<<
>>

Глава 3.3. Эффективность и безопасность абатацепта у детей с ЮИА.

Оценка эффективности и безопасности абатацепта проводилась у 30 детей с ЮИА. Из них 8 детей (26,7%) с системным и 22 (73,3%) с суставным вариантом ЮИА.

СИСТЕМНЫЙ ВАРИАНТ ЮИА:

В подгруппе пациентов с системным вариантом ЮИА из 8 детей было 7 (87,5%) девочек и 1 (12,5%) мальчик.

Средний возраст детей составил 10,25 ± 4,2 года (9,7), от 7 до 16 лет, дебют заболевания приходился на 2,7 ± 1,4 (2,5) года, средняя продолжительность заболевания до назначения абатацепта - 7,7 ± 4,1 (6,5) лет.

В дебюте заболевания у всех пациентов наблюдались внесуставные проявления ЮИА, такие как лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, реже, у 4-х больных (50%), выявлялся миоперикардит, сыпь только у двоих (25%) детей. Так же, у всех детей в дебюте заболевания отмечалось значительное повышение СОЭ - 42±18,4 (43) мм/ч, СРБ - 4,2 ± 2,8 (4,0) мг/дл, количества тромбоцитов крови - 427 ± 194 (410)х109/л и лейкоцитов - 11,8 ± 5,1 (12,1) х109/л.

К моменту назначения абатацепта в изучаемой подгруппе детей внесуставных проявлений отмечено не было. У троих детей (37,5%) был выявлен ревматоидный увеит в стадии обострения (у двоих - двусторонний, у одного ребенка - односторонний) - пять пораженных глаз.

Стойкий суставной синдром в дебюте заболевания наблюдался у всех детей. При этом у 1 (12,5%) из них, сразу сформировался полиартрит, у остальных 7 (87,5%) наблюдался распространяющийся олигоартрит. К моменту назначения абатацепта количество активных суставов в среднем составляло 11,9 ± 14,2 (8), суставов с ограничением подвижности - 13,4 ± 14,1 (9). (Таблица 3.3.1)

Таблица 3.3.1. Общая характеристика больных, с системным вариантом ЮИА, включенных в группу абатацепта.

Демографические показатели системный вариант ЮИА М±8 (Me)
количество больных (N) 8
девочки/мальчики 7/1

средний возраст, в годах 10,25 ±4,2 (9,7)
возраст начала заболевания, в годах 2,7 ±1,4 (2,5)
длительность заболевания, в годах 7,7 ± 4,1 (6,5)
Терапия в анамнезе
ГК перорально 6 (75%)
пульс-терапия метилпреднизолоном 8 (100%)
в/с инъекции ГК 8 (100%)
МХТ 8 (100%)
МХТ+ЦиА 7 (87,5%)
МХТ + лефлуномид 4 (50%)
МХТ + ССЗ 5 (62,5%)
ГИБП 2 (25%):

1 - инфликсимаб,

1 - адалимумаб

Терапия к моменту назначения абатацепта
МХТ 2 (25%)
МХТ+метилпреднизолон per os 3 (37,5%)
лефлуномид +метилпреднизолон per os 1 (12,5%)
МХТ+ЦиА+метилпреднизолон per os 1 (12,5%)
МХТ+лефлуномид+метилпреднизолон

per os

1 (12,5%)
Показатели активности ЮИА к моменту назначения абатацепта
СОЭ, мм/ч 40 ± 18 (41,5)
СРБ, мг/дл 1,8 ± 1,2 (1,5)
Кол-во активных суставов (N) 11,9 ± 14,2 (8)
Кол-во суставов с ограничением функции (N) 13,4 ± 14,1 (9)
ВАШ врача, баллы 80,6 ± 21 (80)
ВАШ пациента.
баллы
82 ±11,7 (80)
CHAQ, баллы 1,8 ± 1,3 (1,6)

В анамнезе до назначения абатацепта все дети получали массивную базисную иммуносупрессивную терапию БПВП в различных комбинациях. 6 (75%) из 8 детей в анамнезе получали ГК перорально в максимальной дозировке 1-1,5 мг/кг массы тела по преднизолону. К моменту назначения абатацепта среднесуточная дозировка преднизолона у этих детей составляла 3,75 ± 1,25 мг/кг. Все 8 детей (100%) так же, в анамнезе, получали повторные курсы пульс - терапии метилпреднизолоном, ВВИГ, внутрисуставные пункции с введением ГК. Так же,

все дети, в качестве базисной терапии получали метотрексат в дозе 10-15 мг/м2 в неделю.

К моменту назначения абатацепта только двое детей (25%) находились на монотерапии метотрексатом, остальные получали комбинированную терапию (таблица 3.3.1).

До назначения абатацепта у 4-х детей была II степень гуморальной активности, у остальных 4-х - высокая III степень гуморальной активности. СОЭ в среднем составляла 40 ± 18 (41,5) мм/ч, СРБ - 1,8 ± 1,2 (1,5) мг/дл. Так же, в изучаемой подгруппе отмечалось повышение уровня тромбоцитов в крови - 412 ± 129 х109/л, значительное повышение иммуноглобулинов А - 334 ± 162 (305) мг/дл, иммуноглобулинов G до 2167 ± 923 (2600) мг/дл, небольшое снижение концентрации гемоглобина в среднем до 112 ± 16 (110) мг/дл. Количество лейкоцитов, эритроцитов, иммуноглобулинов М оставались в пределах возрастной нормы. РФ и АНФ не был выявлен ни в одном из случаев. Только у одной девочки в анамнезе был выявлен положительный АНФ.

Общая оценка врачом активности болезни по ВАШ составила 80,6 ± 21 (80) баллов, оценка пациентом или его родителем по ВАШ - 82 ± 11,7 (80).

Функциональная недостаточность пациентов по критериям CHAQ до назначения абатацепта в среднем составила 1,8 ± 1,3 (1,5), что по классификации Dempster и соавторов соответствует тяжелым функциональным нарушениям (таблица 3.3.1).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АБАТАЦЕПТА У ДЕТЕЙ С СИСТЕМНЫМ ВАРИАНТОМ ЮИА:

Через 6 месяцев от начала терапии абатацептом в изучаемой подгруппе детей получено более чем трехкратное снижение количества активных суставов, с 11,9 ± 14,2 (8) до 3,0 ± 4,2 (3,5) (р=0,111). Отмечена тенденция к снижению количество суставов с ограничением функции - с 13,4 ± 14,1 (9) до 9,1 ± 14,2 (8) (р=0,553) (Таблица 3.3.3, рисунок 3.3.1).

Рисунок № 3.3.1 Динамика количества активных суставов с суставов с ограничением функции у детей с системным вариантом ЮИА на фоне терапии абатацептом.

Снижение гуморальной активности было выявлено у 7 (87,5%) из 8 детей, вошедших в исследование. У одного ребенка активность заболевания оставалась высокой. В среднем показатели СОЭ снизились с 40 ± 18 (41,5) до 18,6 ± 14,5 (17) мм/ч (р=0,02) (рисунок 3.3.2). Уровень СРБ снизился незначительно, и составил в динамике 1,1 ± 0,7 (1,0) мг/дл (р=0,2). Количество тромбоцитов нормализовалось и составило в среднем 309 ± 92 (280)х109/л . Отмечена тенденция к снижению иммуноглобулинов А - до 303 ± 196 (290) мг/дл. Количество иммуноглобулинов G снизилось до нормальных цифр - 1325 ± 371 (1100) мг/дл. Так же, через 6 месяцев от начала терапии абатацептом отмечена, нормализация уровня гемоглобина в крови (в среднем 120 ± 11 (127) мг/дл). Количество лейкоцитов, эритроцитов, иммуноглобулинов М оставались в пределах возрастной нормы.

Рисунок № 3.3.2 Динамика показателей СОЭ у детей с системным вариантом ЮИА на фоне терапии абатацептом.

Общая оценка врачом активности болезни по ВАШ снизилась до 47,5 ± 9,6 (45) (р=0,001), оценка пациентом или его родителями - до 44,4 ±17,2 (40) (р=0,001) (рисунок 3.3.3). Функциональная недостаточность пациентов через 6 месяцев от начала терапии составила 1,1 ± 1,2 (1) (р=0,281) (Таблица 3.3.3, рисунок 3.3.4).

Рисунок № 3.3.3 Динамика показателей ВАШ врачей и пациентов и/или их

родителей с системным вариантом ЮИА на фоне терапии абатацептом.

Рисунок № 3.3.4 Динамика CHAQ у детей с системным вариантом ЮИА на фоне терапии абатацептом.

При комплексной оценке эффективности абатацепта у детей с системным вариантом ЮИА, спустя 6 месяцев от начала терапии, ACR pedi-30 был достигнут у 7-и детей (87,5%), ACR pedi-50 - у 6-х (75%), ACR pedi-70 - у 3-х (37,5%). У двоих детей удалось купировать обострение ревматоидного увеита (один ребенок с двусторонним увеитом, второй - с односторонним). Терапия абатацептом оказалась неэффективной у одной девочки (12,5%) (Таблица 3.3.4, рисунок 3.3.5).

К 12 месяцам исследования количество активных суставов и суставов с ограничением подвижности продолжало снижаться до 2,6 ± 4,1 (2,5) и 8,6 ± 7,4 (8) соответственно (рисунок 3.3.1). Дальнейшее снижение гуморальной активности было выявлено у 7 детей. Средний показатель СОЭ снизился с 40 ± 18 (41,5) до 17,2 ± 16 (16,2) мм/ч (р=0,018) (0 и 12 мес.), количество СРБ нормализовалось у всех пациентов (рисунок 3.3.2). Количество тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, иммуноглобулинов А, М, G оставались в пределах возрастной нормы.

Показатели ВАШ врача и ВАШ пациента оставались без существенной динамики по сравнению с результатами, полученными через 6 месяцев от начала терапии и составили соответственно 46,4 ± 12 (42), 43 ± 16,3 (41) баллов (рисунок 3.3.3). Функциональная недостаточность пациентов через 12 месяцев от начала терапии составила 0,95 ± 0,55 (0,7) (рисунок 3.3.4, таблица 3.3.3).

При комплексной оценке спустя 12 месяцев в подгруппе больных с системным вариантом ЮИА ACR pedi-30 был достигнут у всех 8 детей (100%), ACR pedi-50 - у 6 (75%) ACR pedi-70 - у 6-и (75%), ACR pedi-80- у 3 (37,5%), ACR pedi-90 - у 1 (12,5%).

У двоих детей на фоне 12-месячного курса терапии абатацептом было достигнуто только 30% улучшение, сохранялись высокая гуморальная активность заболевания, обострение суставного синдрома; у одной девочки сохранялось обострение двустороннего ревматоидного увеита, терапия абатацептом была прекращена. Один ребенок, с увеитом, переведен на терапию адалимумабом, второй - на терапию этанерцептом (таблица 3.3.4, рисунок 3.3.5).

К 18 месяцам эффективность абатацепта удалось оценить только у 5-х детей: две девочки, выбыли из исследования в связи с недостаточной эффективности препарата, еще один ребенок не достиг 18-месячной продолжительности курса лечения к моменту окончания исследования. У оставшихся 5 детей количество активных суставов в среднем составило 1,1 ± 0,4 (1,5) , суставов с ограничением функции - 3 ± 1,3 (2,5) (рисунок 3.3.1). У 4-х из 5- и детей отмечена нормализация показателей СОЭ (среднее значение - 3,5 ± 5,6 (4) мм/ч), СРБ (среднее значение - 0,4 ± 0,3 (0,2) мг/дл) (рисунок 2.3.2). Количество лейкоцитов, тромбоцитов, иммуноглобулинов A, M, G, уровень гемоглобина крови были в пределах возрастной нормы. Показатель ВАШ врача снизился в среднем до 40,2 ± 14 (38) баллов, ВАШ пациента и/или родителей - до 25,7 ± 11 (25) баллов, уровень функциональной недостаточности - до 0,65 ± 0,5 (0,8) ( рисунок 3.3.2-3.3.4, таблица 3.3.3).

У одной девочки, с 90% ответом на терапию абатацептом к 12-и месяцам терапии, в 18 месяцев было зафиксировано обострение заболевания: наросли суставной синдром, гуморальная и иммунологическая активность. По результатам комплексной оценки к этому времени общая эффективность снизилась до 30% улучшения по критериям ACR pedi. В связи с этим, в дальнейшем, девочка была переведена на терапию этанерцептом с достижением хороших результатов.

У остальных 4-х детей (80%) к 18 месяцам от начала терапии, было достигнуто как минимум 70% улучшение по критериям ACR pedi, у троих (60%) - 80% улучшение (таблица 3.3.4, рисунок 3.3.5).

К 18-и месяцам терапии абатацептом, преднизолон per osпродолжала получать только одна девочка в дозировке 0,05 мг/кг/сут.

У остальных детей пероральные ГК были отменены. К этому периоду у другого ребенка удалось отменить лефлуномид, девочка продолжала получать комбинированную терапию сульфасалазином и абатацептом с хорошим эффектом. Еще одной девочке был отменен циклоспорин А и метилпреднизолон, продолжена терапия метотрексатом и абатацептом.

Так же, на фоне терапии абатацептом достоверно уменьшилась частота проведения внутрисуставных инъекций с введением ГК и частота назначения пульс-терапии метилпреднизолоном. Вышеперечисленные методы лечения проводились только троим (37,5%) детям, терапия абатацептом у которых оказалась недостаточной.

Показатель приверженности к терапии абатацептом у детей с системным вариантом ЮИА после 12 месяцев составил 1, а через 18 месяцев - 0,714. Значения индексов LUNDEX представлены в таблице № 3.3.2.

Таблица № 3.3.2. Индекс LUNDEX у детей с системным вариантом ЮИА на фоне терапии абатацептом.

I.Lundex 6 мес (n=8) 12 мес (n=8) 18 мес (n=5)
ACR pedi 0 0,125 - -
ACR pedi 30 0,875 1 0,714
ACR pedi 50 0,75 0,75 0,57
ACR pedi 70 0,375 0,75 0,57
ACR pedi 80 - 0,375 0,428
ACR pedi 90 - 0,125 -

Таким образом, к 18-ому месяцу от начала терапии абатацептом у половины детей был достигнут 70% ответ по критериям ACR pedi.

У одного ребенка в подгруппе детей с системным вариантом ЮИА на 4-ом месяце от начала терапии, было зафиксировано нарушение схемы лечения абатацептом (отсрочка введения на 2 недели), что привело к выраженному обострению суставного синдрома и ревматоидного увеита. После возобновления терапии абатацептом достижения полученного ранее хорошего ответа на проводимую терапию отмечено не было. В дальнейшем, эта девочка была переведена на терапию адалимумабом, в связи с низкой эффективностью проводимой терапии абатацептом. За весь наблюдаемый период ни у одного из детей не было зафиксировано развития внесуставных проявлений ЮИА.

Применение абатацепта отличалось хорошей переносимостью и высокой степенью безопасности. Ни в одном из наблюдаемых случаев не было отмечено развитие нежелательных явлений.

Таблица № 3.3.3 Динамика показателей активности заболевания на фоне

лечения абатацептом у детей с системным вариантом ЮИА.

0 мес

(n=8)

М±б (Me)

6 мес

(n=8)

М±б (Me)

12 мес (n=8)

М±б (Me)

18 мес (n=5)

М±б (Me)

кол-во активных суставов (N) 11,9 ± 14,2 (8) 3,0 ± 4,2 (3,5) 2,6 ± 4,1 (2,5) 1,1± 0,4 (1,5)
кол-во суставов с ФН (N) 13,4 ± 14,1 (9) 9,1 ± 14,2 (8) 8,6 ± 7,4 (8) 3,0 ± 1,3 (2,5)
СОЭ, мм/ч 40,0 ± 18,0

(41,5)

18,6 ± 14,5

(17) *

17,2 ± 16,0

(16,2) *

3,5 ± 5,6

(4) **

ВАШ врача, 80,6 ± 21,0 47,5 ± 9,6 46,4 ± 12,0 40,2 ± 14,0
баллы (80) (45)** (42)** (38) *
ВАШ пациента и/или родителей. 82,0 ± 11,7 44,4 ± 17,2 43,0 ± 16,3 25,7 ± 11,0
баллы (80) (40) ** (41) ** (25)**
CHAQ, баллы 1,8 ± 1,3 (1,5) 1,1 ± 1,2 (1) 0,95 ± 0,55 (0,7) 0,65 ± 0,5 (0,8)

** р=0,001, * р0,001

Таблица № 3.3.4 Эффективность абатацепта у детей с системным

вариантом ЮИА.

системный вариант ЮИА
6 месяцев

(n=8)

12 месяцев

(n=8)

18 месяцев

(n=5)

ACR pedi 0 12,50% 0,00% 0,00%
ACR pedi 30 87,50% 100,00% 100,00%

ACR pedi 50 75,00% 75,00% 80,00%
ACR pedi 70 37,50% 75,00% 80,00%
ACR pedi 80 37,50% 60,00%
ACR pedi 90 12,50% 0,00%

Рисунок № 3.3.5 Эффективность абатацепта у детей с системным вариантом ЮИА.

СУСТАВНОЙ ВАРИАНТ ЮИА:

В подгруппу детей с суставным вариантом ЮИА вошло 22 ребенка, из них 19 девочек (86,4%) и 3 мальчика (13,6%). Средний возраст детей составил 11 ± 3,9 (11) лет, от 5 до 16 лет, дебют заболевания приходился на 5,8 ± 3,8 (4,5) лет, средняя продолжительность заболевания до назначения абатацепта - 5,4 ± 3,7 (4,25) лет (таблица 3.3.5).

В изучаемой подгруппе у 15 детей (68,2%) диагностирован полиартикулярный серонегативный по РФ вариант ЮИА, у 7 пациентов (31,8%) - распространяющийся олигоартртикулярный вариант ЮИА. При этом, у 6 (27,3%) детей с полиартикулярной формой ЮИА, количество пораженных суставов варьировало в диапазоне от 5 до 9, еще у 6 (27,3%) детей - в диапазоне от 10 до 19 пораженных суставов, и у 3-х (13,6%) детей количество суставов, вовлеченных в патологический процесс было 20 и более. Среднее количество активных суставов до терапии абатацептом составило 10,3 ± 9,4 (8), суставов с ограничением функции - 10 ± 9,6 (8). В дебюте заболевания у троих детей (13,6%) отмечался положительный АНФ. К моменту назначения абатацепта только у одного ребенка сохранялся положительный АНФ (таблица 3.3.4).

Перед назначением абатацепта у 8 детей (36,4%) отсутствовала лабораторная активность заболевания. Степень тяжести этих детей определялась выраженным суставным синдромом и функциональными нарушениями. У 4-х (18,2%) детей выявлена I степень, у 7-х (31,8%) - II степень, у 3-х (13,6%) III, высокая степенью лабораторной активности заболевания. Показатели СОЭ в среднем составляли 19,7 ± 13,3 (18) мм/ч, СРБ - 2,1 ± 1,3 (1,5) мг/дл.

В изучаемой подгруппе детей, до назначения абатацепта количество лейкоцитов, эритроцитов, иммуноглобулинов, уровень гемоглобина оставались в пределах возрастной нормы. Однако, отмечалось достаточно высокое количество тромбоцитов в крови - 345 ± 85 (380) х109/л.

У 8-и (36,4%) детей из подгруппы с суставным вариантом ЮИА был выявлен ревматоидный увеит, при этом, у 7-х детей - двустороннее поражение глаз, и только у одной девочки - одностороннее. Всего в патологический процесс вовлечены 15 глаз из 44-х (34,1%). К моменту назначения абатацепта обострение увеита отмечалось только у одного (4,5%) ребенка с двусторонним поражением глаз (2 глаза).

Все дети до назначения абатацепта получали массивную базисную иммуносупрессивную терапию 2-мя и более препаратами. Всем 22-м детям (100%) в анамнезе проводились внутрисуставные пункции с введением ГК, 5 детей (22,7%) в анамнезе получали ГК per osв максимальной дозировке 1-1,5 мг/кг в сутки, 13 (59%) детей - повторные курсы пульс терапии

метилпреднизолоном. Так же, все дети, в анамнезе, в качестве базисной терапии, получали метотрексат (МХТ) в дозе 10-15 мг/м2 в неделю.

Перед инициацией абатацептом 13 детей (59,1%) находились на монотерапии метотрексатом в дозировке 10-15 мг/м2 в неделю, остальные дети получали комбинированную иммуносупрессивную терапию.

Общая оценка врачом активности болезни по ВАШ перед назначением абатацепта составляла 80,7 ± 9 (80) баллов, оценка пациентом или его родителями была чуть ниже - 68 ± 29 (72).

Функциональная недостаточность пациентов по критериям CHAQ до назначения абатацепта в среднем составила 1,5 ± 0,9 (1,5), что по классификации Dempster и соавторов соответствует тяжелым функциональным нарушениям (таблица 3.3.5).

Таблица № 3.3.5 Общая характеристика больных с суставным вариантом

ЮИА, включенных в группу абатацепта.

Демографические показатели суставной вариант ЮИА М±8 (Me)
количество больных (N) 22
девочки/мальчики 19:3 (6,3:1)
средний возраст, в годах 11 ± 3,9 (11)
возраст начала заболевания, в годах 5,8 ± 3,8 (4,5)
длительность заболевания, в годах 5,4 ± 3,7 (4,25)
варианты суставной формы ЮИА:

• полиартикулярный РФ-

• распространяющийся олигоартрит РФ-

15 (68,2%)

7 (31,8%)

Терапия в анамнезе
ГК перорально 5 (22,7%)
пульс-терапия метилпреднизолоном 13 (59%)
в/с инъекции ГК 22 (100%)
МХТ 22 (100%)
МХТ+ЦиА 2 (9,1%)
МХТ + лефлуномид 4 (18,2%)
МХТ + ССЗ 8 (36,4%)
ГИБП -
Терапия к моменту назначения абатацепта
МХТ 13 (59,1%)
МХТ+ССЗ+преднизолон per os 1 (4,55%)
МХТ+метилпреднизолон per os 1 (4,55%)
МХТ+ЦиА 2 (9,1%)
МХТ + лефлуномид 2 (9,1%)
МХТ + ССЗ 3 (13,6%)
Показатели активности ЮИА к моменту назначения абатацепта
СОЭ, мм/ч 19,7 ± 13,3 (18)

СРБ, мг/дл

Кол-во активных суставов (N)

Кол-во суставов с ограничением функции (N)

2,1 ± 1,3 (1,5)

10,3 ± 9,4 (8)

10,0 ± 9,6 (8)

ВАШ врача, баллы

80,7 ± 9,0 (80)

68,0 ± 29 (72)

ВАШ пациента, баллы

CHAQ, баллы

1,5 ± 0,9 (1,5)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АБАТАЦЕПТА У ДЕТЕЙ С СУСТАВНЫМ ВАРИАНТОМ ЮИА:

К 6 месяцам от начала исследования оценить эффективность абатацепта удалось у 21 ребенка из 22-х. У одной девочки во время третьего введения препарата развилась инфузионная реакция, по причине которой дальнейшее лечение абатацептом было прекращено. Однако, к этому времени у нее отмечалось существенное улучшение со стороны ЮИА, что позволило избежать повторного назначения ГИБП. Среди оставшихся пациентов с суставным вариантом ЮИА хороший ответ (50% и более по ACR pedi) на проводимую терапию абатацептом был получен более чем у 70% детей. В изучаемой подгруппе, отмечено снижение количества активных суставов с 10,3 ± 9,4 (8) до 4,8 ± 6,7 (5) (p=0,034) и суставов с ограничением функции с 10 ± 9,6 (8) до 6 ± 7,7 (5) (р=0,141) (таблица 3.3.7, рисунок 3.3.6).

Рисунок № 3.3.6. Динамика количества активных суставов с суставов с ограничением функции у детей с суставным вариантом ЮИА на фоне терапии абатацептом.

У всех детей изучаемой подгруппы к 6-ому месяцу от начала терапии абатацептом наблюдалось снижение гуморальной и иммунологической активности заболевания. У 2-х (9,5%) детей сохранялась вторая степень активности заболевания, еще у двоих - первая. У остальных 17 (81%) детей была достигнута нулевая степень активности. Средний показатель СОЭ снизился с 19,7 ± 13,3 (18) до 9,5 ± 6,2 (10) мм/ч (р=0,003). У всех детей была отмечена нормализация показателей СРБ. Остальные изучаемые лабораторные показатели так же были в пределах возрастной нормы (рисунок 3.3.7).

Рисунок № 3.3.7. Динамика показателей СОЭ у детей с суставным вариантом ЮИА на фоне терапии абатацептом.

Общая оценка врачом активности болезни по ВАШ снизилась в среднем с 80,7 ± 9 (80) до 51,4 ± 20,7 (44) баллов (р=0,001), оценка пациентом и/или его родителями - с 68 ± 29 (72) до 32,6 ±13 (30) (р=0,001) (рисунок 3.3.8). Функциональная недостаточность пациентов через 6 месяцев от начала терапии составила 0,68 ± 0,8 (0,5) (р=0,003) (рисунок 3.3.9).

Рисунок № 3.3.8. Динамика показателей ВАШ врачей и пациентов и/или их родителей с суставным вариантом ЮИА на фоне терапии абатацептом.

Рисунок № 3.3.9. Динамика CHAQ у детей с суставным вариантом ЮИА на

фоне терапии абатацептом.

При комплексной оценке эффективности абатацепта у детей с суставным вариантом ЮИА, рефрактерным у стандартной противоревматической терапии, ACR pedi-30 был достигнут у 100% детей, ACR pedi-50 - у 15-и из 21 (71,4%), ACR pedi-70 - у 9-и (43%), ACR pedi-80 - у 2-х детей (9,5%), ACR pedi-90 - у одного (4,8%) (таблица 3.3.9, рисунок 3.3.10).

К 6 месяцам от начала терапии абатацептом одному ребенку с 70% ответом по критериям ACR pedi удалось отменить преднизолон per osи сульфасалазин, другой девочке - сульфасалазин, после чего была продолжена комбинированная терапия абатацептом и метотрексатом 10 мг/м2 с хорошим эффектом. Еще одному ребенку с 30% ответом по критериям ACR pedi напротив комбинированная терапия абатацептом и метотрексатом была усилена лефлуномидом. В дальнейшем у этого ребенка развилось стойкое 70% улучшение, к 12 месяцам удалось отменить метотрексат, была продолжена терапия абатацептом и лефлуномидом с хорошим эффектом. У девочки с ACR pedi 90 к 6-ому месяцу от начала терапии, удалось отменить метотрексат, в дальнейшем девочка находилась на монотерапии абатацептом со 100% улучшением.

К 12 месяцам от начала терапии оценить эффективность абатацепта удалось у 18 детей. Два ребенка выбыли из исследования в связи с прерыванием курса лечения по месту жительства, одна девочка еще не достигла 12-месячной продолжительности курса лечения абатацептом. Среди оставшихся 18 детей отмечалось дальнейшее снижение числа активных суставов до 2,2 ± 4,8 (3). Количество суставов с ограничение функции, по сравнению с результатами, полученными в 6 месяцев, осталось без существенной динамики, и составило 5,4 ± 8,6 (5) (рисунок 3.3.6).

К 12 месяцу только у одного ребенка сохранялась II степень активности заболевания, еще у двоих детей - I степень активности. У остальных детей лабораторные показатели полностью нормализовались (0 степень активности заболевания). Средний показатель СОЭ снизился до 9,7 ± 6 (8) мм/ч, СРБ - не выявлен ни у одного пациента (рисунок 3.3.7). Количество тромбоцитов,

гемоглобина, иммуноглобулинов, эритроцитов, лейкоцитов варьировали в пределах возрастной нормы.

Показатели ВАШ врача снизились до 40,7 ± 22 (40) баллов, ВАШ пациента и/или его родителей оставались без существенной динамики по сравнению с результатами 6 месяцев - 32,1 ± 14 (25) (рисунок 3.3.8). Функциональная недостаточность пациентов через 12 месяцев от начала терапии составила 0,6 ± 0,54 (0,5) (рисунок 3.3.9).

При комплексной оценке эффективности терапии абатацепта, спустя 12 месяцев от начала терапии ACR pedi-50 был достигнут у 15 (83,3%) детей, ACR pedi-70 - у 11-и (61,1%) детей, ACR pedi-80- у 7 (38,9%), ACR pedi-90- у 7 (38,9%), ACR pedi-100- у 1 (5,6%) (таблица 3.3.8, рисунок 3.3.10).

Как уже было сказано ранее, к 12-ому месяцу лечения одной девочке, получавшей комбинированную терапиию абатацептом, метотрексатом и лефлуномидом с 70% ответом, удалось отменить метотрексат. Еще одному ребенку с 50% ответом, в связи с частыми ОРВИ и рецидивирующими афтозными стоматитами было решено отменить циклоспорин А и снизить дозу метотрексата с 15 мг/м2 до 10 мг/м2 . Этому пациенту была продолжена комбинированная терапия метотрексатом 10 мг/м2 и абатацептом с хорошим эффектом (ACR pedi- 90 к 18-ому месяцу лечения).

К 18 месяцам от начала исследования оценить эффективность терапии удалось только у 12 детей. Четыре пациента не достигли 18-месячной продолжительности лечения абатацептом. Одной девочке, с 90% ответом, терапия была прервана по месту жительства в связи с проблемами поставки препарата по месту жительства. У еще одного ребенка к 16-ому месяцу лечения абатацептом, метотрексатом и циклоспорином А, развилось распространенное герпетическое поражение кожи и слизистых. В связи с этим терапия абатацептом была прекращена, в дальнейшем девочка находилась на монотерапии метотрексатом.

Среди оставшихся 12 пациентов, продолжающих лечение абатацептом, количество активных суставов составило 2,0 ± 3,1 (2), количество суставов с ограничением функции - 5,2 ± 9 (6) (рисунок 3.3.6).

К 18 месяцам терапии нормализация иммунологических и гуморальных показателей крови (0 степень активности заболевания) отмечалась у 10 детей (83,3%), у двоих детей сохранялась I степень активности заболевания. СОЭ в среднем составляло 8,5 ± 5,7 (6) мм/ч, СРБ не определялся (рисунок 3.3.7). Количество лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, иммуноглобулинов A, M, G, уровень гемоглобина крови оставались в пределах возрастной нормы.

ВАШ врача (43 ± 26 (40)), ВАШ пациента и/или его родителей (24 ± 21 (26)), уровень функциональной недостаточности (0,625 ± 0,75 (0,3)) оставались без существенной динамики (рисунок 3.3.8-3.3.9).

При комплексной оценке к 18 месяцам от начала терапии 50% улучшение (ACR pedi-50) было получено у 10 детей (83,3%). ACR pedi-70 получен у 8 (66,7%). ACR pedi-80 и ACR pedi-90 - у 4-х детей (33,3%), ACR pedi-100 - у 2-х (16,7%). Таким образом, клинико-лабораторная медикаментозная ремиссия, к 18 месяцам от начала терапии, была получена у 4-х детей (90% и 100% ответ). У одного ребенка, с 90% ответом, полученным в 12 месяцев от начала терапии, после перенесенной на 16-ом месяце ветряной оспы, отмечено значительное ухудшение состояния (наросли суставной синдром, лабораторная активность, появились жалобы на артралгии, утреннюю скованность). К 18-ому месяцу терапии абатацептом в комбинации с метотрексатом у него снизилась эффективность до 30% ответа по ACR-pedi. В связи с этим, терапия абатацептом была остановлена и назначен этанерцепт с хорошим эффектом (таблица 3.3.8, рисунок 3.3.10).

Одному ребенку с 50% ответом, в связи с повышение трансаминаз, был отменен лефлуномид, продолжена монотерапия абатацептом. Еще двоим девочкам, со 100% и 90% ответом был отменен метотрексат, так же продолжена монотерапия абатацептом.

Шестерым детям из подгруппы с суставным вариантом ЮИА удалось оценить эффективность абатацепта через 24 месяца от начала терапии (остальные дети не достигли 24-х месячной продолжительности лечения). К этому времени отмечено значительное нарастание эффективности терапии абатацептом.

Количество активных суставов снизилось до 1,0 ± 1,2 (1,5), количество суставов с ограничением функции также достоверно снизилось до 4,2 ± 9,3 (4).

Иммунологические и гуморальные показатели крови полностью нормализовались у всех детей. Показатели ВАШ врача, пациента и/или его родителей и уровень функциональной недостаточности оставались без существенной динамики.

Через 24 месяцам от начала исследования, ремиссия заболевания была получена у 4-х из 6-и детей: ACR pedi-90 - у 4- х (66,7%), ACR pedi-100 - у 3-х (50%). ACR pedi- 80 получен у5-х детей (83%), ACR pedi-70 - у всех 6-и детей (100%). У одной девочки, со 100% улучшением, до 18 месяцев от начала терапии отмечался низкий ответ на лечение абатацептом (30%) (сохранялся стойкий суставной синдром, сохранялось обострение двустороннего увеита, высокая гуморальная активность). Девочке планировалась отмена абатацепта и назначение иного ГИБП. Однако, на тот момент, смена ГИБП не удалась, а уже к 24 месяцам от инициации абатацептом достигнута клинико-лабораторная ремиссия заболевания, полностью купировалось обострение ревматоидного увеита. Так же, этой девочке удалось снизить дозу метотрексата с 15 мг/м2 до 10 мг/м2. У остальных детей с ревматоидным увеитом за весь период наблюдения обострения патологиеского процесса в глазах не отмечалось.

К 24 месяцам от начала исследования у одной девочки 100% улучшение получено на фоне монотерапии абатацептом. Еще одному ребенку со 100% ответом так же удалось отменить метотрексат.

У тех детей, которым на фоне терапии абатацептом удалось отменить БПВП, обострений основного заболевания отмечено не было.

Таким образом, уже к 6 месяцам лечения абатацептом, у подавляющего числа пациентов (71,4%), был получен хороший ответ на проводимую терапию (ACR pedi-50). В дальнейшем, эффективность терапии продолжала нарастать. К 24 месяцам более чем у половины пациентов была достигнута стойкая клинико­лабораторная ремиссия.

Общие результаты терапии абатацептом у детей с суставным вариантом ЮИА по критериям ACR pedi представлены в таблице № 3.3.8 и на рисунке № 3.3.10.

В группе детей с суставным вариантом ЮИА показатель приверженности к терапии абатацептом к 12 месяцам от начала лечения составил 0,95, к 18 месяцам - 0,8, к 24 месяцам - 0,6. Значения индексов LUNDEX представлены в таблице № 3.3.7.

Таблица № 3.3.6 Индекс LUNDEX у детей с суставным вариантом ЮИА на фоне терапии абатацептом.

I.Lundex 6 мес (n=21) 12 мес (n=18) 18 мес (n=12) 24 мес (n=6)
ACR pedi 30 - 0,95 0,8 0,6
ACR pedi 50 0,714 0,79 0,67 0,6
ACR pedi 70 0,43 0,58 0,53 0,6
ACR pedi 80 0,095 0,37 0,27 0,5
ACR pedi 90 0,048 0,37 0,27 0,4
ACR pedi 100 - 0,053 0,134 0,3

Введение препарата детям с суставным вариантом ЮИА не вызывало нежелательных явлений в виде серьезных бактериальных или вирусных инфекционных заболеваний, не было случаев туберкулеза или онкологических заболеваний. Не отмечено повышения трансаминаз или других значимых отклонений в биохимических показателях крови. У одного ребенка на третье введение препарата развилась инфузионная реакция, после чего терапия абатацептом была прекращена. Еще у одной девочки на фоне массивной иммуносупрессивной терапии тремя препаратами - абатацептом, метотрексатом и циклоспорином А, на 16 неделе от начала лечения развилась распространенная герпетическая инфекция кожи и слизистых. В данном случае мы не может утверждать, что инфекция развилась именно на абатацепт, однако, по месту жительства терапия абатацептом была прекращена. У одного ребенка на фоне

применения абатацепта отмечена выраженная прибавка массы тела, у двух других детей - частые острые респираторные инфекции до 10 раз в год.

Таблица № 3.3.7. Динамика показателей активности заболевания на фоне лечения абатацептом у детей с суставным вариантом ЮИА.

0 мес

(n=22)

М±б (Me)

6 мес

(n=21)

М±б (Me)

12 мес (n=18)

М±б (Me)

18 мес (n=12)

М±б (Me)

24 мес (n=6)

М±б (Me)

кол-во активных 10,3 ± 9,4 4,8 ± 6,7 2,2 ± 4,8 2,0± 3,1 1,0 ± 1,2
суставов (N) (8) (5) (2) * (2) * (1,5)*
кол-во суставов с 10,0 ± 9,6 6,0 ± 7,7 5,4 ± 8,6 5,2 ± 9,0 4,2 ± 9,3
ФН (N) (8) (5) (5) (6) (4)
СОЭ, мм/ч 19,7 ± 13,3

(18)

9,5 ± 6,2

(10) *

9,7 ± 6,0

(8) *

8,5 ± 5,7

(6) *

7,1 ± 3,2

(6) *

ВАШ врача, 80,7 ± 9,0 51,4 ± 20,7 40,7 ± 22,0 43,0 ± 26,0 38,0 ± 10,0
баллы (80) (44) ** (40) ** (40) ** (35) **
ВАШ пациента и/или родителей, 68,0 ± 29,0 32,6 ± 13,0 32,1 ± 14,0 24,0 ± 21,0 20,0 ± 12,0
баллы (72) (30) ** (25)** (26) ** (18) **
CHAQ, баллы 1,5 ± 0,9

(1,5)

0,68 ± 0,8

(0,5) *

0,6 ± 0,54

(0,5) *

0,625 ± 0,75 (0,3) * 0,6 ± 0,15

(0,4) *

** р=0,001, * р0,001

Таблица № 3.3.8 Эффективность абатацепта у детей с суставным вариантом ЮИА.

6 мес(п=21) 12 мес (n=18) 18 мес (n=12) 24 мес (n=6)
ACR pedi 50 71,40% 83,30% 83,30% 100%
ACR pedi 70 43,00% 61,10% 66,70% 100%
ACR pedi 80 9,50% 38,90% 33,30% 83%
ACR pedi 90 4,80% 38,90% 33,30% 67%
ACR pedi 100 0% 5,60% 16,70% 50%

Рисунок № 3.3.10. Эффективность абатацепта у детей с суставным вариантом ЮИА.

Сравнение эффективности абатацепта у детей с системным и суставным вариантами ЮИА.

В исследование вошло 30 детей, получающих абатацепт. Преобладали дети с суставным вариантом ЮИА. Подгруппы пациентов были сопоставимы по половому признаку, среднему возрасту детей, длительности заболевания, возрасту манифестации заболевания.

К моменту назначения абатацепта пациенты в сравниваемых подгруппах были сопоставимы по количеству активных суставов и суставов с ограничением функции, по показателям ВАШ врача и ВАШ пациента, по критерию CHAQ. При сравнении гуморальной и иммунологической активности, в подгруппе с системным вариантом ЮИА средний уровень СОЭ был достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем у пациентов с суставным вариантом ЮИА (таблица 3.3.9).

Таблица № 3.3.9. Общая характеристика больных, получающих абатацепта.

средний возраст, в годах 10,25 ± 4,2 (9,7) 11,0 ± 3,9 (11)
возраст начала заболевания, в годах 2,7 ± 1,4 (2,5) 5,8 ± 3,8 (4,5)
длительность заболевания, в годах 7,7 ± 4,1 (6,5) 5,4 ± 3,7 (4,25)
Показатели активности ЮИА к моменту назначения абатацепта
СОЭ, мм/ч 40 ± 18 (41,5) 19,7 ± 13,3 (18) *
СРБ, мг/дл 1,8 ± 1,2 (1,5) 2,1 ± 1,3 (1,5)
Кол-во активных суставов (N) 11,9 ± 14,2 (8) 10,3 ± 9,4 (8)
Кол-во суставов с ограничением функции (N) 13,4 ± 14,1 (9) 10,0 ± 9,6 (8)
ВАШ врача, баллы 80,6 ± 21 (80) 80,7 ± 9,0 (80)
ВАШ пациента, баллы 82±11,7 (80) 68,0 ± 29 (72)
CHAQ, баллы 1,8 ± 1,3 (1,6) 1,5 ± 0,9 (1,5)

p0,05). Так, к 12 месяцам, в подгруппе с системным вариантом ЮИА, коэффициент приверженности был равен 1, в подгруппе с суставным вариантом ЮИА - 0,95, через 18 месяцев - 0,714 и 0,8 соответственно. В связи с этим, при сравнении индексов LUNDEX, интерпретация результатов была аналогична сравнению по критериям ACR pedi.

Терапия абатацептом отличалась хорошей переносимостью и высокой степенью безопасности. В подгруппе детей с системным вариантом ЮИА ни в одном из наблюдаемых случаев не было отмечено развитие нежелательных явлений. У детей с суставным вариантом ЮИА профиль безопасности абатацепта был хуже. У двоих детей развитие нежелательных явлений привело к отмене препарата. В остальных случаях введение абатацепта не вызывало нежелательных явлений в виде серьезных бактериальных или вирусных инфекционных заболеваний. За весь период наблюдения не было зафиксировано случаев туберкулеза или онкологических заболеваний. Не отмечено повышения трансаминаз или других значимых отклонений в биохимических показателях крови (таблица 3.3.11)

Таблица № 3.3.11. Нежелательные эффекты на фоне терапии абатацептом у детей с ЮИА.

побочные явления Системный вариант ЮИА Суставной вариант ЮИА
инфузионные реакции (сосудистые реакции, цианоз, затруднение дыхания, тошнота) 1 (отмена препарата)
Частые ОРЗ (до 10-12 раз в год) 2
выраженная прибавка массы тела 1
герпетическая инфекция, вызванная Herpes Zoster 1(отмена препарата)

Таким образом, терапия абатацептом является высокоэффективной для детей как с системным вариантом ЮИА (без внесуставных проявлений на момент инициации), так и с суставным. Статистически достоверной разницы в полученных результатах между исследуемыми подгруппами получено не было.

Клинический пример:

Опыт применения абатацепта у пациентки с суставным вариантом ЮИА.

Пациента П, с 6 лет ( с мая 2011г.) находится под наблюдением в детском ревматологическом отделении УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Девочка от третьей беременности, протекавшей на фоне железодефицитной анемии легкой степени тяжести на протяжении всего срока гестации. На 32 недели беременности матери было проведено

хирургическое лечение паратонзиллярного абсцесса с последующим проведением антибактериальной терапии амоксициллином в стандартных дозировках в течение 10 дней. Роды вторые, самостоятельные, на 40 недели, без особенностей. Вес при рождении составил 3250 гр, рост - 51 см. В периоде новорожденности наблюдалась неврологом с диагнозом мышечной дистонии. На первом году жизни сохранялись признаки перинатального поражения ЦНС, по поводу чего проводились повторные курсы лечебного массажа. Также, девочка, в течение первого года 4 раза перенесла острую респираторную инфекцию, однократно - лакунарную ангину с применением антибактериальной терапии амоксициллином в возрастной дозировке. Далее, среди перенесенных заболеваний, отмечались редкие ОРВИ до 3-4 -х раз в год. В 3 года перенесла ветряную оспу. До 2-х лет вакцинация проводилась согласно национальному календарю профилактических прививок, без развития нежелательных реакций. Реакция Манту проводилась ежегодно, в 2007г - отрицательная. Под наблюдением фтизиатра не находилась. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственный анамнез: у бабки по отцовской линии, в возрасте 14- и лет была диагностирована острая ревматическая лихорадка. Среди остальных родственников наследственность по ревматологическим заболеваниям не отягощена.

С сентября 2007года (с 2-х лет), мать пациентки начала обращать внимание на повышенную раздражительность ребенка. Девочка с трудом вставала по утрам с кровати. Продолжительность утренней скованности в среднем составляла 25-30 минут. В октябре 2007г., без видимых причин, у ребенка появились жалобы на боль, припухлость, ограничение подвижности в правом коленном суставе. Спустя 3 дня состояние ухудшилось повышением температуры тела, преимущественно в утренние часы, до 39 градусов. Девочка была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом реактивный артрит. При осмотре обращала на себя внимание выраженная бледность кожных покровов, повышение температуры тела до 37,6, отсутствие катаральных явлений, микрополиадения. По внутренним органам патологических изменений выявлено не было. Суставной синдром был представлен артритом правого коленного сустава с выраженными экссудативными изменениями и ограничением функции. В анализах крови отмечалось ускорение СОЭ до 33 мм/ч, увеличение количества лейкоцитов до 15,8 х 109 , сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Девочке была проведена антибактериальная терапия ампициллином и макропеном в течение 7 дней, также проводилось лечение НПВП per osи местно. На фоне терапии удалось купировать лихорадку, уменьшились воспалительные изменения, интенсивность артралгий в правом коленном суставе. Однако, в дальнейшем, продолжала сохраняться утренняя скованность до 15 минут, эпизоды артралгий в коленном суставе на фоне физической нагрузки и ОРВИ. В марте 2008 года, без видимой причины, у девочки отмечено повторное обострение заболевания с вовлечением в

патологический процесс новых суставов. Наросли экссудативные изменения и ограничение подвижности в коленных суставах, лучезапястных, проксимальных и дистальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов рук, локтевых, плечевых суставах. В анализах крови отмечалось повышение уровня СОЭ до 28-40 мм/ч, СРБ +, увеличение количества лейкоцитов до 12,8 х 109 .По месту жительства был поставлен диагноз Ювенильный ревматоидный артрит, суставной вариант, полиартикулярная форма, активность III степени. С апреля 2008 года начата базисная иммуносупрессивная терапия метотрексатом 12 мг/м2 в комбинации с НПВС (вольтарен). Также, девочке были проведены внутрисуставные пункции коленных и лучезапястных суставов с последующим введением глюкокортикостероидов (ГК). На фоне проводимой терапии состояние девочки улучшилось, уменьшились артралгии, нарос объем движения в суставах. В дальнейшем отмечалось постепенное нарастание эффективности проводимой терапии. Однако, каждые 3-5 месяцев, девочка нуждалась в повторных внутрисуставных введениях ГК, в связи с нарастанием экссудативных изменений в суставах. В ноябре 2010 года, при очередном выраженном обострении заболевания, терапия метотрексатом была усилена циклоспорином А из расчета 5 мг/кг/сут, доза метотрексата повышена до 15 мг/м2. Несмотря на массивную иммуносупрессивную терапию двумя базисными болезньмодифицирующими противоревматическими препаратами, у ребенка продолжал прогрессировать суставной синдром, нарастала инвалидизация.

В детское ревматологическое отделение УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова девочка впервые поступила в мае 2011 года. При поступлении состояние ребенка было тяжелым по основному заболеванию. Девочка предъявляла жалобы на артралгии, ограничение подвижности в суставах. При осмотре обращали на себя внимание выраженные признаки интоксикации: субфебрильная лихорадка, бледность кожных покровов, “тени” под глазами, общая дистрофия, лимфаденопатия. Суставной синдром был представлен генерализованным поражением суставов с вовлечением в патологический процесс височно-нижнечелюстных суставов, шейного отдела позвоночника, плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно­фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов рук, тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. В суставах отмечались экссудативно-пролиферативные изменения с нарушение функции, болезненностью при движении. По данным лабораторного обследования отмечено ускорение СОЭ до 40 мм/ч, увеличение уровня СРБ до 3,5 мг/дл (норма до 0,8 мг/дл), увеличение количества лейкоцитов до 14,7 х109 и тромбоцитоз до 719 х 103 . Был получен положительный прокальцитониновый тест. По данным рентгенологического исследования тазобедренных суставов выявлен выраженный регионарный остеопороз, субхондральное уплотнение крыш вертлужных впадин. На основании клинической картины и данных лабораторно-инструментального обследования диагноз Ювенильного идиопатического

артрита был подтвержден. В связи с выраженными признаками интоксикации, выявленным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и положительным прокальцитониновым тестом девочке был проведен курс внутривенного иммуноглобулина из расчета 0,5 г/кг/на курс, в течение 3-х дней. После чего было отмечено улучшение самочувствия ребенка, купировалась субфебрильная лихорадка, повторный прокальцитониновый тест - отрицательный.

Учитывая длительный стаж заболевания, неуклонно прогрессирующее течение суставного синдрома с нарастанием инвалидизации, отсутствие должного ответа на массивную комбинированную иммуносупрессивную противоревматическую терапию, было принято решение о назначении девочки ГИБП - Абатацепта. 10.05.2011г. было проведено первое внутривенное введение абатацепта из расчета 10 мг/кг/на введение. В дальнейшем, повторные инфузии проводились через 2 недели и далее раз 4 недели. Инфузии переносились хорошо, нежелательных реакций на введения отмечено не было. После выписки из стационара девочка продолжала получать метотрексат 15 мг/м2, циклоспорин А 5 мг/кг/сут, вольтарен 2 мг/кг/сут, абатацепт 10 мг/кг/на введение 1 раз в 4 недели. На фоне проводимой терапии состояние девочки улучшилось, значительно уменьшились артралгии, нарос объем движения в суставах. При повторном осмотре через 6 месяцев от начала терапии абатацептом была получена нормализация показателей крови, количество активных суставов и суставов с ограничением функции снизилось почти в 2 раза, купировалась утренняя скованность (рисунок 3.3.11-3.3.14). При комплексной оценки эффективности абатацепта было получено 50% улучшение по критериям ACR pedi (рисунок 3.3.15). Однако, на фоне массивной иммуносупрессивной терапии у девочки отмечался рецидивирующий афтозный стоматит, с целью купирования которого, доза метотрексата была снижена до 10 мг/м2.

К 12 месяцам от начала терапии эффективность абатацепта продолжала нарастать. Гуморальной и иммунологической активности получено не было, количество активных суставов снизилось до 2, суставов с ограничением функции до 10. ВАШ врача, пациента, CHAQ продолжали снижаться. При комплексной оценки эффективности абатацепта было получено 70% улучшение по критериям ACR pedi. К году от начала использования ГИБП девочке был отменен циклоспорин А, продолжена комбинированная терапия метотрексатом 10 мг/м2 и абатацептом.

В дальнейшем, состояние девочки продолжало улучшаться. К 18 месяцам удалось полностью купировать утреннюю скованность, суставной синдром. Зарегистрировано развитие стойкой клинико-лабораторной медикаментозной ремиссии. Учитывая полученный результат, девочке осуществлена успешная попытка отмены метотрексата. В течение последующих 14-и месяцев ребенок находился на монотерапии Абатацептом в стандартной дозировке. За этот период у девочки не было зарегистрировано обострений суставного синдрома, лабораторные

показатели оставались в пределах возрастной нормы, артралгии и утренняя скованность не беспокоили. По данным рентгенологического исследования деструктивные изменения не прогрессируют. Лечение абатацептом оказало позитивное влияние на физическое и психоэмоциональное состояние ребенка. Оценка функционального статуса девочки по критериям CHAQ сравнялась с показателями практически здоровых сверстников. В настоящий момент девочка продолжает получать абатацепт по стандартной схеме из расчета 10 мг/кг/на введение 1 раз в 4 недели.

Заключение:

Анализ представленного клинического случая демонстрирует тяжелое, быстропрогрессирующее течение ЮИА с генерализованным поражением суставов, неуклонной инвалидизацией ребенка несмотря на массивную комбинированную стандартную иммуносупрессивную терапию метотрексатом и циклоспорином А, регулярные внутрисуставные введения ГК. На фоне терапии абатацептом, уже к 6 месяцам от начала терапии удалось полностью отказаться от проведения внутрисуставных пункции, к 12 месяцам - отменить циклоспорин А, к 18 - метотрексат. Через полтора года от начала терапии абатацептом достигнута стойкая клинико-лабораторная медикаментозная ремиссия заболевания. Полученные результаты свидетельствуют о правильности выбора препарата, и подтверждает высокую эффективность абатацепта у детей с полиартикулярной формой ЮИА, торпидной к стандартной противоревматической терапии.

Рисунок № 3.3.11. Динамика суставного синдрома у пациентки П. на фоне терапии абатацептом.

Рисунок № 3.3.12. Динамика СОЭ и СРБ у пациентки П. на фоне терапии абатацептом.

Рисунок № 3.3.13. Динамика ВАШ у пациентки П. на фоне терапии абатацептом.

Рисунок № 3.3.14. Динамика CHAQ у пациентки П. на фоне терапии абатацептом.

Рисунок № 3.3.15. ACR pedi у пациентки П. на фоне терапии абатацептом.

<< | >>
Источник: Лоскутова Ольга Юрьевна. Эффективность и безопасность генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаб, этанерцепт, абатацепт) у детей с различными вариантами ювенильного идиопатического артрита. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2014. 2014

Скачать оригинал источника

Еще по теме Глава 3.3. Эффективность и безопасность абатацепта у детей с ЮИА.:

  1. Глава 7. Управление эффективностью
  2. ГЛАВА 3 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ
  3. ГЛАВА III. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ ТРАНДОЛАПРИЛ/ВЕРАПАМИЛ И ЭПРОСАРТАН У ПАЦИЕНТОВ С АГ И ХОБЛ
  4. ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХОБЛ
  5. ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИММУНОМОДУЛЯТОРА ДЕРИНАТА
  6. Глава 1. Анализ данных литературы по сравнительной оценке уровня эффективности и безопасности различных оперативных вмешательств у больных локализованным раком предстательной железы
  7. Иммунологическая эффективность и безопасность вакцинации БЦЖ детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией женщин
  8. ОГЛАВЛЕНИЕ
  9. Абатацепт
  10. Сравнительная эффективность и безопасность ГИБП.
  11. Глава 3.1. Эффективность и безопасность инфликсимаба у детей с ЮИА.
  12. Глава 3.2. Эффективностьи безопасность этанерцепта у детей с ЮИА.
  13. Глава 3.3. Эффективность и безопасность абатацепта у детей с ЮИА.
  14. ГЛАВА 4. СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ГИБП (ИНФЛИКСИМАБА, ЭТАНЕРЦЕПТА И АБАТАЦЕПТА) У ДЕТЕЙ С ЮИА.
  15. ГЛАВА 4.1. Сравнение эффективности и безопасности ГИБП (инфликсимаба, этанерцепта и абатацепта) у детей с системным вариантом ЮИА.
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -