Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Функциональные расстройства желудка (ФРЖ) - комплекс нарушений двигательной или секреторной функции желудка, протекающих с болевым синдромом или явлениями желудочной диспепсии при отсутствии анатомических и морфологических изменений слизистой оболочки; относятся к одному из проявлений синдрома диспепсии.

Различают следующие факторы развития ФРЖ:

1. Первичные:

1.1. алиментарные - нерегулярное питание, сухоедение, переедание, избыточное потребление рафинированных продуктов и животных жиров, грубой клетчатки, грибов, злоупотребление специями, питание слишком горячей или холодной пищей;

1.2. психогенные факторы - нервно-эмоциональное перенапряжение (как в школе, так и дома), острые и хронические психотравмирующие ситуации, конфликты личного и социального порядка, ятрогенные воздействия;

1.3. изменение привычных для ребенка условий жизни;

1.4. неблагоприятное воздействие некоторых физических факторов - высокая температура в помещениях, шум, вибрация, малые дозы ионизирующего излучения;

1.5. курение;

1.6. глистные и протозойные инвазии.

2. Вторичные (эндогенные):

2.1. хронические заболевания других органов пищеварения (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, хронические заболевания печени и кишечника);

2.2. вегетососудистая дистония;

2.3. заболевания позвоночника (сколиоз, остеохондроз и т.д.);

2.4. заболевания других органов и систем (почек, сердечно-сосудистой системы, мышечной системы), хронические очаги инфекции и т.д.

В патогенезе ФРЖ основная роль принадлежит двум ведущим механизмам. Это психо-или нейровегетативные расстройства, при которых нарушения касаются лимбико-ретикулярного комплекса и проявляются изменениями вегетативной и эндокринной системы, и нарушением основных функций желудка. Эти нарушения формируют основные клинические проявления заболевания.

Клиническая картина. Выделяют различные варианты в зависимости от состояния моторики желудка (с нарушением ее ритма, с гастропарезом, с нарушением моторики привратника, с нарушением координации между моторикой желудка и двенадцатиперстной кишки), а также в зависимости от характера эвакуации из желудка (с замедленной или ускоренной эвакуацией из желудка). Понятно, что использование такой классификации в клинической практике затруднено, поскольку выделение ее вариантов требует проведения специальных исследований моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее популярной в настоящее время среди гастроэнтерологов является классификация функциональной диспепсии, предполагающая выделение язвенноподобного, дискинетического и неспецифического вариантов.

При язвенноподобном варианте у больных отмечаются боли в подложечной области (часто ночные и голодные), проходящие после приема пищи или антацидных препаратов. При дискинетическом варианте преобладают жалобы на раннее насыщение, чувство переполнения в животе после еды, тошноту, ощущение вздутия в эпигастрии и дискомфорта после еды. При неспецифическом варианте жалобы больного трудно бывает однозначно отнести к той или иной группе.

Ранее среди больных с функциональной диспепсией выделяли также пациентов с рефлюксоподобным вариантом, протекающим с жалобами на изжогу, отрыжку, жгучие боли в области мечевидного отростка грудины. В настоящее время такие больные исключены из группы функциональной диспепсии, и их жалобы рассматриваются как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Наиболее характерная жалоба - боли в эпигастрии или области пупка, иногда без четкой локализации.

При объективном обследовании, как правило, не обнаруживается никаких местных изменений. Иногда у детей выявляется умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии, которая быстро проходит.

Во время эндоскопического исследования можно отметить некоторые моторные нарушения в виде спазма кардиального сфинктера или привратника, усиления перистальтики и появления гастроэзофагального пролапса, наличие темной желчи в просвете желудка (признак дуоденогастрального рефлюкса, ДГР), или наоборот, - зияние (недостаточность) кардии привратника. Слизистая оболочка желудка, как правило, остается неизмененной, однако в ряде случаев отмечается ее умеренная гиперемия в области тела и антрального отдела, которая чаще служит проявлением раздражения, но не подтверждается гистологическими признаками хронического воспаления. Секреторная функция желудка чаще бывает повышенной, но может быть и нормальной.

Наряду с общими проявлениями ФРЖ, выделяют конкретные формы моторных нарушений: кардиоспазм, пилороспазм, острое расширение желудка.

Кардиоспазм (функциональная ахалазия) чаще возникает при неврозах, тиреотоксикозе. Наблюдаются затруднение глотания, непостоянная, иногда парадоксальная дисфагия (нарушенная проходимость жидкости при нормальной проходимости твердой пищи); дети могут жаловаться на боль за грудиной.

Пилороспазм встречается преимущественно у детей первых месяцев жизни, но может возникать и у детей старшего возраста на фоне невроза. Проявляется болями схваткообразного характера в эпигастрии и обильной рвотой с кислым содержимым.

Острое расширение желудка возникает редко, обычно в послеоперационном периоде. Механизм его связан с параличом нервно-мышечного аппарата вследствие рефлекторных или токсических влияний, с трофическими изменениями в стенке желудка, гипокалиемией.

Наряду с функциональной диспепсией, в соответствии с рекомендациями упомянутого согласительного совещания (Рим, 1999), выделяют аэрофагию и функциональную рвоту.

Аэрофагия определяется как повторная отрыжка, обусловленная заглатыванием воздуха, которая причиняет больному беспокойство и отмечается им на протяжении не менее 12 нед в течение года. Аэрофагия может возникать не только в грудном возрасте. Иногда при быстрой еде, в разговоре некоторые дети заглатывают воздух, что может приводить к ощущению переполнения и давления в желудке, при этом характерна громкая отрыжка после еды. Диагноз обычно устанавливают на основании данных анамнеза и объективного подтверждения наличия повышенного заглатывания воздуха. Больным, страдающим аэрофагией, требуется консультация психиатра для исключения депрессии и повышенной тревоги.

Диагноз функциональной рвоты устанавливают в тех случаях, когда у ребенка на протяжении не менее 12 нед в течение года и по меньшей мере не реже 3 дней в неделю наблюдается рвота, а тщательно проведенное обследование не выявляет других причин, объясняющих наличие данного симптома (отсутствуют самостоятельно вызываемая рвота или рвота, спровоцированная приемом лекарственных препаратов, нет органического поражения кишечника или ЦНС, метаболических нарушений и серьезных психических заболеваний). Она, как правило, наблюдается на фоне истерии, неврастении, усиливается при нервно-психическом напряжении, может возникать на вид, запах и вкус определенной пищи. Клинически проявляется рвотой или обильным срыгиванием пищи без предшествующей тошноты даже после принятия небольшого количества пищи.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать ФРЖ следует с хроническими заболеваниями желудка - хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью. Поскольку все заболевания желудка проявляются сходной клинической симптоматикой, диагноз основывается на эндоскопических и гистологических данных (при ФРЖ не обнаруживаются какие-либо изменения слизистой оболочки).

Лечение. Основа лечения ФРЖ - устранение его причины, важную роль играют нормализация питания и образа жизни, отказ от вредных привычек, лечение фоновых заболеваний.

Диета предусматривает исключение наиболее раздражающих продуктов и блюд: острой, жирной, жареной пищи, маринадов, копченостей, грибов, газированных напитков, кофе, шоколада, жевательной резинки. Питание должно быть регулярным, 4-5 раз в день, желательно в одно и то же время.

В ходе проходившего в марте 1999 г. в Мадриде Конгресса, посвященного функциональным заболеваниям органов пищеварения, его председатель - видный испанский гастроэнтеролог J-R-Malagelada подчеркнул, что одной из наиболее важных задач гастроэнтерологии на современном этапе является образование врачей общей практики, особенно в части диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, функциональной диспепсии). Им же был предложен алгоритм диагностики и лечения при синдроме неязвенной диспепсии, одобренный участниками конгресса.

Согласно указанному алгоритму, врач при выявлении у больного синдрома диспепсии проводит соответствующее обследование (клинические и биохимические анализы крови, гастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование), позволяющее диагностировать наиболее ча-

сто встречающиеся заболевания из группы органической диспепсии (в первую очередь, гаст-роэзофеагальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь).

Медикаментозная терапия, в зависимости от генеза ФРЖ, должна включать коррекцию нейровегетативных расстройств, моторных и секреторных нарушений, фитотерапию и др.

Коррекция нейровегетативных расстройств. Поскольку реализация нарушенных регуляторных влияний происходит через вегетативный механизм, показаны холинолитики. Обычно используют неселективные холинолитики с седативным действием - беллоид, беллатаминал. При явных проявлениях невроза можно использовать седативные травы (пустырник, валериана), малые транквилизаторы (сибазон, тазепам, нозепам, мепробамат и т. д.). При депрес-сивных состояниях, мнительности, канцерофобии показаны антидепрессанты в малых дозах (амитриптилин, мелипрамин, фенибут, эглонил), адаптогены (женьшень, элеутерококк, китайский лимонник, родиола розовая, золотой корень и т. д.).

Коррекция моторных нарушений. При сильных схваткообразных болях спастического генеза показаны спазмолитики гладкой мускулатуры (но-шпа, папаверин), холинолитики (препараты белладонны, платифиллин, бускопан). При пилороспазме показано сочетание седативных препаратов и холинолитиков. При недостаточности сфинктеров и патологических рефлюксах показаны прокинетики: блокаторы дофа-рецепторов (мотилиум).

Схема 1. Лечение функциональных расстрейств желудка

Бета-блокаторы

Альфа-блокаторы

ИПП- __

Антациды---

Трентал->¦

Триган->-

Устранение

-