцесу, а у ряді випадків може навіть сприяти інфікуванню непошкодженої мозкової речовини.

Після встановлення діагнозу одночасно з хірургічним втручанням призначається інтенсивна медикаментозна терапія. Необхідно па­м'ятати, що запорукою успішного лікування отогенних внутрішньоче­репних ускладнень і сепсису є своєчасна госпіталізація пацієнтів в спеціалізований стаціонар, проведення доступних в кожному випадку клінічних, біохімічних, бактеріологічних, рентгенологічних досліджень, встановлення показань і вибір раціонального хірургічного втручання, предопераційна підготовка, вибір методу анестезії, післяопераційна інтенсивна медикаментозна терапія.

Інтенсивна терапія заключається у наступному.

1. Призначають антибіотики широкого спектру дії для ін'єкцій: міліонні дози пеніциліну, амоксіциллін/клавуланат (амоксіклав), ампіциллін/сульбактам, левоміцетін (хлорамфенікол), цефалоспорини 3-го покоління, аміноглікозиди, метронідазол (метроджил).

Призначення таких старих антибіотиків як пеніцилін та левоміцетін виправдане тим, що вони долають гематоенцефалічний бар'єр. Вико­ристовуються великі дози пеніциліну, від 12 000 000 до 40 000 000 од.

З цефалоспоринів 3-го покоління використовують цефтриаксон (офрамакс, роцефін, цефтріаксон-КМП та інш.), цефтазідім (діє на си-ньогнійну паличку), цефотаксім, цефіксім, цефоперазон (діє на синь-огнійну паличку).

Аміноглікозиди підключають до лікування при важких гнійних усклад-

неннях в якості другого антибіотика. Для монотерапії вони в теперішній час не використовуються. Серед аміноглікозидїв слід віддавати пере­вагу амікацину, оскільки він має меншу ототоксичну дію.

Метроджил вводять в схему антибактеріальної терапії як препарат, що діє на анаеробні бактерії.

Для профілактики грибкового ураження організму, дизбактеріозу необхідно призначати ністатін або леворін до 2 000 000 — 3 000 000 од. на добу.

Поряд з антибіотиками необхідно назначити сульфініламідні препа­рати внутрішньом'язовоабо внутрішньовенно.

2. Назначаються дезінтоксикаційні і дегідратаційні речовини. Внутрішньовенно вводяться:

а) реополіглюкін — 250—400 мл через день;

б) нативна плазма крові — 300—500 мл;

в) при вираженому набряку мозку — альбумін (200 мл);

г) 15% розчин манітолу — 200—400 мл;

д) лазікс — 2—4 мл на добу;

є) 40% розчин глюкози — 20 мл і 10% розчин хлориду натрія — 10 мл;

ж) 40% розчин уротропіну (гексаметилентетраміну);

з) 5% розчин аскорбінату натрію — 5 мл; і) 6% розчин тіаміна броміду — 1 мл;

к) суспензія гідрокортизону ацетату — 125 мг на добу. Дегідратаційні (протинабрякові) препарати вводяться в потрібних комбінаціях і під контролем артеріального тиску.

3. Назначаються в розчині антигістамінні препарати внут- рішньом'язово — дімедрол 1%, піпольфен 2,5%, супрастін 2% по 1 мл 2—3 рази на добу.

4. При психомоторному збудженні — оксібутират натрію у дозі 50- 100 мг/кг, седуксен по 2—4 мл (10—20 мг) внутрішньовенно в 20 мл 40% розчину глюкози.

5. При стафілококовій інфекції проводиться імунотерапія (напри­ клад, антистафілококовим імуноглобуліном — внутрішньом'язово че­ рез день тричі по 1,5—2 дози).

6. Симптоматична терапія складається з призначення серцевих глікозидів, аналептиків і анальгетиків.

7. Всім хворим з підозрою на отогенний менінгіт проводиться діагно­ стична (вона ж лікувальна) люмбальна пункція. З лікувальною метою люмбальні пункції проводяться тільки хворим в тяжкому стані або при повільній санації ліквора. У спинно-мозковий канал вводиться хлор­ кальцієвий комплекс стрептоміцину (100000 — 200 000 од.) і преднізо­ лон (10—20 мг).

8. При лікуванні тромбозу сігмовидного синусу призначаються також

Ю.В.Мітш. Оториноларингологія

антикоагулянти (гепарін, сінкумар, неодікумарін та ін.) під контролем коагулограми.

Важливе місце в проведенні інтенсивної терапії хворим з отогенни-ми внутрішньочерепними ускладненнями відводиться заходам по зни­женню внутрішньочерепного тиску і лікуванню набряку мозку.

У якості протинабрякових речовин використовуються осмодіуретики (манітол 0,5—1,0 на 1 кг маси внутрішньовенно крапельно), 40% розчин глюкози по 200 мл з 20 од. інсуліну, сірчанокисла магнезія 25% розчин по 10 мл, лазікс по 40 мг внутрішньовенно 1 раз на добу. Дпя лікування і профілактики набряку мозку достатньо ефективним є глюкокортикоїди. Кортикостероїдні гормони призначаються короткими курсами у дозах: преднізолон — 0,5 мг/кг на добу, гідрокортизон — 5 мг/кг на добу, дек-саметазон — 0,3 мг/кг на добу з подальшим пониженням дози.

Одним з моментів боротьби з набряком мозку є нормалізація функції мембран клітин гемато-енцефалітичного бар'єру. З цією метою засто-совуются вітамін С — 5% розчин по 10 мл 2 рази на добу внутрішньо­венно, глюкокортикоїди, антигістамінні препарати, 10% розчин кальцію хлориду по 10 мл 2 рази на добу, рутін 0,02 3 рази в день внутрішньо.

Для поліпшення мозкового кровообігу внутрішньовенно вводять еуфілін 2,4% по 10 мл 1—2 рази на добу, трентал по 200—300 мг в 150 мл ізотонічного розчину хлориду натрію до 2 разів на добу. Протектора­ми від гіпоксії є: 20% розчин оксибутирату натрію — 40—60 мг/кг внутрішньовенно крапельно, 1% розчин глютамінової кислоти 200 мл внутрішньовенно крапельно, тіопентал натрію 3—5 мг/кг внутрішньо­венно крапельно (повільно).

Таким чином, сьогодні Ви познайомились з отогенними внутрішньо­черепними ускладненнями, з принципами і методами їх діагностики і лікування. Наслідки їх в більшості визначаються діагностикою і своєча­сним хірургічним лікуванням. Тому кожен лікар в процесі лікування хво­рих на гострий і хронічний гнійний отит повинен пам'ятати про мож­ливість виникнення при цих захворюваннях внутрішньочерепних ус­кладнень. Хворий з підозрою на отогенне внутрішньочерепне усклад­нення повинен бути терміново покладений в стаціонар і забезпечений спеціалізованою оториноларингологічною допомогою.

Ю.ВМІтін. Оториноларингологія