Диатезы и наследственное предрасположение

- Считается, что около 90% хронических заболеваний человека возникают на фоне того или иного предрасположения (диатеза).

·' Диатез определяется Ю.Е.Вельтищевым как полигенно (мультифакториапьно) наследуемая склонность к заболеваниям, объективно распознаваемые отклонения от нормального фенотипа.

и гексозаминов

Необходимо отметить, что, как правило, диатезы не имеют клинических проявлений и манифестируются при действии неблагоприятных факторов.

Особенности индивидуального развития, перинатальные поражения ЦНС, эндокринная дисфункция, неблагоприятные условия жизни, нерациональное вскармливание приводят к ранней манифестации специфических «детских» диатезов - атопического (в том числе экссудативно-катарального), лимфатического (лимфатико-гипопластического) и мочекислого (нервно-артрического).

Общими причинами их возникновения считают:

¦ гетерохронизм в созревании форменных элементов крови, энзимов, функций печени, почек и других органов;

• замедление и извращение иммунного ответа;

• гипо- и дискортицизм, приводящие к расстройству эндокринной регуляции обменных и иммунологических процессов.

Возникая с рождения (или еще до него), они манифестируют в разное время. Самый частый атопический диатез (в варианте экссудативно-катарального - особенно) проявляется в первые месяцы жизни и в большинстве случаев исчезает к 3-4 годам. Лимфатико-гипопластический диатез формируется к 2-м годам и почти у всех детей заканчивается к периоду полового созревания, а нервно-артрический сохраняется на всю жизнь, но манифестирует чаще всего при поступлении в школу, т.е. при смене ритма жизни и увеличении психологической и физической нагрузки. Аллергические диатезы

Под аллергическими диатезами понимают конституционально-обусловленные, врожденные или приобретенные особенности иммунологических, нейровегетативных или метаболических функций, определяющие готовность к возникновению сенсибилизации, аллергических реакций и заболеваний.

Группа аллергической предрасположенности включает в себя атопический, аутоаллергический (аутоиммунный) и инфекционно-аллергический диатезы.

Атопический диатез может протекать в двух вариантах:

• с исходно высоким уровнем IgE и дальнейшей трансформацией в атопический дерматит или другие аллергические болезни (15-20%);

• с временным отклонением от нормальных реакций, связанным с указанными выше этиологическими факторами. Это то, что М.С.Маслов называл экссудативно-катаральным диатезом: у ребенка отмечается повышенная чувствительность центральной и вегетативной нервной систем, лабильность сосудов, повышенная чувствительность кожи и слизистых оболочек (т.е. временная несостоятельность тканевых барьеров), склонность к аллергическим реакциям на пищевые, ингаляционные, лекарственные и другие аллергены. По мере созревания ферментных систем кишечника и печени (к 3-4 годам) при правильном образе жизни, рациональном питании состояние организма ребенка стабилизируется.

Характерные конституциональные черты отсутствуют. Дети могут иметь пастозный (гиперстеники с рыхлой подкожной основой, вялые) или эретический (астеники с нежной кожей, беспокойные) габитус. Часты расстройства сна, аппетита, наблюдается лабильность стула (запоры или неустойчивый стул) и весовой кривой. Могут быть «беспричинные» субфебрилитеты. Дети плохо переносят физические нагрузки. Характерен синдром «сыпучести» эпителия (сухая, шелушащаяся кожа, «географический» язык), в связи с чем у детей легко возникают воспалительные процессы на слизистых оболочках мочевых путей, респираторного и желудочно-кишечного тракта. Могут определяться продольная складка на веках, гнейс на волосистой части головы, бровях и ресницах, упорная опрелость (на первом месяце жизни), гиперемия и инфильтрация кожи щек с образованием «молочных» корочек (со 2-3 месяца), папулезные и узелковые зудящие сыпи на открытых частях тела (обычно после полугода).

Клиническая реализация атопического диатеза у детей возникает в ответ на стимуляцию, главным образом, неинфекционными (пищевыми или ингаляционными) аллергенами с формированием аллергических реакций преимущественно I типа (реагиновых).

Классификация аллергических диатезов (И.М.Воронцов, 1985)

Л

I. Анамнестические:

отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность, как по материнской, так и по отцовской линиям, в том числе диатез у родителей в раннем детстве. Указания на внутриутробную антигенную стимуляцию плода, обусловленную экстрагенитапьной патологией матери, токсикозами беременности, нарушениями в питании и медикаментозной терапией беременной.

В постнатальном периоде реализация атопического диатеза может быть связана с нарушениями вскармливания ребенка, злоупотреблениями облигатными аллергенами, нерациональной антибиотикотерапией и вакцинацией, частыми заболеваниями, дисбиоценозом кишечника.

II.

повышенный уровень IgE и сниженный IgA; уменьшение активности Т-супрессоров; нарушение соотношения Тх/Тс, преобладание Tx₂. Избыточная секреция специфических медиаторов аллергии - гистамина и лейкотриенов. Эозинофилия крови. Снижение уровня норадреналина в сыворотке крови. Белый дермографизм, побледнение кожи в месте введения метахолина или никотиновой кислоты; усиление реакции потоотделения на метахолин, повышенная чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину.

Эталон диагноза: атопический диатез, семейно-наследственный с анафилактическим типом аллергической реакции. Диагностическая программа для выявления атопического диатеза:

Минимальная:

• Анализ биологического и генеалогического анамнеза.

• Уточнение времени появления кожных изменений и их локализации.

• Оценка клинических проявлений повышенной чувствительности вегетативной и центральной нервных систем, кожи и слизистых оболочек, характера реакции на антигенные воздействия.

Максимальная:

• Определение уровня общего IgE.

• Скарификационные кожные пробы.

• Пробы с гистамином, ацетилхолином. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при атопическом (экссудативно-катаральном) диатезе

В основе аутоаллергических диатезов лежит неспособность к формированию или поддержанию иммунологической толерантности по отношению к собственным антителам (собственным клеткам, белкам или нуклеиновым кислотам) под влиянием различных, чаще всего инфекционных, стимулов (цитомегаловирусы). Различают органонеспецифическую форму (люпоидный диатез), обусловливающую предрасположенность к возникновению у детей системной красной волчанки, ревматоидного артрита, некоторых заболеваний соединительной ткани, иммуногемопатий, и органоспецифическую, лежащую в основе формирования органной патологии типа аутоиммунного тиреоидига, орхита, энцефалита и др. Критерии диагностики

I. Анамнестические: данные в генеалогическом анамнезе об аутоиммунных поражениях, системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), иммуногемопатиях, фотодерматозах у ближайших родственников ребенка.

II. Патогенетические: активность IR-генов (повышенная реакция бласттрансформации лимфоцитов); повышенная активность альфа-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах. Гипергамма- и дисгаммаглобулинемия с повышением IgM; гипогаммаглобулинемия, сочетающаяся с гиперплазией лимфоидной ткани. Выявление LE-клеток и антинуклеарного фактора в состоянии клинического благополучия. Инфекционно-аллергический диатез

Сущность инфекционно-аллергического диатеза заключается в аномальном иммунологическом ответе организма на местный или общеинфекционный процесс (чаще стрептококковой природы),

> проявляющемся чрезмерно выраженной патофизиологической фазой аллергической реакции. Критерии диагностики

I. Анамнестические:

Концентрация в генеалогическом анамнезе инфекционно-аллергических заболеваний типа миокардита, артритов, нефритов, васкулитов, ревматизма и др.

II. Патогенетические и ассоциированные:

дефицит Т-супрессоров; однотипная реакция (васкулит) на различные инфекционные агенты; длительные периоды субфебрильной температуры после ОРВИ и носоглоточных инфекций, повышенная СОЭ при отсутствии клинических признаков заболевания.

Дифференциальный диагноз проводят с первичными иммунодефицитными состояния- * ми, сопровождающимися кожными проявлениями, с другими видами диатезов, а также между различными группами аллергических диатезов. Лимфатический диатез

Лимфатический диатез характеризуется такими конституционально-обусловленными, врожденными или приобретенными морфофункциональными особенностями нейроэндокринной и лимфатической систем организма, а также его иммунологической реактивности, которые приводят к снижению адаптационных возможностей к неблагоприятным воздействиям, предрасполагают к тяжелому или хроническому течению воспалительных заболеваний у иммунопатологическим реакциям. Критерии диагностики

I. Анамнестические: указания на неблагоприятные условия антенатального периода развития, избыточные массо-ростовые показатели при рождении и высокие, неравномерные и неустойчивые ежемесячные темпы прироста этих параметров на первом году жизни, высокий инфекционный индекс: в неонатальном периоде - затянувшаяся конъюгационная желтуха, гнойно-воспалительные заболевания; в постнатапьном - дисбактериоз, энтероколиты, пневмонии, повторные фаринготрахеиты, бронхиты, другие рецидивирующие бронхолегочные заболевания, рано развившийся обструктивный синдром.

II. Клинические:

1. Внешний вид: повышенная полнота, бледность кожных покровов, пастозность и снижение тургора тканей, некоторая гиподинамия и эмоциональная вялость. Диспропорция телосложения (короткие шея и туловище, сравнительно длинные конечности) и отложений подкожной жировой клетчатки (больше на животе и бедрах).

2. Лимфопролиферативный синдром: лимфополиадения, гиперплазия нёбных и глоточных миндалин, фолликулов языка, разрастание аденоидных вегетаций, тимомегалия. Умеренная гепатоспленомегапия.

3. Симптомы перемежающейся сольдефицитной надпочечниковой недостаточности: коллапсы, диспептические расстройства (рвота, иногда «фонтаном», срыгивания, беспричинный жидкий стул, метеоризм, боли в животе без четкой локализации).

4. Сердечно-сосудистый синдром: приглушенность сердечных тонов, функциональный систолический шум на сосудах шеи (усиливающийся при повороте головы в противоположную сторону), в яремной ямке, на основании сердца, тенденция к тахикардии, сниженное артериальное давление.

5. Аллергические (неатопические) симптомы: артралгии, реже - артриты, миокардит, васкулиты.

6. Синдром сдавления жизненно важных органов у детей с тимомегапией: низкий тембр голоса, осиплость, «петушиный крик» при плаче, запрокидывание головы во время сна; беспричинный кашель, шумное дыхание, одышка смешанного характера, усиливающаяся при возбуждении или в горизонтальном положении, иногда с развитием дыхательной недостаточности, при аускультации - жесткое дыхание (тимическая астма).

Патогенетические механизмы развития нарушений у детей с лимфатическим диатезом

Диатезы и наследственное

7. Гипопластический синдром: гипоплазия сердца, аорты, почек, хромаффинной ткани надпочечников, половых, щитовидной и паращитовидных желез.

III. Параклинические: ¦·¦

а) общий анализ крови - лимфоцитоз, моноцитопения, возможны лейкоцитоз, тромбоцитоз;

б) иммунный статус - увеличение числа О-лимфоцитов, повышенное количествр лимфоцитов, несущих Fc-рецепторы иммуноглобулинов на клеточных мембранах, другие признаки активации Т-лимфоцитов-хепперов, парциальный неклассифицируемый иммунодефицит, наличие ЦИК;

в) неустойчивость водного и солевого обмена, увеличение концентрации общих липидов, холестерина;

г) признаки симпатико-адренапового дисбаланса при исследовании эндокринных функций:

д) рентгенологическое исследование состояния тимуса (определения ТТИ)

Возраст Норма Уволичоиио вилочковой железы

_1 стадия_2 стадия_3 стадия_

До 1 года_0,260 + 0,03_0,367 + 0,004_0,445 + 0,006_0,572 + 0,008

1-3 года_0,231 ± 0,002_0,331 + 0,002_0,440 + 0,004_0,564 + 0,01 ?

3-6 лет_0,220 + 0,002_0,308 ± 0,06 0,430 + 0,013 -

е) электрокардиография - аритмии, признаки обменных нарушений в миокарде.

Дифференциальный диагноз проводят с алиментарным и акцелерационным лимфатиз-мом. Дифференциальный диагноз лимфатического диатеза и алиментарного лимфатизма

Эталон диагноза: лимфатический диатез. Диагностическая программа для выявления лимфатического диатеза

I. Минимальная

• Сбор и анализ биологического и генетического анамнеза.

• Оценка антропометрических данных и пропорциональности телосложения.

• Выявление лимфопролиферативного синдрома.

• Клинический анализ крови.

II. Максимальная

Определение уровня натрия, калия, хлоридов и холестерина в плазме крови.

• Исследование иммунного статуса.

• Исследование эндокринного статуса.

• Рентгенологическое исследование вилочковой железы. - Алгоритм лечебно-организационных мероприятий при лимфатическом диатезе

Организационные мероприятия 1. Выявление и наблюдение групп риска

2. Организация режима и сферы обитания детей

,_3. Организация неотложной помощи при развитии острой тимусно-надпочечниковой недостаточности

Лечебные мероприятия 1. Неотложная помощь при развитии острой тимусно-надпочечниковой недостаточности по общим

принципам

2. Диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров. Дети первого года жизни должны находиться на естественном вскармливании. Детям на искусственном вскармливании назначают кисломолочные смеси. При длительной дисфункции кишечника - ограничение жиров до 4-5 г/кг массы тела, облигатных аллергенов. Питание детей старше 3 лет по возрасту. Некоторые дети испытывают потребность в соленой пище, поэтому соль не ограничивают

Мочекислый (нервно-артрический) диатез является полигенно-наследуемой аномалией Обмена веществ, суть которой заключается в нарушении пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты и ее предшественников, неустойчивости других видов обмена (в первую очередь углеводного и липидного) с наклонностью к кетозу вследствие дефекта энзимных регуляторных систем. Это обусловливает предрасположенность ребенка к развитию хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, почек, желчного пузыря, гипер-тензионным и спастическим реакциям. Критерии диагностики

I. Анамнестические:

Высокая распространенность в семьях пробандов подагры, мочекаменной болезни, пиелонефрита, функциональных нарушений нервной системы, реже - сахарного диабета, холецистита, заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических заболеваний легких, болезней сердечно-сосудистой системы.

II. Клинические:

• нервно-психический синдром: повышенная возбудимость, хорееподобные гиперкинезы, тики, ночные страхи, эмоциональная лабильность, ускоренное психическое и речевое развитие;

• дисметаболический синдром: извращение аппетита, анорексия, медленные прибавки массы, «беспричинные» повышения температуры тела, транзиторные аритмии, функциональные шумы, приглушение тонов сердца;

• симптомы ацетонемических кризов: многократная внезапная рвота, дизурические явления в течение нескольких дней с развитием признаков обезвоживания. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе, повышенное содержание ацетона в моче;

• болевые симптомы: боли в животе, в мышцах-разгибателях, мигрени, невралгии, артрал-гии, реже артриты;

• аллергические сыпи, в том числе крапивница, отеки Квинке.

Ilk Параклинические:

• общий анализ крови - возможны умеренный лимфоцитоз и эозинофилия;

• биохимическое исследование крови - повышенное содержание мочевой кислоты (у де-тей с 1 мес до 1 года-выше 0,14-0,21 ммоль/л, с 1 года до 14 лет-выше 0,17-0,41 ммоль/л), диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия;

• анализ мочи - насыщенный цвет, высокая относительная плотность, возможны протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, повышенное содержание уратов и других солей (оксалатов, фосфатов).

Дифференциальный диагноз проводят с вторичными гиперурикемиями (при обширных деструктивных процессах в тканях, рассасывании превмонических инфильтратов, гиперпара-тиреозе, при лейкозах, некоторых формах анемий, при нарушении выделительной функции печени, дистрофиях и др.) и первичной семейной гиперурикемией.

482

Патогенетические механизмы развития клинических проявлений мочекислого диатеза у детей

Диатезы и наследственное предрасположение

Диатезы и наследственное предрасположение Дифференциальный диагноз мочекислого диатеза и семейной гиперурикемии

Эталон диагноза: мочекислый диатез, синдром ацетонемических кризов. Диагностическая программа для выявления мочекислого диатеза

Минимальная

• Сбор и анализ биологического и генетического анамнеза ребенка.

• Оценка его нервно-психического статуса.

• Выявление дисметаболического синдрома.

• Клинический анализ крови.

• Общий анализ мочи.

Максимальная

• Определение уровня мочевой кислоты в плазме крови.

• Исследование протеинограммы.

• Определение уровня уратов в моче. Алгоритм лечебно-организационных мероприятий при мочекислом диатезе

Организационные мероприятия 1. Уточнение генеалогического и биологического анамнеза

2. Выявление патогенетических и ассоциированных маркеров

3. Организация лечебного питания

4. Организация охранительного режима

5. Определение показаний для консультации больного врачами-специалистами

_6. Организация неотложной помощи при возникновении ацетонемических кризов_

Лечебные мероприятия 1. Диетотерапия в период ацетонемических кризов предусматривает назначение разгрузочных диет -

яблочной, арбузной, картофельной и др. 1-2 раза в нед. При возникновении ацетонемической рвоты на 6-12 ч устанавливают голодную паузу. В это время вводят жидкость малыми порциями через рот (при частой, неукротимой рвоте) или парентерально (физиологический, рингеровский растворы, 5% раствор глюкозы). Внутрь назначают лактат натрия. Следят за регулярностью опорожнения кишечника

2. Лечебное питание предусматривает ограничение введения с пищей пуриновых оснований и некоторое ограничение белка. Подлежат исключению или ограничению телятина, птица, а также субпродукты (печень, сердце, мозги, почки, легкие). Предпочтительнее мясо взрослых, а не молодых животных, лучше в отварном виде, так как около 50% пуринов переходит в бульон. Элиминации подлежат также колбасные изделия, грибы (белые, шампиньоны), мясные и рыбные бульоны, студень, некоторые овощи (щавель, шпинат, ревень, петрушка, спаржа, цветная капуста), дрожжи, овсяная крупа, полированный рис, соусы, бобовые, рыба (сардины, треска, килька, судак, щука). Показано ограничение продуктов, возбуждающих нервную систему (кофе, какао, крепкий чай, пряности, специи). Рекомендуется преимущественно молочно-растительная диета. Разрешаются молоко, молочные продукты, овощи (кроме запрещенных), фрукты и ягоды (яблоки, груши, абрикосы, персики, виноград, вишня, черная смородина, клюква, брусника), мучные и крупяные изделия, варенье, мед, сахар, сливочное и растительное масла. Показано обогащение рациона солями калия, которые оказывают мочегонное действие, способствуя

Диатезы и наследственное предрасположение